Manual Tecnicas de Enfermeria Paciente Adulto

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Código MN-CI-0113/GCL1.2
Versión Tercera
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Índice
1. Objetivo. ............................................................................................................................... 4
2. Alcance. ................................................................................................................................ 4
3. Responsables. ..................................................................................................................... 4
4. Documentación de Referencia. ......................................................................................... 4
5. Definiciones o Glosario. ..................................................................................................... 5
6. Desarrollo. ............................................................................................................................ 6
Atención de enfermería en pacientes con indicación de: .................................................... 6
1. Administración de medicamentos endovenosos.......................................................... 6
2. Instalación, manejo y mantención de vías venosas periféricas. .............................. 10
 Procedimiento instalación: ............................................................................................ 10
Manejo y mantención vías venosas periféricas, consideraciones de Enfermería. ......... 12
3. Mantención y manejo de vías venosas centrales. ...................................................... 14
4. Aspiración de secreciones bucofaríngeas. ................................................................. 17
5. Manejo de traqueostomía ............................................................................................... 19
6. Aspiración de secreciones en pacientes con traqueotomía ..................................... 22
7. Manejo del tubo endotraqueal (TET): ........................................................................... 23
8. Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI). ........ 24
9. Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica no invasiva (VMNI) . 30
10. Fistula arterio-venosa (FAV). ......................................................................................... 32
11. Línea arterial .................................................................................................................... 33
12. Drenaje ventricular externo (DVE) ................................................................................ 35
13. Implante de marcapaso .................................................................................................. 39
14. Toma de electrocardiografía .......................................................................................... 41
15. Drenaje pleural o torácico .............................................................................................. 43
16. Biopsia de medula ósea ................................................................................................. 48
17. Paracentesis (Punción Ascítica) ................................................................................... 49
18. Punción lumbar (PL). ...................................................................................................... 51
19. Toracentesis (Punción Pleural). .................................................................................... 53
20. Biopsia hepática .............................................................................................................. 55
21. Biopsia renal .................................................................................................................... 57
22. Curación de heridas planas ........................................................................................... 58
23. Curación avanzada de heridas. ..................................................................................... 60
24. Aspiración continua negativa. ....................................................................................... 66
25. Drenes y drenajes ........................................................................................................... 69
26. Nutrición parenteral. ....................................................................................................... 75
27. Nutrición enteral: Administración de fórmulas nutritivas a través de una sonda
nasogástrica, Nasoyeyunal u otra. ....................................................................................... 77
28. Gastrostomía ................................................................................................................... 80
29. Yeyunostomía y duodenostomía .................................................................................. 82
30. Colostomía e ileostomía ................................................................................................. 83

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31. Aseo genital externo ....................................................................................................... 86

32. Instalación y mantención catéter urinario permanente (CUP). ................................. 88
 Mantención catéter urinario permanente y consideraciones de enfermería: .......... 91
33. Cateterismo vesical intermitente .................................................................................. 93
34. Irrigación vesical continua............................................................................................. 95
35. Irrigación vesical intermitente. ...................................................................................... 97
36. Mantención de cistotomía .............................................................................................. 99
37. Cambio de dispositivo de urostomía. ..........................................................................100
38. Mantención prostatectomía radical .............................................................................102
39. Catéter urinario permanente por cirugía urológica. ..................................................103
40. Lesiones traumatológicas.............................................................................................103
41. Administración de enemas evacuantes. .....................................................................114
42. Preparación preoperatoria de pacientes .....................................................................115
43. Identificación zonas a preparar según sistema: ........................................................118
7. Distribución. .........................................................................................................................119
8. Registro. ...............................................................................................................................119
9. Indicador. ..............................................................................................................................119
10. Control de Cambio. ...........................................................................................................129
11. Anexos: Pautas de Supervisión ......................................................................................131
 Anexo 1. Pautas de Supervisión: Administración de medicamentos endovenosos .................131
 Anexo 2. Pauta de Supervisión: Instalación de Vías Venosas Periféricas ................................132
 Anexo 3. Pauta de Supervisión: Manejo de Vías Venosas Periféricas .....................................133
 Anexo 4. Pauta de Supervisión: Manejo de Vías Venosas Centrales (de inserción central o
periférica). ...................................................................................................................................134
 Anexo 5. Pauta de Supervisión: Manejo de Enfermería de Paciente en ventilación
mécanica .....................................................................................................................................135
 Anexo 6. Pauta de Supervisión de Instalación de Catéter Urinario .........................................136

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1. Objetivo.
 Contar con un Documento único de Técnicas de Enfermería del Adulto, base para todos
los Servicios, Unidades y dependencias que atiendan a pacientes Adultos del Hospital Dr.
Hernán Henríquez Aravena (HHHA) y así evitar la variabilidad en la práctica profesional.
 Describir los principales procedimientos realizados en Pacientes Adultos hospitalizados en
el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena.
 Proporcionar criterios para la evaluación de las técnicas de enfermería.
 Utilizar adecuadamente los recursos disponibles.
2. Alcance.
El Manual de Técnicas de Enfermería del adulto aplica en todos los servicios o unidades
que entregan atención a pacientes adultos.
3. Responsables.
 Supervisor/a de Centro: Es la encargada de asegurar la distribución del Documento de
Técnicas de Enfermería del Adulto, en todas las dependencias relacionadas con atención
del Usuario Externo Adulto.
 Supervisor Servicio Clínico: Es la encargada de dar a conocer el Documento de
Técnicas de Enfermería del Adulto, al personal a cargo.
 Enfermera(o), Matrón(a), Tecnólogo médico, Técnico Paramédico: Conocer el
documento y cumplir con las técnicas descritas.
4. Documentación de Referencia.
 Brunner y Suddarth, Enfermería Medico quirúrgica, 10º edición, McGraw-Hill
Interamericana, 2005.
 Calderón P. Compiladora. Manual de Preparación Preoperatoria Mediata e Inmediata y
Exámenes Diagnósticos. Proyecto de Gestión UFRO presentado en Servicio Cirugía
Adultos, Hospital Hernán Henríquez Aravena; 2008.
 Castañeda Peñalba I., Barcón Fabregat C. Tracciones. En: C. Martínez Abril. Enfermería
en Cirugía Ortopédica y Traumatológica. 1º ed.: Madrid, España: Médica Panamericana:
2003. p. 111 – 119.

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 Castañeda Peñalba I., Barcón Fabregat C. Vendajes y férulas. En: C. Martínez Abril.
Enfermería en Cirugía Ortopédica y Traumatológica. 1º ed.: Madrid, España: Médica
Panamericana: 2003. p. 67 – 87.
 Rapiman M, Compiladora. Manual de Procedimientos Urológicos. Proyecto de Gestión
UFRO presentado en Servicio Urología, Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco;
2005.
 Riquelme M. Compilador. Manual de Procedimientos Servicio de Cirugía Adultos. Proyecto
de Gestión UFRO presentado en Servicio Cirugía Adultos, Hospital Hernán Henríquez
Aravena; 2009.
 Servicio Neuroquirúrgico Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco. Manual de
Funcionamiento Interno, Organización y de Procedimientos de Enfermería
Neuroquirúrgicos. 2009; p.80 -100.
 Unidad de Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco.
Manual de normas de prevención y control de infecciones Intrahospitalarias. Actualización
agosto 2008.
 Vial B, Figueroa M, Soto I .Procedimientos de Enfermería Médico-Quirúrgica. Santiago,
Chile: Mediterráneo. 1995.
 Remi. Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del
enfermo crítico. Disponible en: http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/04/118-
modos-convencionales-de-ventilacion.html
 Libro Electrónico: Fundamentos en Ventilación Mecánica.
http://www.fundamentosventilacionmecanica.com
 MACYNTYRE, Niel. Ventilación mecánica. México: interamericana, 2002. 563 pág.
ISBN: 072167319.
5. Definiciones o Glosario.
No aplica.

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6. Desarrollo.
Atención de enfermería en pacientes con indicación de:
1. Administración de medicamentos endovenosos.
 Materiales:
Jeringas, equipo de perfusión, soluciones parenterales, mariposa o catéter intravenoso, agujas
para cargar fármacos, alargador venoso, llaves de tres pasos, tapas obturadoras, guantes de
procedimientos, riñón o bandeja estéril, insumos para administración de medicamentos, tórulas
secas, alcohol al 70%, ligadura, tela adhesiva, fármacos.
 Responsables:
- Médico: Indicación del medicamento o solución a administrar.
Administración de medicamentos según indicación médica, en pabellón (anestesista).
- Enfermera/o, Matrón/a, Tecnólogo médico: Administración de medicamentos según
indicación médica.
- Técnico Paramédico: Administración de medicamentos por delegación del profesional
responsable, en caso de contingencia o situaciones de emergencia.
 Procedimiento:
- Preparación del medicamento a administrar intravenosamente.
o Reunir material.
o Revisar el fármaco a administrar (nombre, fecha de vencimiento, dosis, vía de
administración, indemnidad).
o Verificar indicación médica y tarjeta de tratamiento correspondiente.
o Rotular el fármaco a administrar.
o Higiene de manos.
o Retirar tapa protectora del frasco ampolla, desinfectar con tórula con alcohol 70% el tapón
de caucho, reconstituir de ser necesario (liofilizados).
o Limpiar con alcohol 70% el extremo superior de la ampolla (si corresponde).
o Cargar la jeringa con la dosis necesaria según indicación médica.
o Introducir el medicamento en el suero o fraccionador si se trata de infusión continua o
intermitente.

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o Conservar la asepsia de las zonas estériles (en este caso el tapón de caucho y la aguja de
la jeringa).
- Infusión continua o intermitente.
o Lavar matraz de suero con agua y jabón, secar (si corresponde a envases rígidos).
o Desinfectar gollete con tórula con alcohol al 70%.
o Cortar gollete con tijera exclusiva para este uso, en caso que sea envase rígido.
o Retire excedente del matraz (aproximadamente 10%). En caso de drogas vasoactivas se
retira según el número de ml a administrar en la bolsa de suero o matraz.
o Administrar al matráz el fármaco preparado según procedimiento de preparación de
medicamento a administrar intravenosamente descrito en el punto anterior.
o Sacar equipo de infusión (macrogoteo, microgoteo, fraccionador).
o Cerrar la llave tipo roller del sistema de perfusión. Para facilitar su posterior manejo y
control, la llave debe de estar a unos 2-4 cm de la cámara del cuenta gotas.
o Retirar la tapa protectora del punzón y NO tocar el punzón en ningún momento.
o Conservar técnica aséptica.
o Conectar el sistema de perfusión al matraz firmemente.
o Invertir el matraz y colocarlo en el soporte de suero.
o Presionar la cámara de goteo con los dedos para que se llene hasta 1/3-1/2 de su
capacidad. Si no hacemos esa presión y dejamos que se rellene por gravedad, lo que
entrará en el sistema será la solución a perfundir junto con aire.
o Abrir la llave tipo roller más o menos hasta la mitad para cebar equipo de perfusión (la
capacidad volumétrica de éste es de 10 cc). Una vez que esté lleno de líquido, cerrar la
llave.
o En la aplicación de medicación por goteo intravenoso, además de preparar la sustancia a
administrar, hay que calcular la velocidad de perfusión. Para ello se debe de tener en
cuenta que:
- 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas.
- A partir de aquí podemos hacer el cálculo de la velocidad de perfusión.
o Las drogas o medicamentos de infusión mantienen su vigencia por 24 hrs. en infusión,
superado este tiempo se debe remplazar por una nueva mezcla, debidamente rotulada.
o Programar la bomba de infusión continua.

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o Los fármacos fotosensibles deben ser protegidos de la luz dentro de lo posible, de lo

contrario utilizar material disponible para obscurecer la bajada.
o Los set de fleboclisis deben estar debidamente rotulados y deben ser cambiados según
norma de Infecciones Asociadas a la atención en Salud vigente.
- Administración del Medicamento endovenoso.
o Trasladar medicamento a administrar a la unidad del paciente.
o Informar al paciente el procedimiento a efectuar (si el estado del paciente lo permite).
o Verificar los 5 correctos, paciente, medicamento, horario, dosis y vía:
- Paciente correcto: se debe preguntar el nombre al paciente si su estado lo
permite, además corroborar identificación con brazelete y hoja de atención o
ficha clínica.
- Medicamento, dosis y vía correcta: de acuerdo a indicación médica, verificar
nombre del medicamento, fecha de vencimiento, dosis y vía de administración.
- Horario correcto: de acuerdo a lo planificado, puede existir un rango de
administración de una hora antes o después.
o Higiene de manos previo al procedimiento.
o La administración endovenosa directa de medicamentos se puede realizar directamente a
la vena o a través del punto de inyección del equipo de perfusión, por un catéter
intravenoso obturado, alargador venoso u otro.
o Desinfectar el puerto de administración (tapón y/o conexión dispuesta para estos fines).
Utilizar tórula de algodón con alcohol 70%. No aplica cuando es punción directa o cambio
de matráz.
o En caso de administración endovenosa directa a la vena, se debe realizar aseo de piel,
desinfección de la misma y puncionar la vena comprobando la correcta canalización de
ésta (observe el reflujo de la sangre). Utilizar guantes de procedimiento en este caso.
o Evaluar la permeabilidad del acceso venoso cada vez que se deba utilizar. Inspeccionando
regularmente la permeabilidad y su colocación, es decir se debe comprobar que se
encuentre correctamente canalizado, comprobando su buen funcionamiento, verificando la
condición del sitio de punción en búsqueda de alteraciones, como enrojecimiento, dolor
espontáneo o a la palpación, aumento del volumen local, equimosis, ya que el
reconocimiento temprano de la extravasación es fundamental para limitar la cantidad de
fluido que se extiende por el tejido subcutáneo y el daño potencial que puede producir en

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los tejidos. Ante la presencia de alguno de estos signos, el acceso venoso debe ser
cambiado de inmediato.
o Comience la administración del medicamento de forma lenta según instructivo del fármaco,
observando siempre el estado del paciente para evaluar cambios y/o reacciones adversas.
Asegurar la técnica aséptica.
o Posterior a la administración de medicamento, realice lavado del sistema (no aplica cuando
es punción directa o cambio de matráz). Asegurar el correcto lavado del sistema después
de cada dosis para asegurar la administración completa del fármaco, teniendo precaución
en pacientes con restricción de volumen. Se debe dejar la vía libre de restos de
medicamentos, lavando con suero fisiológico.
o No se debe administrar fármacos en vías que son exclusivas para quimioterapia, nutrición
parental, y/o drogas vasoactivas o de fármacos como por ejemplo la heparina, insulina,
entre otros.
o En la administración endovenosa directa o bolo, el vehículo junto con el medicamento, se
sitúa en una jeringa y se infunde en un corto período de tiempo (minutos los cuales
dependen de cada fármaco). Este tiempo puede variar según la naturaleza de los
fármacos, y cada fabricante suele dar unas recomendaciones de tiempo de perfusión.
o Observar reacciones que pudiera presentar el paciente.
o Dejar al paciente cómodo y seguro.
o Depositar material utilizado en el lugar que corresponde.
o Realizar higiene de manos post procedimiento.
o Registrar lo realizado y las observaciones.
 Consideraciones:
- Cada medicamento debe estar etiquetado según Protocolo (APF 1.4).

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- Durante la administración de todo medicamento, tener en consideración los parámetros

vitales del paciente. Ante cualquier deterioro de la condición del paciente DETENGA la
administración e informe de inmediato al médico.
- Evaluar cada vez que corresponda administrar un medicamento endovenoso el sitio de
inserción y la piel circundante, en busca de complicaciones como: flebitis, extravasación,
dolor, deterioro de la integridad cutánea, oclusión del catéter, etc. Con la finalidad de
mantener una vía permeable funcional y sin complicaciones. Ante la presencia de alguno
de estos signos, el acceso venoso debe ser cambiado de inmediato.
2. Instalación, manejo y mantención de vías venosas periféricas.
 Responsables:
- Enfermera/o, Matrón/a, Tecnólogo Médico.
Instalación de vías venosas periféricas.

 Materiales para la instalación:
Guantes de procedimientos, tórulas de aseo (jabonosa, húmeda y seca), tórulas, alcohol al
70%, catéter vascular periféricos, llave 3 pasos o tapón in luer, alargador venoso, bajada de
fleboclisis, apósito transparente semipermeable estéril ó parche flebo y tela adhesiva, ligadura,
depósito para desechos y tacho para corto-punzantes.
 Procedimiento instalación:
Actividades Observaciones
Reúna el material necesario y llévelo a la unidad del
paciente.
Explique al paciente sobre el procedimiento. Disminuye la ansiedad y
facilítala cooperación del

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paciente en el procedimiento.
Lavado de manos clínico. Disminuye el riesgo de
Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud (IAAS).
Utilizar elementos de protección personal según norma de
precauciones estándar.
Acomode al paciente, coloque la extremidad a puncionar

sobre la ropa de cama.
Seleccione el sitio de punción de distal a proximal en la En antebrazo seleccione
extremidad elegida y realizar aseo de piel. idealmente una vena del
brazo no dominante.
Realice aseo de la piel con agua y jabón en forma extensa Elegir venas de grueso calibre
en forma circular. para administrar soluciones
hipertónicas.
Desinfecte un área de piel de 5 cm., con solución Disminuye el riesgo de
antiséptica y esperar tiempo de acción. infección.
Colóquese guantes de procedimientos.
Fijar la vena traccionando la piel y solicitar al paciente que Facilita la fijación de la vena a
empuñe y abra la mano en forma suave. puncionar.
Inserte el dispositivo en la piel con el bisel hacia arriba,
puncione la vena y observe el reflujo de la sangre, sin
contaminar el material.
Retire el conductor y conecte la llave de 3 pasos o tapón in
luer o alargador venoso más la bajada de fleboclisis si
corresponde.
Flashear catéter con suero fisiológico.
Cubra sitio de inserción con parche flebo (gasa o parche
adhesivo estéril).
Fije el catéter (bránula) con tela adhesiva.
Elimine el material punzante según normas.

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Rotule en tela adhesiva, número de dispositivo utilizado, No se recomienda el cambio de

fecha de instalación y quien la instaló. rutina de la vía venosa
periférica a plazo fijo.
Se debe inspeccionar el sitio de
inserción en cada turno.
Programe la velocidad de infusión de acuerdo al volumen a
pasar en una cierta cantidad de horas.
Rotule la bajada de fleboclisis, fecha de instalación. Se debe cambiar cada 7 días o

en caso de contaminación
Dejar al paciente en posición confortable. Instruir en lo
posible al paciente y/o familiar sobre los cuidados en los
que ellos pueden ser participativos.
Realice lavado de manos clínico, registre el procedimiento
en Hoja de Enfermería.
Manejo y mantención vías venosas periféricas, consideraciones de Enfermería.
El manejo del Acceso Venoso Periférico, es un conjunto de acciones de enfermería, destinadas

a garantizar el buen funcionamiento del sistema y una correcta manipulación de la vía
implantada, previniendo potenciales complicaciones.

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Evaluar diariamente y cada vez que corresponda Mantener vía venosa permeable sin
administrar un medicamento endovenoso el complicaciones.
funcionamiento de la vía venosa, el sitio de inserción
del Catéter Venoso Periférico y la piel circundante, en
busca de complicaciones como: flebitis,
extravasación, dolor, deterioro de la integridad
cutánea, oclusión del catéter, etc. Además debe
encontrarse la fecha de instalación, que la gasa esté o
el parche adhesivo estéril esté in situ, el circuito
cerrado, fijación adecuada, set de flebo vigente.
Explique al paciente cómo debe cooperar (si su Evita accidentes involuntarios y
estado lo permite) para evitar acodadura, tracción, contaminación de la zona.
indicándole no tocar la vía venosa o zona de inserción
con sus manos.
Se debe curar en caso de que la protección se Prevención de flebitis.
encuentre sucia, húmeda o suelta con solución de
povidona.
Si va a retirar la fleboclisis, se debe dejar la vía
venosa con tapón in luer o un dispositivo necesario,
de acuerdo a la valoración del paciente; luego
permeabilice con suero fisiológico.
Recuerde que el cambio del equipo de fleboclisis, Manteniendo siempre técnica aséptica.
equipos de microgoteo o con cámara, alargadores y
llaves tres pasos se deben cambiar cada 7 días.
Las vías venosas periféricas se cambian según
necesidad, de acuerdo a la valoración de enfermería
(obstrucción, extravasación, y/o flebitis).
Las vías venosas periféricas instaladas en situaciones Evitar contaminación e infección de la
de emergencia, en los que las técnicas de asepsia no zona.
fueron controladas, deben ser cambiadas en cuanto

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sea posible.
La vía venosa debe encontrarse rotulada con los
siguientes criterios:
-Fecha de instalación.
-Nº (calibre) de catéter periférico.
-Nombre de profesional que instala.
Las conexiones de los dispositivos para
administración de medicamentos deben ser
compatibles con los equipos en uso y se debe realizar
en los puntos diseñados para eso, desinfectando las
conexiones al catéter venoso periférico con alcohol al
70%.
Evaluar diariamente la necesidad de mantener el Previene infecciones.
catéter instalado, retirándolo lo antes posible.
Debe encontrarse registrado en hoja de enfermería: Mantener y evaluar vigencia del
-Días instalación de vía venosa. invasivo.
-Nº de bránula o vía venosa periférica.
-Nombre profesional que instala.
-Lugar de instalación.
3. Mantención y manejo de vías venosas centrales.
 Responsable:
- Enfermera/o.
 Procedimiento:
Verificar fecha de instalación y de curación, cobertura

indemne, con fijación adecuada (puntos in situ), con
set de flebo con fecha vigente y registro detallado de
la última curación en hoja de enfermería.

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Verifique permanentemente la permeabilidad del Mantener el flujo de la solución

catéter. endovenosa.
Evaluar el sitio de inserción que se encuentre limpio

y seco sin signos de infección
Observe permanentemente signos locales o
sistémicos de complicaciones como:
Sangramientos
Infecciones
Embolias aéreas
Trombosis
Fracturas o migración del catéter
Desinserción del catéter y otros.
Mantenga un circuito cerrado entre catéter y equipo Evita la entrada de aire y riesgo de
de perfusión. infección
En los cambios de equipo de perfusión asegúrese Los cambios de solución se hacen
previamente de cerrar las diferentes vías de flujos cada 24 hrs. y equipos de perfusión
de soluciones, del catéter y de las conexiones. se cambian cada 7 días.
Mantenga técnica aséptica.
Explique al paciente cómo debe cooperar (si su Evita accidentes involuntarios y
estado lo permite) para evitar acodadura, tracción contaminación de la zona.
o quiebre del catéter, indicándole no tocar el
catéter o zona de inserción con sus manos.
Explique al personal que atiende al paciente cómo
prevenir acodaduras, tracción o quiebre del catéter
durante los cambios de posición u otros
procedimientos.
Efectúe curación en el sitio de punción (con guantes Asegure la fijación del catéter y
estériles). La frecuencia de curación, depende del conexiones.
tipo de cobertura y evaluación del sitio de
inserción:
Parche flebo y parche transparente adhesivo estéril Al efectuar la curación del sitio de

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cada 48 horas. inserción (cuando esté indicado o para

Parche transparente adhesivo estéril la exploración) se debe realizar higiene
semipermeable directo sobre sitio de inserción de manos previo con jabón antiséptico
catéter cada 7 días. y uso de guantes estériles.
Para curación pincele con solución antiséptica según
norma y cubra según puntos anteriores
Ponga en el borde del apósito la fecha de instalación La enfermera debe registrar sobre la
del catéter y fecha de curación. cobertura del sitio de inserción, la
Registre en hoja de enfermería. fecha de instalación y curación.
Si el catéter se obstruye no lo destape, dé aviso de El burbujeo no debe tener relación

inmediato al médico. con la respiración.
El catéter siempre debe estar fijo con punto a piel, si Se corre riesgo del desplazamiento
no se observa dar aviso al médico. del catéter.
 Materiales para la curación:

Bandeja de curación, guantes estériles, parche transparente adhesivo estéril, solución
antiséptica según norma, tela adhesiva, plumón, bolsa de desecho.
 Consideraciones de Enfermería:
- Antiséptico a utilizar para la curación según norma.
- Observar el sitio de punción según necesidad.
- Los pacientes con catéteres intravenosos deben ser evaluados diariamente en busca de
reacciones inflamatorias en el sitio de punción.
- La evaluación debe ser hecha palpando por sobre el apósito. Si el paciente tiene fiebre
inexplicada, dolor o sensibilidad local, se debe descubrir para examinar visualmente el sitio
de inserción y proceder a realizar la curación.
- La curación debe realizarse cada vez que el sitio de inserción y/ o apósito se observe
húmedo, sucio o contaminado. Además se debe curar en caso de que la protección se
encuentre sucia, húmeda o suelta.
- La enfermera debe registrar sobre la cobertura del sitio de inserción, la fecha de
instalación y curación.

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4. Aspiración de secreciones bucofaríngeas.
 Objetivos:
- Mantener las vías respiratorias permeables para facilitar el intercambio gaseoso.
- Obtener secreciones para exámenes con fines diagnósticos.
- Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas u otras por la acumulación de
secreciones.
 Materiales:
Sonda para aspiración estéril, tubo en Y, si es necesario, fuente de aspiración central o portátil,
suero fisiológico, guantes, apósitos, depósito de desecho, riñón estéril, toalla papel, equipo de
aseo de cavidades. Elementos de protección personal.
 Responsable:
- Enfermera/o.
- Operador: Técnico Paramédico.
 Procedimiento:
Lleve el equipo al lado del paciente.
Identifíquelo y verifique la indicación
correspondiente.
Explíquele el procedimiento. Es importante contar con la cooperación del
paciente, por eso infórmele el procedimiento
aun cuando se encuentre semiinconsciente.

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Lávese las manos y póngase los guantes Disminuye riesgo de infección.

limpios.
Coloque al paciente en posición Una posición adecuada facilita la expulsión de
semisentado, con el cuello hiperextendido. secreciones y evita la aspiración.
Proteja la ropa colocando en el pecho una
toalla de papel.
Abra al riñón y vierta solución fisiológica. Usar técnica aséptica.
Colóquese los guantes, el ayudante presenta La humedad de la sonda reduce la fricción y
la sonda y el conector si es necesario al facilita la introducción.
sistema de aspiración central y humedezca
la punta de la sonda.
Introduzca la sonda a través de la boca, sin Si se fuerza la entrada de la sonda o se aspira
forzarlo. No aplique la aspiración durante la al introducirla puede causar traumatismo de la
introducción. mucosa.
Aplique la aspiración y retire la sonda con Si el paciente está con oxigenoterapia
movimiento suave de rotación. Esto debe conéctelo y déjelo respirar.
durar de 3-5 segundos (no exceder de 15
segundos). Permita al paciente respirar y
tranquilizarse.
Si es necesario repita el procedimiento; Facilita la movilización de secreciones y su
solicite al paciente que tosa. eliminación.
Cada vez que extraiga la sonda aspire con Pesquise signos de apnea, hipoxia, dolor
solución fisiológica y limpie la punta con gasa torácico o cambios de la frecuencia cardiaca.
estéril, repita la maniobra hasta que la sonda
quede permeable.
Repita el procedimiento hasta que las vías
superiores del paciente estén permeables.
Elimine la sonda. Los gérmenes patógenos El equipo a usar en cada procedimiento debe
se transmiten por equipo contaminado. ser de un solo uso.
Realice aseo de cavidades, según lo
programado o necesidad del paciente

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Retire el equipo.
Lávese las manos y registre.
5. Manejo de traqueostomía
 Objetivo:
- Mantener vía aérea permeable.
- Prevenir complicaciones de la traqueostomía.
- Capacitar al paciente y familia en el autocuidado de su traqueostomía en casa, si
corresponde.
 Responsables:
- Operador: Enfermera(o) clínica.
- Ayudante: Técnico Paramédico.
 Procedimiento:
- Mantener siempre al paciente en posición de 30° a 45 º.
- Mantener adecuada fijación de la cánula de traqueostomía y protección de la piel para
evitar erosiones.
- En pacientes que estén desorientados o agitados se deben realizar sujeción de
extremidades para evitar el autorretiro de la traqueostomía.
- Realizar curación diaria o según necesidad.
- Pesquisar oportunamente filtraciones de aire del cuff de la traqueostomía.
- Asegurar el manejo de la vía aérea con técnica aséptica para prevenir infecciones.
- Aspiración de secreciones bucofaríngeas y endotraqueales según necesidad.
- Evaluar permanentemente la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso. Se debe
mantener al paciente con la fiO2 mínima necesaria para una adecuada oxemia.
- Instalar filtros para traqueotomía (HME) (intercambiadores de calor y humedad) en caso de
que esta sea permanente.

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 Curación traqueostomía
 Materiales:
Equipo de curación, tijera estéril, suero fisiológico, gasa estéril, cinta de gasa para fijación, set
de aspiración de secreciones, guantes estériles, guantes de procedimiento, depósito de
desechos.
 Procedimiento:
El operador reúne el equipo y lo lleva al lado Disminuye la ansiedad de paciente y mejora

del paciente. colaboración.
Antes de realizar la actividad el operador

evalúa el estado de conciencia del usuario.
El operador identifica al paciente verbalmente

con su nombre (leyendo en la ficha clínica y/o
brazalete) y explica procedimiento.
El operador y el ayudante deben realizar Prevenir IAAS

lavado clínico de manos antes de tener
contacto con el paciente con traqueostomía, y
usará las barreras necesarias en caso de que
el paciente se encuentre en aislamiento.
Ayudante acomoda al paciente, con el cuello

en leve híper extensión, si es necesario
colocar una almohada debajo de los hombros
para ayudar a mantener la posición.
El operador realiza aspiración de secreciones Ver página correspondiente del manual.

por traqueostomía y luego bucofaríngea,
según necesidad y norma de prevención de

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IAAS.
El ayudante presenta al operador material
estéril para limpieza de cánula.
El operador manteniendo técnica aséptica
coloca suero fisiológico en equipo de curación,
deja preparadas gasas humedecidas con
suero en área estéril.
El operador quita la endocánula de la
traqueostomía y la sumerge en un riñón estéril
con solución fisiológica, limpiando con ayuda Pinzas
de pinzas y tórulas de gasa estériles,
procurando mantener al usuario el menor
tiempo posible sin oxígeno, y reinserta la
cánula interna.
El ayudante reinstala el sistema de
oxigenoterapia que si se está utilizando.
El ayudante retira la gasa que inmoviliza la
traqueostomía con movimientos suaves, para
prevenir la tos y expulsión de la
traqueostomía.
El operador limpia con solución fisiológica la
piel que rodea el estoma.
El operador cubre con gasa estéril la piel
alrededor de la cánula. Realiza un corte lateral
en gasa cuadrada.
El operador y el ayudante aseguran la cánula
con una nueva gasa fijadora mediante un
nudo lateral.
El operador mide la presión del cuff según
norma (no sobrepasar los 30 mm hg).

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El operador y el ayudante deben realizar

lavado clínico de manos después de tener
contacto con el paciente con traqueostomía.
El operador y el ayudante deben procurar
acomodar al usuario en posición semisentado
entre 30º a 45º después del procedimiento.
El ayudante retira el equipo y elimina los El operador registra en la hoja de enfermería
desechos. la técnica realizada, fecha y hora,
Realiza higiene de manos. observaciones pertinentes y responsable de la
técnica.
6. Aspiración de secreciones en pacientes con traqueotomía
 Responsables:
- Operador: Enfermera(o) clínica.
- Ayudante: Técnico Paramédico.
 Procedimiento:
- Informar al paciente el procedimiento sin su condición lo permite.
- Premedicar al paciente según indicación médica.
- Si el paciente está en ventilación mecánica se debe asistir con FiO2 100% durante tres
minutos antes y después del procedimiento.
- El operador y el ayudante deben realizar lavado clínico de manos antes del procedimiento.
- Verificar la correcta posición, fijación y presión de cuff de la traqueostomía.
- El operador se coloca guantes estériles en ambas manos y el ayudante emplea guantes de
procedimiento realiza conexiones y presenta material estéril.
- Conectar la sonda de aspiración estéril a la fuente de aspiración.
- Usar una presión de aspiración entre 25 a 50 mm de hg.
- Desconectar el sistema de oxigenoterapia que usa el paciente y mantener sobre campo
estéril.
- Introducir suavemente la sonda sin aspirar.
- Introducir solo el largo de la cánula de manera de no dañar la mucosa de la tráquea.
- Retirar la sonda aspirando con movimientos suaves de rotación.

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- El tiempo de aspiración no debe ser más de 10 a 15 segundos.

- Repetir el procedimiento si es necesario, previa oxigenación del paciente.
- Terminado el procedimiento se debe reinstalar el equipo de oxigenoterapia usado por el
paciente y asistir al paciente con FiO2 al 100% durante 2 o 3 minutos.
- Lavar la sonda con suero fisiológico, aspirar nasofaringe SOS, volver a lavar la sonda y
aspirar la boca si es necesario.
- Descartar la sonda y retirar el material utilizado.
- Eliminar los guantes en receptáculo de desechos.
- Realizar lavado de manos clínico.
- Registrar la técnica en la hoja de enfermería especificando hora, cantidad y características
de las secreciones.
- El ayudante debe dejar la silicona de aspiración limpia para ser usada nuevamente
recubierta con el envoltorio de la sonda de aspiración.
- Observar la normalización de la saturación del paciente para volver a los parámetros de
Fio2 previos.
7. Manejo del tubo endotraqueal (TET):
 Responsable:
- Enfermera/o.
 Procedimiento:
- Mantener inflado el cuff del Tubo endotraqueal máximo 30 cm de agua, para evitar fugas
de aire y así prevenir la aparición de úlceras por presión en la mucosa tráqueal.
- Cambiar de posición TET en comisura labial derecha, izquierda, central cada 12 horas
para evitar la formación de úlceras por presión en la mucosa bucal.
- Mantener correctamente fijado TET, gasa sobre pabellón auricular para evitar compresión
de yugulares y aumento de presión intracerebral. Proteger el pabellón auricular.
- Cambiar la gasa de fijación del Tubo endotraqueal cada 12 horas o según necesidad con
ayuda del técnico paramédico, verificar y registrar a cuantos cm de la comisura labial
queda ubicado.
- Lubricar la mucosa oral para evitar ulceraciones.

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- En cada movilización que realice el personal de Enfermería debe tomar las precauciones
necesarias para prevenir extubación no programada, microaspiraciones. Se debe realizar
además aspiración de secreciones bucofaríngeas.
- Realizar aspiración de secreciones endotraqueales según necesidad.
- Auscultar al paciente para verificar la presencia de murmullo pulmonar en ambos
hemitórax.
- Dar aviso al médico en turno en caso de sospecha y/o desplazamiento del Tubo
endotraqueal.
- Aspirar la vía aérea sólo cuando sea necesario, cuando existan abundantes secreciones
bronquiales que dificultan la entrada de aire y/o el transporte de oxígeno. Verificar con
auscultación pulmonar.
- En pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica: realizar aspiración
orofaríngea previo a la aspiración por vía artificial. Debe cambiar sonda de aspiración por
una estéril. (Se aspira la cavidad oral, se chequea que el cuff esté inflado). Las
microaspiraciones facilitan la aparición de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
(NAVM), por la acumulación de secreciones alrededor del cuff.
8. Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI).
 Propósito:
Contribuir a la mejora continua de la gestión del cuidado de Enfermería en pacientes sometidos
a Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) del Hospital Dr Hernán Henríquez Aravena de Temuco.
 Objetivos Generales:
- Estandarizar la gestión del cuidado de enfermería en pacientes adultos sometidos a
Ventilación Mecánica Invasiva en Unidad Paciente Crítico adulto.
- Evitar o disminuir los riesgos y complicaciones de los pacientes sometidos a Ventilación
Mecánica Invasiva, además de conseguir la mayor comodidad física y psíquica del
paciente.
 Objetivos Específicos:
- Establecer cuidados específicos de enfermería en pacientes sometidos a Ventilación
Mecánica Invasiva.

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- Velar por la continuidad del Monitoreo continuo del paciente con Ventilación Mecánica
Invasiva.
- Disminuir la incidencia de complicaciones asociadas a terapias ventilatorias invasivas
(infecciones, extubación no programadas, barotrauma, entre otros).
 Responsables:
- De la aplicación: Enfermera/o.
- De la indicación: Médico.
 Manejo o cuidados de enfermería:
- Evaluar de manera continua la evolución del paciente desde el punto de vista del Plan de
Enfermería, orientado a disminuir los tiempos de exposición a la terapia ventilatoria
invasiva.
- Mantener paciente semisentado 30º - 45º excepto indicación médica.
- Mantener fijo el tubo endotraqueal con gasa cambiándola cada 12 horas y cada vez que
sea necesario.
- Rotación de posición del tubo endotraqueal de lado a lado de la comisura labial cada 12
horas.
- Medir la presión del cuff cada 4 horas y mantener la presión mínima necesaria para
mantener la vía aérea cerrada. (25-30 cm H20).
- Mantener tubo endotraqueal libre de secreciones.
- Monitoreo electrocardiográfico y de oximetría continuo con alarmas activadas.
- Control de parámetros y alarmas de Ventilador Mecánico Invasivo máximo cada 2 horas y
cada vez que existan modificaciones en los parámetros.
- Mantener la sedo analgesia según indicación médica y objetivo.
- Aerosolterapia según indicación.
- Sujeción de extremidades superiores según valoración de enfermería.
- Aseo bucal cada 4 horas (cepillado y/o colutorios) y dos veces al día con clorhexidina de
uso dental.
- Aspiración orofaríngea previo a la aspiración traqueal por vía artificial o movilización del
paciente y registrar.
- El baño se debe realizar entre dos personas, manteniendo siempre posición semisentada
30-45º grados previo al aseo aspirar residuo gástrico y suspender alimentación enteral
durante el procedimiento.

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- Aspiración de secreciones endotraqueales, con ayudante y con suspensión temporal de

alimentación enteral y aspirado de residuo gástrico previo.
- Cambio de filtro humedificador (HME) cada 24 horas y cada vez que se sature. Registrar
en el filtro fecha de instalación.
- Mantener circuitos en brazo del ventilador y bajo la tráquea (bajo el nivle del tubo
endotraqueal) y en ausencia de condensación.
- No se debe cambiar circuito de ventilador mecánico a menos que ocurra contaminación,
rotura.
- Siempre debe eliminarse la acumulación de agua de condensación en los corrugados.
- Cuando exista humedificación activa, el vaso humedificador debe mantenerse con el límite
indicado de agua destilada, colocar agua en circuito cerrado.
- Si se debe cambiar el circuito con el paciente conectado, tomar las medidas necesarias
para la seguridad del paciente, previniendo microaspiraciones y extubación incidental,
ventilar manualmente mientras se hace la desconexión y conexión. Utilice carro de paro.
- Al retirar el circuito hacerlo con guantes de procedimiento, colocar en bolsa transparente
piezas reesterilizables, llevarla al área sucia, hacer inventario de las piezas o circuito si
corresponde y enviar a esterilización, en caso de tratarse de circuito desechable, eliminar
como basura corriente.
- Realizar desinfección de superficie de ventilador mecánico mínimo una vez al día.
 Armado del circuito para Ventilador Mecánico Invasivo.

 Responsable:
- Enfermera/o.
 Materiales:
Set de Ventilador Mecánico, guantes de procedimiento, campo estéril, pulmón estéril de prueba
de ventilador, filtro inspiratorio, filtro humedificador (HME) o sistema de humidificación activa
con base calefactora.
 Procedimiento:
- Instalar equipo a soporte a red eléctrica y gases clínicos.
- Lavado de manos clínico.

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- Reunir material, utilizar siempre material estéril sobre una superficie limpia abrir el
envoltorio del circuito del Ventilador Mecánico (VM) y las piezas manteniendo técnica
aséptica.
- Dejar como campo el envoltorio del circuito.
- Colocarse guantes estériles.
- Ensamblar las piezas del circuito con técnica aséptica.
- Conectar ramas distales del circuito a puerto exhalatorio e inspiratorio del ventilador
mecánico respectivamente, manteniendo la asepsia de las conexiones.
- Proteger conexión en Y proximal al paciente con pulmón de prueba estéril o guante estéril.
- Instalar filtro humedificador (HME) si corresponde.
- Encender el Equipo y realizar test de chequeo del funcionamiento del equipo según
indicación del fabricante previo a la conexión al paciente.
- Programar parámetros ventilatorios de acuerdo a indicación médica y comprobar ciclado.
- Programar alarmas.
- Conectar al paciente con técnica aséptica.
- Activar base calefactora si corresponde.
- Retirar guantes u otro elemento de protección.
- Realizar lavado clínico de manos.
- Registrar en documento validado los parámetros de monitorización.
 Aerosolterapia en Ventilación Mecánica Invasiva.

 Objetivo:
Para el tratamiento de broncoespasmos y manejo de secreciones.
 Responsable:
- De la indicación: Médico
- De la ejecución: Enfermera/o.
 Aerosolterapia por inhalador de dosis medida (IDM):
Es un dispositivo que cuenta con un gas comprimido que es el que suspende el aerosol,
permitiendo entregar multidosis, en dosis confiables. Para su administración efectiva en
ventilación mecánica (VM) requiere entrenamiento del personal para lograr una correcta
coordinación con el ventilador.

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 Materiales:
Medicamento indicado por inhalador de dosis medida, adaptador de inhalador de dosis medida,
guantes de procedimiento.
 Procedimiento:
- Verificar 5 correctos.
- Informar al paciente acerca del procedimiento si su nivel de conciencia
lo permite.
- Realizar lavado clínico de manos.
- Colocación de medidas de aislamiento según corresponda.
- Verificar que la posición del paciente este entre 30-45º.
- Homogenice el inhalador de dosis medida.
- Ajuste en el ventilador mecánico el volumen corriente a 500cc y flujo inspiratorio menor a
60 L/min.
- Retire cualquier flujo continuo a través del ventilador.
- Conecte el inhalador al puerto de entrada de la válvula unidireccional, considerar que
siempre debe estar en posición vertical a la válvula.
- Coordine el disparo del medicamento con el comienzo de la fase inspiratoria.
- Esperar al menos 15 segundos entre un disparo y otro, homogenice el contenido del
inhalador cada vez.
- Repita el procedimiento las veces que se encuentre indicado con los intervalos ya
mencionados.
- Ajustar parámetros ventilatorios programados anteriormente a la realización del
procedimiento.
- Retire el material utilizado, dejándolo ordenado en la unidad del paciente.
- Retírese los guantes desechables.
- Lávese las manos y registre en hoja de enfermería.
- Consultar a médico residente los cambios a realizar en los parámetros ventilatorios al
momento de la administración de fármacos por vía inhalada.
 Aseo bucal en paciente conectado a Ventilación Mecánica Invasiva.

 Objetivo:
- Mantener higiene y mucosa oral hidratada.

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- Evitar infecciones del tracto respiratorio asociado a Ventilación Mecánica Invasiva (VMI).
- Evitar lesiones en mucosa y piezas dentales.
 Responsable:
- Ejecución: Técnico Paramédico.
- Supervisión: Enfermera/o.
 Materiales:
Guantes desechables, antiséptico bucal (Clorhexidina 0,12 %), pinza Kelly, gasas, cepillo de
dientes de pequeño tamaño, eyector, riñón o bandeja, vaselina líquida, papel o toalla para
secar, pasta dentrífica.
 Procedimiento:
- El procedimiento debe realizarse cada 4 horas y/o cada vez que sea necesario.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente acerca del procedimiento si su nivel de conciencia lo permite. En
pacientes que no cooperen NO forzar el procedimiento.
- Lavado de manos.
- Colocación de guantes desechables y medidas de aislamiento según corresponda.
- Colocar a paciente en posición semifowler.
- Montar pinzas con gasas o utilizar cepillo dental para evitar lesiones.
- Revisar presión de cuff de tubo endotraqueal al inicio y término del procedimiento.
- Aspirar contenido de la orofaringe con sonda de aspiración.
- Con pinza cubierta con gasa o cepillo y pasta dental limpiar dientes, encía y lengua en forma
mecánica de arrastre. Tener precaución ante presencia de piezas dentales sueltas, avisar a
enfermera/o de turno si se pesquisa esta situación.
- Cargar jeringa de 20cc con agua, irrigar cavidad bucal y simultáneamente aspirar. Repetir en
dos oportunidades.
- Luego humedecer gasa con solución antiséptica bucal (clorhexidina) y aplicar mediante
arrastre por toda la boca, incluyendo la lengua o extraer 5 ml de clorhexidina y aplicar en
mucosa oral.
- Secar bordes de comisura labial y cara.
- Lubricar labios con vaselina.
- Recoger el material utilizado y eliminar desechos.
- Lavado de manos.

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- Registro de procedimiento en hoja de enfermería.
9. Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
 Definición:
Es la aplicación de soporte ventilatorio sin la necesidad de una vía aérea artificial por lo que
evita el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Puede ser entregada a través de interfaces: máscara nasal, oronasal, facial, o mediante
introductores nasales.
Se observan mayores beneficios en:
- Individuos más jóvenes y capaces de cooperar.
- Paciente capaz de coordinar la respiración con el ventilador.
- Presencia de hipercapnia moderada (PaCO2 entre 45 y 92 mmHg).
- Presencia de acidemia arterial moderada (pH entre 7,20 y 7,35).
La Ventilación Mecánica No Invasiva se encuentra contraindicada en las siguientes condiciones
clínicas:
- Paro cardíaco o respiratorio.
- Incapacidad para usar la máscara debido a trauma o cirugía maxilofacial.
- Arritmia que amenaza la vida.
- Excesiva cantidad de secreciones bronquiales.
- Riesgo de aspiración elevado.
- Paciente agitado y no colaborador.
- Hipoxemia refractaria que amenaza la vida.
 Responsable:
- De la indicación: Médico.
- De la aplicación: Enfermera/o.
 Procedimiento:
Verificar la Indicación Médica. Paciente cumple con criterios
establecidos.
Explicar la técnica y procedimiento al paciente.

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Posicionar al paciente semisentado 30- 45º.

Elegir Mascarilla adecuada al paciente. Tipo: Oral, Nasal, Oronasal, según
patología.
Tamaño: Adecuado a la cara
Instalar la máscara en el paciente. Protegiendo zonas de mayor presión.
Sujeción de la mascarilla mediante sistema de Ajustar con la presión adecuada para
fijación. evitar fugas.
Programación según indicación medica
Monitorizar, observar adaptación, ventilación, uso de Monitorizar y registrar cada dos horas
musculatura accesoria. parámetros y alarmas.
Prevención de posibles complicaciones. Lesiones cutáneas, disconfort,
ansiedad, claustrofobia, irritación por
sequedad de las mucosas.
Mantener controles signos vitales periódicos. Informar a médico alteraciones o
complicaciones detectadas.
 Cuidados de Enfermería:
- Mantener permeable la vía aérea, aspirando y humidificando las secreciones.
- Enseñar al paciente a toser y expectorar.
- Ajustar la mascarilla con ayuda para evitar o corregir fugas; evitar ejercer una excesiva
presión sobre la cara del paciente.
- Controlar las zonas de roce y de mayor presión para evitar lesiones cutáneas.
- Vigilar el efecto de las fugas sobre los ojos, previniendo la aparición de conjuntivitis.
- Mantener y corregir la postura del paciente, se aconseja semifowler 30-45º, para disminuir el
trabajo respiratorio y el riesgo de aspiración.
- Limpieza periódica de la interfase, por presencia de secreciones, vómitos o suciedad.
- Prevenir la aparición de distensión gástrica mediante auscultación, percusión y control del
perímetro abdominal. Colocar sonda nasogástrica si procede.
- Prevenir la aparición de otitis hidratando periódicamente las fosas nasales. Ofrecer líquidos
frecuentemente y en pequeñas cantidades.
- Integrar al paciente haciéndolo partícipe de los cuidados. Valorar estado mental.

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- Programar cada 4 – 8 horas periodos de ventana, en donde realice higiene, alimentación,

entre otros, apoyando a paciente, educando y así disminuir la ansiedad del paciente.
10. Fistula arterio-venosa (FAV).
 Definición:
Una fístula arterio-venosa es la unión de una arteria con una vena por medio de una
intervención quirúrgica, con el fin de lograr un mejor flujo para realizar a través de ella la
hemodiálisis.
 Objetivo:
- Mantener un acceso vascular a largo plazo para realizar la hemodiálisis.
- Disminuir los riesgos de infección por el uso prolongado de catéter para hemodiálisis.
 Responsable:
- Enfermera (o).
 Preparación en sala:
- Dejar consignado en el plan de atención de enfermería "no puncionar ni tomar presión
arterial de brazo izquierdo” o “brazo no dominante”, o “en el cual se encuentre la fístula
arteriovenosa”, desde que exista la eventualidad de realizar la intervención.
- Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
 Día del procedimiento:
- Baño prolijo y aseo riguroso de la piel del sitio indicado a intervenir según las Normas de
Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
- El paciente debe ir en ayunas.
- Retirar prótesis dental, lentes y joyas.
 Atención de Enfermería en sala post- procedimiento:
- Recuperar documentos clínicos del paciente.
- Vigilar y registrar el estado general del paciente.
- Si el paciente tiene tendencia a la hipotensión ortostática, mantenerlo en decúbito durante
las primeras 24 a 48 horas.
- No puncionar ni tomar presión arterial en el brazo del acceso vascular.
- Observar el brazo en que se realizó la fístula arteriovenosa y vigilar aumento de volumen y/o
sangramiento.

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- Mantener el brazo por encima de la altura del corazón para prevenir el edema.
- Al examen verificar la presencia de frémito y soplo, y registrar.
- Los puntos no deben retirarse antes de 15 días.
- El apósito que cubre la intervención será retirado por los cirujanos.
- Evitar que el paciente duerma sobre el brazo que tiene la fístula arteriovenosa.
- Educar al paciente sobre ejercicios que estimulen el buen desarrollo del acceso vascular en
la extremidad correspondiente, los que se realizarán a partir de las 24 a 48 horas desde la
intervención quirúrgica (apretar y soltar una pelota de goma blanda).
- En pacientes añosos, arterioscleróticos y/o diabéticos puede emplearse heparina sódica o de
bajo peso molecular (BPM), 24 a 48 horas posterior a la realización de la fístula
arteriovenosa según indicación médica.
11. Línea arterial
 Objetivo:
Monitorizar pacientes inestables hemodinámicamente, titular drogas vasoactivas y realizar toma
de exámenes en usuarios con ventilación mecánica.
 Materiales:
Set de línea arterial, tórulas secas, tórulas con jabón, tórulas con agua, guantes estériles,
campo estéril, pincelador estéril, tela para fijación transductor de presión con bajada de
fleboclisis con suero fisiológico 250 o 500 cc, presurizador, plumón indeleble, sutura caja de
intervención menor y antiséptico.
 Responsable: En este recinto, la responsabilidad está delegada a profesional
Enfermera(o).
 Procedimiento:
- Verificar indicación médica de instalación de línea arterial en ficha de paciente.
- Informar al paciente las características del procedimiento en lenguaje comprensible.
- Preparar en la clínica: transductor permeabilizado con suero. Colocar presurizador.
- Realizar test de Hallen.
- Colocar guantes de procedimiento.
- Lavar la piel con tórulas con agua y tórulas con jabón, luego secar.

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- Lavado de manos.
- Colocarse guantes estériles.
- Aplicar antiséptico sobre la piel con pincelador y esperar al menos 15 segundos.
- Disponer campo estéril sobre el sitio a puncionar dejando descubierta el área donde se
instalará el catéter.
- Palpar pulso.
- Realizar canalización arterial, una vez refluya la sangre pulsátil, instalar guía. Luego insertar
teflón.
- Conectar la bajada de suero dejando escurrir suero y sangre de la arteria para evitar la
entrada de aire.
- Fijar el catéter, con punto a la piel.
- Aplicar antiséptico.
- Cubrir con apósito transparente.
- Eliminar el material corto punzante.
- Para realizar la medición “punto cero”, se debe fijar el transductor de presión a nivel aurícula
derecha y delimitar en éste el punto cero (punto de referencia).
- Registrar el día de instalación sobre tela adhesiva y fecha de curación. Dejar claramente
señalado que se trata de una línea arterial.
 Descripción de la Norma
- La piel del sitio de punción debe estar indemne.
- La instalación del catéter debe ser con técnica aséptica.
- En la punción arterial, de preferencia se debe utilizar las arterias de las extremidades
superiores y en orden de distal a proximal.
- Se debe evitar en lo posible las punciones en zonas de pliegues, porque la movilización del
paciente aumenta el riesgo de pérdida de la vía arterial.
- Un catéter permite solo una punción, se debe reemplazar por otro estéril si fracasa la
cateterización. No se debe puncionar otro sitio con el mismo catéter.
- Idealmente el sitio de punción se debe dejar a la vista cubriendo con apósito transparente,
limpiando previamente cualquier resto de sangre al final del proceso de instalación y luego
fijar con tela adhesiva. No se debe permitir que material no estéril quede en contacto directo
con el sitio de punción.

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- La tela usada para la fijación debe ser de calidad tal que no provoque erosión o irritación de
la piel del paciente y no se desprenda.
- El paciente con línea arterial deben ser evaluado diariamente en busca de reacciones
inflamatorias en el sitio de punción, equimosis, hematomas, o filtración de sangre en sitio de
inserción.
- La línea arterial se debe mantener mientras sea clínicamente necesario, bajo vigilancia diaria
en busca de infección o complicaciones, sin cambio rutinario establecido.
- Si hay sospecha o evidencia de complicaciones mecánicas relacionadas con el catéter, por
ejemplo extravasación, visión de coágulos o aumento de volumen, se debe cambiar el sitio
de inserción de inmediato.
- El sistema de perfusión, compuestos por líneas, catéter y cualquier otro accesorio debe
manejarse como circuito cerrado.
- Todas las entradas al sistema deben mantenerse cerradas con la tapa estéril.
- El equipo de medición de presión arterial invasiva (bajada de suero, llave de tres pasos,
alargadores, transductor) se cambia cada vez que se instala un nuevo catéter, no debiendo
cambiarse por rutina.
- El conector de los equipo de infusión deben ser atornillados al catéter, para impedir se
desconexión involuntaria.
12. Drenaje ventricular externo (DVE)
 Objetivo:
Monitorización continua de la presión intracraneal (PIC), al mismo tiempo que la descompresión
del sistema cerebral al facilitar el drenaje exterior del líquido cefalorraquídeo (LCR) y permite la
administración de fármacos intraventriculares.
 Responsable del Manejo y Mantención: Enfermera/o.
 Indicaciones de la Instalación:
- Monitoreo y Manejo de la Hipertensión Endocraneana.
- Drenaje de Líquido Cefalorraquídeo.
- Administración de Medicamentos.

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 Consideraciones previas a la Instalación:

- Previa instalación lavado de cuero cabelludo, cuello y tórax, con clorhexidina jabonosa y
tintura de clorhexidina al 2%, dejando actuar por al menos 3 minutos, en la noche previa a la
intervención y repetir antes de la intervención.
- La instalación del drenaje ventricular externo se realizará siempre en pabellón, bajo técnica
aséptica.
 Manejo del Drenaje:
- Posición y decúbito: paciente en decúbito dorsal, cabeza a 30° y en línea media.
- Lavado de manos clínico con jabón antiséptico, antes de manipular el sistema.
- La manipulación de Drenaje Ventricular Externo debe ser realizada con técnica aséptica, por
un profesional médico o Enfermera/o entrenado y capacitado, previa higiene de manos y
uso de precauciones si es necesario según protocolo de IAAS.
- Mantener en todo momento el circuito cerrado del drenaje, evitando una puerta de entrada
de algún germen al Sistema Nervioso central (SNC), vigilando la cantidad drenada (20 ml/hr.
como máximo).
- Cerrar los clamp del drenaje ventricular externo al momento de movilizar en cama y trasladar
el paciente.
- Vigilar que el líquido cefalorraquídeo oscile en el sistema de medición de manera de
asegurar el funcionamiento del sistema y pesquisar precozmente una posible oclusión.
- Verificar la altura de la bolsa colectora o la cámara de goteo sea la indicada, cada vez que se
movilice al paciente de manera de asegurar la permeabilidad y evitar las complicaciones
derivadas del reflujo de líquido cefalorraquídeo del aumento de la salida del líquido drenado.
- En caso de que el paciente requiera ser trasladado, debe hacerse de tal forma que se evite
la tracción del drenaje, éste deberá permanecer cerrado hasta que el paciente este en su
unidad definitiva. Si es necesario movilizarlo nuevamente deberá cerrarse nuevamente y
nivelar.
- Control cada 6 horas de la altura del drenaje ventricular externo y cada vez que se movilice
al paciente.
- Vigilancia diaria del punto de inserción del drenaje (que debe estar cubierto por apósito
estéril), realizar curación sólo si está manchado o despegado.

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- Toma de muestra de líquido cefaloraquídeo sólo en caso de necesidad a través de la llave

de tres pasos, con técnica aséptica. Procedimiento puede ser realizado por enfermera o por
médico entrenado (neurocirujano o residente unidad de paciente crítico).
- Si es necesario cambiar de posición al paciente o movilizar, se debe cerrar el drenaje por no
más de 30 minutos, luego abrir midiendo el punto cero del drenaje. Esto evita el sifonaje con
riesgo de sangrado intracraneal y/o colapso intraventricular, también evita el eventual reflujo
del líquido cefaloraquídeo de la bolsa al sistema ventricular con riesgo de infección.
- En caso de rotura del catéter se debe pinzar inmediatamente el catéter a proximal y avisar al
neurocirujano de turno.
- Se debe registrar diariamente la altura del drenaje, características del líquido cefaloraquídeo
y volumen de drenaje (avisar al neurocirujano si el débito es mayor a 20 ml/hr).
- Para cerciorarse si la bolsa recolectora está a la altura indicada, se procede a medir con
unidad vaso comunicante o regla de medición, desde la proyección del foramen
interventricular en línea recta a la barra que sostiene la bolsa recolectora.
- Para la unidad vaso comunicante se utiliza una manguera de silicona de 1 metro
aproximadamente, la que se llena con ¾ de agua.
- Para realizar la medición del “punto cero”, una vez instalada la bolsa recolectora en la barra
graduada, se debe medir con la unidad vaso comunicante desde el meato auditivo externo
que coincide con el punto de Monro hacia la barra graduada y delimitar en este el punto el
cero.
- El punto de goteo será el que se sitúa para obtener la altura requerida.
- Se debe fijar con tela la bolsa recolectora al porta suero a fin de evitar que esta caiga
accidentalmente.
 Medición de bolsa recolectora: Vaciado de la bolsa recolectora:
- El vaciado debe realizarse con un ayudante y debe hacerse máximo cuando haya
completado ¾ de su capacidad o cada 24 horas para su medición.
- Debe realizarse con técnica estéril.
 El operador deberá:
- Vaciar el líquido cefalorraquídeo de la cámara de goteo, al total en la bolsa recolectora.
- Uso de guantes estériles.
- Limpiar con gasa estéril e irrigar con alcohol al 70% el extremo distal de la bolsa recolector.

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- Retirar la tapa y vaciar el líquido cefalorraquídeo a riñón estéril, evitando la manipulación

directa del extremo de la bolsa recolectora.
- Cerrar la válvula de salida.
- Realizar nuevamente el punto cero, ubicando la bolsa recolectora a la altura indicada.
- Registrar procedimiento, cantidad de líquido extraído y características de este.
 El ayudante deberá:
- Cerrar los clamp que posee el drenaje.
- Presentar material estéril: guantes riñón y gasas.
- Recibirá el riñón y medirá cantidad de líquido drenado.
- Reubicará al paciente, ubicándolo con la cabeza en línea media.
 Administración de medicamentos intratecales.
- Se debe dejar el circuito cerrado por una hora antes de administrar el medicamento.
- Los medicamentos a administrar deben reconstituirse en suero fisiológico y administrarse
con líquido cefalorraquídeo, en un volumen habitual de 2 a 5 cc. el que deberá extraerse
previamente para evitar el aumento de la Presión Intracraneana (PIC).
- La llave de tres pasos, es considerada parte del circuito, por lo que no debe ser reemplazada
por rutina, el manejo de esta debe ser con técnica aséptica, manteniéndola cubierta con una
bolsa transparente estéril.
- En caso de que se deban tomar exámenes del líquido cefalorraquídeo se debe tener la
precaución de no enviar los primeros 2ml de muestra.
- Una vez administrado el medicamento el circuito deberá permanecer cerrado por 3 horas.
 Desconexión de Drenaje Ventricular Externo a nivel de la llave de tres pasos.
- En caso de desconexión del drenaje a nivel de la llave de tres pasos se considerara todo el
circuito como contaminado y no se deberá reinstalar.
- Se debe proteger el extremo distal del drenaje que ha quedo expuesto cerrándolo y
cubriéndolo con material estéril, luego de haber aplicado solución antiséptica.
- Se deberá revisar el sitio de inserción y comunicar al médico tratante o Neurocirujano de
turno el evento.
- Graduar a nivel requerido.
- Evaluar estado neurológico del paciente según plan de atención de enfermería, utilizando la
escala de glasglow.

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13. Implante de marcapaso
 Definición:
El Marcapasos es un dispositivo electrónico que produce un estímulo eléctrico en el interior del
miocardio, a través de un electrodo conectado a un generador, el cual es requerido cuando el
sistema marcapaso natural el corazón es incapaz de hacerlo adecuadamente.
 Lugar del procedimiento:
- Pabellón o Angiógrafo de rayos.
 Responsable instalación:
- Médico Cardiólogo.
 Responsable preparación paciente y manejo post instalación:
- Enfermera/o.
 Preparación en sala y manejo posterior:
- Los días antes al procedimiento (1 a 2 días), no se debe colocar elementos irritantes en la
zona de inserción del marcapasos (ejemplo: electrodos, parches, telas, etc.).
- Exámenes recientes: Hemograma, PT/INR, PTT, radiografía de tórax, electrocardiograma.
- Trámite administrativo de solicitud de marcapasos.
- Verificar suspensión de tratamiento anticoagulante oral mínimo 3 días antes.
- Suspender bomba de infusión continua (BIC) de heparina 6 horas antes del implante,
excepto en pacientes con alto riesgo de accidente tromboembólico (en caso de dudas
consultar al médico).
- No suspender aspirina. Mantener tratamientos crónicos habituales.
- Consentimiento informado firmado.

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 Día del procedimiento:

- Paciente en ayunas mínimo de 6 horas previa a la cirugía.
- Vía venosa permeable Nº 18, con alargador venoso y llave de tres pasos, en extremidad
superior izquierda.
- Hidratación endovenosa con suero fisiológico o glucosalino en casos de ayuno prolongado.
- Llevar medicación a administrar en pabellón: 1 gramo Cefazolina 30 minutos antes de la
cirugía, 1 ampolla Gentamicina (80 mg/2 ml).
- Administrar Vancomina 1 gramo endovenoso lento, 30 minutos antes de la cirugía en
pacientes con antecedentes de alergias a cefalosporinas y/o pacientes con hospitalización
preoperatoria de una semana o más y/o usuario de elementos invasivos, tales como,
introductor, sonda T y catéter venoso central. Aseo de piel, corte de vello en varones en
ambas regiones subclavias, si es necesario.
- Retirar prótesis dental, lentes y joyas.
- Llevar al paciente en camilla a pabellón con su ficha clínica.
 Cuidados posteriores al procedimiento:
- El paciente debe quedar monitorizado con reposo absoluto.
- Alimentar tres horas después con régimen liviano.
- Evaluar sangrado en sitio de inserción.
- Administrar Cefazolina 1 gramo endovenoso c/8 horas por dos veces (completar tres dosis,
según indicación).
 24 horas post procedimiento:
- Valorar zona del implante.
- Cambio de apósito en herida operatoria y curaciones según indicación (cambio de apósito
seco, no mojar herida operatoria).
- Reposo en cama.
- Tomar Electrocardiograma con y sin imán, radiografía de Tórax (anteroposterior (AP) y
lateral de pie) y chequeo de Marcapaso (uso de programador) si fuese necesario.
- Educación para el autocuidado.

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14. Toma de electrocardiografía
 Objetivo:
Registrar la actividad eléctrica del corazón y detectar posibles anomalías de conducción.
 Responsable: Médico o Enfermera/o, Matrón/a o Técnico Paramédico Capacitado.
- En un corazón normal el impulso eléctrico se genera en el nódulo sinusal (NS), se propaga
por todas las células del miocardio auricular, alcanza el nódulo atrio-ventricular (NA-V)
donde se detiene haciendo una pausa en la velocidad de conducción, y luego avanza hacia
las células miocárdicas de los ventrículos a través de las células especializadas del sistema
éxito-conductor.
- Esta transmisión del impulso eléctrico a través de las diferentes células miocárdicas da
origen a un trazado que representa la suma de los potenciales de acción de todas las
células del corazón; se caracteriza porque muestra:
o Ondas: que son deflexiones de voltaje positivo o negativo que se originan por la
despolarización y repolarización de las distintas zonas del miocardio y se designan por
convención, con las letras: P, Q, R, S, T y U.
o Segmentos: que son trazos isoeléctricos y se designan como PR y ST.
o Intervalos: que comprenden ondas y segmentos y son tres: PR, QRS y QT.
- El trazado se registra sobre un papel milimetrado que se desplaza a una velocidad de 25
m/seg., cada milímetro de papel representa 0.4 segundos.
- En el eje vertical la calibración es 10 mm de papel equivale a 1 V.
- La información se obtiene de la superficie del cuerpo a través de electrodos que se conectan
a un sistema de registro (Electrocardiógrafo).
- Derivaciones: representan formas o lugares para “ver” el corazón. Dependiendo de la
derivación, la dirección de las ondas varía pues lo que miramos es el mismo fenómeno de
conducción desde distintos puntos de observación. Las derivaciones son 12.
- En el plano frontal o de extremidades o de miembros:
o 3 Bipolares o de Eindhoven: se conocen como derivaciones clásicas y se designan con
las letras D1, D2, D3 o con los números romanos I, II, III. Registran la diferencia de
potencial entre dos puntos.
- Ubicación de los electrodos de registro (D1, D2, D3):
o D1 Brazo derecho (-); Brazo izquierdo (+)

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o D2 Brazo derecho (-); pierna izquierda (+)

o D3 Brazo izquierdo (-); pierna izquierda (+)
- 3 monopolares o de Wilson: se designan con las letras aVR, aVL y aVF (a=aumentada; V=
vector, R= right, derecho, L= left, izquierdo y F= foot, pie). Registran las diferencias de
potencial entre un punto que se considera positivo, con respecto a otro que se considera
con actividad eléctrica 0.
- Ubicación de los electrodos de registro (aVR, aVL y aVF):
o aVR electrodo + sobre el brazo derecho.
o aVL electrodo + sobre el brazo izquierdo.
o aVF electrodo + sobre el pie izquierdo.
- Nota: en el pie izquierdo se usa un electrodo neutro.
Derivaciones del plano horizontal o precordial: Son seis derivaciones que se registran en zonas
más próximas al corazón y por ello las deflexiones u “ondas” son las de mayor voltaje, es decir
de mayor amplitud.
Se designan con las letras V1 a V6.
Ubicación de los electrodos:
- V1: 4º espacio intercostal derecho, línea para esternal derecha.
- V2: 4º espacio intercostal izquierdo, línea para esternal izquierda.
- V3: Simétrico entre V2 y V4.
- V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
- V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar.
- V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

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15. Drenaje pleural o torácico
 Responsables:
- Operador: Médico
- Ayudante: Enfermera/o
 Responsable Manejo y Mantención: Enfermera/o.
 Drenaje Bajo Agua sin Aspiración (Sello de Agua, "Trampa de Agua")

Es el sistema más sencillo, ya que puede ser instalado en cualquier lugar, con los frascos al
lado de la cama del paciente. Los frascos deben ser ubicados a un nivel inferior (sobre el piso).
 Procedimiento:
Reúna el material a utilizar y realizar lavado de Prevenir Infecciones Asociadas a la
manos. Atención en Salud.
Con técnica estéril, una botella se llena con 500 Permite el drenaje por gravedad.
ml de agua bidestilada estéril o suero fisiológico, Procedimiento realizado por enfermera/o.
se conecta tapa con dos varillas. Una de ellas se
conecta al trocar torácico (la que sale del
paciente queda bajo agua) debiendo quedar 2 a3
cm. por debajo del nivel del agua.
Todas las conexiones deben quedar bien Evitar neumotórax.
aseguradas.
Esta botella con sello de agua debe permanecer Evitar flujo de retorno.
en todo momento por debajo del nivel del tórax
del paciente.
Observar que la columna de agua oscile en el El sistema funciona si la columna de agua
tubo del sello de agua. sube durante la inspiración y baja durante
Se le pide al paciente que tosa. la expiración.
 Sistema de un frasco
La extremidad del tubo de seguridad (sello de agua) debe permanecer siempre a 2 cm bajo el
nivel del agua. Menos de esa cifra hay riesgo de perder el sello de agua. Demasiado profundo
anularía su capacidad de drenar.

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El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, la fecha, hora e
iniciales de quien instaló el sistema.
 El frasco contiene:
- Agua estéril, (registrada y marcada sobre el mismo frasco).
- La varilla que conecta con el tubo de tórax del paciente debe ser colocada a 2 cm bajo el
nivel del agua.
- El líquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide inspección adecuada,
aumentando además el nivel del agua en el frasco.
 Sistema de dos frascos sin aspiración:

- Este sistema evita el peligro de ingreso potencial de agua al tórax, (si frasco de sello de
agua es levantado a un nivel superior al del tórax del paciente).
- Se coloca un primer frasco recolector (ojalá con marcación volumétrica), entre el drenaje de
tórax y el sello de agua; esto permite la evacuación del líquido de drenaje antes de su
ingreso al segundo frasco, y también evita que se incremente el nivel del líquido en el sello
de agua.

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 Sistema de dos frascos con aspiración:

- El segundo frasco también actúa como válvula de seguridad al aumentar la succión en el
sistema.
- El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, (evaporación).
- El manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua, a una presión suficiente
para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración.
- Este sistema se utiliza preferencialmente para drenaje de aire de la cavidad pleural.
 Procedimiento:
Al frasco anterior o botella con sello bajo agua,
que llamaremos Frasco 1, se le agrega un
segundo frasco que llamaremos Frasco 2, el cual
posee tres varillas, de las cuales una se conecta
al frasco 1 por medio de una manguera de
silicona.
Otra de las varillas, la más larga del frasco 2, La aspiración real estará dada por el
debe ser introducida10 a11 cm bajo agua. número de cm bajo agua que se encuentren
sumergidas las varillas.
Frasco 2 – Frasco 1= presión de aspiración
real.
La tercera varilla es conectada al sistema de Favorecer el drenaje de líquido desde la
aspiración. cavidad pleural.

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 Sistema de tres frascos con aspiración:

- El más complejo, pero más seguro.
- La magnitud de la presión negativa de nuevo está determinada por la profundidad del tubo
bajo agua en el tercer frasco (usualmente 10-12 cm).
- Para el transporte del paciente debe desconectarse el tubo que conecta el segundo con el
tercer frasco, lo mismo que la succión central, quedando el paciente conectado al sistema
de sello de agua.
- El objetivo de las sondas torácicas es extraer aire y/o líquido de la cavidad pleural para
facilitar la expansión pulmonar y restablecer la presión negativa en el espacio pleural.
- Los cuidados específicos brindados a una paciente con este tipo de drenaje, están
orientados principalmente a favorecer la ventilación y la reexpansión pulmonar, por medio
de la vigilancia estricta del funcionamiento del sistema de drenaje y la prevención de
complicaciones derivadas de un mal manejo de éste.
El Proceso de Enfermería debería incluir los siguientes aspectos:

- Mantener al paciente en posición semifowler para favorecer la ventilación, expansión
pulmonar y drenaje. También los cambios frecuentes de posición o movilización del
paciente, favorecen el drenaje pleural.
- Observación de apósitos y sitio de incisión quirúrgica y de inserción de sondas de drenaje,
en busca de filtraciones o signos de infección.

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- Observar la presencia de enfisema subcutáneo: escape de aire del espacio pleural hacia
los tejidos blandos a través de la toracotomía o alrededor del tubo de drenaje. Al realizar
palpación del tórax, se percibe bajo la piel una sensación de crepitación. Se debe dar aviso
de la presencia de enfisema, aunque cuando es leve, se reabsorbe espontáneamente.
- Es muy importante el cuidado de la sondas de drenaje en el sentido de mantener el
circuito hermético, evitar obstrucción de estas por acodaduras o aplastamiento. Debe
fijarse al paciente con telas anchas y nunca a la cama. Si se ha indicado conectar a
aspiración central, vigilar que la presión negativa sea la correcta y evitar colapsos de las
sondas. También puede obstruirse el sistema por presencia de coágulos, en cuyo caso no
es recomendable “ordeñar”. Es preferible dar aviso y cambiar la sonda.
- Una buena forma de vigilar la permeabilidad es observando la oscilación o fluctuación del
líquido presente en las sondas. (pedir al paciente que tosa o cambie de posición).
- Para mantener la presión de aspiración adecuada la extensión de las sondas no debe ser
excesiva, ya que el espacio muerto disminuye la presión de aspiración. Además es
necesario vigilar continuamente la profundidad de las varillas.
- Los frascos se llenan con solución estéril (suero fisiológico o agua destilada) y su
manipulación es con técnica estéril. Estos deben estar rotulados con fecha y cantidad de
líquido, además de tener una ubicación segura y siempre bajo el nivel del paciente, de
preferencia sobre el piso, pero protegidos por una canastilla, los frascos y la solución
deben ser cambiada cada 24 horas o según necesidad del paciente.
- Por seguridad se requiere mantener disponibles 2 pinzas Kelly, a fin de pinzar de
inmediato en caso de ruptura de algún frasco o desconexión de una unión, evitando así la
entrada de aire al espacio pleural. De ocurrir ésto, se debe restituir lo antes posible el
sistema y luego despinzar. Es importante recordar que este sistema es un drenaje
continuo, por lo tanto no se debe pinzar innecesariamente, ya que el pulmón puede
colapsarse aún más por la acumulación del líquido en el espacio pleural.
- Vigilar la calidad y cantidad del contenido drenado, cambiar diariamente el frasco
recolector cuando hay presencia de secreciones o cada vez que sea necesario, observar
continuamente al paciente en búsqueda de complicaciones, valorar sitio operatorio y de
inserción de drenajes para realizar curaciones y educar al paciente en relación a su
drenaje, el objetivo de este, la importancia de los ejercicios respiratorios, la deambulación
con los frascos bajo el nivel del tórax.

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16. Biopsia de medula ósea
 Definición:
Es la extracción de un fragmento óseo (muestra de tejido sólido de la médula ósea), para
determinar su estructura y composición, con lo que se facilita el diagnóstico de enfermedades
específicas. Por lo general, se lleva a cabo inmediatamente después del aspirado de médula
ósea.
 Objetivo:
- Obtener muestra de medula ósea para:
o Ver calidad de tejido hematopoyético y estado de tejido de sostén.
o Estudio citoquímico.
o Estudio inmuno-histoquímico.
 Materiales:
Trocar de Jaurshidi 15G (viene con gancho), bisturí, jeringa 10 cc, aguja Nº 23 G y 25 G, 2
ampollas lidocaína 2 %, frasco con 5cc de Bouin, riñón, gasa, campo, guantes estériles, tórulas
con agua, jabón y secas (aseo piel), solución antiséptica, pincelador estéril, equipo de curación,
paquete de compresas estériles, guantes de procedimientos, rollo nº 9.
 Responsable: Operador: Médico.
 Ayudante: Enfermera/o.
- Evaluar estado general del paciente. Está contraindicado en pacientes embarazadas.
- Lugar del procedimiento: Unidad Hemato-Oncología, sala de procedimientos del Servicio.
- Lugar de procesamiento de muestra: Anatomía Patológica.
 Previo al examen:
- Explicar el procedimiento al paciente según estado de salud y nivel educacional.
- Exámenes previos (PT/PTT, hemograma).
- Debe llevar ficha clínica.
 Procedimiento:
- Informar al paciente que se le realizará examen.
- Colocar al paciente decúbito lateral con las piernas flectadas o decúbito prono.

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- Preparar el sitio de punción: lavar piel con agua y jabón antiséptico, secar y pincelar con
solución antiséptica con técnica aséptica entregar materiales estériles al médico.
- Después que el médico retire el trocar, realizar presión en lugar de punción y dejar gasa o
tela con afrontamiento.
- Registrar el procedimiento.
- Enviar la muestra a laboratorio histopatológico (frasco con formalina para Biopsia).
 Atención posterior:
- Trasladar al paciente a sala en camilla.
- Control de Signos vitales.
- Reposo absoluto.
- Dejar al paciente cómodo.
- Observar el sitio de punción para vigilar aumento de volumen y/o sangramiento.
- En caso de dolor administrar analgesia de acuerdo a indicación médica.
17. Paracentesis (Punción Ascítica)
 Responsable: Médico.
 Asistente: Enfermera y/o paramédico clínico capacitado supervisado por enfermera.
 Materiales:
Tórulas de aseo de piel, solución antiséptica , pincelador, 1 jeringa de 5cc., lidocaína al
2%,apósito o gasa estéril, rollo nueve, aguja Nº 23, campo estéril, delantal estéril, gorro,

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guantes estériles, trocares diferentes números de preferencia N° 14, bolsa para desecho,
receptáculo para cortopunzantes, guantes estériles, tela adhesiva.
 Punción Diagnóstica, agregar a la bandeja:
- Tubos para exámenes plásticos tapa celeste o de vidrio.
- Jeringa de 20 cc y otra de 10 cc (dos de cada una).
 Punción Evacuadora, agregar a la bandeja:
- Riñón estéril.
- Bajada de suero (se corta en el sector del cuentagotas).
- Llave de tres pasos.
- Bolsa recolectora graduada (o frasco recolector).
- Apósito 4 (para fijar a la piel).
 Descripción del Procedimiento:

 Antes:
- Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
- Control de signos vitales.
- Evacuar vejiga.
- Vía venosa permeable pasando suero hemacell, albúmina o suero indicado por el médico.
 Durante:
- Poner al paciente en la posición correcta: decúbito dorsal al borde izquierdo de la cama.
- Preparación de la piel: Aseo con povidona jabonosa 10 % en hemiabdomen izquierdo y
alrededor de ésta (ampliamente), secado con compresas estériles y pincelación con
povidona yodada 10 %.
- Facilitar los materiales al médico.
- Punción Diagnostica: Recibir con mano enguantada la muestra para exámenes en los
tubos correspondientes cuando se diagnostica.

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- Punción Evacuadora:
- Fijar el trocar a la piel protegiendo el sitio de inserción con gasa estéril.
- Cerrar el circuito y fijar la bolsa para la recolección del líquido.
- Control del pulso y presión arterial mientras dure la extracción.
- Extraer la cantidad indicada y luego retirar el trocar dejando con una gasa estéril.
- Comprimir el sitio de punción y si es necesario dejarlo con un objeto de peso.
- Vigilar en forma permanente el estado general del paciente para pesquisar complicaciones.
- Dejar cómodo al paciente en posición decúbito lateral izquierdo.
 Después:
- Control de signos vitales, con énfasis en presión arterial.
- Medir y registrar cantidad y características de líquido extraído.
- Reposo mínimo de 6 horas, en posición decúbito lateral izquierdo para proteger el sitio de
punción.
- Observar el sitio de punción para pesquisar pérdida de líquido, especialmente en aquellos
pacientes con ascitis importante y que tienen el abdomen a presión.
- Observar signos de shock: palidez, sudoración, disminución de la presión arterial.
18. Punción lumbar (PL).
 Objetivo:
Extraer líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos, terapéuticos y/o de monitoreo.
 Asistente: Enfermera/o o Técnico Paramédico capacitado.

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 Materiales:
Equipo subclavia, guantes estériles, gorro, mascarilla, solución antiséptica, povidona jabonosa
al 0,8 %, tórulas de aseo piel, 1 jeringa de 10 cc y otra de 5 cc, aguja N º 23, rollo nueve, bolsa
para los desechos, lidocaína al 2 %, pincelador, tela adhesiva, trócares de diferentes números
de preferencia Nº22 y Nº25, tubos para exámenes de laboratorio, guantes de procedimientos,
riñón o bandeja estéril.
 Descripción del procedimiento:

- Explicar el procedimiento al paciente, informándole que puede sentir cierto dolor durante
la punción e incluso calambres, pero que deberá tratar de estar lo más quieto posible, que
debe respirar lenta y profundamente y tranquilizarse. Colocar la cama o camilla en posición
horizontal a la altura que resulte cómoda para la persona que realice la técnica.
- Acomodar al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho, al borde de la cama y en
posición fetal. Comprobar que la posición no dificulte la ventilación en el paciente. Cuando
la punción se efectúe en posición sentada, el enfermo debe redondear la espalda
encorvándose sobre una almohada. La elección de una posición u otra dependerá de la
finalidad para la que sea indicada la punción lumbar
- El Médico y la Enfermera o Técnico paramédico irán equipados con mascarilla.
- Desinfectar la zona de punción con solución antiséptica, previo aseo de piel con
movimientos circulares, de adentro hacia fuera unos 40 cm de diámetro y esperar 2
minutos.

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- Colaborar con el médico, sujetando tubos para recoger el líquido céfalo raquídeo (LCR)
en tubos secos, con un volumen de 2-3 ml enumerándolos según el orden de obtención de
la muestra.
- Después de recoger las muestras y retirar el trocar se aplica presión directa sobre la zona
y colocar un apósito rollo Nº 9 estéril.
- Enviar las muestras al laboratorio previa rotulación.
- Realizar registro del procedimiento.
- Monitorizar el estado neurológico del paciente, tolerancia al procedimiento y la aparición
de dolor o entumecimiento de los miembros inferiores durante la punción.
 Cuidados posteriores al procedimiento:
- El paciente deberá permanecer en decúbito prono durante al menos dos horas, sobre un
plano horizontal estricto, y de 8 a 10 horas en decúbito supino.
- La tolerancia oral se iniciará tras la punción, aumentando la ingesta de líquidos para
minimizar la aparición de cefalea.
- Vigilar zona de punción por si aparece sangrado.
- Controlar signos vitales cada 8 horas, durante las primeras 24horas.
19. Toracentesis (Punción Pleural).
 Materiales:
Povidona jabonosa al 10%, povidona yodada al 10%, 1 rollo de sabanilla para acomodar
posición del paciente, 1 jeringa de 10 cc y otra de 20 cc, apósito o gasa estéril, rollo 9, riñón,
campo estéril y guantes estériles, delantal estéril, gorro, mascarilla lidocaína al 2 %, tela
adhesiva, jeringa de 5 cc, aguja Nº 23, catéter venoso periférico Nº 14 o 16, tela adhesiva, bolsa
de deshecho y contenedor de cortopunzante. Tubos para exámenes de laboratorio, una llave de
tres pasos. Si es para evacuar, se debe agregar bajada de suero y frasco de drenaje pleural
con sus conexiones.
La inserción del tubo pleural para drenaje se realiza en pabellón.

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 Antes del procedimiento:
- Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
 Durante el procedimiento:
- Preparación de la piel: Aseo con agua jabonosa, luego aseo con povidona jabonosa al 10
% en zona de punción y alrededor de ésta (ampliamente), secado con compresas estériles
y pincelación con povidona yodada al 10 %.
- Poner al paciente en la posición indicada por el médico:
o Sentado y apoyado en una mesa alta abrazando un almohadón.
o Decúbito lateral, para el lado contrario de la punción abrazando un almohadón con los
brazos en alto.
- Vigilar en forma permanente el estado general del paciente para pesquisar
complicaciones.
- Sostener tubos (4 tubos de ensayo y 1 de citología no ginecológica) con guantes para
recibir la muestra.
- Poner rollo Nº 9 en sitio de punción y fijar con tela adhesiva.
- Dejar cómodo al paciente.
- Registrar las características, cantidad del líquido obtenido y localización del sitio de
toracocentésis.
- Rótulo y envío de muestras a anatomía patológica (1) y demás a laboratorio central.
 Posterior al procedimiento:
- Reposo absoluto.
- Control de signos vitales con saturación de oxígeno, evaluar patrón respiratorio.
 Cuidados del drenaje pleural:
- Registrar diariamente las características y la cantidad de líquido drenado.
- El matraz o frasco que se prepara para la trampa de agua debe contener 500 cc. de suero
fisiológico (basal).
- El cambio de la trampa de agua se debe hacer con guantes estériles y respetando las
Normas de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
- La silicona del drenaje debe ser pinzada al momento del recambio.

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20. Biopsia hepática
 Materiales:
Aguja 23,trócar adecuado, paquete quirúrgico (2 sabanas grandes, 2 delantales, 4 sabanillas, 4
clínicos), jeringas de 5cc, lidocaína al 2%, guantes estériles, suero fisiológico 0,9%, equipo para
aseo de piel (povidona jabonosa, campo estéril o suturas estériles), povidona yodada 10 %,
pincelador estéril, gorro, mascarilla.
Equipo de cirugía menor o riñón estéril, frasco para toma de biopsia.
 Previo al procedimiento:
- Debe estar en ayunas de seis horas.
- Revisar consentimiento informado que se encuentre firmado por el paciente.
- Vía venosa permeable Nº 18 o 20, con llave de tres pasos.
- Trasladar paciente a pabellón o sala de procedimiento.
 Durante al procedimiento:
- Verificar que el personal este vestido según corresponde (uso de mascarilla- gorro y/o
delantal estéril).
- Dejar al paciente en la posición adecuada: Posición prono.

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- Preparación de la piel: Aseo con povidona jabonosa 10 % en zona de punción y alrededor

de ésta (ampliamente), secado con suturas estériles y pincelación con povidona yodada 10
%.
- Presentar material al médico.
- Comprimir con apósito estéril posterior a la punción.
- Rótulo de las muestras correctamente.
- Mantener muestra refrigerada, hasta su posterior retiro por el personal de anatomía
patológica.
- Registra el procedimiento en ficha clínica.
- Trasladar al paciente a sala en camilla.
- Reposo absoluto.
- Controlar presión arterial cada 15 minutos durante la primera hora posterior al examen,
luego cada media hora por cuatro veces.
- Observar el sitio de punción y vigilar aumento de volumen y/o sangramiento.
 Consideraciones Especiales:
- Evaluar estado general del paciente.
- No debe realizarse cuando existe obstrucción completa del conducto biliar, en pacientes
que presentan alteraciones en sus mecanismos de coagulación, infección del área donde
se verifica la punción (neumonía del lado derecho) y en pacientes anémicos.

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21. Biopsia renal
 Materiales:
Aguja 23, Jeringas de 10cc y de 5cc, hoja de bisturí de punta fina Nº 11, aguja o trocar de
biopsia Nº 25, gasas estériles Nº 9, 1 paquete quirúrgico, guantes estériles, mascarillas, gorros,
anestésico local (Lidocaína al 2%), recipiente para la recogida de la muestra (4), guantes
protectores, povidona yodada, solución salina fisiológica, rodillo de goma espuma o en su
defecto una sábana o manta enrollados y sujeto con apósito, sutura estéril, 1 riñón estéril,
povidona jabonosa 10 %.
 Descripción del Procedimiento:
 Previo al procedimiento:
- Revisar consentimiento informado que se encuentre firmado por el paciente.
- Vía venosa permeable.
- En ayuno mínimo de 8 horas.
- Se debe administrar media ampolla de atropina intramuscular, previo al procedimiento.
- Trasladar al paciente a sala procedimiento del servicio o imagenología.
 Durante el procedimiento:
- El personal deberá vestirse con mascarilla y gorro, y el médico a realizar el procedimiento
usará además delantal estéril.
- Dejar al paciente en la posición adecuada: Posición decúbito prono con una almohada
bajo el abdomen elevando el lado del riñón a biopsiar.
- Preparación de la piel: Aseo con povidona jabonosa 10 % en zona de punción y alrededor
de ésta (ampliamente), secado con suturas estériles y pincelación con povidona yodada 10
%.
- Presentar material al médico.
- Comprimir con apósito estéril posterior a la punción.
- Rótulo de las muestras: nombre y ambos apellidos
- Envío de las muestras (con orden de compra y consentimiento para procesar la muestra).

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- Control de signos vitales cada media hora por cuatro veces.
- Reposo absoluto.
- Dejar al paciente cómodo.
- Observar presencia de Hematuria.
 Consideraciones Generales:
Conversar con el paciente y educar respecto a evitar realizar actividades extenuantes y levantar
objetos pesados durante 2 semanas posteriores a la realización del examen.
22. Curación de heridas planas
 Recursos materiales:
Bandeja de curación estéril, apósitos y gasas estériles necesarias, tijera estéril, suero ringer
lactato, suero fisiológico o agua bidestilada, guantes de procedimiento, antiséptico, tela, bolsa
de desecho.
 Responsable: Enfermera/o, Matrón/a, Técnico paramédico capacitado.
 Procedimiento:
Lávese las manos, reúna el material necesario Disminuye el riesgo de Infecciones
y llévelo a la unidad del paciente. Asociadas a la Atención en Salud.

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Explique al paciente sobre el procedimiento. Disminuye la ansiedad y facilita la

cooperación del paciente en el
procedimiento.
Ubique al paciente en la posición adecuada.
Colóquese guantes de procedimientos.
Retire el apósito. Observe como se encuentra el apósito.
Retírese los guantes desechables.
Realice lavado de manos clínico.
Observe el estado de la herida. Observar tipo de herida, profundidad,
bordes, coloración, secreción, presencia de
signos de infección , etc.
Limpie la herida con suero fisiológico o suero Favorecer el ambiente húmedo fisiológico ya
ringer lactato, siempre, de lo más limpio a lo que aumenta la velocidad de cicatrización,
más sucio. permite retirar el apósito sin dañar las
nuevas células, impide la formación de
costra, entre otros beneficios.
Coloque la gasa o el apósito adecuado al El apósito ideal debe mantener un ambiente
tamaño y tipo de herida. húmedo fisiológico que favorezca la
granulación, crear una barrera que aísle la
lesión del medio ambiente y la proteja de
contaminación y de traumatismos, permitir
intercambio gaseoso de la herida con su
entorno y una adecuada circulación
sanguínea, facilitar la eliminación de
secreciones y absorberlas. Además debe ser
adaptable, flexible y de fácil manipulación.
Fije bien el apósito.
Deje cómodo al paciente y recoja el material
utilizado.
Lavado de manos clínicos.
Registre. El registro debe ser completo debe

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contemplar: el estado del apósito,

características de la herida, como realizó la
curación y quien la realizó.
- Mantener la asepsia en todo momento.
- Observar el estado del material estéril, observar fecha de vencimiento, indemnidad del
papel, viraje, etc.
- Al tomar una muestra de la herida para cultivo bacteriológico no olvidar que debe ser
tomado después del aseo inicial, desde el fondo de la lesión, preferentemente por curetaje
de tejido.
23. Curación avanzada de heridas.
Los principales procedimientos de enfermería realizados en el área Vascular, implican el

Manejo del Pie Diabético y la Curación Avanzada del mismo. Existen otras lesiones que
requieren de la Curación Avanzada para acelerar la cicatrización, sin embargo, en nuestra
institución, solo se ha autorizado la Canasta de las Ulceras de Pie Diabético.
Estas temáticas son abordadas a nivel de Ministerio de Salud a través de sus políticas de
desarrollo, prevención y manejo del Pie Diabético a través de la Guía Clínica “Curación
Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético” en conjunto con la Serie de Guías Clínicas de
Manejo y tratamiento de las Heridas y úlceras:
- Guía 1: Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras
- Guía 2: Toma de Cultivos y Arrastre Mecánico
- Guía 3: Desbridamiento y Manejo de Heridas Infectadas
- Guía 4: Apósitos o Coberturas
- Guía 5: Cintas Quirúrgicas y Vendajes
- Guía 6: Curación Avanzada de las Ulceras de Pie Diabético
- Guía 7: Curación Avanzada en Ulceras Venosas
- Guía 8: Manejo Integral y Curación Avanzada de Ulceras de Pie Diabético.

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 Definición:
Corresponde a la curación no tradicional que se efectúa limpiando la herida o úlcera con suero
fisiológico dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto.
 Responsable: enfermera/o.
 Materiales:
Equipo de curación, guantes de procedimientos y estéril, suero fisiológico o suero ringer tibio,
apósitos pasivos, apósitos interactivos, apósitos bioactivos o mixtos, vendas, tijera estéril,
jeringa 20cc, aguja nº 21, tela adhesiva, bisturí, depósito de desecho, depósito cortopunzante.
 Procedimiento:
Reúna el material. Revise los registros de enfermería para evaluar
los materiales que se han ocupado y la
evaluación de la herida.
Administrar analgésicos 20 a 30 minutos previo a
Identifique el paciente por su nombre, en la curación según indicación médica.

ficha y/o brazalete de identificación.
Explique el procedimiento al paciente.
Preparar el ambiente evitando corriente
de aire, ingreso de personas a la sala.
Lávese la manos y colóquese los guantes
de procedimientos.
Retire los apósitos que cubren la herida. Observe color, olor, cantidad y calidad del
exudado en los apósitos.
Valore las características de la herida o Utilizar escala de valoración de heridas o ulceras
ulcera y la piel perilesional. según corresponda.
Determine y realice el tipo de arrastre Duchoterapia, lavado con matraz, lavado con
mecánico a utilizar según valoración. jeringa, jeringa y aguja. No utilice tórulas sobre la
herida ya que se puede destruir el tejido de
granulación ya que retrasa la cicatrización.
Retire y elimine guantes y apósitos.
Lavarse las manos y colocarse guantes
estériles.

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Realice desbridamiento quirúrgico o

médico (si es necesario).
Si las condiciones del paciente lo permiten, usar
Luego de realizar el desbridamiento,
el bisturí y retirar la mayor cantidad de tejido
vuelva a irrigar suavemente con solución
posible, cuidando evitar dolor y sangramiento.
fisiológica para dejar limpia la herida.
Puede realizar desbridamiento medicoautolítico
dejando hidrogel y/o pomada enzimática.
Asegúrese que no hay sangramiento.
Según las condiciones del lecho de la El apósito primario es el que queda en contacto
herida o úlcera, seleccione el apósito directo con el lecho de la herida y el secundario
primario y secundario más adecuado. es el que queda sobre el apósito primario. El
Cuide la piel perilesional. apósito ideal no existe. Se debe cambiar el
apósito en relación a los cambios de la herida. Lo
apósitos son estériles.
Fijar o asegurar la cobertura con una Con mucha precaución ya que la piel perilesional
cinta quirúrgica. Si es necesario y es muy frágil.
dependiendo del tipo de herida y de la
localización, use un vendaje sobre la
cobertura, siguiendo las precauciones de
su colocación.
Deje cómodo la paciente, asegúrese que Si la herida o úlcera no está infectada puede
la cama quede limpia y seca. realizase curación hasta en 72 horas, si está
Retire el equipo y elimine desechos. infectada debe realizase en forma diaria.
Lávese las manos.
Registre en hoja de enfermería el
procedimiento, fecha y hora,
características de la herida o úlcera y
respuesta del paciente, elementos
utilizados, educación dada, fecha de la
próxima curación y nombre de la persona
responsable.

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DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS
1 2 3 4
Amarillo
Aspecto Eritematoso Enrojecido Necrótico
Pálido
Mayor extensión 0 - 1 cm > 1 - 3 cm > 3 - 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 - 3 cm >3 cm
Exudado Cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado Calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido esfacelado o
Ausente < 25% 25 - 50 % > 50%
necrótico
Tejido Granulatorio 100% 99 - 75% < 75 - 50% < 50%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7 - 10
Piel Circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA SEGÚN PUNTUACIÓN

Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo 3= 22 a 27 puntos
DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE LAS ULCERAS DE PIE DIABÉTICO
1 2 3 4 4
Amarillo Necrótico Necrótico
Aspecto Eritematoso Enrojecido
Pálido grisáceo negruzco
Mayor extensión 0 - 1 cm > 1 - 3 cm > 3 - 6 cm > 6 - 10 cm > 10 cm
Profundidad 0 > 0 - 1 cm > 1 - 2 cm > 2 - 3 cm >3 cm
Exudado Cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy Abundante
Purulento
Exudado Calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Gangrenoso

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Tejido esfacelado o
Ausente < 25% 25 - 50 % > 50 - 75% > 75%
necrótico
Tejido Granulatorio 100% 99 - 75% < 75 - 50% < 50 - 25% < 25%
Edema Ausente + ++ +++ ++++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-8 9 - 10
Piel Circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Gangrena
CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA O ULCERA SEGÚN PUNTUACIÓN
Grado 1= 10 a 14 puntos Grado 4= 33 a 41 puntos
Grado 2= 15 a 23 puntos Grado 5= 42 a 50 puntos
Grado 3= 24 a 32 puntos
DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE ULCERA VENOSA
1 2 3 4
Amarillo
Aspecto Eritematoso Enrojecido Necrótico
Pálido
Mayor extensión 0 - 1 cm > 1 - 5 cm > 5 - 10 cm > 10 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 - 1,5 cm > 1,5 cm
Exudado
Ausente Escaso Moderado Abundante
Cantidad
Exudado
Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Calidad
Tejido
esfacelado o Ausente < 25% 25 - 75 % > 75%
necrótico
Tejido
100% 99 - 75% < 75 - 25% < 25%
Granulatorio
Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7 - 10
Piel Circundante Sana Pigmentada Eritematosa Macerada

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CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA SEGÚN PUNTUACIÓN

CLASIFICACION DE APÓSITOS SEGÚN TURNER
PASIVO INTERACTIVO BIOACTIVO MIXTO

Gasas Tull Hidrocoloide Antimicrobianos
Apósito Tradicional Espumas
Hidrogel Hiperosmóticos
y Especial Hidrofólicas
Apósitos
Espumas Alginatos Regeneradores
Transparentes
FRECUENCIA DE
CLASIFICACIÓN TIPOS DE APÓSITOS INDICACIÓN
CAMBIO
Tull
Petrolato Sin Infección 2 a 3 días
Silicona Sin Infección Hasta 10 días
Sin Infección Máximo 3 días
Interactivos Espuma Hidrofílica
Infección Cambio cada 24 hrs.
Apósito Transparente
Sin Infección Máximo 7 días
adhesivo
no adhesivo
Máximo 5 días o
hiperqueratosis
Hidrocoloide Sin Infección
Máximo 3 días con
BIOACTIVOS extrafino
Hidrogel
Lámina Sin Infección Máximo 3 días
Gel Amorfo

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Máximo 3 días
Alginatos Sin Infección según cantidad de
exudado
en lámina
Infección Diario
en Mecha
Alginato con Plata Infección Diario
Carboximetilcelulosa con
Plata Infección Diario
Carbón Activado con Plata Infección Diario
Plata Nanocristalina Infección Diario
ANTIMICROBIANOS Espuma con Plata Infección Diario
BACTERICIDAS
Gasa con Plata Infección Diario
Tull con Plata Riesgo de Infección Cada 2 a 3 días

Gasa con
Polihexametilenobiguanina
(PHMB) Riesgo de Infección Cada 3 días
Gasa con Cloruro de
ANTIMICROBIANOS
Dialkilcarbamoil (DACC) Riesgo de Infección Cada 3 días
BACTERIOSTÁTICOS
Gasa con Sodio al 20% Desbridamiento Diaria
Apósito de Miel Desbridamiento Cada 3 días
Apósito de Miel Desbridamiento Cada 3 días
HIPEROSMÓTICOS
Apósito con Ringer Desbridamiento Diaria
Apósitos con Colágeno Regenerar Cada 3 a 4 días
Apósitos inhibidores de la
REGENERADORES Regenerar Cada 3 a 4 días
Metaloproteasa
24. Aspiración continua negativa.

Sistema de aspiración para tratamiento de heridas, que consiste en la aplicación de presión
negativa sobre el lecho de una herida ayudando a eliminar el líquido extravascular, mejorando

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perfusión y la oxigenación de la herida, acelerando el proceso de cicatrización. Esta técnica es

realizada por médicos y Enfermeras (Heridas Agudas, Crónicas y Post-quirúrgicas), según
complejidad de la herida.
 Responsable: Enfermera/o.
 Objetivos:
- Favorecer la cicatrización.
- Preparar el lecho de la herida para el cierre.
- Reducir el edema.
- Favorecer la formación de tejido de granulación.
- Aumentar la perfusión y eliminar el exudado y los materiales infecciosos.
 Materiales:
Equipo de curación, guantes estériles, tijera estéril, espuma de moltoprén estéril, apósito
transparente semi permeable, suero fisiológico, sondas de silicona estériles, receptáculo
aspirativo, apósitos, red de aspiración, sonda nelaton o de aspiración.
 Procedimiento:
Reunir el material, lavarse las manos y acudir a unidad
del paciente con un (a) Enfermera/o con técnico
paramédico ayudante.
Ubicar al paciente cerca de una red de aspiración.
Explicar al paciente el objetivo el sistema y las En lo posible el paciente se debe
restricciones de éste. mantener conectado al sistema
hasta su posterior retiro lo que obliga
a mantenerse en cama.
Colocarse guantes estériles, y el técnico paramédico
asistirá el procedimiento.
Abrir el equipo de curación y proceder a limpiar la Si la piel alrededor de la herida está
herida. Verificar indemnidad de la piel alrededor de la dañada no se puede realizar el
herida. procedimiento.
Cortar el moltoprén estéril en forma de “sándwich” (de
modo que queden dos capas) según el tamaño de la

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herida cubriéndola hasta sobresalir aproximadamente

0.5 cm de los bordes.
Tomar la sonda nelaton o de aspiración y ubicarla entre Esto aumenta el espacio de
las dos capas de espuma de moltoprén. aspiración y lo hace uniforme en la
herida.
Ubicar el moltoprén junto con la sonda cubriendo la Fenestrar la sonda según necesidad.
herida completamente. Luego cubrir todo con el apósito
transparente semipermeable, dejando el sistema
hermético.
Conectar la sonda a las siliconas que van al frasco de
aspiración continua.
Aplicar una presión de 125 mmHg aproximadamente. Una presión de 125 mmHg
cuadruplica el flujo sanguíneo que
se puede otorgar.
Observar que el sistema esté hermético comprobando el
colapso del moltoprén sobre la herida.
Si el sistema queda con fugas se puede aplicar más
apósito transparente semipermeable, para sellar
completamente el sistema, de lo contrario la aspiración
negativa no se realiza.
Reunir el material, eliminar el material sobrante, lavarse
las manos y registrar en hoja de enfermería.
- Observar en forma permanente el funcionamiento.
- Cambio del circuito en no más de 72 horas.
- No usar en:
o Presencia de tejido necrótico, neoplásico y/o escaras.
o Directamente sobre estructuras vitales expuestas (tendones, ligamentos, vasos
sanguíneos, zonas anastomóticas, órganos o nervios, huesos, etc.
o En presencia de osteomielitis no tratadas.
o En fistulas no enterocutáneas o inexploradas.

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o Pacientes con sensibilidad a los insumos.

o Pacientes con hemorragias activas, hemostasia difícil de la herida o con tratamiento
coagulante.
 Aplicaciones:
- Heridas agudas o traumáticas.
- Heridas abdominales.
- Úlceras por decúbito.
- Úlceras de extremidades inferiores.
- Úlceras de pie diabético.
- Heridas infectadas.
- Heridas en el post operatorio.
- Injertos y colgajos y fístulas enterocutáneas.
25. Drenes y drenajes
 Dren: Medio para practicar drenaje quirúrgico.

 Drenaje: Dispositivo que facilita en forma profiláctica la salida de líquido o aire de una
cavidad, víscera, herida o absceso, a través de un conducto natural o artificial hacia el
exterior del organismo.
 Objetivos:
- Prevenir complicaciones post-operatorias (hematomas, seromas, infecciones).
- Permite la cicatrización en determinados segmentos (sonda T en colédoco).
- Realizar tratamientos específicos (irrigaciones, instilaciones con antibióticos, etc).
- Prevención de la desvitalización del tejido o necrosis al margen de la herida.

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- Disminuir el dolor post-operatorio.

- Minimizar las cicatrices.
 Técnicas de Curación en Drenajes:
Lávese las manos, reúna el material Disminuye el riesgo de Infecciones Asociadas a
necesario y llévelo a la unidad del paciente. la Atención en Salud.
Explique al paciente sobre el procedimiento. Disminuye la ansiedad y facilita la cooperación
del paciente en el procedimiento.
Use guantes de procedimientos.
Retire el apósito. Observe como se encuentra el apósito.
Retírese los guantes desechables.
Observe la zona de inserción del drenaje Observar bordes, coloración, secreción,
presencia de signos de infección , etc.
Limpie el sitio de inserción con la solución
elegida, en forma circular en un solo sentido,
de lo más limpio a lo más sucio.
Coloque la gasa o el apósito adecuado al
tamaño y tipo de drenaje, alrededor de la
inserción de éste.
Fije bien el apósito.
Medir contenido del drenaje utilizando Mantener siempre presente el registro de
guantes de procedimientos y frasco cuantificación y características del contenido
graduado. drenado, es de real importancia llevar la
medición.
Se debe registrar el contenido de las 24 horas,
idealmente a las 07 horas para entregar el
resultado total.
Medir antes en caso que sobrepase ¾ de la
capacidad del aparato de drenaje.

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Avisar al equipo médico si cambian

bruscamente los volúmenes o si se observa
color diferente, por ejemplo si drenaba
contenido bilioso y después drenó contenido
hemático franco.
Deje cómodo al paciente y recoja el material
utilizado.
Lavado de manos clínicos.
Registro en hoja de enfermería. Técnica y medición de drenaje.
 Consideraciones Generales de los Drenajes y sus curaciones:

- Curación del sitio de inserción cada 48 horas o antes según necesidad.
- Observar siempre la piel alrededor del látex, puede haber filtración y maceración de la
piel.
- Comprobar la permeabilidad diariamente.
- Medir egresos, registrar características del contenido drenado.
- Medición cada 24 horas. o según necesidad.
 Drenajes por Capilaridad

 Penrose
- Mantenerlo en su sitio y sin pliegues para un óptimo drenaje.
- No debe quedar en contacto directo con la piel, dejar un apósito donde se vierta el
contenido drenado, ya que puede provocar maceración de la piel.
- Al realizar curación, se puede retirar un poco y cortar el extremo distal sobrante o cambiar
por un penrose nuevo, o retirar siempre bajo indicación médica.
- Al retirarlo, si hay punto a piel, se debe cortar para luego extraer el dren suavemente.
- Su retiro se realiza al tercer o cuarto día en forma progresiva, unos 3 cm
aproximadamente diarios Para que el trayecto donde se alojaba cicatrice sin dejar fístula.

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 Drenajes por Gravedad

 Látex Tubular
- Cambiar diariamente el dispositivo recolector.
- Mantenga en todo momento técnica estéril.
- Revisar acodaduras y fijación, evitar reflujo de la sonda, manteniéndola más baja.
- Cuando el drenaje es instalado por razones profilácticas, se retira al segundo o tercer día,
cuando es por razones terapéuticas, el retiro va a depender de la cantidad de líquido
drenado.
- La extracción siempre se realiza bajo indicación médica.
- Al retirar el látex, pincelar con la solución elegida, extraer solo el punto fijo al látex y retirar
suavemente. Pincelar nuevamente y cubrir con apósito.
 Sonda T o drenaje Kehr
- Revisar acodaduras y fijación.
- Evitar reflujo del drenado, manteniendo el extremo distal del dren más bajo.
- Educar a los pacientes sobre los cuidados de la sonda en el hogar: anotar diariamente el
contenido de la sonda, registrar sus características, no retirar los apósitos, no se debe
desplazar la sonda.
- Fomentar la ingesta de líquidos, favoreciendo la hidratación del paciente.

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 Drenajes por Aspiración

 Babcock
- Conectar a aspiración central suave, a través de conexiones y frasco hermético estéril.
- Observar continuamente su permeabilidad, evitando que se colapse la sonda nelaton.
- En caso de retiro involuntario u obstrucción avisar al médico.
- Pincelar piel alrededor del látex cuando sea necesario y cubrir con apósito.
- Cambiar conexiones si es necesario.
- Cuando la cantidad de líquido drenado disminuye, se retira la sonda nelaton y se instala
dispositivo recolector directamente en el látex, bajo indicación médica.
- Movilizar y cambiar de posición al paciente para facilitar la salida del líquido.

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 Hemosuc
 Consideraciones de enfermería:
- Observar la capacidad de aspiración del sistema. Si el depósito del hemosuc está lleno de
aire, no producirá fuerza de aspiración, en este caso debe pinzarse el catéter firmemente
abrir la válvula y extraer todo el aire, cerrar nuevamente la válvula y despinzar.
 Jackson-Pratt
- Curación diaria del sitio de inserción.
- Comprobar la permeabilidad diariamente.
- Observar que el drenaje no esté tapado con coágulos. Si esto ocurriese avisar al médico.
- Observar la capacidad de aspiración del sistema. Si el depósito del Jackson-Pratt está lleno
de aire, no producirá fuerza de aspiración, en este caso debe pinzarse el catéter
firmemente abrir la válvula y extraer todo el aire, cerrar nuevamente la válvula y despinzar.

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26. Nutrición parenteral.
 Administración de nutrientes en pacientes:

- Con incapacidad del tubo digestivo por periodo prolongado: Íleo, diarrea, vómitos, fístulas.
- Estados hipercatabólicos: Politraumatizados, quemaduras, etc.
- Déficit calórico-proteico.
- La administración de fórmulas nutritivas puede ser por vía central o periférica.
 Objetivo:
- Administrar alimentación equilibrada en cantidad y calidad a pacientes que no pueden
ingerir alimentos por vía oral.
- Prevenir complicaciones asociados a la administración de la alimentación parenteral.
 Materiales:
Nutrición Parenteral (NPT), guantes estériles, alcohol al 70%, bajada de bomba de infusión
continua (BIC), bolsa para desechos.
 Procedimiento:
Recepción:
La entrega de la Nutrición parenteral del Se debe registrar cualquier observación
Servicio respectivo será solo a una relevante en cuanto a la mezcla
Enfermera/o. (precipitaciones, alteraciones, etc.) y
anotar las observaciones pertinentes en
el libro de registro.
La Enfermera/o debe verificar: La Nutrición Si alguna preparación no va a ser
parenteral con el nombre del paciente de su utilizada entregar y anotar en el libro de
servicio y revisar el volumen aproximado de entrega el motivo de la devolución.
la mezcla a través de la escala graduada de
la bolsa de nutrición.
Administración :
Verificar que la nutrición sea para el Revisar de manera periódica y agitar
paciente. suavemente la Nutrición parenteral
durante la administración.

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Lávese las manos.

En la clínica limpie el mesón con alcohol al
70%.
Realice lavado de manos clínicos.
Abra la bolsa.
Comience a homogenizar la mezcla como
indican las instrucciones.
Verifique que la mezcla esté homogénea y
conecte la bajada de la bomba de infusión
continua (BIC).
Diríjase donde el paciente y desinfecte las
conexiones con compresa o apósito con
alcohol al 70%.
Conectar la nueva nutrición parenteral sin
contaminar.
Programe la bomba de infusión continua Administrar por infusión continua durante
según indicación médica. 24 horas. A partir de la conexión al
paciente.
La mezcla de Nutrición parenteral tiene
un vencimiento asignado por la empresa,
después de esta fecha y hora no debe ser
administrada (información registrada en la
etiqueta).
Si el inicio de la administración se
pospone mantener a temperatura
ambiente. Si va a pasar más de una hora,
debe ser refrigerada (entre 4-8 ºC) y
administrada una vez que alcance
temperatura ambiente.
Lávese las manos.
Registrar el procedimiento

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- Es importante considerar la administración de los oligoelementos, estos deben ser
administrados por una vía diferente a la de la Alimentación parenteral (APT), si tiene otro
lumen el catéter venoso central o por vía venosa periférica, se debe administrar según lo
indicado por el fabricante (tiempo de infusión y protección de luz).
- Manejo de conexiones con técnica aséptica (conexión de Alimentación parenteral con
catéter venoso central).
- Realizar cambio de alimentación con técnica aséptica:
- Realizar el cambio con ayudante.
- Importancia del lavado de manos.
- Desinfección de conexiones con alcohol al 70%
- Uso de guantes estériles al conectar conexión y al conectar la bajada a la bolsa.
- Conectar.
- Las soluciones deben ser cambiadas cada 24 horas. Si se posterga por un tiempo mayor a
una hora, mantener a temperatura ambiente, de lo contrario refrigerar.
- Las soluciones con alteraciones deben ser desechadas.
- Tener en cuenta: Control de glucosurias cada 12 horas control de velocidad de infusión.
Instalar bolsa foto-protectora, si corresponde.
- Catéter venoso central es de uso exclusivo Alimentación parenteral, no mezclado con
fármacos.
27. Nutrición enteral: Administración de fórmulas nutritivas a través de una sonda

nasogástrica, Nasoyeyunal u otra.
 Definición:
Aporte de nutrientes para satisfacer y mantener las necesidades nutricionales, a través de una
sonda nasograstrica, orogastrica, esofagostomía, gastrostomía, duodenostomía o
yeyunostomía, método que se prefiere en pacientes con tracto gastrointestinal funcional, pero
incapaces de mantener una ingesta nutricional adecuada, o en aquellos casos en que está
contraindicada la ingesta oral.

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 Objetivo:
- Administrar alimentación mediante una sonda a pacientes que no pueden ingerir alimentos
por vía oral.
- Administrar alimentación equilibrada en cantidad y calidad.
 Materiales:
Bomba de infusión Enteral o continua (BIC), Bajada para BIC, Jeringa de 20 ml o 50 ml, Matráz
con alimentación enteral, Suero fisiológico, Bolsa de desechos, Guantes de procedimientos,
riñón o bandeja (opcional).
 Responsable:
- Instalación: Enfermera(o)
- Administrar alimentación: Técnico Paramédico
 Procedimiento:
Lávese las manos, reúna el material necesario y Disminuye el riesgo de IAAS
llévelo a la unidad del paciente.
Instale la Bomba de infusión continua (BIC) y Permite mantener carga para casos
conéctela a la corriente. de emergencia.
Colóquese guantes, tome la fórmula y conéctele a
la bajada de la bomba, al momento de conectar la
bajada, verifique que ésta, no tenga burbujas.
Comprobar la ubicación de la sonda SNG o SNY: Garantiza que la alimentación se
- Según marcación realizada cuando se instaló. administre en el estómago o
- Aspirando contenido gástrico o intestinal, el cual no yeyuno.
debería superar los 20 ml para poder administrar Prevenir complicaciones.
alimentación por esta vía.
- Auscultando el abdomen mientras se inyecte aire.
No forzar.
Mantener al paciente sentado (cabeza 30°-45) Al mantener esa posición se reduce
mientras se administra la alimentación, según el riesgo de regurgitación y
valoración. eventual aspiración pulmonar.

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Permeabilizar la sonda con suero fisiológico entre Mantener permeabilidad.

30-60 ml o con agua cocida tibia.
Programar según la indicación médica e iniciar la Una cuidadosa monitorización de la
infusión. velocidad de infusión evita la
sobrealimentación (con la posibilidad
de que se produzca diarrea) o la
administración de una cantidad
insuficiente de elementos nutritivos.
Cuando finalice la infusión, lave la sonda con 100cc Mantener y permeabilizar la sonda.
de suero fisiológico o con agua cocida tibia Prevención de interacción de
(hacerlo también post administración de medicamentos con la formula
medicamentos). enteral ej. Fenobarbital
Deje cómodo al paciente, retire el equipo, los
guantes y lávese las manos. Registre el
procedimiento en hoja de enfermería: hora, fecha,
número de sonda, y persona responsable.
- Posición del paciente: Siente al paciente en una silla, o si está en cama incorporarlo de 30
a 45 º, puede ayudarse con unos almohadones. Esta posición debe mantenerse durante
una hora después de haber terminada la alimentación.
- El alimento debe estar colgado por encima de la cabeza del paciente.
- Fijación correcta de la sonda para impedir su desplazamiento.
- Realizar aseo nasal y prevención de UPP por dispositivo.
- Previo inicio de la alimentación enteral, comprobar tolerancia de fluidos por vía digestiva
con SG 5% 500 ml por sonda el primer día y el segundo día valorar si tolera mayor
cantidad que no sea superior a 1000 ml de SG 5%, esto depende de la valoración del
paciente, tipo de cirugía o patología de base.
- Verificar la ubicación de la sonda antes de cada administración del aporte nutricional
indicado por el médico.

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- Suspender alimentación antes de realizar un procedimiento que requiera posición decúbito

supino o para que se movilice cuando corresponda por periodos cortos, según valoración
del paciente.
- Observar signos de complicaciones: nauseas, vómitos, diarrea, broncoaspiración,
constipación, entre otras.
- No mantener el matraz de la alimentación a temperatura ambiente por más tiempo del que
indica el fabricante, ya que se existe el riesgo de colonización.
- Cambiar diariamente la bajada de alimentación enteral (duración de la bajada de
alimentación enteral es de 24 hrs), ya que hay riesgo de colonización.
- Antes de extraer la sonda, irrigue y pince la sonda para reducir al mínimo el riesgo de
aspiración al retirarla.
28. Gastrostomía
 Objetivos:
- Mantener permeable la sonda de gastrostomía.
- Prevenir filtración del contenido gástrico.
- Mantener la sonda fija en el lugar de inserción.
- Descomprimir la cavidad gástrica de su contenido líquido o gaseoso.
 Materiales:
Guantes limpios, riñón, agua tibia, solución fisiológica, jeringa, de 20 cc, tórulas de algodón,
equipo de curación, barrera protectora para la piel (placa, polvo o pasta, gasa), tela
adhesiva hipoalérgica, depósito para desechos, bandeja de curación.
 Responsable: Enfermero/a.
 Procedimiento:
Lleve el equipo al lado del paciente.
Identifíquelo y verifique la indicación
correspondiente.
Explíquele el procedimiento.
Lávese las manos y póngase los guantes de Disminuye riesgo de infección.

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procedimientos.
Coloque al paciente en posición decúbito
dorsal
Retire la protección que tenga la gastrostomía. Evite traccionar la sonda.
Observe característica de la piel alrededor de
la ostomía y el estado de la sonda.
Con las tórulas de algodón humedecidas en Levante la sonda unos centímetros sobre la
solución fisiológica, limpie la piel alrededor de piel y manténgala afirmada con su mano
la ostomía en forma circular de adentro hacia para no moverla en posición.
fuera.
Si está usando sonda con balón, no traccionar
ya que provoca daño en la mucosa gástrica y
dolor al paciente.
Seque bien la piel.
Revise la sonda y marque el sitio de salida del Será más fácil chequear el desplazamiento
estoma. de la sonda
- Observe la piel alrededor de la sonda en busca de signos de irritación, infección o filtración
del contenido gástrico.
- Pesquise signos de desplazamiento de la sonda.
- Valore molestias del paciente en la zona de la gastrostomía.
- Evalúe grado de conocimiento del paciente sobre objetivos de la gastrostomía.
- Cuidados de enfermería en relación a alimentación enteral a través de gastrostomía: similar
a los cuidados brindados en paciente con alimentación enteral a través de SNG.

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29. Yeyunostomía y duodenostomía
La Yeyunostomía o Duodenostomía se instala quirúrgicamente con el propósito de

administrar una formula nutritiva para el paciente.
 Objetivos:
Contar con una vía de acceso directo al estómago, para facilitar la alimentación, cuando las
vías digestivas altas están obstruidas y la deglución por sí mismo es imposible.
 Materiales:
Equipo de curación, guantes procedimientos, solución fisiológica o suero ringer lactato,
jeringa de 20 cc, agua tibia, barrera protectora de la piel (en placa, en pasta o en polvo,
gasa), riñón, bolsa recolectora o set para alimentación o frasco recolector (según el objetivo
del procedimiento), bolsa de desecho.
 Responsable: Enfermero/a.
 Procedimiento:
Reúna el equipo según el objetivo y llévalo al lado del
paciente.
Identifique al paciente y verifique la indicación médica.
Explíquele el procedimiento a realizar. Disminuye la ansiedad del
paciente.
Lávese las manos y colóquese los guantes. Disminuye el riesgo de infección.
Coloque al paciente en decúbito dorsal. Evite traccionar la sonda.
Retire las gasas que recubren el sitio de ostomía observe Marque el sitio de salida de la
lugar de inserción en busca de filtración, lesión de la piel o sonda.
desplazamiento de la sonda.
Si debe hacer curación: El líquido intestinal erosiona la
Asegúrese que la sutura esté intacta. piel. Si no tiene barrera protectora,
Realice aseo de la piel alrededor de la sonda con tórulas use gasas o moltoprén estéril que
humedecidas en solución fisiológica. se cambian cada vez que se
Seque prolijamente la piel. humedezca. Si hay filtración entre
Coloque barrera protectora (en placa, en pasta o en la sonda y el estoma use bolsa

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polvo). La barrera se cambia cada 4 a 5 días. recolectora de ostomía.

Fije la sonda en su parte media y distal con tela adhesiva, Si la sonda está con bolsa
evitando acodaduras. recolectora para drenaje,
colóquela y fíjela con tela
manteniendo técnica aséptica.
Si va a administrar alimentación: En los primeros días post-
Verifique la ubicación y permeabilidad de la sonda operatorio se deja funcionando
aspirando muy suavemente y midiendo el pH intestinal, si como un drenaje.
es que corresponde.
Continúe el procedimiento según alimentación por sonda El pH intestinal debe ser alcalino.
enteral (Nasogástrica o nasoyeyunal).
30. Colostomía e ileostomía
 Definición:
Una Ostomía es una apertura creada en forma quirúrgica, entre una víscera hueca y la
superficie corporal o entre dos órganos huecos. Este abocamiento al exterior, deriva el tránsito
intestinal, parcial o total al exterior.
 Objetivos:
- Mantener la ostomía en óptimo estado funcional.
- Prevenir complicaciones precoces o tardías de la ostomía.
- Estimular en el paciente la aceptación de su ostomía.
- Promover el autocuidado en el manejo de su ostomía.
 Materiales:
Bolsa recolectora (hay diferentes tipos), agente que actúe como barrera protectora de la piel
(placa, pasta o polvo), riñón con agua tibia, jabón neutro (Ej.: Glicerina), tórulas de algodón
o esponja, toalla de papel (absorber), tijeras, molde para medir estoma, clip para cerrar
bolsa, tela adhesiva, guantes limpios, equipo de curación, suero fisiológico, depósito para
desechos.

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 Procedimiento:
Curación: La curación de la ostomía se realiza
los primeros días después de la intervención
quirúrgica. Existen diferentes tipos de estoma.
Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente
Verifique la identificación del paciente y la
indicación.
Lávese las manos y colóquese guantes Disminuye el riesgo de infección.
Explique el procedimiento al paciente y colóquelo
en posición decúbito dorsal.
Retire apósitos, gasas y/o bolsa recolectora.
Asee los bordes y el asa usando tórulas con Observe cuidadosamente el asa intestinal y
solución fisiológica. Seque minuciosamente. sus bordes.
Mida el estoma y en los primeros días use bolsas Esto permitirá la visualización del estoma y
suaves, transparentes y drenables. fácil vaciamiento.
Aseo de la colostomía. Se realiza cuando los
bordes estén cicatrizados y la piel sana.
Retire la bolsa recolectora del paciente, Si hay depósitos en la bolsa se drena
comenzando por la parte superior, con previamente.
movimientos suave evitando lesión de la piel.
Limpie el estoma y la piel periostomal con toalla
de papel o papel higiénico.
Luego con tórulas humedecidas en agua Evite la lesión de la piel por sustancias
jabonosa aseé la zona retirando restos de las químicas irritantes.
posiciones y secreciones.
Seque minuciosamente, luego mida el estoma.
Recorte la placa protectora de la piel 2 a3mm Dependiendo del tipo de estoma debe ser la
más grandes que el estoma. La placa se selección de la placa.

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expande con la humedad y puede lesionar el

estoma.
Pegar la placa firmemente, presionando Asegure la buena adherencia a la piel
alrededor del estoma aproximadamente 1 minuto previniendo filtraciones que obliguen al
en forma circular de adentro hacia afuera. cambio del dispositivo.
Colocar la bolsa recolectora sobre la placa. Si se ha usado sistema de 2 piezas.
Cierre la parte distal de la bolsa y acomode al Evita derrame de heces.

paciente.
Retírese los guantes y lávese las manos.
Retire el material y equipo, lave, seque, y guarde.
Registre el procedimiento, hora, fecha y persona

responsable, características de deposiciones, de
la piel del estoma y reacciones.
- Se debe integrar al paciente en el aseo diario de su ostomía durante su hospitalización,
para que vaya adquiriendo los conocimientos y habilidades en el aseo de su ostomía.
- Recalcar el cuidado de la piel periostomal, no retirar violentamente la placa de ostomía, no
exponerla a fuente de calor directa, siempre mantenerla seca para que se pueda adherir la
placa.
- Se debe tener en cuenta las complicaciones y saber reconocerlas: evisceración, necrosis,
dehiscencia, dermatitis etc.
- Educar con respecto a la dieta: beber abundante líquido, evitar el consumo de alimentos
que producen hinchazón como bebidas, coliflor, brócoli, cebolla etc., masticar lentamente,
tratando de hacerlo con la boca cerrada para evitar tragar aire.
- El paciente puede realizar cualquier deporte que no sea violento como andar en bicicleta,
trotar, nadar etc.

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31. Aseo genital externo
 Definición:
Procedimiento tendiente a eliminar secreciones y microorganismos de los genitales externos.
 Responsable: Técnico Paramédico.
Femenino:
 Materiales: Un Jarro con solución jabonosa tibia, un jarro con agua tibia, un envase con
tórulas de algodón (grandes de 4 dedos), un hule o similar y sabanillas, bolsa de
desechos, guantes, chata, biombo.
 Procedimiento:
Actividades: Observaciones:
- Lavado de Manos Clínico. El lavado de manos antes
- Prepara Bandeja con materiales necesarios. de cada actividad y
- Dirigirse a unidad, saludar, identificar e informar al después de finalizada
paciente el procedimiento a realizar.
- Dar Privacidad al usuario, uso de biombo o similar, hacer
cama partida.
- Ubicar hule o similar, sabanilla por debajo de Pelvis.
- Colocar guantes de procedimientos.
- Colocar chata.
- Flectar piernas de usuario y separar rodillas.
- Colocar tórula de algodón en ambos pliegues inguinales.
- Vaciar sobre los genitales agua jabonosa a fin de
arrastrar.
- Limpiar zonas periféricas con tórulas húmedas con agua
jabonosa, de adelante hacia atrás.
- Con dedos índice y pulgar abrir los labios mayores y
limpiar de adelante hacia atrás.
- Verter el resto del agua sin jabón sobre genitales.
- Secar retirando tórulas de pliegue y empapar con toalla de
papel desechable o papel higiénico.

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- Retirar materiales ubicados en la unidad y cubrir al

usuario.
- Retirar guantes.
- Hacer cama ocupada.
- Registro.
Masculino.
 Procedimiento:
- Lavado de Manos Clínico. El lavado de manos antes
- Prepara Bandeja con materiales necesarios. de cada actividad y
- Dirigirse a unidad, saludar, identificar e informar al después de finalizada.
paciente usuario.
- Dar Privacidad al usuario, uso de biombo o similar, hacer
cama partida.
- Ubicar hule o similar, sabanilla por debajo de Pelvis.
- Colocar guantes de procedimientos.
- Colocar chata.
- Flectar piernas de usuario y separar rodillas.
- Colocar tórula de algodón en ambos pliegues inguinales.
- Vaciar sobre los genitales agua jabonosa.
- Limpiar zonas periféricas con tórulas húmedas con agua
jabonosa, de adelante hacia atrás.
- Traccionar el prepucio y asear el glande desde el meato
urinario hasta el anillo balano prepucial y luego hasta la
base del pene
- Asear testículos según técnica.
- Verter el resto del agua sin jabón sobre genitales.
- Secar retirando tórulas de pliegue y empapar con toalla de
papel desechable o papel higiénico.

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- Retirar materiales ubicados en la unidad y cubrir al

usuario.
- Retirar guantes.
- Hacer la cama.
- Lavado de manos.
- Registro.
32. Instalación y mantención catéter urinario permanente (CUP).
 Definición:
Es el procedimiento en el cual se introduce un Catéter Urinario (2 o 3 vías) en la vejiga a fin de
drenar la orina en forma continua (Ver Norma Descrita en Manual Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud).
 Objetivos:
- Facilitar la evacuación de la orina desde la vejiga urinaria.
- Controlar la diuresis.
- Mantener drenaje permanente de la vejiga.
- Cuantificar la vejiga, cuantificar el volumen de orina.
- Prevenir distención de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida.
- Permitir la cicatrización de las vías urinarias.
 Indicaciones:
- Hematuria importante.
- Cirugía urológica.
- Medición de diuresis estricta (diaria).
- Obstrucción de la vía urinaria.
 Responsable: Enfermera/o, Matrón/a, son los responsables de la instalación y la
mantención.
 Materiales instalación:
Bandeja con elementos de aseo genital, campo estéril, guantes estériles, catéter vesical
permanente: catéter urinaria (Nº18 de preferencia, de 2 ò 3 vías según indicación), agua
destilada o suero fisiológico en ampollas, lubricante estéril (vaselina líquida estéril), bolsa

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recolectora estéril, bolsa para desechos, tela adhesiva, jeringa de 10 ml, material de toma de
muestra (si corresponde).
 Procedimiento:
Realizar lavado de manos.
Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.
Explique el procedimiento al paciente (si el estado de conciencia lo Es necesaria la
permite). cooperación del
paciente y que éste
tenga conocimiento del
procedimiento que se le
realizará.
Realizar lavado de manos según técnica.
Instale al paciente en posición ginecológica si es mujer y posición Instalar Biombo para
supina si es hombre. favorecer la privacidad
del paciente.
Realizar aseo genital con agua y jabón (por arrastre) por el operador
o supervisado por éste inmediatamente antes de la inserción del
catéter.
Realizar lavado de manos clínico según técnica antes de la Disminuye riesgo de
instalación o manipulación del catéter o sistema de drenaje. infección.
Colocarse guantes estériles.
Preparar el campo estéril, asegurándose que éste le permita realizar
el procedimiento, es decir, que puede realizar las maniobras sin que
los materiales estériles toquen superficies no estériles.
Preparar el catéter, probando el funcionamiento del balón y lubricar
con vaselina estéril u otro, el extremo a introducir sin contaminar.
Introducir el catéter o sonda oley.
Inflar el balón con agua destilada o suero estéril (5 a 10 cc)
dependiendo de las recomendaciones el fabricante.

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Conectar el catéter o sonda al recolector sin que los extremos entren

en contacto con superficies no estériles.
Comprobar que el recolector tenga la válvula de salida cerrada a fin
de evitar derrames de orina.
Traccionar suavemente la sonda a fin de dejar in situ.
En los varones, verificar que el prepucio quede en posición
fisiológica, al finalizar el procedimiento, para evitar complicaciones
como parafimosis.
Retirar los guantes.
Fijar el catéter o bajada recolector a la cara interna del muslo.
Fijar la bolsa recolectora a la cama del paciente, sin traccionar.
Verificar la permeabilidad del recorrido, en especial evitando que el

catéter o el tubo recolector se acoden o aplasten.
Establecer la gradiente entre el paciente y el recolector manteniendo
siempre el recolector bajo el nivel de la vejiga.
Retirar los equipos usados y desechos de la unidad del paciente.
Realice lavado de manos clínico. Evita Infecciones.
Registrar en el documento correspondiente (Hoja de atención de
Enfermería): profesional responsable del procedimiento, hora, calibre
del catéter, capacidad del balón, tipo de procedimiento (por ejemplo
primera cateterización, recambio, cantidad y calidad de la orina
obtenida y cualquier hallazgo de importancia)

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 Complicaciones:
- Trauma uretral.
- Infección.
 Mantención catéter urinario permanente y consideraciones de enfermería:
- La indicación y fundamento de instalación del catéter urinario permanentes de

responsabilidad médica y debe estar consignado en la evolución clínica de la ficha del
paciente.
- El tiempo de permanencia del catéter debe ser el mínimo necesario por lo que se debe
evaluar diariamente la necesidad de su mantención.
- Los catéteres a permanencia NO DEBEN cambiarse en forma arbitraria ni a intervalos
regulares preestablecidos.
- Si las condiciones del paciente lo permiten, preferir el uso de recolectores de orina o
pañales desechables.
- La instalación del catéter urinario transitorio o permanente debe ser realizada por
profesionales debidamente capacitados y supervisados.
- La instalación de catéter urinario transitorio o permanente siempre debe realizarse con
técnica aséptica.
- La instalación de catéter urinario transitorio o permanente debe realizarse por 2 personas
(operador y ayudante).
- El drenaje de orina debe ser fluido, sin obstrucción de ningún tipo.

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- La sonda sólo se pinzará transitoriamente para el traslado de los pacientes, debiendo

despinzarse en los tiempos de espera para exámenes o procedimientos.
- La fijación del catéter en los muslos se debe realizar con tela en forma de Ω (omega),
permitiendo los movimientos de las extremidades del paciente y evitar la tracción y
deslizamiento del catéter.
- Los catéteres urinarios permanentes siempre deben mantenerse con sistema de drenaje
en circuito cerrado y permeable.
- El CUP se mantendrá permanentemente con un sistema de drenaje de circuito cerrado.
- La bolsa colectora debe mantenerse siempre bajo el nivel de la vejiga, con el fin de evitar
el reflujo de orina.
- La bolsa recolectora no debe llenarse más de ¾ de su capacidad.
- El frasco de vaciamiento de orina debe permanecer limpio y seco y en lo posible de uso
individual.
- La obtención de muestras de orina para exámenes debe realizarse con técnica aséptica
según normativa.
- La toma de muestra para exámenes se realizará por punción del catéter alrededor de 1
centímetro previo a la bifurcación, con técnica aséptica, sin desconectar el circuito, previa
limpieza y desinfección del catéter con alcohol al 70% independiente del tiempo de
instalación del CUP (se sugiere usar aguja de menor lumen posible).
- A menos que exista indicación médica precisa se debe seleccionar el catéter de menor
calibre que cumpla con el objetivo deseado a fin de evitar traumatismos en la uretra.
- Durante el período de hospitalización del paciente, la técnica de autocateterismo requiere
del USO DE MATERIAL ESTERIL, para disminuir el riesgo de contaminación por contacto
con flora microbiana intrahospitalaria.
- La zona genital debe mantenerse limpia realizando aseo genital con agua y jabón al
menos dos veces al día y cada vez que sea necesario, de acuerdo a la presencia de
suciedad visible.
- Se debe educar al paciente sobre los cuidados del sistema para lograr su colaboración.
- La fijación externa (en el muslo) del catéter a permanencia se debe cambiar cada 12
horas. Para evitar maceraciones y úlceras de apoyo. Esta maniobra puede realizarse junto
con los aseos genitales externos.

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- En pacientes con heridas operatorias o lesiones periuretrales, los aseos genitales deben
ser más frecuentes.
- Se debe evitar la presencia de apósitos húmedos que pueden constituir un foco de
contaminación cercano al catéter.
- La práctica de “reeducación vesical”, que consiste en pinzar el catéter de pacientes que lo
han usado por largo tiempo antes de su retiro a fin de generar sensación de necesidad
miccional, obstruye el catéter e impide el libre flujo urinario, por lo que no debe utilizarse.
- La irrigación vesical continua o discontinua sólo está indicada si se anticipa obstrucción
(en cirugía vesical o prostática) y debe realizarse con técnica aséptica.
- El circuito debe permanecer cerrado durante la irrigación.
- No se debe pinchar los sueros para acelerar los flujos, para este efecto utilizar equipos
que tengan toma de aire.
- El uso de antisépticos en irrigaciones no tiene indicación.
- El vaciamiento de la bolsa recolectora se realizará utilizando un receptáculo graduado, el
cual de preferencia debe ser de uso individual. Si el jarro es compartido debe ser lavado
con detergente y desinfectado con cloro al 0.5% entre pacientes.
- La válvula de desagüe de la bolsa recolectora no debe tocar los bordes del receptáculo ni
quedar sumergida en la orina. Luego de vaciar la bolsa, la válvula se debe desinfectar con
alcohol al 70 % y dejar inserta en su estuche.
33. Cateterismo vesical intermitente
 Definición:
El cateterismo vesical o uretral es la introducción de una sonda, a través de la uretra al interior
de la vejiga urinaria con fines diagnósticos y terapéuticos.
 Objetivos:
- Vaciar completamente la vejiga antes de la cirugía.
- Mantener la descompresión de la vejiga durante ciertos procedimientos quirúrgicos.
- Vaciar el contenido de la vejiga y aliviar la distensión vesical por una importante retención
de orina.
- Determinar la cantidad de orina residual en la vejiga después de la micción.
- Toma de muestras de orina estéril en algunos pacientes incontinentes.

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 Materiales:
Sonda de irrigación de diferentes medidas, bandeja o riñón estéril, guantes estériles, campo
estéril, ampolla de vaselina o suero fisiológico, tórulas con jabón, tórulas con agua, tórulas
secas, agua tibia, vaso graduado.
 Responsable: Enfermera/o, Matrón/a.
 Procedimiento:
Lavado de manos.
Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.
Explique el procedimiento al paciente (si el estado de Es necesaria la cooperación del
conciencia lo permite). paciente y que éste tenga
conocimiento del procedimiento que
se le realizará.
Lavado de manos.
Coloque al paciente en posición ginecológica si es mujer Instalar biombo para favorecer la
y posición supina si es hombre. privacidad del paciente.
Realizar aseo genital con agua y jabón (por arrastre) por

el operador o supervisado por éste inmediatamente
antes de la inserción del catéter.
Realizar lavado de manos clínico antes de la instalación Disminuye riesgo de infección.
o manipulación del catéter.
Colocarse guantes estériles.
Preparar el campo estéril, asegurándose que éste le
permita realizar el procedimiento, es decir, que puede
realizar las maniobras sin que los materiales estériles
toquen superficies no estériles.
Preparar el catéter, lubricándolo con vaselina estéril o
suero fisiológico y riñón que recolectara la orina.

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Introducir el catéter.
Drenar vejiga lentamente. Tomar muestra de orina, si
procede.
En los varones, verificar que el prepucio quede en
posición fisiológica, al finalizar el procedimiento, para
evitar complicaciones como parafimosis
Retirar los guantes.
Retirar los equipos usados y desechos de la unidad del
paciente.
Realice lavado de manos clínico. Evita infecciones.
Registrar en el documento correspondiente (hoja de
atención de Enfermería): profesional responsable del
procedimiento, hora, cantidad y calidad de la orina
obtenida y cualquier hallazgo de importancia).
34. Irrigación vesical continua.
 Objetivo:
Mantener la permeabilidad de la sonda uretral en pacientes que presentan hematuria, con el fin
de impedir que se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de la orina.
 Responsables: Enfermera.
 Ayudante: Técnico en Enfermería.
La mayoría de las irrigaciones vesicales continuas, llegan instaladas desde Pabellón-
Recuperación, asegurese de recibir la sonda permeable y con registros de ingresos y egresos
completos.
 Procedimiento: Cambio suero de irrigación.
Reúna el material necesario y llévelo a la Suero fisiológico de 3 litros y bajada si fuese
unidad del paciente. necesario. Tenga portasuero en unidad del
paciente.

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Explique al paciente sobre el Disminuye la ansiedad y facilita la cooperación del

procedimiento (si el estado de paciente en el procedimiento.
conciencia lo permite).
Lávese las manos. Disminuye el riesgo de infecciones.
Conecte el suero de 3 litros a bajada que
ingresa a vía de irrigación del catéter
urinario (3 vías).
Si se interrumpe o finaliza la irrigación La interrupción de la irrigación es por indicación
cierre la vía de ingreso de la sonda con médica.
un tapón estéril.
Dejar que la solución de irrigación fluya
por gravedad, regulando el ritmo de
irrigación con la llave del sistema del
sistema según la hematuria.
Lávese las manos y registre la técnica
realizada en la hoja de enfermería.
- Con irrigación vesical continua, vaciar la bolsa de diuresis a intervalos regulares, antes de
alcanzar su capacidad media, a fin de evitar el contacto de la orina del tubo de drenaje y la
acumulada en la bolsa.
- Para impedir la entrada de aire en vejiga se debe cambiar la bolsa de irrigación antes de
que se vacíe por completo.
- Medir diuresis, mediante el control de entrada y salida del suero.
- Controlar la permeabilidad de la sonda, para evitar una posible obstrucción de la misma,
interrumpiendo la irrigación y realizando un lavado vesical para desobstruir el catéter
vesical, evitando una distención vesical.
- Observar y describir diariamente el aspecto del contenido drenado, para detectar la
presencia de sangre, coágulos etc.
- Si el paciente refiere muchas incomodidad y no hay hematuria franca, probablemente
exista un coágulo obstruyendo la salida de la orina, por lo que es necesario aspirar la

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sonda o administrar unos 50 cc de solución fisiológica y luego aspirar para extraerlo, esto
le provocara gran alivio al paciente.
- Si el paciente ya tiene un catéter vesical instalado y el calibre permite fácil extracción de
coágulos, se puede realizar lavado vesical a través de la misma.
- Las principales complicaciones en estos pacientes son el riesgo de infección urinaria y la
distensión abdominal.
35. Irrigación vesical intermitente.
 Objetivo:
Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospeche obstrucción de la
misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc.
 Materiales:
Campo estéril, catéter vesical intermitente (sonda nelaton o semirígida N°22, punta acodada),
lubricante líquido estéril, jeringa de irrigación estéril de 50 cc, solución salina estéril para
irrigación, recipiente estéril para solución salina, recipiente estéril para drenaje, guantes
estériles.
 Responsables: Enfermero/a.
 Procedimiento:
paciente.

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Explique al paciente sobre el procedimiento (si el estado de Disminuye la ansiedad y facilita la

conciencia lo permite). cooperación del paciente en el
procedimiento.
Lávese las manos. Disminuye el riesgo de
infecciones.
Ubique al paciente en la posición adecuada, realice aseo Aseo genital, según normas de
genital. Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud.
Prepare campo estéril, vacíe la solución fisiológica en un
recipiente estéril y el otro recipiente estéril sobre el campo
para recibir lo extraído de la vejiga.
Instale el catéter vesical según técnica aséptica, de
adecuado calibre que permita administrar la solución
fisiológica y extraer los coágulos que puedan encontrarse
en la vejiga.
Cargue la jeringa con 30-50 cc. de solución estéril.
Conecte la jeringa al catéter vesical e introduzca la
solución estéril lentamente, hasta completar
aproximadamente 100 cc, en dos o 3 veces, luego aspirar
el contenido, teniendo la precaución de no tomar la mucosa
de la vejiga y producir un sangramiento mayor.
El lavado finalizará sólo cuando no se extraiga más
coágulos.
Retirar el catéter, el recipiente con la orina y el resto de los
materiales de la unidad.
Lávese las manos y registre.
No olvidar el manejo del dolor previo y post procedimiento, ya que el pacientes está muy
aprensivo y puede dificultar más la evacuación de la orina.

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36. Mantención de cistotomía
 Definición:
La cistectomía consiste en la extracción de la vejiga, la que puede ser parcial, total o radical,
dependiendo del área o nexos de la vejiga extirpada. Este procedimiento consiste en colocar un
catéter en la vejiga, a través de la pared del abdomen, para drenar la orina directamente hacia
el exterior.
 Indicaciones:
Cuando la vejiga no se vacía correctamente. Es necesario permitir que la orina salga al exterior
para aliviarla, antes de efectuar un tratamiento de la causa que desencadenó el bloqueo
urinario.
 Materiales:
Jeringa 10 cc, 2 riñones estériles, suero fisiológico, guantes estériles, catéter vesical
intermitente, vaselina líquida.
 Responsables:
- De la mantención: Enfermera/o.
- De la instalación: Médico.
 Procedimiento:
paciente.
Explique al paciente sobre el procedimiento (si el estado Disminuye la ansiedad y facilita la
de conciencia lo permite). cooperación del paciente en el
procedimiento.
Lavado de Manos Clínico Disminuye el riesgo de infecciones.
Vacíe la solución fisiológica en un recipiente estéril y el
otro recipiente estéril sobre el campo para recibir lo
extraído de la vejiga.
Introducir el catéter vesical intermitente por el estoma,
lubricado previamente.

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Cargar la jeringa con 10 cc de solución estéril.

Conectar la jeringa al catéter vesical e introducir la
solución estéril lentamente, luego aspirar el contenido,
teniendo la precaución de no dañar la mucosa y
producir un sangramiento.
El lavado finalizará solo cuando no se extraiga más
secreciones.
Retirar el catéter, el recipiente con la orina y el resto de
los materiales de la unidad del paciente.
Registrar el procedimiento, indicando la hora, calibre del
catéter, tolerancia al procedimiento, cantidad y
características de líquido drenado.
Lavado de manos. Disminuye el riesgo de infecciones.
- Observar adecuado flujo de orina.
- Observar presencia de hematuria.
- Registrar egresos, características de la orina.
- Mantener catéteres vesicales estirados, sin acotaciones para favorecer el flujo de orina.
- Complicaciones: Íleo paralítico, fístula urinaria, fístula digestiva, necrosis del asa intestinal
utilizada para la derivación urinaria, complicaciones vasculares, infección de la herida,
trastornos de continencia, estenosis de la unión uréterointestinal, estenosis del estoma,
dermatitis periestomática entre otras.
37. Cambio de dispositivo de urostomía.
 Definición:
La urostomía consiste en una abertura creada quirúrgicamente en el abdomen, que permite la
salida de orina del cuerpo, la orina deja de eliminarse por la uretra y de esta forma se elimina a
través de la urostomía, debido a este no se puede controlar en forma voluntaria el momento de
orinar es por eso que deben llevar una bolsa para acumular la orina.

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 Objetivo:
- Mantener la piel del paciente seca.
- Evitar infecciones.
 Responsables: Enfermero/a.
 Materiales:
Apósitos estériles, dispositivos o bolsas de urostomía (1 o 2 piezas), tela adhesiva, bolsa de
desechos, tijeras.
 Procedimiento:
Reúna el material necesario y llévelo a la unidad del paciente.
Explique al paciente sobre el procedimiento (si el estado de Disminuye la ansiedad y
conciencia lo permite). facilita la cooperación del
Lávese las manos. Disminuye el riesgo de
infecciones.
Despegar el adhesivo a cambiar de arriba hacia abajo, sin

tirones, sujetando la piel de alrededor del estoma.
Colocar apósito para evitar la fuga de orina.
Lave la piel circundante, con agua y jabón neutro, seque
suavemente, con otro apósito (la zona periostomial).
Recortar el diámetro del dispositivo teniendo en cuenta que
sea unos milímetros mayores que el diámetro de estoma.
Frote la placa del dispositivo para mejorar la adherencia de
esta a la piel.
Si el dispositivo es de una pieza: colóquelo de abajo hacia

arriba, ajustando el borde inferior del orificio con la base del
estoma. Presione suavemente en con el dedo alrededor del
estoma, de adentro hacia afuera.

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Si el dispositivo es de 2 piezas. Coloque la placa como se

indica y luego adapte la bolsa al aro de la placa,
asegurándose mediante un tirón de la bolsa que se ha
acoplado perfectamente.
Conecte el dispositivo al recolector de orina.
Lávese las manos, y registre.
- Si el paciente tiene vello alrededor del estoma, recórtelo en sentido de su crecimiento.
- No utilizar cremas hidratantes que dificulten la adherencia del dispositivo.
- Observe el contenido de orina drenado, cantidad, color, etc.
- Si la bolsa no quiere pegar y se filtra utilice cemento para bolsas de ostomías.
- Mantenga siempre en buenas condiciones la piel periostomal, ya que si no dificultará la
adhesión de la placa.
38. Mantención prostatectomía radical

Cuidado a pacientes que han sido intervenidos por una prostatectomía radical que es una
intervención que consiste en extirpar completamente la próstata y las vesículas seminales, la
uretra se junta a la vejiga.
 Responsable de mantención: Enfermera/o.
- Mantener apósitos limpios y secos de la herida operatoria.
- Vigilar permeabilidad de la sonda vesical.
- No traccionar la sonda
- Registrar egresos, características de la orina.
- Ingresos del primer día: Fleboclisis manteniendo goteo adecuado.
- Ingresos segundo día: Aporte endovenoso y oral.
- Movilización: desde el segundo día alternar reposo en cama: sentarse al borde de la
cama, bajarse de la cama, etc.
- El Catéter Urinario no se retira. El paciente se va de alta con sonda, la cual será retirada
aproximadamente a los 15 días en el control.

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39. Catéter urinario permanente por cirugía urológica.

- Lavado de manos antes y después de manipular la sonda.
- Evitar acodamiento de la bajada de sonda.
- Mantener la bolsa recolectora bajo el nivel de la vejiga.
- Aseo matinal cada 12 horas y SOS. Registrar.
- Cumplir las indicaciones médicas.
- No realizar esfuerzos físicos intensos.
- Evitar estreñimiento, favorecer la alimentación rica en fibra, frutas y verduras, etc.
- Ingesta mínima de 2 litros de agua al día.
- Si posee irrigación vesical, aumentar goteo teniendo la precaución que la velocidad del
goteo con que ingresa sea la misma de egreso.
- Evitar la formación de coágulos. En caso de obstrucción de la sonda, el médico y/o
enfermera/o decidirán si corresponde lavado vesical y posterior cambio de sonda.
- Mantener el circuito cerrado estéril.
- Mantener la bolsa recolectora bajo el nivel de la que permanezca instalado el catéter,
independiente de la posición.
- El catéter y las conexiones deben mantenerse libres de acodaduras.
- Registrar lo medido (cantidad y calidad de la orina vaciada).
- Vaciar la orina en recipiente graduado (sin contaminar los bordes del recipiente ni la orina
acumulada en ella).
40. Lesiones traumatológicas.

 Férulas de Yeso
 Responsable: Enfermera/o y Técnico de enfermería.
 Procedimiento:
Objetivo Material Técnica Observaciones
Inmovilizar Venda yeso Indicar al paciente la posición que Es una inmovilización frágil,
totalmente. Venda gasa debe mantener durante el proceso que requiere la continua

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Venda de y que mantendrá hasta el fraguado colaboración del paciente

algodón de la férula. para su conservación.
Tubular.
Instrumental Si hay heridas o erosiones, Las férulas están indicadas
específico curarlas y registrar, para evaluar en fracturas no
para yesos: su evolución. desplazadas, lesiones de
Sierra ligamentos, contusiones
cortadora de fuertes, inflamación, para
yeso. garantizar reposo y
también en tratamientos
postquirúrgicos y
corrección de deformidades
Almohadillar el miembro afectado, Como tratamiento
especialmente las prominencias provisional en:
óseas, evitando pliegues y Fracturas desplazadas
compresión. (traslados y espera
Hacer la férula, previa valoración quirúrgica).
de la patología y características Fracturas acompañadas de
del paciente (edad, peso, talla, importante inflamación o
etc.), asegurando de que quede que se prevea.
lisa, sin engrosamientos o cuerpos Posteriormente se cambia
extraños adheridos a ella. por yeso completo.
Adaptar la férula trabajándola con
las palmas de las manos y no con
los dedos, para evitar zonas de
presión que puedan causar
complicaciones al paciente.
Sujetar la férula con vueltas de
venda. La venda se debe elegir en
función de las características de la
lesión.

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 Férulas más frecuentes:

 Férula suropédica o posterior de pierna
- Se coloca desde la punta de los dedos del pie hasta la zona sural (cara posterior de la
pierna, por debajo de la rodilla).
- Mantener la posición funcional (90º del pie respecto a la pierna), excepto en roturas
musculares y de ligamentos, que se colocará en equino (aproximadamente 120º del pie
con respecto a la pierna)
 Férula cruropédica o inguinopédica
- Se coloca dese la punta de los dedos del pe hasta la zona crural (parte posterior de la
pierna y el muslo).
- Debe mantenerse generalmente la posición funcional de tobillo (90º del pie respecto a la
pierna) y de la rodilla 8aproximadamente 30º), excepto en patologías que requieran otras
posiciones.

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 Férula braquial
- Se coloca desde la base de los dedos de la mano (metacarpianos) hasta debajo de la
región deltoídea del hombro.
- Debe mantenerse la posición funcional de la muñeca (ligera dorsiflexión) y del codo (90º
del antebrazo respecto al brazo).
 Férula antebraquial
- Se coloca desde los metacarpianos hasta la flexura del codo, por la zona posterior.
- Debe mantenerse generalmente la posición funcional de la muñeca, con la mano en
dorsiflexión.

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 Férula antebraquial con primer dedo

- Se coloca una férula antebraquial, a la que se añade una férula que cubra exclusivamente
la zona dorsal del primer dedo y radial de muñeca, para lo cual es conveniente recortar las
esquinas laterales.
 Férula palmar
- Se coloca desde la punta de los dedos de la mano hasta la flexura del codo por la zona
palmar o anterior.
- Debe mantenerse la posición funcional de muñeca y dedos, ligeramente flexionados
(posición de pedir).
 Férula de primer dedo

- Se coloca desde la punta del primer dedo hasta la flexura del codo cubriendo la zona
radial del antebrazo.
- Mantener las articulaciones en posición funcional con el primer dedo ligeramente
flexionado.

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 Férula en “U”
- Refuerza la parte posterior del tobillo o del codo, ayudando a mantener la posición
funcional.
- Se coloca abarcando las zonas laterales del miembro, pasando por debajo de las
articulaciones del codo y talón.
- La finalidad de esta férula es estabilizar mejor las fracturas hasta llegar al tratamiento
definitivo.
 Yesos (vendajes completos de yeso):

 Ejecución:
Objetivo Material Técnica Observaciones
Inmovilizar Venda yeso Almohadillar el Requiere la colaboración del
totalmente. Venda de miembro o las paciente, que seguirá unas
algodón prominencias óseas. indicaciones claras.
Venda tubular
Instrumental Utilizar venda tubular El vendaje completo de yeso, debe
específico de para evitar el contacto adaptarse perfectamente a la
yesos: Sierra del yeso con la piel. superficie. Requiere un riguroso
cortadora de Mantener la posición moldeado.
yeso. funcional del miembro o Quedará reflejado en la historia si
la de reducción de la hay alguna curación bajo el yeso.
fractura hasta el
fraguado del yeso.

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Vendar con vueltas Estará indicado como tratamiento

circulares de yeso. definitivo en: fracturas estables.
Generalmente se
refuerza con una férula
final posterior, que se
compacta con las
vendas circulares.
 Tracciones.
 Definición:
Es una fuerza que se aplica sobre una extremidad con fractura o luxación en una o dos
direcciones (según indicación médica). Para aplicar la fuerza requerida se utiliza un sistema de
cuerdas, poleas y pesas. La aplicación de una fuerza de tracción sobre un punto distal de una
fractura contrarresta el espasmo muscular, y hace que la extremidad recobre su longitud
normal, aproximando o separando los extremos del hueso con el fin de alinearlos. SIEMPRE se
debe realizar preparación de la piel antes de instalar Tracción Transesquelética.
 Objetivo:
- Alinear una fractura.
- Inmovilizar una fractura.
- Disminuir o eliminar el espasmo muscular asociado a la lesión.
- Disminuir el edema.
- Disminuir el dolor.
 Indicaciones:
- Tracción de Partes Blandas.
- Tracción Esquelética.
 Tracción de Partes Blandas

Es aquella que se aplica directamente a las partes blandas; se emplea principalmente para
mantener una inmovilización cuando se necesita una tracción ligera.

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 Indicaciones:
- Tratamiento preoperatorio de fracturas de pierna, rodilla, fémur y cadera.
 Inconvenientes:
- Reposo absoluto.
- Lesiones cutáneas.
- Enfermedades pre existentes, que predisponen a la lesión cutánea
- No utilizar cuando la fuerza de tracción sea superior a los 4,5 kg, dependiendo del peso y
la edad del paciente, por que lesiona la piel.
- Comprobar la historia clínica del paciente.
- Explicar el procedimiento.
- El paciente mantendrá inmovilizada la pierna durante la colocación.
- Observar la existencia de problemas circulatorios.
- Preparar la piel cuidadosamente.
- Almohadillar las prominencias óseas.
- Para evitar el edema vendar la extremidad a partir de la raíz de los dedos con vendas
elásticas, mantener tensa la venda mientras va cubriendo los dos lados de la extremidad
con cinta adhesiva después continuar enrollando la venda elástica por encima de la venda
adhesiva.
- Evitar la formación de arrugas.
- Mantener el talón afectado fuera de la férula para evitar lesiones cutáneas.
- Colocar los pesos de tracción con cuidado.
- Después de Instalar la tracción:
o Comprobar sensibilidad de la extremidad.
o Observar la aparición de edemas.
o Mantener la alineación correcta de la tracción.
o Explicar al paciente que debe realizar ejercicios de movilización con el resto del cuerpo.
o Estimular a que realice ejercicios isométricos.

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 Tracción Esquelética
Es aquella en la que la fuerza se ejerce directamente sobre el hueso mediante agujas. Esta
tracción permite aplicar mucho peso. Las agujas se instalan con técnica aséptica.
 Preparación de la Piel:
- Lavar la piel con agua y jabón triclosán prolijamente.
- Pincelar con Povidona.
 Proveer al Médico de los Materiales a utilizar:
Guantes estériles, equipo de curación, jeringa de 5 cc y aguja N° 23, campo estéril, aguja de
Kischner N° 2.0 o 2.5, taladro, estribo, poleas, férula, pesos.
 Dispositivo utilizado en el Hospital:
Agujas de Kirschner; de fácil inserción, minimizan la lesión de los tejidos blandos y el riesgo de
infección.

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- Explicar el procedimiento al paciente.
- Los pesos deben colgar libremente cuando el paciente se mueva o cambie de posición.
- Control neurovascular.
- No retirar ni levantar los pesos al realizar cualquier procedimiento.
- Procurar no dar golpes a los pesos conectados al estribo.
- Tapar las puntas del clavo o agujas de tracción.
- Examinar si hay desgarros en la piel, en la zona de salida y entrada del clavo.
- Buscar signos de hemorragia o secreción en la entrada y salida de la aguja.
- Curación diaria de la entrada de las agujas.
- Realizar cuidados y lubricación de la piel.
- La cuerda de tracción se orientará siguiendo el eje longitudinal del fémur.
- El talón saldrá fuera de la férula de Brawn para evitar úlceras de decúbito.
- Vigilar que no exista presión entre el estribo y la pierna.
- Realizar ejercicios de movilización: ejercicios isométricos.
- Dar apoyo emocional.

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 Artrocentésis.
 Definición:
Punción de una articulación con la intención de extraer líquido sinovial para toma de muestra de
infecciones articulares y óseas. El objetivo es obtener el microorganismo causal de proceso
infeccioso y alivio del dolor.
 Materiales:
Tórulas de aseo, jabón, povidona, povidona yodada10%, alcohol al70%, campo estéril, catéter
venoso periférico N° 16, tubos de cultivo, gasa estéril, tela adhesiva, bolsa de desecho, tacho
de corto punzante, jeringa 3 cc, jeringa 10 cc, lidocaína al 2%.
 Ayudante: Enfermera/o.
 Procedimiento:
Reunir el material necesario y llevarlo Contribuye al orden y evita retraso de procedimiento y por
a la unidad del paciente. lo tanto disminuye riesgo de infecciones.
Explicar al paciente el procedimiento. Disminuye la ansiedad y facilita la cooperación del

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Lavado de manos quirúrgico. Disminuye el riesgo de infecciones.

Posicionar al paciente según Cadera en posición decúbito dorsal derecho y/o
articulación a puncionar. izquierdo, rodilla en posición decúbito dorsal rodilla en
extensión, Asegura una punción única y exitosa.
Seleccione el sitio de punción.
Realizar aseo y desinfección de la Disminuye el riesgo de infecciones.
piel. Extender campo estéril.
Administración de lidocaína Contribuye a la colaboración del paciente en el
subcutánea para anestesia local. procedimiento.
Realizar la punción con catéter Debe ser catéter venoso periférico de grueso calibre y
venoso periférico Nº 16. larga para evitar que se obstruya.
Aspirar contenido articular y depositar
en tubos de cultivo.
Se comprime sitio de punción y se Evitar sangramiento.
sella con gasa cuadrada.
Retiro de material: basura común, Evitar accidente cortopunzante.
cortopunzante y si corresponde
residuo especial.
Registro de procedimiento en ficha
clínica y/o hoja de enfermería.
- Luego de realizar la punción se debe comprimir, para evitar sangramiento.
- Valoración del dolor post-punción.
41. Administración de enemas evacuantes.

 Responsable: Profesional Clínico o Técnico Paramédico, según norma del Servicio.
 Materiales:
Bandeja con solución para administrar Fleet Enema, papel higiénico, bolsa de desechos, hule o
sabanilla, chata, biombo, guantes de procedimientos.

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 Procedimiento:
Saludar e informar al paciente sobre el procedimiento. Registrar anomalías
Lavarse las manos y reunir el equipo. detectadas en el
Trasladar el equipo a la unidad del paciente. paciente.
Colocar al paciente en posición de sims izquierdo.
Colocarse los guantes y prepara la solución a usar.
Pedir al paciente que retenga la solución por lo menos 5 a 10
minutos.
Ayudar al paciente a ir al baño o ponerle la chata para que evacue.
Pedir al paciente que no tire al excusado para poder observar los
resultados del enema, trate de descubrir todo lo que no sea de
aspecto normal.
Registrar el procedimiento realizado.
42. Preparación preoperatoria de pacientes

 Preparación Mediata Paciente:

- Ultima comida a la 18 horas, luego hídrico hasta las 23 horas.
- Baño completo, baño en cama en caso de paciente imposibilitado.
- Aseo prolijo de ombligo.
- Rasurar barba, si corresponde.
- Corte de uñas y quitar esmalte, si corresponde.
- Cambio de ropa de cama.
- Corte de vello en la zona a intervenir, según diagnóstico pre operatorio.
- Colocar enema según indicación médica y diagnóstico pre operatorio.
- Electrocardiograma (EKG) en pacientes mayores de 40 años o con antecedentes
mórbidos y/o según indicación médica.
- Profilaxis antibiótica según indicación médica.

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- Asegurar que paciente tenga en ficha: Pruebas de compatibilidad, grupo Rh, bioquímico,
hemograma, pruebas de coagulación u otros según indicación médica.
- Adjuntar: Exámenes diagnósticos, Radiografía, Scanner, Resonancia o según
corresponda.
- Pesar y Medir al paciente, registrar en hoja ad-hoc.
- Revisión de consentimiento informado (completo, sin abreviaturas, letra legible, según
protocolo).
- Registrar en hoja de preparación preoperatoria, las actividades realizadas.
- Suspender ADN por SNY o gastrostomía, si corresponde.
 Gastrostomía:
- Exámenes: Hemograma, PT – PTT.
- Ayunas.
- Profilaxis Antibiótica Cefazolina 1 gr.
 Endoscopía:
- Ayunas 8 horas.
 Colonoscopía:
- Día anterior 3 lts. Líquido.
- Ayunas.
- 2 Fleet Fosfosoda 1 o 2 días previo.
 Gastrectomía:
- 2 Fleet Fosfosoda Oral.
- Ayunas.
 Cirugía Colorectal: (Reconstitución de Tránsito, Operación de Milles, Operación. De
Hartmann, etc.)
- Día anterior régimen 3 lts. Líquido.
- Ayunas.
- Fleet Fosfosoda 2 frascos (12:00 - 14:00 horas.).
- Fleet Enema: Paciente obstruido parcialmente.
 Cirugía Proctológica:
- Indicación Médica.

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 Cistectomía Radical:
- Régimen líquido 2 días antes.
- Régimen hídrico 1 día antes.
- Régimen cero desde las 23:00 horas.
- El día anterior a las 10 horas administras fleet fosfosada.
- El día anterior a las 18 horas administrar primer fleet enema.
- El día anterior a las 21 horas administrar segundo fleet enema.
- Pruebas de compatibilidad, hemograma, función renal, pruebas de coagulación,
electrocardiograma.
- Baño de paciente.
- Corte de vellos en short.
- Vía venosa con suero desde la noche anterior, según indicación médica.
 Ureterostomía:
- Régimen cero desde las 23:00 horas. del día anterior.
- Baño de paciente.
- Corte de vellos.
- Enema a las 19:00 horas. del día anterior a la cirugía.
- Pruebas de compatibilidad, hemograma, función renal, pruebas de coagulación,
electrocardiograma.
- Llevar a pabellón bolsa de Urostomía.
 By Pass Vascular:
- Cirugía By Pass Vascular: Baño con clohexidina día anterior (18:00 horas. Y el día de
cirugía a las 07:00 AM.
- Se debe realizar seo terminal a la Unidad del paciente.
 Preparación Inmediata Paciente:

- Paciente en ayunas.
- Colocar camisa limpia.
- Hacer orinar al paciente o Instalación de Catéter Urinario permanente a las 07 horas
según indicación médica.
- Administrar profilaxis antibiótica según indicación médica.
- Retirar prótesis dentarias, joyas, ropa interior, etc.

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- Revisar presencia brazalete de identificación.

- Control de signos vitales y registrar.
- En pacientes diabéticos: Hemoglucotest 7:00 Horas. previo traslado y registrar.
- Llevar Hoja de Preparación Preoperatoria, firmada por Técnicos paramédicos que
prepararon al paciente y Enfermeras responsables de la actividad.
- Llevar ficha, radiografías, exámenes preoperatorios, consentimiento informado firmado,
completo y sin abreviaciones.
- Trasladar al paciente a pabellón con sábanas limpias, cuidando que vaya abrigado.
- En la Unidad del Paciente hacer cama de anestesia.
43. Identificación zonas a preparar según sistema:
Sistema Respiratorio Sistema Digestivo
Piel y Fanéreos Sistema Circulatorio

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7. Distribución.
Formato impreso documento controlado por el Departamento de calidad y seguridad del
paciente en carpeta de acreditación:
 Pabellones quirúrgicos: Central, Cirugía mayor ambulatoria y Gineco-obstétrico.
 UTI Medica Adulto, UCI Médica Adulto y UPC Cardiovascular.
 Servicios de Medicina, Obstetricia y Ginecología.
 Unidad Emergencia Adulto y Servicio Urgencia Gineco-obstétrica.
Formato digital a través de la página web del establecimiento: www.hhha.cl
 Todos servicios y unidades del hospital donde se atienden pacientes adultos.
8. Registro.
 Pautas de Supervisión.
 Hojas de Enfermería.
9. Indicador.
Nombre Porcentaje de Administración de Medicamentos Endovenosos observados
Indicador según protocolo en el servicio definido en el trimestre.
Tipo de
Proceso.
Indicador
Fórmula Número de Administración de Medicamentos Endovenosos
(X100) Numerador observados según protocolo en el servicio definido en el
trimestre
Número total de Administración de Medicamentos Endovenosos
Denominador observados en el servicio definido en el trimestre
Umbral > 90%.

Criterios Administración de Medicamentos Endovenosos observados según
protocolo: aquella que cumple con todos los pasos de la pauta de supervisión
de Administración de Fármacos (anexo 6).
Servicio definido: Pabellón Central, Pabellón Cirugía Mayor Ambulatoria,
Pabellón Gineco-obstétrico, UCI Adulto, UTI Adulto, UPC Cardiovascular,
Medicina, Obstetricia y Ginecología, Unidad de Emergencia Hospitalaria Adulto

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y Servicio de Urgencia Gineco-obstétrica.

Se realiza cálculo de tamaño muestra.
Metodología El cálculo de la muestra se realiza a través de la calculadora del SIS-Q con el
escenario 1.
La muestra se calcula según el estimado del total de procedimientos de
pacientes que tienen ejecución del procedimiento de Administración de
Medicamentos Endovenosos para el trimestre, en el servicio evaluado.
Si se desconoce el cumplimiento de la práctica en el servicio a evaluar, debe
utilizar un porcentaje esperado del 50%, si el servicio ya conoce el
cumplimiento de esa práctica, debe calcular la muestra en base a este
cumplimiento.
Se debe trabajar con un margen de error del 10 o 5% según instrucciones del
Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Para obtener la muestra, se debe aleatorizar en sistema randomizer los días o
semanas a supervisar el cumplimiento de la práctica, pudiendo generar el azar
del total de días del mes o considerar sólo días hábiles según conveniencia del
servicio definido.
Se verifica el cumplimiento de la Administración de Medicamentos
Endovenosos observados según protocolo, a través de la supervisión directa,
aplicando una pauta de cotejo.
Con periodicidad trimestral se consolidan los datos, se genera informe con
análisis de los resultados y plan de mejoras si corresponde, e ingreso de
valores a Sistema de Información en Gestión y Calidad en Salud (SIS-Q) dentro
de los 10 días hábiles siguientes al término del periodo definido en el indicador.
Fuente de Fuente primaria: Pautas de Supervisión de Administración de Medicamentos
Información Endovenosos.
Periodicidad Trimestral.
medición
Responsable Encargado/a de calidad del servicio definido.

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Nombre Porcentaje de Instalación de Vías Venosas Periféricas observadas según

Indicador protocolo en el servicio definido en el trimestre.
Tipo de
Proceso.
Indicador
Fórmula Número de Instalación de Vías Venosas Periféricas observadas
(X100) Numerador según protocolo en el servicio definido en el trimestre
Número total de Instalación de Vías Venosas Periféricas
Denominador observadas en el servicio definido en el trimestre
Umbral > 90%.

Criterios Instalación de Vías Venosas Periféricas observadas según protocolo:
aquella que cumple con todos los pasos de la pauta de supervisión de
Instalación de Vías Venosas Periféricas (anexo 2).
escenario 1.
pacientes que tienen ejecución del procedimiento de Instalación de Vías
Venosas Periféricas para el trimestre, en el servicio evaluado.
Si se desconoce el cumplimiento de la práctica en el servicio a evaluar, se debe
cumplimiento.

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servicio definido.
Se verifica el cumplimiento de la Instalación de Vías Venosas Periféricas
observadas según protocolo, a través de la supervisión directa, aplicando una
pauta de cotejo.
Fuente de Fuente primaria: Pautas de Supervisión de Instalación de Vías Venosas
Información Periféricas.
medición
Nombre Porcentaje de Manejo de Vías Venosas Periféricas observadas según protocolo

Indicador en el servicio definido en el trimestre.
Tipo de
Proceso.
Indicador
Fórmula Número de Manejo de Vías Venosas Periféricas observadas
(X100) Numerador según protocolo en el servicio definido en el trimestre
Número total de Manejo de Vías Venosas Periféricas
Denominador observadas en el servicio definido en el trimestre
Umbral > 90%.

Criterios Manejo de Vías Venosas Periféricas observadas según protocolo: aquella
que cumple con todos los pasos de la pauta de supervisión de Manejo de Vías
Venosas Periféricas (anexo 3).

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escenario 1.
pacientes que tienen ejecución del procedimiento de Manejo de Vía Venosa
Periférica en el trimestre, en el servicio evaluado.
cumplimiento.
servicio definido.
Se verifica el cumplimiento del Manejo de Vías Venosas Periféricas observadas
según protocolo, a través de la supervisión directa, aplicando una pauta de
cotejo.
Fuente de Fuente primaria: Pautas de Supervisión de Manejo de Vías Venosas
Información Periféricas.
medición

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Fecha Enero 2016
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Página 124 de 136
Nombre Porcentaje de Manejo de Vías Venosas Centrales (de inserción central o

Indicador periférica) observados según protocolo en el servicio definido en el trimestre.
Tipo de
Proceso.
Indicador
Fórmula Número de Manejo de Vías Venosas Centrales (de inserción
(X100) Numerador central o periférica) observados según protocolo en el servicio
definido en el trimestre
Número total de Manejo de Vías Venosas Centrales (de
Denominador inserción central o periférica) observados en el servicio definido
en el trimestre
Umbral > 90%.
Criterios Manejo de Vías Venosas Centrales (de inserción central o periférica)
observados según protocolo: aquella que cumple con todos los pasos de la
pauta de supervisión de Manejo de Vías Venosas Centrales (de inserción
central o periférica) (anexo 4).
Servicio definido: UCI Adulto, UTI Adulto, UPC Cardiovascular y Medicina.
escenario 1.
pacientes que tienen ejecución del procedimiento de Manejo de Vía Venosa
Central (de inserción central o periférica) en el periodo, en el servicio evaluado.
cumplimiento.

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servicio definido.
Se verifica el cumplimiento de Manejo de Vías Venosas Centrales observadas
cotejo.
Fuente de Fuente primaria: Pautas de Supervisión de Manejo de Vías Venosas Centrales
Información (de inserción central o periférica).
medición
Nombre Porcentaje de Manejo de Enfermería en Ventilación Mecánica observados

Indicador según protocolo en el servicio definido en el trimestre.
Tipo de
Proceso.
Indicador
Fórmula Número de Manejo de Enfermería en Ventilación Mecánica
(X100) Numerador observados según protocolo en el servicio definido en el
trimestre
Número total de Manejo de Enfermería en Ventilación Mecánica
Denominador observados en el servicio definido en el trimestre
Umbral > 90%.

Criterios Manejo de Enfermería en Ventilación Mecánica observados según
protocolo: aquella que cumple con todos los pasos de la pauta de supervisión
de Manejo de Enfermería de Paciente en Ventilación Mecánica (anexo 5).
Servicio definido: UCI Adulto, UTI Adulto y UPC Cardiovascular.

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escenario 1.
pacientes que tienen ejecución del procedimiento de Manejo de enfermería en
Ventilación Mecánica en el trimestre, en el servicio evaluado.
cumplimiento.
servicio definido.
Se verifica el cumplimiento del Manejo de Enfermería en Ventilación Mecánica
observados según protocolo, a través de la supervisión directa, aplicando una
pauta de cotejo.
Fuente de Fuente primaria: Pautas de Supervisión de Manejo de Enfermería de
Información Pacientes en Ventilación Mecánica.
medición

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Nombre Porcentaje de Instalación de Catéter Urinario observados según protocolo en el

Indicador servicio definido en el trimestre.
Tipo de
Proceso.
Indicador
Fórmula Número de Instalación de Catéter Urinario observados según
(X100) Numerador protocolo en el servicio definido en el trimestre
Número total de Instalación de Catéter Urinario observados en
Denominador el servicio definido en el trimestre
Umbral > 90%.

Criterios Instalación de Catéter Urinario observados según protocolo: aquella que
cumple con todos los pasos de la pauta de supervisión de Instalación de
Catéter Urinario (anexo 6).
escenario 1.
pacientes que tienen ejecución del procedimiento de Instalación de Catéter
Urinario en el trimestre, en el servicio evaluado.
cumplimiento.

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servicio definido.
Se verifica el cumplimiento de la Instalación de Catéter Urinario observados
cotejo.
Fuente de Fuente primaria: Pautas de Supervisión de Instalación de Catéter Urinario.
Información
medición

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10. Control de Cambio.

Versión Modificada Nº documento que
Descripción de Modificación deja sin efecto
Primera Se actualizan procedimientos. No aplica ninguna
Se eliminan procedimientos de Técnicas básicas Resolución Exenta.
de Enfermería de aseo y confort; de limpieza de
desinfección y superficie; toma de muestras de
laboratorio; procedimientos endoscópicos;
imageneológicos; espirometría; holtter;
procedimientos dialíticos; atención de enfermería
en pacientes con indicación de exámenes
diagnósticos.
La preparación preoperatoria de pacientes se
coloca de manera más general y no por
diagnóstico.
Se agregan procedimientos de Instalación y
manejo de catéter venoso periférico y de
ventilación mecánica no invasiva.
Se agregan las pautas de cotejo o de supervisión
a aplicar.
Se agregan indicadores por Técnica de
Enfermería supervisadas por los Servicios.
Segunda Se actualizan los procedimientos según las No aplica ninguna
normas IAAS de: Resolución Exenta.
Instalación, manejo y mantención de vía venosa
periférica y central, manejo de vía aérea artificial
y toma de muestra por catéter urinario
permanente.
Se agrega técnica de enfermería de aseo genital.
Se actualizan los responsables de los
procedimientos.

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Se agrega el procedimiento de Alimentación

enteral.
Se mejora indicadores por Técnica de Enfermería
supervisadas por los Servicios, definiendo el tipo
de metodología a utilizar en cada Técnica de
Enfermería.
Se modifican las pautas de cotejo o de
supervisión aplicar según las normas IAAS.
Se cambia pauta de supervisión de ventilación
mecánica.

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11. Anexos: Pautas de Supervisión

 Anexo 1. Pautas de Supervisión: Administración de medicamentos endovenosos
PAUTA DE SUPERVISIÓN: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS
NOMBRE RESPONSABLE: SERVICIO: FECHA: _____________________
Comprueba
Realiza ***Realiza Administra ***Realiza
correcto Realiza higiene
*Verifica los **Informa higiene de desinfección medicamento lavado de Registra
funcionamiento de manos post Cumple
5 al manos con alcohol con técnica sistema procedimiento
de acceso procedimiento
N° N° Ficha o Run paciente correctos paciente previo a 70% en puerto aséptica después de
venoso
procedimiento de entrada infusión
¿Cuál?
SI NO SI NO N/A SI NO SI NO SI NO N/A SI NO SI NO N/A SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* En caso de no cumplimiento, se debe indicar con su respectivo número. 1-Paciente correcto 2-Medicamento correcto 3-Horario correcto 4-Dosis correcta 5-Vía Correcta
** N/A Si estado de paciente lo impide

*** N/A Cuándo es punción directa o se cambia matraz

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 Anexo 2. Pauta de Supervisión: Instalación de Vías Venosas Periféricas

PAUTA DE SUPERVISION: INSTALACION DE VIAS VENOSAS PERIFERICAS
NOMBRE RESPONSABLE: _________________________________________________ SERVICIO: ________________________________________ FECHA: ______________________
Lava la piel con

Fija la bránula,
agua y jabón,
Realiza lavado Realiza punción sin coloca gasa o Elimina material
luego aplica Se pone guantes Rotula con fecha Realiza lavado de
Nº DE FICHA CLINICA O RUN de manos contaminar el parche adhesivo punzante según Cumple
antiséptico y de procedimiento de instalación manos clínico
DEL PACIENTE clínico material estéril en sitio de normas
espera tiempo de
inserción
acción
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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 Anexo 3. Pauta de Supervisión: Manejo de Vías Venosas Periféricas

PAUTA DE SUPERVISION: MANEJO DE VIAS VENOSAS PERIFERICAS
NOMBRE RESPONSABLE: ___________________________________________________________ SERVICIO: _______________________________________ FECHA: _______________________
Gasa seca o parche

Piel sin signos de Set de flebo vigente
Fecha de instalación adhesivo estéril in Circuito cerrado Fijación adecuada Cumple
Nº DE FICHA CLINICA O RUN DEL PACIENTE irritación local
situ
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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 Anexo 4. Pauta de Supervisión: Manejo de Vías Venosas Centrales (de inserción central o periférica).
PAUTA DE SUPERVISION: MANEJO DE VIAS VENOSAS CENTRALES (DE INSERCIÓN CENTRAL O PERIFÉRICA).
NOMBRE RESPONSABLE:__________________________________________ SERVICIO: ______________________________ FECHA: ______________________________
Registro
Se consigna Se consigna Sitio de inserción detallado de Set de flebo
Fijación adecuada
fecha de fecha de limpio y seco sin Cobertura indemne última curación con fecha Cumple
Nº DE FICHA CLINICA O RUN DEL PACIENTE (puntos in situ)
instalación curación signos de infección en hoja de vigente
enfermería
SI NO SI NO SI NO NA SI NO N/A SI NO SI NO SI NO SI NO

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 Anexo 5. Pauta de Supervisión: Manejo de Enfermería de Paciente en ventilación mécanica

PAUTA DE SUPERVISIÓN: MANEJO DE ENFERMERIA DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA
SERVICIO: OBSERVADOR: FECHA:
Paciente posición Corrugados bajo el nivel de
Nº DE FICHA TET fijo Medición presión de TET libre de Aseo Bucal con Clorhexidina Aseo bucal c/4 hrs *
semisentado (30° TET y ausencia de
CLINICA O RUN adecuadamente Cuff c/4 horas secreciones c/12 hrs Cumple
a 45°) condensación
DEL PACIENTE
SI NO SI NO SI NO N/A SI NO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO
* No aplica en pacientes traqueostomizados

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 Anexo 6. Pauta de Supervisión de Instalación de Catéter Urinario

PAUTA DE SUPERVISION: INSTALACION DE CATETER URINARIO
NOMBRE RESPONSABLE: __________________________________________________________ SERVICIO: _______________________________________ FECHA: ______________________
Se coloca
Prueba el Introduce el
Nº DE FICHA Se lava las guantes Infla el balón con Conecta el Fija sonda o
Se lava las Realiza aseo balón y catéter hasta En los pacientes hombres
CLINICA O manos estériles y agua estéril, extremo del bajada
manos según genital según lubrica la comprobar deja el prepucio en Cumple
RUN DEL según prepara luego tracciona catéter sin recolector a la
técnica norma sonda sin que está en la posición normal
PACIENTE técnica campo la sonda contaminar pierna
contaminar vejiga
estéril
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO N/A SI NO SI NO

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31. Aseo genital externo ....................................................................................................... 86

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Atención de enfermería en pacientes con indicación de:

1. Administración de medicamentos endovenosos.

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o Los fármacos fotosensibles deben ser protegidos de la luz dentro de lo posible, de lo

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- Durante la administración de todo medicamento, tener en consideración los parámetros

2. Instalación, manejo y mantención de vías venosas periféricas.

Instalación de vías venosas periféricas.

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Acomode al paciente, coloque la extremidad a puncionar

Elimine el material punzante según normas.

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Rotule en tela adhesiva, número de dispositivo utilizado, No se recomienda el cambio de

Rotule la bajada de fleboclisis, fecha de instalación. Se debe cambiar cada 7 días o

Manejo y mantención vías venosas periféricas, consideraciones de Enfermería.

El manejo del Acceso Venoso Periférico, es un conjunto de acciones de enfermería, destinadas

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3. Mantención y manejo de vías venosas centrales.

Verificar fecha de instalación y de curación, cobertura

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Verifique permanentemente la permeabilidad del Mantener el flujo de la solución

Evaluar el sitio de inserción que se encuentre limpio

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cada 48 horas. inserción (cuando esté indicado o para

Registre en hoja de enfermería. fecha de instalación y curación.

Si el catéter se obstruye no lo destape, dé aviso de El burbujeo no debe tener relación

 Materiales para la curación:

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4. Aspiración de secreciones bucofaríngeas.

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Lávese las manos y póngase los guantes Disminuye riesgo de infección.

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El operador reúne el equipo y lo lleva al lado Disminuye la ansiedad de paciente y mejora

Antes de realizar la actividad el operador

El operador identifica al paciente verbalmente

El operador y el ayudante deben realizar Prevenir IAAS

Ayudante acomoda al paciente, con el cuello

El operador realiza aspiración de secreciones Ver página correspondiente del manual.

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El operador y el ayudante deben realizar

6. Aspiración de secreciones en pacientes con traqueotomía

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- El tiempo de aspiración no debe ser más de 10 a 15 segundos.

7. Manejo del tubo endotraqueal (TET):

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8. Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI).

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- Aspiración de secreciones endotraqueales, con ayudante y con suspensión temporal de

 Armado del circuito para Ventilador Mecánico Invasivo.

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 Aerosolterapia en Ventilación Mecánica Invasiva.

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