ASUHAH KEPERAWATAN

PADA NY. H DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
TOHA MACHSUN (G3A017246)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS GENAP

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Semarang
No Register : 567601
DiagnosaMedis : CKD, gagal nafas

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Sumbatan Jalan napas, terdapat secret
2. Breathing
Pola Nafas normal, irama regular, RR 12 x/menit, SPO2 98%, terpasang alat bantu
pernafasan ventilator mekanik mode PCV. Jenis ventilasi PCV, rate MS/MP 40, I:E
1:1, FIO2 35%, PEEP 5, VTE 311, P control 12
3. Circulation
Irama regular, Nadi 55 x/menit, suhu 36,50 C, MAP 34 mmHg, akral hangat, capillary
refill < 3 detik,Tekanan Darah 50/28 mmHg
4. Disability
GCS 3 E : 1 M : 2 V : ETT , pupil isokor, reaksi cahaya kanan dan kiri (+), ROM
Terbatas

C. PengkajianSekunder
1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan rujukan dari RSDK dengan penurunan
kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan rujukan dari RSDK (permintaan keluarga) dengan penurunan
kesadaran, pasien sebelumnya dirawat diruangan dengan diare (GEA) dalam
perawatan kondisi pasien menurun. Pasien melakukan cuci darah 1x di RSUD KRMT
Wongsonegoro Semarang, setelah itu tidak melakukan cuci darah.
 3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai riwayat penyakit stroke..
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya ada yang mempunyai penyakit keturunan,
yaitu hipertensi.

D. PemeriksaanFisik
1. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut panjang, rambut berwarna putih, rambut
bersih
Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya
mata kanan dan kiri positif
Hidung : tidak ada pembesaran polip, bentuk simetris, terpasang selang ngt
Telinga : Tidak ada serumen, bentuk simetris
Mulut : Mukosa bibir kering, terpasang ETT
Leher : Terdapat ada pembesaran kelenjar tiroid, bentuk simetris

2. Dada dan Thoraks

a. Paru - paru
I : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris kanan = kiri, tampak
penggunaan otot pernafasan tambahan,
Pa : vocal fremitus sama di keuda lapang paru kanan kiri
Pe : redup
Au : terdengar suara ronchi
b. Jantung
I : Ictus cordis tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, HR : 55 x/menit
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
c. Abdomen
I : tidak ada jejas,
Au : Bising usus (+), 20 x/menit
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani
d. Genetalia: Terpasang DC, terpasang pempers
 e. Ekstrimitas:
Atas : akral hangat
Bawah : akral hangat, terpasang infus kaki kiri
E. Data Penunjang
Laboratorium darah (22-09-2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hematologi EDTA
Hema Lengkap (WB EDTA)
Leukosit 9,17 10˄3/ul 3,8-10,6
Eritrosit 2,60 10˄6/ul 4,4-5,9
Hemoglobin 7,30 g/dl 13,2-17,3
Hematocrit 23,60 ᵟ 40-52
MCV 90,80 fL 80-100
MCH 28,10 Pg 26-34
MCHC 30.90 g/dl 32-36
Trombosit 87 10˄3/ul 150-440
RDW 13,60 ᵟ 11,5-14,5
PLCR 25,7 ᵟ
Diff Count
Eosinofil Absolute 0,00 10˄3/ul 0,045-0,44
Basofil Absolute 0,01 10˄3/ul 0-0,2
Netrofil Absolute 8,58 10˄3/ul 1,8-8
Limfosit Absolute 0,48 10˄3/ul 0,9-5,2
Monosit Absolute 0.10 10˄3/ul 0,16-1
Eosinofil 0,00 ᵟ 2-4
Basofil 0,10 ᵟ 0-1
Neutrofil 93,60 ᵟ 50-70
Limfosit 5,20 ᵟ 25-40
Monosit 1,10 ᵟ 2-8

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Foto thorax AP ½ duduk (13-09-2018)
Klinis : gagal nafas, ckd
Cor : ukuran, letak dan bentuk normal
Pulmo : corakan vascular kasar, bercak kesuraman kiri atas
Diaphragma dan sinus : baik
Kesan :
Cor : Normal
Pulmo : gambaran bronkopneumonia
Ujung distal ETT setinggi v throracal III
 Terapi
Cefrtiaxon 2x1 gram
Citicolin 2x500 mg
Ca Gluconas 3x1 ampul
Dobutamin 20 mg/kg bb/ml
N. Epi 1,5 mg/kg bb/ml
Dopamin 20 mg/kg bb/ml
Adrenalin 5 ampul dalam nacl

I. ANALISA DATA
No Waktu Data Problem Etiologi
1 21 DS : - Ketidakefektifan Peningkatan
september bersihan jalan nafas jumlah/ viskositas
2018 DO : secret jalan nafas
a. Terdapat secret
b. Kesadaran soporocoma
c. akumulasi secret di jalan nafas
d. auskultasi paru terdengar ronchi
e. secret tertahan
f. terdapat secret di ETT
2 21 DS : - Gangguan pertuaran Perubahan
september gas membran alveolar-
2018 DO : kapiler
a. Pasien gelisah
b. Irama regular
c. Nadi 55 x/menit
d. suhu 36,50 C
e. MAP 34 mmHg
f. akral hangat
g. capillary refill < 3 detik
h. Tekanan Darah 50/28
mmHg

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Peningkatan jumlah/
viskositas secret jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane alveolar-
kapiler
III. INTERVENSI
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor vital sign pasien
selama 3x24 jam diharapkan respiratory 2. Lakukan suction
status : ventilation, respiratory status : 3. Auskultasi adanya suara nafas
airway patency, dengan kriteria hasil : tambahan
a. Mendemontrasikan batuk efektif 4. Monitor saturasi oksigen sebelum
dan suara nafas yang bersih, tidak dan sesudah suction
ada sianosis dan dyspnea (mampu 5. Monitor adanya secret pada suction
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
c. Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas
2 setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor vital sign pasien
selama 3x24 jam diharapkan respiratory 2. Kaji bunyi paru, frekuensi dan
status : gas exchange, ventilation dan kedalaman nafas
vital sign dengan kriteria hasil : 3. Monitor saturasi oksigen
a. Mendemonstrasikan peningkatan 4. Monitor capilarfy refil dan warna
ventilasi dan oksigenasi yang ekstremitas
adekuat
b. Memelihara kebersihan paru-paru
dan bebas dari tanda distress
pernafasan
c. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih , tidak
ada sianosis dan dyspnea (mampu
 mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
d. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal

IV. IMPLEMENTASI
WAKTU NO IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT
DX
21 2 1. Mengkaji bunyi paru, Ds :- Toha
september
frekuensi dan Do: suara ronchi, regular
2018
21.30 kedalaman nafas
1,2
2. Memonitor vital sign Ds: -
22.00
pasien Do: Nadi 55 x/menit, suhu 36,50 C,
MAP 34 mmHg,Tekanan Darah
50/28 mmHg
1
3. Mengauskultasi adanya Ds: -
22.00
suara nafas tambahan Do: suara nafas tambahan ronchi
1
4. Memonitor adanya Ds:
22.30
secret pada ETT Do: terdapat secret di ETT
24.00 2
5. Memonitor capillary Ds:-
refil dan warna Do: capillary refil < 3 detik
ekstremitas
24.00 1 6. Memonitor saturasi Ds:-
oksigen sebelum dan Do: saturasi sebelum suction 99%,
ssudah suction setelah suction 97%
03.00 1
7. Melakukan suction Ds:-
Do: dilakukan suction untuk
menghilangkan secret
06.00 2 8. Monitor saturasi Ds: -
oksigen Do: saturasi 99%
 23 2 1. memonitor bunyi paru, Ds :- Toha
september
frekuensi dan Do: suara ronchi, regular
2018
07,30 kedalaman nafas
1,2
2. Memonitor vital sign Ds: -
08.00
pasien Do: Nadi 60 x/menit, suhu 36,50 C,
MAP 40 mmHg,Tekanan Darah
60/30 mmHg
1
3. Mengauskultasi adanya Ds: -
09.00
suara nafas tambahan Do: suara nafas tambahan ronchi
1
4. Memonitor adanya Ds:
09.30
secret pada ETT Do: terdapat secret di ETT
10.00 2
5. Memonitor capillary Ds:-
refil dan warna Do: capillary refil < 3 detik
ekstremitas
11.00 1 6. Memonitor saturasi Ds:-
oksigen sebelum dan Do: saturasi sebelum suction 98%,
ssudah suction setelah suction 96%
11.30 1
7. Melakukan suction Ds:-
Do: dilakukan suction untuk
menghilangkan secret
12.00 2 8. Monitor saturasi Ds: -
oksigen Do: saturasi 97%

V. EVALUASI
Waktu No Evaluasi TT
Dx
21 1 S:-
september O: masih terdapat secret di ETT pasien
2018 A: masalah belum teratasi
07.00 P: lanjutkan intervensi
1. Monitor secret pasien
2. Lakukan suction jika terjadi penumpukan secret
 2 S:-
O: pasien gelisah, suara nafas ronchi, SPO2 96%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor saturai
2. Monitor capillary refil
23 1 S:-
september O: masih terdapat secret di ETT pasien
2018 14.00 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor secret pasien
2. Lakukan suction jika terjadi penumpukan secret

2 S:-
O: pasien gelisah, suara nafas ronchi, SPO2 94%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor saturai
2. Monitor capillary refil