RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah

Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : No.Urut/ PKS.DIR / RSU.RA/ BLN/ TAHUN
TENTANG
………………………………………………………

Pada hari ……………, Tanggal ………….., Bulan ………….., Tahun

…………..,bertempat di ………………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………. PIHAK KE I

2. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………. PIHAK KE II

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………….
..

……………………………………………
Pasal Umum

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI – SAKSI :
1. ………… : (tanda tangan)
2. ………… : (tanda tangan)