ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Nama klien : …………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………

2. Diagnosa keperawatan:
………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/
diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : S1 Keperawatan, D3 Kebidanan dan Profesi Ners
Office : Jl. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan, Singaraja – Bali Telp. (0362) 3435034, Fax. (0362) 3435033
web : stikesbuleleng.ac.id Email: stikesbuleleng@gmail.com

Nama Mahasiswa :…………….………………………………………:

NIM ……………………………………...
IDENTITAS KLIEN

Nama Klien :
Umur :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pengkajian :
DATA SUBJEKTIF

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
DATA OBJEKTIF

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA
 NCP dan IMPLEMENTASI
Nursing Care Plan Form
Student Name : Date:

Patient Identifier : Patient Medical Diagnosis:

Nursing Diagnosis (use PES/PE format):

Assessment Data Goals & Outcome Nursing Interventions Rational Outcome Evaluation &
Replanning
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)

HARI NAMA
TANGGAL NO DX TINDAKAN & RESPON JELAS
JAM PARAF