Self Asesmen HPK

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

SKOR
KPS 1 pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal Capaian
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

EP 1 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
EP 2 diperlukan untuk semua staf. 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

EP 3 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR

SKOR
KPS 1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir. Maksimal Capaian
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 10
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
EP 2 dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10

Jumlah 30 0.00%
STANDAR Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan SKOR

SKOR Maksimal Capaian
mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan
KPS 2 penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan
oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat

EP 1 juga TKP.3.5, EP 1) 10
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)
EP 3 seseorang menjadi staf. 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan SKOR
untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR
KPS 3 staf klinis sesuai dengan Maksimal Capaian
kebutuhan pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 terhadap staf klinis tersebut 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 50 0.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR
SKOR
KPS 4 staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit Maksimal Capaian
serta persyaratan jabatan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, 10
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
EP 2 menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis. 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 50 0.00%
STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR

SKOR
KPS 5 setiap staf. Maksimal Capaian
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10
Jumlah 70 0.00%
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
SKOR
KPS 6 dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf Maksimal Capaian
yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit 10
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

SKOR
KPS 6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal Capaian
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 dimonitor secara terus-menerus 10
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 10
Jumlah 20 0.00%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

STANDAR orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja SKOR
KPS 7 tanggung dimana
atau unit mereka ditugaskan dan tentang tugas SKOR Maksimal Capaian
jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
EP 1 mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta 10
setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
EP 2 tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan 10
khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
EP 3 tanggungjawab yang diberikan 10
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

EP 4 tanggungjawab yang diberikan 10
Jumlah 40 0.00%
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

STANDAR in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk SKOR
SKOR
KPS 8 menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal Capaian
pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
EP 1 dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan 10
pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut. 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 10
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 40 0.00%
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

STANDAR diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
SKOR
KPS 8.1 menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik Maksimal Capaian
resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
EP 3 pelatihan tersebut. 10
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR
SKOR
KPS 8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal Capaian
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 20 0.00%
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
SKOR
KPS 8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal Capaian
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 program pelatihan 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi; 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 10
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 10
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 10
pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 60 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

SKOR
KPS 8.4 keselamatan staf. Maksimal Capaian
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 kesehatan dan keselamatan 10
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 10
Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 keselamatan rumah sakit 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan 10
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR
KPS 9 pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari SKOR Maksimal Capaian
staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan 10
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial
yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan 10
kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 10
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 10
asuhan pasien.
Jumlah 50 0.00%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

STANDAR tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis SKOR SKOR
KPS 9.1 dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan Maksimal Capaian
pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan 10
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 10
Jumlah 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

STANDAR prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang SKOR
kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR
KPS 10 pasien dan memberikan Maksimal Capaian
pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang
didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
EP 1 dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan 10
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP
2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari 10
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 10
Jumlah 40 0.00%
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
SKOR
KPS 11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Maksimal Capaian
oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 10
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah 10
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 10
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

EP 4 dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 10
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 10
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan Maksimal Capaian
dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
EP 2 didokumentasikan 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan. 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada 10
pasien rumah sakit .
Jumlah 60 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR
SKOR
KPS 13 membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas Maksimal Capaian
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 10
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 10

Jumlah 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR
KPS 14 mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja Maksimal Capaian
individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 10
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 10
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 10
file lainnya.
Jumlah 30 0.00%

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal Capaian
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 10
kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
EP 2 bila relevan 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 10
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 kesehatan lainnya 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada 10
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 60 0.00%

STANDAR mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun SKOR
penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR
KPS 16 anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap Maksimal Capaian
ketentuan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 10
penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10

Jumlah 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk SKOR

anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi SKOR
KPS 17 dalam kegiatan Maksimal Capaian
peningkatan mutu rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 10
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 10
mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan

EP 3 dalam file staf profesinal kesehatan tersebut. 10
Jumlah 30 0.00%
CAPAIAN 990
0.00%
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
STANDAR SKOR
MPO 1
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 10
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 10
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 10
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 1.1
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan

EP 1 terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 10
1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses
EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 2
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
EP 1 siap tersedia dari sumber luar. 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
EP 2 mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh 10
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 10
resep serta saran substitusinya.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 2.1
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam

EP 1 rumah sakit 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit 10
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses
EP 3 monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam 10
mengevaluasi dan menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari

EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 10
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 2.2
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 10
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 10
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 10

Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 3
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas

EP 1 produk. 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
EP 3 isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 10
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan 10
obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 3.1
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan

EP 1 yang tepat bagi produk nutrisi 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
EP 2 obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan 10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 3.2
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat
EP 1 juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 10
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 10
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 3.3
EP 1 Ada sistem penarikan obat 10

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 4
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan

peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 10
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait

EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak 10
terbaca
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan
EP 3 kebijakan dan prosedur 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-
EP 4 praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 10
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 10
ditetapkan rumah sakit
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 4.1
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel

EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 10
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai
EP 2 kebijakan rumah sakit 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 4.2
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan

pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan
EP 1 dapat menuliskan resep atau memesan obat 10
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 10
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep
dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi
EP 3 atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 4.3
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap

EP 1 pasien 10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 10
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 10
dipindahkan
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 5
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih

EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 10
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 10
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 5.1
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa

EP 1 yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 10
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
EP 2 tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau 10
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 10
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat 10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-
EP 6 check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- 10
update secara berkala
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 5.2
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran

EP 1 dan pendistribusian obat 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 10
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 10
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 10
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 6
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian

jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 10
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan

EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan 10
peraturan bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
EP 3 terhadap pemberian obat oleh petugas 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 6.1
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 10

Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 obat 10
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat 10
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 6.2
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk

EP 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 10
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
EP 2 yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 10
EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 7
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek

EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 10
1)
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 10
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status

EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 10
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
MPO 7.1
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses

EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 10
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 10
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan

EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 10
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 40 0.00%
CAPAIAN 840 0.00%

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang 10
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui 10
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 2 Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 Maksud dan Tujuan 10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3 Maksimal
Program pengawasan dan pengarahan dapat

EP 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 10
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan 10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 10
Tujuan.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3.1 Maksimal
Ada program untuk memonitor semua aspek dari

EP 1 program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 10
Data monitoring digunakan untuk

EP 2 mengembangkan/meningkatkan program 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4 Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
EP 1 termasuk memonitor dan mengamankan area yang 10
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 masa pembangunan dan renovasi 10
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 yang disetujui 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi 10
program keselamatan.
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas

EP 1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 10
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut 10
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 melaksanakan rencananya. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.2 Maksimal
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 10
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 10
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 5 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat 10
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 10
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP
4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 10
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di

dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
EP 4 berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum 10
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, 10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 8 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 10
penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 80 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6 Maksimal
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya 10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani

EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 10
atas
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau
EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) 10
dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 10
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR SKOR Capaian

MFK 7 Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
EP 1 kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan 10
kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
EP 2 ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk 10
dalam program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan

pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 bahwa badan tersebut mematuhi rencana 10
pengamanan kebakaran.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 10
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 10
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 10
Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 pengendalian (containment) asap. 10
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman

EP 5 dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran 10
dan kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 10
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 10
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan 10
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 tempat aman. 10
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan. 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.3 Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 untuk melarang merokok. 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8 Maksimal
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 10
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 10
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 10
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 10

Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 10
7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 perencanaan dan perbaikan 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

EP 1 rumah sakit 10
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 10
penarikan kembali.
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 10

Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9 Maksimal
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10

Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 itu terjadi. 10
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 minum alternatif dalam keadaan emergensi. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR SKOR Capaian

MFK 9.2 Maksimal
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 10
berlaku atau oleh kondisi sumber air
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 10
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 3 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 10
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 10

Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 10
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 10
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 10
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

EP 1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 10
tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 10
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
EP 3 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 10
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal 10
(community).
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis

EP 1 dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 10
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan

EP 2 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 10
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 10
Jumlah 20 0.00%
CAPAIAN 910 0.00%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP I Maksimal
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 10 10
dan keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan

EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 10 10
rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 10 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.1 Maksimal
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 10 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 10 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 10 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 10 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.2 Maksimal
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 1 dalam kegiatan evaluasi 10 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 10 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.3 Maksimal
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 10 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 10 10
sumber daya yang ada
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.4 Maksimal
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 10 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 10 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 10 10
pasien
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.5 Maksimal
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 10 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan 10 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 2 Maksimal
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 10 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf

EP 2 a s/d i digunakan apabila relevan dengan 10 10
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 10 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 2.1 Maksimal
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 10 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 10 10
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 10 10
setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 10 10
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan area

EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 10 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 10 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.1 Maksimal
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 10 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih. 10 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk 10 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome) 10 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator 10 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 10 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.2 Maksimal
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 10 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
EP 2 ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing- 10 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 10 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian 10 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 10 10
peningkatan
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.3 Maksimal
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 10 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di 10 10
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4 Maksimal
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 menjadi informasi 10 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 10 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 10 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 10 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4.1 Maksimal
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 10 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4.2 Maksimal
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit 10 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 10 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 memungkinkan 10 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 5 Maksimal
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 10 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 10 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 10 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 5.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 10 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 10 10
reliabilitasnya.
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 10 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 10 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 10 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 7 Maksimal
Analisis secara intensif terhadap data
EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 10 10
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis 10 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 10 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 10 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 5 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 5 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 10 10
Jumlah 60 70 85.71%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 8 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 10 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 10 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 9 Maksimal
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 10 10
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 10 Maksimal
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 10 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 5 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 5 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan 10 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 10 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 5 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan 10 10
Jumlah 55 70 78.57%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 11 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 10 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 10 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 10 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 30 30 100.00%
CAPAIAN 855 880 97.16%

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1 Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

EP 2 dimuat dalam dokumen tersebut 10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria 10
yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata
EP 4 kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 10
EP 2 menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah 10
sakit
EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.2 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 10
prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
EP 3 program yang terkait dengan pendidikan para profesional 10
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.3 Maksimal
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan 10
anggaran operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.4 Maksimal
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit 10

EP 2 melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 10
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling

EP 3 sedikit setahun sekali 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.5 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud 10
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga 10
PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 2 Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah
EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan
EP 3 kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan 10
pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
EP 4 terhadap kebijakan yang telah disetujui 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan
EP 5 terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 10
(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon
EP 6 setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 10
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana
EP 1 strategik dan operasional guna menampung kebutuhan 10
masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan

EP 2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 10
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu

EP 3 atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 pelayanan yang harus disediakan 10
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 10
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 harus disediakan oleh rumah sakit 10
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian

dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang 10
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 2 MPO.2.2, EP 2) 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 3 PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 10
kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, 10
dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien. 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat

kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 10
6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan
EP 3 mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
3.3.2 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan

pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EP 2 EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit 10
untuk memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan
EP 3 diberikan kewenangan yang dipersyaratkan 10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

EP 4 rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari 10
program peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 peningkatan kinerja klinis 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 10
rumah sakit
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas

EP 2 rumah sakit 10
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 10
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

EP 5 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

EP 6 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5 Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan

EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
EP 2 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

EP 1 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
EP 1 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 10
profesional
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani
EP 2 program tersebut 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
EP 1 10
dengan departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 10
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 apabila dibutuhkan 10
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di 10
rumah sakit.
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola

EP 2 etika rumah sakit 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional
dan international dalam mengembangkan kerangka
EP 3 kerja kode etik rumah sakit 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari
EP 1 rumah sakit 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi
EP 2 pasien 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang
EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas
EP 4 pelayanannya 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan
menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan
EP 1 pada dilema etis dalam asuhan pasien 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 10
dilema etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 10

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 10
legal
Jumlah 40 0.00%
CAPAIAN 980 0.00%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN SKOR
I
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 10
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 10

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 pada semua situasi dan lokasi 10
Jumlah 50 0.00%
SASARAN SKOR
II
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 40 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian
III Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 10
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 10
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 10
Jumlah 40 0.00%
SASARAN SKOR
IV
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 10
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
EP 3 insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 10
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 10
luar kamar operasi.
Jumlah 40 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian
V Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 10
Jumlah 30 0.00%
SASARAN SKOR
VI
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 10
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak 10
disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari
EP 4 risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 10
Jumlah 40 0.00%
CAPAIAN 240 0.00%

ASESMEN PASIEN
SKOR
STANDA SKOR Maksim Capaian
R AP 1 al
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus 10
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus 10
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang

EP 3 informasi yang harus didokumentasi untuk 10
asesmen.
Jumlah 30 0.00%
SKOR
STANDA
SKOR Maksim Capaian
R AP 1.1 al
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
EP 1 merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat 10
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan,

EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku dan 10
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 10
1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
EP 4 10
ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 40 0.00%
SKOR
R AP 1.2 al
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
EP 1 riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai 10
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis

EP 2 10
awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
EP 3 10
ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis
EP 4 10
awal.
Jumlah 40 0.00%
SKOR
R AP 1.3 al
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
EP 1 terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan 10
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
EP 2 didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen 10
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat

EP 3 10
dalam rekam medis.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
EP 4 10
dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
EP 5 10
yang konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 50 0.00%
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim Capaian
1.3.1 al
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis
EP 1 10
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen
EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 10
kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada

EP 3 catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat 10
sebelum tindakan.
Jumlah 30 0.00%
SKOR
R AP 1.4 al
Kerangka waktu yang benar untuk

EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk 10
semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu
EP 2 10
yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit

harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1)
EP 3 10
untuk memperbarui atau mengulang bagian-
bagian dari asesmen medis yang sudah lebih
dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 30 0.00%
STANDA SKOR
1.4.1 al
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam

pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
EP 1 10
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
EP 2 10
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
EP 3 10
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
EP 4 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 40 0.00%
SKOR
R AP 1.5 al
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
EP 1 10
medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

dapat menemukan dan mencari kembali hasil
EP 2 asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi 10
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 10
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah 10
pasien dirawat inap.
Jumlah 40 0.00%
STANDA SKOR
1.5.1 al
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 10
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 10

operasi.
Jumlah 20 0.00%
SKOR
R AP 1.6 al
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan

EP 1 kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang 10
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

EP 2 10
bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional

EP 3 10
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
EP 4 asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga 10
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
EP 5 10
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional

EP 6 10
sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 60 0.00%
SKOR
R AP 1.7 al
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
EP 1 10
PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
EP 2 10
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
EP 3 10
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 30 0.00%
SKOR
R AP 1.8 al
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih 10
mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan

EP 2 kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat 10
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Jumlah 20 0.00%
SKOR
R AP 1.9 al
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya

dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
EP 1 10
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan

EP 2 10
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan

EP 3 10
dalam rekam medis pasien
Jumlah 30 0.00%
STANDA SKOR
1.10 al
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

EP 1 asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau 10
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah
EP 2 sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis 10
pasien
Jumlah 20 0.00%
STANDA SKOR
1.11 al
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 10
juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

EP 2 dimulai segera setelah pasien diterima sebagai 10
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 20 0.00%
SKOR
R AP 2 al
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
EP 1 pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
EP 2 pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; 10
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval

sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
EP 3 10
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
(lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
EP 4 selama fase akut dari perawatan dan 10
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
EP 5 10
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.
EP 6 asesmen ulang didokumentasikan di RM

Jumlah 60 0.00%
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 3 al
Petugas yang kompeten yang melakukan

EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan 10
oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
EP 2 10
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

EP 3 10
petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
EP 4 10
mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen

EP 5 dan asesmen ulang terhadap pasien, dan 10
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
(lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Jumlah 50 0.00%
SKOR
R AP 4 al
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis

EP 1 10
dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan

EP 2 10
pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 20 0.00%
SKOR
R AP 4.1 al
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
EP 1 10
berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis
EP 2 10
yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat
juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
EP 3 diikutsertakan dalam keputusan tentang 10
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 30 0.00%
SKOR
R AP 5 al
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 10
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur

EP 2 dan nyaman tersedia untuk memenuhi 10
kebutuhan
EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat 10

tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang 10
memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
EP 5 10
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 50 0.00%
SKOR
STANDA
SKOR Maksim Capaian
R AP 5.1 al
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
EP 1 yang potensial di laboratorium dan di area lain 10
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
EP 2 10
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

EP 3 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 10
(lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
EP 4 10
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
EP 5 10
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 6 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 60 0.00%
SKOR
R AP 5.2 al
Para petugas yang melaksanakan tes dan

EP 1 mereka yang mengarahkan atau mensupervisi 10
tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga 10
KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
EP 4 10
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
EP 5 10
berpengalaman.
Jumlah 50 0.00%
SKOR
R AP 5.3 al
Rumah sakit menetapkan waktu yang

EP 1 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

EP 2 10
yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat 10
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 30 0.00%
STANDA SKOR
5.3.1 al
Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
EP 2 10
untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada
EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 10
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam 10

rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan

EP 5 10
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 50 0.00%
SKOR
R AP 5.4 al
Ada program pengelolaan peralatan

EP 1 laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 10
MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
EP 2 10
pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 10
juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 10
(lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
EP 5 10
alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) . 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga 10
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 70 0.00%
SKOR
R AP 5.5 al
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 10
(lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen 10
tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
EP 3 sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi 10
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis

dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
EP 4 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

EP 5 10
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 50 0.00%
SKOR
R AP 5.6 al
EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 10
Prosedur memandu pengambilan dan

EP 2 10
identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 10
dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 10
spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

EP 6 10
dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah 60 0.00%
SKOR
R AP 5.7 al
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang

EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam

EP 2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
EP 3 10
dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
EP 4 10
demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 10
seperlunya.
Jumlah 50 0.00%
SKOR
R AP 5.8 al
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium

lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
EP 1 pengarahan dan pengawasan dari satu orang 10
atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP
1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 10
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

EP 3 10
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 10
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
EP 6 dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan 10
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah 60 0.00%
SKOR
R AP 5.9 al
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 10
klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 10
Program termasuk surveilens harian atas hasil
EP 3 10
tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
EP 4 10
kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5 10
tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
EP 6 diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 10
dilaksanakan.
Jumlah 60 0.00%
STANDA SKOR
5.9.1 al
Laboratorium ikut serta dalam program tes
EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 10
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDA SKOR
5.10 al
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

EP 1 10
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
EP 2 10
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- 10
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
EP 4 kepada pimpinan untuk digunakan dalam 10
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Jumlah 40 0.00%
STANDA SKOR
5.11 al
Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
EP 1 10
dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2 10
dihubungi bila diperlukan.
Jumlah 20 0.00%
SKOR
R AP 6 al
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 2 yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
EP 3 10
untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 30 0.00%
SKOR
R AP 6.1 al
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak
EP 1 kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan 10
memenuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter

yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
EP 2 10
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 20 0.00%
SKOR
R AP 6.2 al
Ada program keamanan radiasi yang mengatur

risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
EP 1 10
terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
EP 2 melapor kepada bagian keamanan rumah sakit 10
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

EP 3 dan memenuhi standar terkait, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

EP 4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius 10
dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5 khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron 10
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek
EP 6 10
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat

EP 7 pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 10
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 70 0.00%
SKOR
R AP 6.3 al
Ada penetapan staf yang melakukan

EP 1 pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang 10
mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik 10
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,

EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

EP 5 memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, 10
EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
EP 6 10
berpengalaman yang memadai.
Jumlah 60 0.00%
SKOR
R AP 6.4 al
Rumah sakit menetapkan tentang harapan
EP 1 10
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 10
kasus cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
EP 3 10
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
EP 1).
Jumlah 30 0.00%
SKOR
R AP 6.5 al
Ada program pengelolaan peralatan radiologi

EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat 10
juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan
EP 2 10
peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat
EP 3 10
juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
EP 4 10
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 10
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 10
(lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat 10
juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 70 0.00%
SKOR
R AP 6.6 al
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 10
penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 10
lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi

EP 3 10
sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

EP 4 10
untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 10
dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 50 0.00%
SKOR
R AP 6.7 al
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

EP 1 dibawah pimpinan seorang atau lebih individu 10
yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

EP 2 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 10
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi
EP 3 10
Tanggung jawab untuk mempertahankan
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
EP 5 10
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
EP 6 10
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 60 0.00%
SKOR
R AP 6.8 al
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 10
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
EP 2 10
tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3 10
harian hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

EP 4 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 10
reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 60 0.00%
SKOR
R AP 6.9 al
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit

EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan 10
oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu atau individu yang kompeten
EP 2 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang

EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 10
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 pimpinan untuk digunakan dalam membuat 10
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah 40 0.00%
STANDA SKOR
6.10 al
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 10
bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli

EP 2 10
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Jumlah 20 0.00%
CAPAIAN 1840 0.00%

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1 Maksimal Capaian
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

EP 1 luar rumah sakit. 10
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan
EP 2 pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. 10
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 10
inap dan rawat jalan yang tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 10
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

EP 5 diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 10
penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1 Maksimal Capaian
EP 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 10

Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga
EP 2 TKP.6.1, EP.3) 10
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 10
EP 4 Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 10
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat

EP 5 tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. 10
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses

EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 10
rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya. 10
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.1 Maksimal Capaian
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 10
kegawatannya.
EP 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 10
EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 10
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui

EP 1 kebutuhan pasien. 10
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 10
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 10
pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu

EP 2 dan memberikan informasi tentang alternatif yang 10
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 10

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan
EP 4 secara konsisten. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 10
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 10
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan. 10
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya. 10
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan

EP 1 yang ada dipopulasi pasiennya. 10
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan
EP 2 pada waktu pasien mencari pelayanan. 10
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan
EP 3 dalam memberikan pelayanan. 10
EP 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah

dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
EP 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 10
Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 10
EP 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 10
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 10
pelayanan yang dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 10
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 10
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan

EP 2 tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit. 10
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang

EP 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 10
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh
EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan
selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam
EP 1 seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 10
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk

EP 2 melaksanakan pelayanan pasien. 10
EP 3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 10
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status. 10
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu
EP 5 individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan 10
rumah sakit.
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan. 10
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 10
AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 10
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan

EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 10
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah 10
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 10
mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan
EP 4 penunjang. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

EP 1 pulang. 10
EP 2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 10
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 10
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 10
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien

EP 6 pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis 10
pasien.
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 10
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting. 10
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan. 10
Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk
EP 4 obat waktu pulang. 10
Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada
EP 5 saat pulang. 10
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol. 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien

EP 1 yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 10
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume

EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 10
menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume
EP 3 pelayanan. 10
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini. 10
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan. 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan

EP 1 cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 10
Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak

EP 2 lanjut. 10
Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang
EP 3 mendesak. 10
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi

pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 10
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya

EP 2 diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 10
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan

EP 3 yang berlaku. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk

EP 1 pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan 10
TKP.6.1, EP 3).
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke

EP 2 rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 10
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung

jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
EP 3 peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat 10
juga TKP.6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak

EP 4 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 10
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat

EP 5 juga APK.1.1.1, EP 4). 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien 10
yang akan dirujuk .
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien

EP 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 10
EP 2 Resume klinis mencakup status pasien. 10
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan
EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 10
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan

EP 4 lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor. 10
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 10
pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 10
merujuk.
EP 3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 10

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus
EP 4 sehubungan dengan proses rujukan. 10
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi
apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 10
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien. 10
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 10
Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,

baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
EP 5 peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa 10
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 60 0.00%
CAPAIAN 1050 0.00%

PELAYANAN PASIEN
STANDAR SKOR
SKOR
PP 1 Maksimal Capaian
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk

EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
10
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-
undang dan peraturan terkait. 10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas
(lihat juga PAB.3, EP 1). 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2 Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 10
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan
pelayanan 10
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam
medis pasien. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.1 Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
10
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran. 10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 10
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). 10
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.2 Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4,
EP 1) 10
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi
EP 2 klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
10
3. Hanya mereka yang berwenang boleh
EP 3 menuliskan perintah. 10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.3 Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
EP 2 rekam medis pasien. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.4 Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3 Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi.
10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan
EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.
10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.1 Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.2 Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai. 10
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.3 Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai. 10
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.4 Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup
EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.5 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.6 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.7 Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.8 Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur. 10
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai. 10
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur. 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.9 Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau
EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 4 Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat.
10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan
EP 3 kebutuhan pasien 10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya
10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka
EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 4.1 Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan
10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi
EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan
10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 5 Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
10
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi
EP 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 6 Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan
AP.1.8.2, EP 1). 10
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 10

rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
10
EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 7 Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a
sampai dengan e diatas). 10
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 7.1 Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4,
EP 1) 10
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP
2) 10
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan kesedihan
10
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan
budaya 10
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1,
dan HPK.2.1, EP 4) 10
Jumlah 50 0.00%
CAPAIAN
740 0.00%
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 1 Maksimal Capaian
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 10
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 10
peraturan yang berlaku.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR

EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 10
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 10
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
EP 7 rumah sakit 10
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat

EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 10

Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10

EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.1 Maksimal Capaian
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi

EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 medis anestesi pasien 10
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum

dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 – 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode

EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 10
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana

tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi

tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 10
yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi

EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam

medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan padapasien
rekam itu,
medis pasien. 10
4. Bila ada kebutuhan maka rencana asuhan
EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 10
medis pasien.pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
5. Rencana
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 10
Jumlah 60 0.00%
CAPAIAN 510 0.00%

5
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit telah mengidentifikasi

EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 10
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan

EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 10
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 10
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi

EP 4 10
tentang mutu pelayanannya.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 2 tentang bagaimana mengakses pelayanan 10
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila
EP 3 10
rumah sakit tidak bisa menyediakan
asuhan dan pelayanan.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah 10
hanya sebagai upaya akhir.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menjamin terjadinya proses

untuk mengkomunikasikan informasi yang
EP 1 relevan di seluruh rumah sakit secara tepat 10
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 10
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menjamin komunikasi yang

efektif dan efisien antara departemen klinis
EP 1 dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan

EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 10
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler

EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 10
manajemen.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
EP 1 praktisi kesehatan secara berkelanjutan 10
atau pada waktu penting dalam proses
asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 2 10
status kesehatan pasien
EP 3 ringkasan dari asuhan yang telah 10
diberikan.
EP 4 10
perkembangan pasien.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 10
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up

EP 3 date) untuk menjamin komunikasi dengan 10
informasi mutakhir.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Berkas rekam medis atau

resume/ringkasan informasi pelayanan
EP 1 10
pasien ditransfer bersama pasien ke unit
pelayanan lain di dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
EP 5 10
telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien
EP 7 10
saat dipindah ( transfer)
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 10
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

EP 4 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 40 100%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada kebijakan tertulis yang mengatur

privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 10
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana

pasien mempunyai akses terhadap
EP 2 informasi kesehatan mereka dan proses 10
untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 10
EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundang–undangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 10
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 10
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan

EP 2 dan keamanan dan kerahasiaan yang 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

EP 1 10
dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 10

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 10
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 10
dan dimonitor
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Desiminasi data dan informasi sesuai 10

kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 10
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Staf klinik berpartisipasi dalam

EP 1 pengambilan keputusan teknologi 10
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam

EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 10
informasi.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rekam medis dan informasi dilindungi dari

EP 1 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 10
yang tidak sah.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Para pengambil keputusan dan yang
EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 10
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 10
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 10
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 10
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
EP 3 peraturan perundangan yang berlaku, 10
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 10
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 40 0.00%
STD MKI SKOR

SKOR
19 Maksimal Capaian
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 10
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 10
unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.1 Maksimal Capaian
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 10
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang

EP 2 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, 10
(lihat juga PAB.7, EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
EP 5 (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 10
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
MKI SKOR Maksimal Capaian
19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 10
jam kedatangan

EP 2 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

EP 3 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.
EP 4 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Mereka yang mendapat otorisasi untuk

mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 10
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 10
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi

EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 10
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 10
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang 10
mempunyai akses ke rekam medis pasien
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 10
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 10
diidentifikasi.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 10
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 10
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,

EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 10
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

EP 5 peraturan dan perundang-undangan 10
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih

EP 6 aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kumpulan data dan informasi mendukung

EP 1 10
asuhan pasien.
EP 2 10
manajemen rumah sakit.

EP 3 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang

EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 10
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 10
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data 10
base eksternal.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 1 10
untuk mendukung pelayanan pasien

EP 2 10
untuk mendukung pendidikan klinik

EP 3 10
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 10
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 50 0.00%
CAPAIAN 1090 0.00%

MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
SMDG I Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 10

program PONEK
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 10

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan 10
penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah 10
Sakit
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 10
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 10
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
SMDG II Maksimal

rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan

EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan 10
penanggulangan HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 10
Sakit

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 10
dengan kebijakan
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
SMDG III Maksimal

rencana pelayanan DOTS TB

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan

EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB 10
sesuai dengan standar
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah 10
Sakit

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 60 0.00%
Total Skor 190

0.00%
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 10
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 10
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 10
Ketika informed consent

dipersyaratkan, pasien dan keluarga
belajar tentang proses memberikan
informed consent (lihat juga HPK.2.1,
EP 4 10
EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 10

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

hak mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, 10
Ep 4).
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2.1 Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen

EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 10
membuat rencana pendidikan.
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 10
memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

EP 2 menjalin kerjasama dengan sumber– 10
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 10
tersedia di komunitas(lihat juga
TKP.3.1, EP 2).
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang
EP 1 diberikan, pasien dan keluarga dididik 10
tentang penggunaan seluruh obat-
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang 10

diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.

tentang diet dan nutrisi yang benar.

manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang

EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 10
tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Ada proses untuk memverifikasi 10

bahwa, pasien dan keluarga menerima
dan memahami pendidikan yang
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 10
perlu mendorong pasien dan
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
EP 3 materi secara tertulis yang terkait dengan 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Bila ada indikasi, pendidikan pasien
EP 1 dan keluarga diberikan secara 10
kolaboratif

harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 10

EP 3 harus menyediakan waktu yang 10
adekuat.

harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 10
Jumlah 40 0.00%
CAPAIAN 280
0.00%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 1 Maksimal Capaian
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 10
tugas
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 10
EP 3 melibatkan perawat 10

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 10

EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) 10

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 10
rumah sakit.
Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 10
EP 2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui 10

EP 3 berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 10

EP 4 berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan- 10
badan nasional atau lokal.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan

EP 1 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan

EP 2 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga 10
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari
EP 4 penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, 10
EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang
EP 5 berlaku 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 10
Jumlah 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5.1 Maksimal Capaian
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan

EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi 10
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 10

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 10
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 10
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1.1 Maksimal Capaian
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 10
Jumlah 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara

aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan

EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 10
sakit.
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 10
rumah sakit
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai

EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap

EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 10
infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
EP 2 berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 10
sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara

mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 10

Jumlah 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 digunakan secara tepat dan benar 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
EP 4 benar di seluruh area tersebut 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang 10
Jumlah 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 10
rumah sakit
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 ditelusuri 10
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 ditelusuri 10
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 10
Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 10

Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan

EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR SKOR

EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 10

Jumlah 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 10
Jumlah 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,
EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 10
infeksi.
Jumlah 50 0.00%
CAPAIAN 830 0.00%

HAK PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1 Maksimal
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 10 10

mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 10 10
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

EP 3 situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa 10 10
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau
pihak lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka 10 10
dalam melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak 10 10
pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 50 50
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.1 Maksimal
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-

EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 5 10
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 5 10
yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 10 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.1.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan

EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 10 10
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 10 10
agama dan spiritual pasien.
Jumlah 20 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.2 Maksimal
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 10 10

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 10 10

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 20 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.3 Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 10 10
terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 10 10

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 10 10
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 30 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.4 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi 5 10

pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /

EP 2 tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi 10 10
perhatian dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 10 10
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 10 10
Jumlah 35 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.5 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 10 10

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 10 10
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 5 10
perlindungan.
Jumlah 25 30
STANDAR HPK SKOR

1.6 SKOR Maksimal
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 10 10

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 10 10

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 10 10
pasien.
Jumlah 30 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2 Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 5 10
3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 5 10
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi 5 10
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah 15 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

EP 1 mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan 5 10
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2
EP 6).
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 5 10

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan

EP 3 akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya 10 10
(lihat juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 5 10
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP
5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 25 40
STANDAR HPK SKOR

2.1.1 SKOR Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 5 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 5 10
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 10 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.2 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 10 10
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 5 10
konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 25 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.3 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur 10 10
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 10 10
Jumlah 20 20
STANDAR HPK SKOR

2.4 SKOR Maksimal
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan

EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 5 10
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 5 10
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 10 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.5 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 10 10

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 10 10
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 20 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
3 Maksimal
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 10 10
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 10 10
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 10 10
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 5 10
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 10 10
Jumlah 45 50
STANDAR HPK SKOR

SKOR
4 Maksimal
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai
EP 1 dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana 10 10
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses
asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 5 10
keluarga.
Jumlah 15 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
5 Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 10 10
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga
EP 2 ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap 10 10
saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada
EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi 5 10
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 25 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6 Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 10 10

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 10 10
prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 10 10
dan prosedur.
Jumlah 30 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.1 Maksimal
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 5 10

elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 10 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 5 10

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 20 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.2 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 10 10

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 10 10
adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 10 10
dalam rekam medis pasien.
Jumlah 30 30
STANDAR HPK SKOR
SKOR
6.3 Maksimal
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 10 10

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 10 10

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 20 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.4 Maksimal
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 10 10

juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 10 10
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 10 10
darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 5 10
pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien
EP 5 dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 10 10
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga 10 10
HPK.8, EP 2).
Jumlah 55 60
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.4.1 Maksimal
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 10 10
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 10 10
tindakan.
Jumlah 20 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
7 Maksimal
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 10 10
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 10 10
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 10 10
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 10 10
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 10 10
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 10 10
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 10 10
Jumlah 70 70
STANDAR HPK SKOR

SKOR
7.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 10 10
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 10 10

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 10 10
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 10 10
Jumlah 40 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
8 Maksimal
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 10 10
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 10 10
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 10 10
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

EP 4 disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 10 10
Jumlah 40 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
9 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 10 10

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 10 10
maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 10 10
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 10 10
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 10 10
dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 50 50
STANDAR HPK SKOR

SKOR
10 Maksimal
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 10 10
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
EP 2 tersebut. 10 10
Jumlah 20 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
11 Maksimal
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 10 10

mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 10 10
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 10 10
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ 10 10
dan ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 10 10
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan 10 10
pilihan untuk mendonasi.
Jumlah 60 60
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Capaian
100.00%
Capaian
50.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
87.50%
Capaian
83.33%
Capaian
100.00%
Capaian
50.00%
Capaian
62.50%
Capaian
50.00%
Capaian
62.50%
Capaian
100.00%
Capaian
50.00%
Capaian
100.00%
Capaian
90.00%
Capaian
75.00%
Capaian
83.33%
Capaian
100.00%
Capaian
66.67%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
91.67%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
88.50%

Self Asesmen HPK

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Self Asesmen HPK

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10

STANDAR Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan SKOR

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10

STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 10

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

Data program menginformasikan program mutu dan

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk