TEJIDO MUSCULAR

UNIÓN NEUROMUSCULAR
La unión neuromuscular es el contacto que realizan las ramificaciones
terminales del axón con la fibra muscular.
A la altura de la unión neuromuscular (placa motora terminal) fializa la vaina de
mielina del axón, y el segmento terminal de éste permanece cubierto sólo por una
delgada porción de la célula del neurilema (célula de Schwann) con su lámina
externa. El extremo del axón se ramifia en varias terminaciones, cada una de las
cuales yace en una depresión poca profunda en la superficie de la fibra muscular,
la región receptora (fi. 11-14). La terminación del axón es una estructura
presináptica normal y posee muchas mitocondrias y vesículas sinápticas que
contienen el neurotransmisor acetilcolina (ACh).
La liberación de acetilcolina en la hendidura sináptica inicia la
despolarización de la membrana plasmática, lo cual conduce a la
contracción de la célula muscular.
La membrana plasmática de la fibra muscular que subyace en las hendiduras
sinápticas tiene muchos repliegues de unión (repliegues subneurales) profundos.
Los receptores colinérgicos específicos para la ACh están limitados a la
membrana plasmática que bordea inmediatamente la hendidura y a la porción
apical de los repliegues. La lámina externa se extiende hacia el interior de los
repliegues de unión (v. fi. 11-14a). Las vesículas sinápticas de la terminal axónica
liberan ACh hacia la hendidura, que entonces se une a los receptores de ACh
nicotínicos (nAChR) en el sarcolema del músculo estriado.
El receptor de ACh nicotínico en los músculos estriados es un canal de Na+
activado por neurotransmisor. La unión de la ACh abre los conductos de Na1,
con lo que se produce la entrada de Na1 en la célula muscular estriada. Esta
entrada causa una despolarización localizada de la membrana, que a
su vez conduce a los fenómenos ya descritos (v. fi. 11-14a).
Una enzima denominada acetilcolinesterasa (AChE) degrada la acetilcolina con
rapidez para impedir la estimulación continua. Para una descripción más detallada
de la función de ACh.
El citoplasma de la fibra muscular que está por debajo de los repliegues de unión
contiene núcleos, muchas mitocondrias, retículo endoplásmico rugoso (RER),
ribosomas libres y glucógeno. Se cree que estos orgánulos citoplasmáticos
intervienen en la síntesis de los receptores específicos de acetilcolina de la
membrana de la hendidura, así como en la de acetilcolinesterasa.
Una neurona junto con las fibras musculares específicas que la inervan se
denomina unidad motora.
Una neurona individual puede inervar desde unas cuantas fibras musculares hasta
un centenar o más. Los músculos capaces de realizar los movimientos más
delicados posee la cantidad más pequeña de fibras musculares por neurona
motora en sus unidades motoras. Por ejemplo, en los músculos oculares, la
relación de inervación es de alrededor de una neurona cada tres fibras
musculares. En los músculos posturales del dorso, una sola neurona puede
inervar cientos de fibras musculares.
La naturaleza de la contracción muscular está determinada por la cantidad de
terminaciones de neuronas motoras y por la cantidad de tipos de fibras
musculares específicos que las despolarizan. Si bien la despolarización de una
fibra muscular en una sola unión neuromuscular se caracteriza como un fenómeno
de “todo o nada”, no todas las terminales nerviosas se disparan al mismo tiempo,
lo que permite una respuesta graduada al estímulo contráctil.
La inervación es necesaria para que las células musculares mantengan su
integridad estructural.
La célula nerviosa motora no sólo instruye a las células musculares para que se
contraigan sino que también ejerce una inflencia trófia sobre las mismas.
MECANISMO DE CONTRACCIÓN MUSCULAR
Mecanismo general
El inicio y la ejecución de la contracción muscular se producen en las siguientes
etapas secuenciales:
1. Un potencial de acción viaja a lo largo de una fibra motora hasta sus
terminales sobre las fibras musculares.
2. En cada terminal, el nervio secreta una pequeña cantidad de la sustancia
neurotransmisora acetilcolina.
3. La acetilcolina actúa en una zona local de la membrana de la fibra muscular
para abrir múltiples canales de cationes «activados por acetilcolina» a
través de moléculas proteicas que flotan en la membrana.
4. La apertura de los canales activados por acetilcolina permite que grandes
cantidades de iones sodio difundan hacia el interior de la membrana de la
fibra muscular. Esta acción provoca una despolarización local que, a su vez,
conduce a la apertura de los canales de sodio activados por el voltaje, que
inicia un potencial de acción en la membrana.
5. El potencial de acción viaja a lo largo de la membrana de la fibra muscular
de la misma manera que los potenciales de acción viajan a lo largo de las
membranas de las fibras nerviosas.
6. El potencial de acción despolariza la membrana muscular, y buena parte de
la electricidad del potencial de acción fluye a través del centro de la fibra
muscular, donde hace que el retículo sarcoplásmico libere grandes
cantidades de iones calcio que se han almacenado en el interior de este
retículo.
7. Los iones calcio inician fuerzas de atracción entre los filamentos de actina y
miosina, haciendo que se deslicen unos sobre otros en sentido longitudinal,
lo que constituye el proceso contráctil.
8. Después de una fracción de segundo los iones calcio son bombeados de
nuevo hacia el retículo sarcoplásmico por una bomba de Ca++ de la
membrana y permanecen almacenados en el retículo hasta que llega un
nuevo potencial de acción muscular; esta retirada de los iones calcio desde
las miofibrillas hace que cese la contracción muscular.
Mecanismo molecular
La contracción se produce por un mecanismo de deslizamiento de los filamentos.

Cuando se contrae el músculo, se realiza un trabajo y es necesaria energía.

Ciclo de la contracción
Está compuesto por 5 etapas: adhesión, separación, flexión, generación de fuerza
y readhesión.

Adhesión: En el comienzo de la contracción la cabeza de la miosina está

fuertemente unida al filamento de actina y NO hay ATP.

La rigidez cadavérica se debe a la falta de ATP.

En el músculo con contracción activa esta etapa finaliza con la fijación del ATP a la
cabeza de la miosina.

La separación es la segunda etapa del ciclo, el ATP se une a la cabeza de

miosina esto reduce su afinidad por la molécula de actina del filamento delgado y
determina que la cabeza de miosina se desacople del filamento delgado

La flexión es la tercera etapa del ciclo y en ella la cabeza de miosina, como

consecuencia del hidrólisis de ATP en ADP y Pi que permanecen unidos a la
cabeza de la miosina, avanza una distancia corta en relación con el filamento fino.

La generación de fuerza es la cuarta etapa del ciclo, en ella la cabeza de la

miosina libera el Pi lo que incrementa la afinidad de fijación entre la cabeza de
miosina y su nuevo sitio de unión, a medida que la cabeza de miosina se endereza
impulsa el movimiento del filamento delgado a lo largo del filamento grueso y
ocurre el GOLPE DE FUERZA donde se pierde el ADP.
La readhesión es la quinta etapa y la última. En ella la cabeza de la miosina se
une con firmeza a una nueva molécula de actina.

SINAPSIS
¿Qué es? Las neuronas están vinculadas con sus células blanco mediante
uniones de especiales llamadas sinapsis
Componentes:

 Célula presináptica: puede ser una célula sensitiva o una neurona. Conduce
los impulsos hacia una sinapsis.
 Hendidura sináptica: las dos células implicados en el proceso no hacen
contacto directo, sino que están separados por una brecha de 20 a 50
nanómetros.
 Célula postsináptica: puede ser una neurona, cél. Muscular o glandular.
Siempre está en el lado receptor de una sinapsis.
 Neurotransmisores: los mejores estudiados son acetilcolina y la
noradrenalina, que transmiten impulsos a los músculos esqueléticos y
cardiaco.

TRANSMISIÓN SINÁPTICA
¿Cómo salta un impulso de una neurona presinaptica a través de la hendidura
presinaptica para influir en la célula postsinaptica?
Una sustancia química participa en la transmisión de un impulso de una célula a
otra. Podemos observar en esta imagen que en los botones terminales contienen
grandes cantidades de vesículas sinápticas que sirven como sitio de
almacenamiento para los transmisores químicos que actúan en las células
postsinapticas. Uno de los neurotransmisores mejor estudiados es la Acetilcolina
que transmite impulsos para el musculo esquelético y cardiaco.
La secuencia de fenómenos durante la transmisión sináptica puede resumirse de
la siguiente manera:
Cuando llega un impulso llega a un botón terminal (Fase 1), la despolarización
acompañante induce la abertura de varios conductos de calcio activados por
voltaje en la membrana plasmática en la célula presinaptica (Fase 2), esta
apertura de los canales hace que se difundan los iones calcio extracelular hacia el
botón terminal de la neurona, lo que hace que se eleve la concentración de este.
La alta concentración de calcio desencadena la fusión rápida de una o varias
vesículas sinápticas cercanas con la membrana plasmática, lo que produce la
liberación de las moléculas de neurotransmisor a la hendidura sináptica (Fase 3).
Una vez liberados los neurotransmisores, difunden a través de la estrecha
hendidura y se unen de manera selectiva con las moléculas receptoras que se
concentran en la membrana postsinaptica (Fase 4) Una molécula de
acetilcolina puede tener uno de dos efectos opuestos, según el tipo de receptor al
que se una:
1. Puede desencadenar la apertura de canales catiónicos, lo que produce la
entrada de sodio y un potencial de membrana positivo,
DESPOLARIZACION, Esta despolarización excita a la célula, lo que
aumenta su probabilidad de respuesta a este estimulo mediante la
generación de un potencial de acción propio. (Fase 5 y 6)
2. O puede inducir la apertura de canales anionicos, lo que produce la entrada
de iones cloro y un potencial de membrana negativo,
HIPERPOLARIZACION, esta hiperpolarizacion disminuye la probabilidad
que la célula genere un potencial de acción propio porque se requiere más
entrada de sodio para alcanzar el umbral de membrana.
Todos los botones terminales de una neurona determinada liberan el mismo
neurotransmisor. Sin embargo, un neurotransmisor determinado puede tener
un efecto estimulante o inhibitorio. Por ejemplo, la acetilcolina inhibe la
contractilidad en el corazón, pero estimula la contractilidad en el musculo
esquelético.
MIASTENIA GRAVE
 En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula del timo es anormal.
Contiene ciertos racimos de células inmunológicas características de
una hiperplasia linfoide, una condición que generalmente se presenta solamente
en el bazo y los nodos linfáticos durante una respuesta inmunológica activa.
Algunos individuos que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas o
tumores en la glándula del timo. Los timomas generalmente son benignos, pero
pueden llegar a ser malignos.
La miastenia grave, que aparece en aproximadamente 1 de cada 20.000
personas, produce debilidad muscular debido a que las uniones neuromusculares
no pueden transmitir suficientes señales desde las fibras nerviosas a las
musculares. En cuanto a su patogenia, en la sangre de la mayor parte de los
pacientes que tienen miastenia grave se han detectado anticuerpos dirigidos frente
a los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular postsináptica.
Independientemente de la causa, los potenciales de la placa terminal que se
producen en las fibras musculares en su mayoría son demasiado débiles para
iniciar la apertura de los canales de sodio activados por voltaje, de modo que no
se produce la despolarización de las fibras musculares. Si la enfermedad es lo
suficientemente intensa, el paciente muere por insuficiencia respiratoria como
consecuencia de una debilidad muy acusada de los músculos respiratorios. La
enfermedad habitualmente se puede mejorar durante horas mediante la
administración de neostigmina o de cualquier otro fármaco anticolinesterásico, que
permite que se acumulen cantidades de acetilcolina mayores que lo normal en el
espacio sináptico. En un plazo de minutos algunas de estas personas pueden
tener una función casi normal hasta que sea necesaria una nueva dosis de
neostigmina varias horas después.
Sintomas
La MG se caracteriza por debilidad de la musculatura esquelética y fatiga fácil que
puede afectar a cualquier grupo muscular. La debilidad muscular empeora con el
ejercicio y mejora con el reposo, existiendo variaciones horarias así como
estacionales, pudiendo cursar con brotes de agravación.
En la mayoría de los casos, el primer síntoma perceptible es la debilidad en los
músculos oculares (de los ojos). El grado de la debilidad muscular de la miastenia
gravis varía sustancialmente entre los pacientes, pudiendo manifestarse desde
una forma localizada, limitada a los músculos oculares (miastenia ocular), hasta
una forma grave o generalizada en la cual se afectan muchos músculos-
incluyendo a veces los músculos que controlan la respiración.
.Los síntomas, que varían en tipo y gravedad, pueden incluir la caída de uno o
ambos párpados (ptosis), visión nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la
debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares, marcha
inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el
cuello y un cambio en la expresión facial, dificultad para deglutir y respirar y
trastornos en el habla (disartria).
Tratamiento- Piridostigimina (Mestinón®)

¿Qué es la piridostigimina?

La piridostigimina es un agente anticolinesterásico usado para el tratamiento sintomático de la

miastenia gravis (MG). En los Estados Unidos, la piridostigmina es producida y comercializada
en tabletas de 60 miligramos, o en jarabe 60 mg/5ml saborizado de frambuesa. También
existen fórmulas de duración prolongada de 180 miligramos bajo el nombre comercial de
Mestinón®. Las tabletas de liberación regular de 60 miligramos también pueden encontrarse
en forma de fórmulas genéricas. Existe en el mercado la piridostigmina inyectable de 5
miligramos/mililitro, disponible bajo el nombre de Regonol Solution for Injection®.

¿Cómo es usada la piridostigmina en el tratamiento de la MG?

La piridostigmina previene la interrupción de la acción de la acetilcolina en la placa

neuromuscular a través de la inhibición de la metabolización de ésta. Normalmente la
Acetilcolina es liberada al espacio sináptico de la placa muscular donde se une a cierta
cantidad de receptores. Cuando suficiente cantidad de estos receptores son activados se
produce la contracción muscular. Por lo tanto, por lo comentado más arriba, la piridostigmina
potenciaría la acción de la acetilcolina manteniéndola activa por mayor tiempo en el espacio
sináptico de la placa muscular, por lo que, mientras mayor cantidad de acetilcolina exista en
este lugar más fuerte será la contracción. Es importante remarcar dos cosas, uno, la
piridostigmina puede llegar a tener un efecto limitante ya que demasiada droga ingerida puede
llevarme a la debilidad por falta de reciclaje de acetilcolina, y dos y más importante la
piridostigmina no cura la MG, solo ayuda a controlar la sintomatología de esta enfermedad.

¿Cosas a tomar en cuenta al tomar piridostigmina?

Es importante tomar la piridostigmina exactamente como se la prescribió y a tiempo. Si uno

saltea una de las dosis dentro de la hora de cómo fue prescripta, el paciente deberá ingerir la
dosis salteada y continuar con el patrón de toma que se prescribió. Ahora bien si el paciente
olvidó tomar la dosis por más de una hora, el paciente deberá ingerir el fármaco
inmediatamente y esperar las 3-4 horas requeridas interdosis antes de tomar la siguiente. Las
dosis subsecuentes deberán ser tomadas con los intervalos que fueron prescriptas. Por
ejemplo, si la dosis de piridostigmina que debía tomarse al mediodía, es ingerida a las 2 PM,
la siguiente dosis deberá tomarse a las 5 o 6 PM, o como el médico lo indique. Nunca tome
una doble dosis para suplementar la dosis olvidada.

¿Qué medidas de seguridad debo tomar al tomar piridostigmina?

Estar atento ante cualquier reacción adversa y reportarlas a su médico de referencia.

Tomar cuidadosamente el régimen de dosis prescripta. Para facilitar el trabajo de su médico al

individualizar la dosis correcta, es importante que ustedes registre la respuesta luego de cada
dosis como así también el tiempo de duración de la misma, y de ser posible registrar la
sintomatología en el pico y en el valle de acción del fármaco, alrededor de las 2 horas, valle a
las 3-4 horas).

Recuerde que individualizar la dosis correcta para usted puede ser una tarea difícil, ya que
tanto las bajas como las sobredosis pueden llegar a tener sintomatología semejante.

Si posee problemas o dificultades para respirar o tragar debe buscar atención médica de
inmediato.

Obtengan prescripciones en forma temprana, en caso que sea dificultoso obtener un nuevo
suplemento de piridostigmina.

Almacene o guarde el fármaco (piridostigmina) en un lugar seco, nunca en lugares donde

exista humedad como el baño o la cocina.

Mantenga la medicación con usted al viajar, no en su equipaje.

¿Cuáles pueden ser algunas de las reacciones adversas de la piridostigmina?

 Trastornos gastrointestinales, nauseas, vómitos.

 Dolores abdominales, diarrea.

 Aumento de la salivación, babeo y lacrimación.

 Aumento de la secreción bronquial.

 Aumento de la sudoración.

 Calambres musculares.

 Fasiculaciones musculares

 Debilidad muscular.

 Cefaleas.

Cualquier reacción adversa debe ser reportada a su médico tratante de MG. La gran mayoría
de los efectos adversos pueden ser aliviados al modificar la dosis de piridostigmina. Si al
realizar esto los problemas no desaparecen, su médico puede llegar a añadir otra medicación
para ayudar a controlar las reacciones adversas