Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Nama Siswa:
..................................................................
NIS/NISN : ................/...........................
Asep Sobandi.M.Pd.
Yang bertanda tangan di bawah ini Guru Pembimbing / Konselor
SMA PGRI 31 Pangalengan, yakni:
2. Ade Somantri,S.Pd. I.
3. Drs.Asep Saepullah
NISN / NIS /
Tgl. Pengisian
KOLOM DI BAWAH INI DIISI KONSELOR / GURU BK.
MAKA PESERTA DIDIK TERSEBUT DIREKOMENDASIKAN MASUK
KELOMPOK PEMINATAN MATA PELAJARAN:
Matematika dan IPA Ilmu-ilmu Sosial Ilmu Bahasa dan Budaya
DENGAN PENDALAMAN MATERI DAN LINTAS MINAT
MATA PELAJARAN:
Matematika Biologi Fisika Kimia
Geografi Sejarah Sosiologi Ekonomi
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Jawa Bahasa Jepang
2017/2018 2016/2017
Pangalengan, .....................................
Mengetahui; ..
Kepala Sekolah,
Guru Pembimbing,
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi yang jelas dan benar
tentang identitas dan minat anda terhadap pendalaman mata pelajaran yang diinginkan.
Informasi dan data yang disampaikan, akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
penyaluran dan penempatan kelompok mata pelajaran peminatan anda. Untuk itu isilah
secara hati-hati dan benar sesuai diri anda, sebab akan berpengaruh terhadap
perencanaan karir dan masa depan anda. Semoga anda menjadi orang yang berhasil
dimasa depan, dan cita-cita dikabulkan oleh Yang Maha Esa.
A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdo’alah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini.
2. Bacalah secara teliti sebelum menuliskan jawaban.
3. Jawablah pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri anda.
B. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Siswa : .................................................................................. (L/P)
2. NIS / NISN : ..................................... /.....................................................
3. Tempat Tgl. Lahir : ..................................... /.....................................................
4. Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindhu / Budha / ..................
5. Asal Sekolah : SMP/MTs. ........................................................................
6. Alamat Rumah : .................................................................. RT. ... / RW. ..
Kel/Ds. ............................... Kec. .....................................
Kota/Kab. .......................................... Kode Pos...............
Telp. .................................... HP. ......................................
C. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
IDENTITAS AYAH IBU WALI
Nama
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan
Rp............................. Rp............................. Rp.............................
Penghasilan Per Bulan/Minggu/Hari Per Bulan/Minggu/Hari Per Bulan/Minggu/Hari
Alamat
Rumah.
No. HP
Tanda
Tangan
D. PRESTASI AKADEMIK
NILAI RAPOR KELAS
NILAIUN
RATA2RAPOR
MATA 2 1 2 1
NO VII VIII IX
PELAJARAN
1. Pend. Agama
2. PKN
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. IPA
7. IPS
8. Seni Budaya
9. Penjaskes Or.
10.
11.
12.
RATA-RATA
E. PRESTASI KEJUARAAN
URAIAN TINGKAT JUARA/
NO. BADANG PRESTASI
KEJUARAAN MEDALI
1. Akademik
2. Olahraga
3. Seni Budaya
4. Kreatifitas
5. Lain-lain
I. MINAT PEKERJAAN
NO. JENIS PEKERJAAN ALASAN PILIHAN
1.
2.
3.
2. Studi Lanjut
3. Cita-cita Karir
Data tersebut di atas telah kami isi sesuai keadaan sesungguhnya dan sejujur-
jujurnya guna membantu proses peminatan yang diperlukan.
Pangalengan, ....................................
..
Mengetahui;
Orang Tua / Wali Siswa, Siswa,
.................................................... ......................................................
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama