HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE

“BELEN” LAMBAYEQUE

HISTORIA CLINICA GINECO – OBSTETRICA

DATOS DE FILIACION

FECHA Y HORA DE INGRESO: 12/09/18 03.00 AM

Nombres y Apellidos: Deysi Maribel Chapoñan Acosta

Edad: 19 Estado Civil: Soltera

Lugar de Nacimiento: Morrope

Lugar de procedencia: Morrope

Grado de Instrucción: Primaria Incompleta Ocupación: Ama de casa

Nombre del esposo: Jose Eugenio Siesquen Acosta Ocupación: Campesino

Persona a quien notificar: Maria Santos Acosta Chapoñan (Madre)

ANAMNESIS:

Motivo de consulta: Paciente asintomática, refiere que se palpo pequeñas bolitas (condilomas)
en la región vulvar.

Enfermedad Actual: Se evidencia lesiones en la región vulvar

Funciones Biológicas: AP: (Aumento) MICC: (Normal) DEP: (Normal) SED: (Aumento)
SUEÑO: (Normal)

ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Fisiológicas:

Nacida de parto: Paciente refiere que nacio por parto vaginal

Denticion: Paciente refiere que recibió atención odontológica Deambulacion: normal

Alimentación en el primer año de vida: Paciente refiere que si recibió lactancia materna

2. Gineco-Obstetricos:

Menarquia: 11 años R.C: 7d/28-30 1era. R. Sexual: 16 años

Paridad: 1001 G: 2

Métodos anticonceptivos: Paciente refiere que no utilizo ningún tipo de método

anticonceptivo

Partos Anteriores: Paciente refiere que su parto anterior fue parto vaginal.

FUP: 11/09/17
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3. Patológicos y Quirúrgicos: Paciente refiere que sufre de ninguna enfermedad, ni alergia,

también refiere que nunca se realizó una cauterización.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Mario Chapoñan Ríos (57años) aparentemente sano.

Madre: Maria Santos Acosta Chapoñan (59 años) aparentemente sana

Hermanos: Jesús Chapoñan Acosta (25 años) aparentemente sano

Hilda Chapoñan Acosta (22 años) aparentemente sano

Esposo: Jose Eugenio Siesquen Acosta (20 años) aparentemente sano

Hijos: Xavier Siesquen Chapoñan (1 año) aparentemente sano

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

Ingreso: Paciente refiere que mantiene un ingreso mensual de 800 soles.

Vivienda: Paciente refiere que su vivienda es de adobe y mantiene todos los servicios básicos.

EMBARAZO ACTUAL:

FUR: 20/07/18 FPP: 27/04/19

EXAMEN FISICO

Funciones Vitales: PA: 100/60 MmHg. P: 65 x´ R: 20 x´ T: 35° C°

Apreciación General: Aparentemente buen estado general

Piel y mucosas: Dermis humectada con pequeñas manchas oscuras con nevos en el brazo, con
mucosa oral rosada e hidratada, uñas sanas con descamación en la planta de los pies. Se
evidencia lesiones en región vulvar.

Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado (prominencias óseas visibles), no huella o godet a la

presión

Cabeza: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Cuello: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Torax:……………………………………………………………………………………………………………………………………

Mamas: Presencia de hiperpigmentacion

Aparato Cardiovascular: ………………………………………………………………………………………………………..

Aparato respiratorio: …………………………………………………………………………………………………………….

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Abdomen: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

AU: …………………. FCF: ………………….. FETO:………………………………………………………………………

Aparato Genito Urinario:……………………………………………………………………………………………………

Extremidades:……………………………………………………………………………………………………………………..

Neurológicos:……………………………………………………………………………………………………………………….

Examen Ginecológico: …………………………………………………………………………………………………………

Genitales Externos:………………………………………………………………………………………………………..

Genitales Internos:………………………………………………………………………………………………………..

Dilatación:…………………………………………………. Incorporación:……………………………………….

Presentación:……………………………………………… Altura de presentación:…………………………..

Membranas Ovulares:……………………………………………………………………………………………………..

Líquido amniótico:……………………………………………………………………………………………………………

Sangrado:…………………………………………………………………………………………………………………………

Pelvis:………………………………………………………………………………………………………………………………..

Promontorio:…………………………………………………………………………………………………………

Paredes pélvicas:…………………………………………………………………………………………………..

Espinas Ciáticas:…………………………………………………………………………………………………….

Arco Púbico:…………………………………………………………………………………………………………

Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnóstico: 1.Gestante de 12 semanas, 3 días en aparente buen estado general.

Plan de trabajo.

- Descartar mediante examen ( ITU)

- Control Prenatal
- Iniciar TTO