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Universidade Agostinho Neto

Faculdade De Medicina
Departamento De Estudo E Investigação De Medicina Interna
Unidade Curricular de Doenças Transmissíveis

História Clínica

Grupo: 8

1. Leocádia Domingos
2. Loide Manuel
3. Lourenço Azevedo
4. Mabunda João
5. Mafuta António
6. Ladislau Manuel
7. Laurentino Caluio
8. Leucília Da Costa
9. Lucélia Costa
10. Manuel Binga

Luanda aos 9 de Maio de 2018


A. ANAMNESE
I. IDENTIFICAÇÃO
 Nome: Maria Rosa dos Santos
 Idade: 38 anos
 Sexo: Feminino
 Raça (Etnia): Negra
 Estado civil: Solteira (Vive maritalmente há 18 anos)
 Profissão: Empregada domestica há 6 anos
 Naturalidade: Luanda
 Residência: Cazenga, Hoji Ya Henda
 Religião: Cristã (Testemunha de Jeová)
 Hospital: Américo Boavida
 Data da Vinda ao banco de Urgência: Maio/2018
 Via de internamento: Banco de Urgência de Medicina Interna
 Serviço: Medicina Interna
 Enfermaria: 210
 Cama: 32
 Data de Colheita da História Clinica: 09/Maio/2018
II. QUEIXA PRINCIPAL

Vómitos desde há 2 semanas (SIC)

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)

Doente que encontrava-se em aparentemente bom estado de saúde até


aproximadamente duas (2) semanas altura em que iniciou a sua sintomatologia
caracterizada por falta de apetite, dois (2) dias depois vómitos de início insidioso,
aquoso, de coloração amarelada evoluindo de um (1) para três (3) episódios por
dia, de aproximadamente 100 ml por episodio, sem restos alimentares, relação
com a alimentação, cheiro característico e predomínio. Um (1) dia depois refere
um (1) episódio de sensação febril, de início súbito, intensidade moderada (SIC),
perdurando por 24 horas, concomitantemente sudorese, calafrios e astenia, nega
cefaleia. Refere perda de peso não mensurada durante o período de instalação da
sintomatiologia e Nega diarreia, vomito em jato, enfartamento pós-prandial e dor
abdominal.

Com a persistência dos vómitos, há cerca de 5 dias acorreu ao Banco de


Urgência de Medicina do Hospital Américo Boavida, onde foi observada,
solicitado exames laboratoriais que não sabe precisar e imagiológicos
(Radiografia simples do tórax) e posteriormente encaminhado para o Serviço de
Medicina Interna, onde foi observada e notado coloração amarelada da mucosa
conjuntival, solicitado exames laboratoriais que não sabe precisar e imagiológicos
(Radiografia simples do tórax). Está sendo medicada com soroterapia e fármacos
cujo nome e dose não sabe precisar.
IV. INQUÉRITO SINTOMÁTICO

Sintomas Gerais:

refere alteração do peso, sensação febril, anorexia, astenia, sudorese e calafrios.

Nega cefaleia.

Olhos:

nega diminuição ou perda da acuidade visual.

Nariz:

Nega Espirros, epistáxis, rinorréia, rinorragia.

Ouvidos:

Nega otorréia, otorragia.

Boca:

Refere: sialorreia.

Aparelho Respiratório:

Nega: toracalgia, dispneia.

Aparelho Cardiovascular:

Nega precordialgia, dispneia de esforço.

Aparelho Gastrointestinal:

Refere anorexia, náusea, vómitos, icterícia.

Nega polifagia, enfartamento.

Aparelho Urinário:
Nega disúria.

Músculo-Esquelético: Refere fraqueza muscular.

Aparelho Nervoso: Nega cefaleia, vómito em jacto.

V. HISTÒRIA PREGRESSA

a. ANTECEDENTES PESSOAIS
 Fisiológicos: Orientação sexual MSH, G2P2A0C0.

b. ANTECEDENTES FAMILIARES / HISTÓRIA FAMILIAR

Filhos encontram-se em aparente bom estado de saúde

VI. HÁBITOS HIGIENO-DIETÉTICOS

Alimentação com equilíbrio entre as proporções de proteínas, gorduras e hidratos de


carbono, três (3) refeições diárias.

VII. HISTÓRIA SOCIAL

A casa tem água canalizada, coabitada por quatro (4).

Grau de confiança que merece a história tal como é referida pelo doente: Mau
B. EXAME FÍSICO

1. EXAME FÍSICO GERAL

Doente em razoável estado geral, calma, orientada no espaço e em pessoa,


desorientada no tempo, longilíneo, idade aparente igual à idade real, atitude postural no
leito atípica, fácies incaracterística de processo patológico.

Pressão arterial aferida com esfigmomanómetro aneróide no braço esquerdo com a


paciente deitada, ao método palpatório de 65 mmHg (sistólica) e pelo auscultatório de
65/38 mmHg.

Mucosas conjuntivais e oral hipocoradas, desidratadas, lábios e freio da língua


acianosados. Paciente melanoderme, pele de textura fina, turgor diminuído com prega
cutânea, e manchas hipocoradas nos membros inferiores.

2. EXAME FÍSICO REGIONAL

EXAME FÍSICO DO TÓRAX

 MAMA
Inspeçção: Duas mamas, simétricas, posição do mamilo dentro da normalidade.

Palpação: Sem Sensibilidade dolorosa ou nódulos.

 REFERENTE AO RESPIRATÓRIO
Inspecção estática: Tórax plano, simétrico, sem abaulamentos, retracções ou circulação
colateral visível.

Inspecção dinâmica: Expansibilidade torácica normal em ambos hemitórax, tipo de


respiração toracoabdominal, ritmo respiratório normal, sem tiragem e frequência
respiratória de 26 c.p.m.

Palpação: Frémito toracovocal presente em ambos hemitórax, sem pontos dolorosos ou


tumefacções.
Percussão: Som claro pulmonar.

Auscultação: Murmúrio vesicular mantido e normal, sem Ruídos adventícios, sopros ou


atrito pleural, auscultação da voz falada normal.

 REFERENTE AO CARDIOVASCULAR (PRECÓRDIO)


Inspecção: Sem abaulamentos ou retracções, Zona de Impulso Máximo (ZIM) não
visível.

Palpação: Choque da ponta localizado no 5 espaço intercostal na linha medio clavicular


esquerda, rítmico, sem Frémitos.

Auscultação: sem sopros, cliques ou atrito pericárdico.

EXAME FÍSICO DO ABDÓMEN

Inspecção: abdómen plano, simétrico, movimentando-se com a respiração. Sem


tumefacções, circulação venosa colateral, pulsações ou peristaltismo visíveis ou não.
Cicatriz umbilical centrada evertida.

Auscultação: Ruídos hidroaéreos normais, sem atrito pericárdico ou sopros artérias.

Palpação:

Palpação Superficial: sem áreas de hiperestesia, pulsações, frémitos, tumefacções da


parede, pontos fracos da parede ou adenomegalias superficiais.

Palpação Profunda: sem tumefacções da cavidade abdominal, sem


hepatoesplenomegalia.