ARTROPATIA POR

MICROCRISTALES
 Sintesis de purina
dieta
Recambio celular
1/3 2/3

Pool de urato
soluble
1g

Excreción Excreción
intestinal renal
1/3 200 mg 2/3 600 mg
 Sintesis de purina
dieta
Recambio celular

Pool de urato
soluble
↑↑↑ depósito
tisular
Excreción Excreción
intestinal renal

GOTA
 10 : 1
pico incidencia 4ta y 5ta. década de
vida
• 40 % de los pacientes con historia de artritis
gotosa presentan cierto grado de daño
renal.
Si la es … aumenta el riesgo
de… de la en
300 mg/dia 11 %
1.100 mg/día 50%
AUMENTO SOBRESATURACION FORMACION
AC. URICO DE CRISTALES
Mas de 6,8mg/dL
DEPOSITO
DE CRISTALES
LIQUIDO
SINOVIAL TEJIDOS

SINOVITIS LITIASIS RENAL

DESTRUCCION NEFRITIS
ARTICULAR INTERSTICIAL
• El ácido úrico circula como
.
• Al bajar el pH, se disocia el átomo de sodio y
se transforma en ácido úrico, como sucede en
la orina
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA

XANTINA
XANTINA
OXIDASA

ACIDO URICO
vaso sanguíneo

ORINA
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA

XANTINA
XANTINA
OXIDASA

ACIDO URICO
vaso sanguíneo

MUTACION DEL
TRASPORTADOR ORINA
ACIDO URICO 1
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA

XANTINA
XANTINA
OXIDASA

ACIDO URICO

TRAUMA MACROFAGO
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA
SINTESIS DE NOVO
LTB4
XANTINA
XANTINA
PGs PGs OXIDASA

ACIDO URICO
ILs Mas de
6,8mg/dL
ILs URATO protón
MONOSODICO
PGs
TRAUMA
neutrófilos
URATO
Na
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA
SINTESIS DE NOVO
LTB4
XANTINA
XANTINA
PGs PGs OXIDASA

ACIDO URICO
ILs Mas de
6,8mg/dL
ILs URATO protón
MONOSODICO
PGs
TRAUMA
neutrófilos
URATO
Na
• Inicia un proceso inflamatorio:
– infiltración de neutrófilos
– Fagocitosis de cristales
– Generación de especies reactivas de oxígeno, que
dañan tejidos
– Liberación de mediadores de la inflamación
– Finalmente, se liberan enzimas lisosómicas que
aumentan la respuesta inflamatoria.
• También aumenta el lactato ( pH), condición que
favorece el depósito de más cristales de ác. úrico.
• Exceso en producción de ácido úrico.
– Deficiencia de fosfofructoaldolasa
– Déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa
Parcial →Kelley- Seegmiller (gota + litiasis)
Completo → Lesch-Nyhan (Gota + litiasis renal + retraso mental +
coreoatetosis + espasticidad)
– Idiopatico
• Déficit en excreción: defecto selectivo de la secreción tubular de úrico

•  en recambio celular (Psoriasis, anemia hemolitica, leucemias).

• Nefropatías crónicas ( en excreción del ácido úrico).
• Medicamentos (diuréticos, etambutol, ácido nicotínico y algunos
quimioterápicos) .
Medicamentos asociados a la gota
• Aspirina (dosis bajas)
• Diuréticos
• Furosemida
• Ciclosporina
• citotoxicos/citostaticos
• Etambutol/pirazinamida
• Levodopa
• Acido nicotínico
 FACTORES DE RIESGO
• OBESIDAD
• DIETA
• ALCOHOL
• EDAD
• GENETICA
 COMORBILIDADES EN PACIENTE CON
GOTA
• Insuficiencia renal
• Enfermedad coronaria
• Síndrome metabólico
– Obesidad
– Dislipidemia
– Hipertensión
– Diabetes tipo 2

Rott KT, Agudelo CA. JAMA 2003; 289(21):2857-2860.

HIPERURICEMIA Aparece en la pubertad de
varones y menopausia en
ASINTOMATICA mujeres

ARTRITIS GOTOSA
Inicialmente monoarticular
AGUDA
PERIODO Cada vez más cortos y con
INTERCRITICO tendencia a ataques
ASINTOMATICO poliarticulares

GOTA TOFACEA Invalidante, con erosión y

CRONICA destrucción osteo-articular
 :
• El % de los casos MONOARTICULAR: MTSF 1º
dedo pie o podagra (75%), tarso, tobillo y rodilla.
• El 40% es POLIARTICULAR

• Compromiso en ambos hallux en el 5%

• Tarde o temprano el compromiso de esta
articulación se presenta en el 90-95% de los casos
Compromiso de la bursa preaquílea o
prerrotuliana, rodilla
Los ataques suelen
ser mas frecuentes
en
• las noches:
PORQUE LA
TEMPERATURA
BAJA
• los pies POR ES
UNA DE LAS
PARTES MAS FRIAS
DEL CUERPO
 Pabellón
auricular
Olecranon
Alrededor
de muñeca
Dedos
IFP
IFD Metacarpofalangica

Inserción
tendón IFP
Aquiles IFD
• Inflamatorio
• Cristales de urato
monosódico intra y
extraarticular.
• bacteriológico negativo

OJO: La presencia de cristales de

UMS no descarta la presencia de
infección concomitante
 ¿Cuando medir el ácido úrico en
suero?
• La hiperuricemia es necesaria para la aparición
de la gota
• Durante una crisis , el ácido úrico puede ser
normal en el 50 % de casos.
• El mejor momento para cuantificar el ácido
úrico en suero es después de la crisis

0d 4d 8d 14d 20d
• OJO : sólo el 10 % de hiperuricémico
sufren de gota
1. Presencia de cristales de
Urato monosódico
monohidrato, característicos
en el líquido sinovial.
2. Un Tofo que contenga los
cristales de Urato,
comprobados por
procedimientos químicos o
microscopía de luz polarizada.
3. PRESENCIA DE DE LOS SIGUIENTES ITEMS
– Más de un ataque de
artritis aguda.
– Ataque de artritis
monoarticular.
– Inflamación extrema
desarrollada en un día.
– Enrojecimiento articular.
– Dolor o hinchazón de la
art. metatarsofalángica.
– Ataque unilateral de la 1
art. metatarsofalángica.
– Ataque unilateral de la 1 art.
del tarso.
– Sospecha de Tofo.
– Hiperuricemia.
– Hinchazón de una
articulación (Rx).
– Quistes subcorticales (Rx).
– Cultivo negativo para
microorganismos en líquido
articular durante el ataque
de inflamación articular.
 leche

café proteínas de origen vegetal

yogurt (legumbres y frutos secos)
 proteínas de origen animal

carnes rojas (cerdo,

ternera o cordero),
bebidas, y preparados
dietéticos ricos en
fructosa

mariscos, pescado
Se recomienda iniciar tratamiento
farmacológico en pacientes que no han mg/dL
conseguido el objetivo terapéutico de
uricemia (< 6 mg/dL) con medidas
higiénico dietéticas

El tratamiento farmacológico:
mínimo 6 meses pero cada
paciente deberá ser evaluado
individualmente.
meses
– Colchicina
– AINES: Indometacina, Diclofenaco, Naproxeno.
– Hidrocortisona

– Inh. Xantina oxiodasa: Alopurinol

– Uricosurico: Sulfinperasona, Probenecid
– Febuxostat
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO
LTB4 XANTINA

PGs PGs
ACIDO URICO

ILs
Cristales de
acido urico EXCRESION
URINARIA
ILs DE ACIDO
PGs URICO

Interferencia con síntesis de ác. Úrico. ①ALOPURINOL

 ①ALOPURINOL
– nunca en agudo GLAXOSMITHKLINE PERÚ S.A.
– Asintomáticos con > a 11 ZYLORIC® 100 mg
ZYLORIC® 300 mg
mg/dl
– Secundarias en ALOPURINOL FARMINDUSTRIA
tablet 100 mg
mieloproliferativos Tableta 300 mg

– Con uricosuria > a 750 mg ALOPURINOL MEDROCK

Tablet 100 mg
en 24 hs Tableta 300 mg

– Tofos - Más de 4 episodios

por año
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA
② LTB4
XANTINA
XANTINA
② OXIDASA

ACIDO URICO
ILs
Cristales de
acido úrico EXCRESION
URINARIA
ILs DE ACIDO
② URICO

②AINES
②AINES
, es más eficaz que aspirina
IDOMETACINA
para aliviar la inflamación INDOCID ® 25mg

– inhibidor de COX
– Reduce la producción de
prostaglandinas
– Inhibe la fagocitosis de los cristales
de ácido úrico por los macrófagos.
tx agudo de la artritis gotosa
:
– GI: irritación, sangrado y ulceración
– Renal: disuria, nefritis intersticial
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE ③ HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA
LTB4
XANTINA
XANTINA
PGs PGs OXIDASA

ACIDO URICO
ILs
Cristales de
acido urico EXCRESION
URINARIA
ILs DE ACIDO
PGs URICO
③
③COLCHICINA
 ③COLCHICINA
COLCHISOL
• Altera el ciclo inflamatorio, el CORPORACIÓN INFARMASA S.A.
cual inhibe la migración de TABLETA COLCHICINA 0,5 MG
leucocitos y la fagocitosis de
cristales de ácido úrico.
COLCHICINA. AC FARMA
TABLETA 0,5 MG
– Tratamiento agudo de la
artritis gotosa COLCHICINA. AC FARMA
– En dosis bajas útil en el TABLETA 0,5 MG
tratamiento crónico de la
gota
• Ventana terapéutica estrecha,
dosis individualizada.
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA
LTB4
XANTINA
XANTINA
PGs PGs OXIDASA

ACIDO URICO
ILs
Cristales de
acido urico EXCRESION
ILs URINARIA
PGs DE ACIDO
URICO
SINTESIS DE AC
NUCLEICOS ADENINA
NUCLEOTIDOS NUCLEOSIDOS BASES GUANINA
SINTESIS DE HIPOXANTINA
NOVO XANTINA
OXIDASA

XANTINA
XANTINA
OXIDASA

ACIDO URICO
vaso sanguíneo

MUTACION DEL
TRASPORTADOR ORINA
ACIDO URICO 1
• Inhiben la reabsorción
de ác úrico en el túbulo
contorneado proximal
–  excreción urinaria
tx crónico de la
gota,
:
dermatitis, anorexia,
vómito, cálculos renales
2012 American College of Rheumatology
Guidelines for Management of Gout.
ATAQUE DE GOTA AGUDA
MONO U POLIARTICULAR
OLIGOARTICULAR • Dolor intenso
• Dolor leve moderado
MONOTERAPIA TERAPIA COMBINADA
• colchicina + AINES
• AINES O • Colchicina +
• Colchicina O corticoides oral
• Corticoides • Corticoides
sistemicos intrarticular + AINES O
colchicina
2012 American College of Rheumatology
Guidelines for Management of Gout.
MONOTERAPIA

MEJORÓ NO MEJORÓ

• Dieta CONTINUE CON TERAPIA

• Manejar MONOTERAPIA COMBINADA: como
enfermedad PERO CAMBIE EL
de fondo en poliarticular
MEDICAMENTO
NO MEJORO ES…
alivio <20% del • NO MEJORÓ
dolor en 24h
<50% en > 24h
USAR MEDICAMENTOS NO
COMUNES
 UNA VEZ MEJORADO EL DOLOR….
DETERMINE SI EL PACIENTE ES
• POBRE PRODUCTOR
• SOBREPRODUCTOR
Para ello: Solicitar URICOSURIA 24h
• Menos de 800 POBRE PRODUCTOR
• Mas de 800 SOBREPRODUCTOR
Si es pobre productor: inh xantinoxidasa o
uricosuricos
Si es sobreproductor: inh xantinoxidasa
PREVENCIÓN DE LA CRISIS AGUDA
0,5 a 1 mg/día durante 6 meses
A estas dosis se estima que puede evitar
ataques secundarios de inflamación articular
en al menos un 50% de los pacientes con gota.
Asociado con Febuxostat
Alternativa:
25 mg/día ó Naproxeno 250
500 mg/día
PREVENCIÓN DE LA CRISIS AGUDA
 GOTA : COMPLICACION
• VASCULARIZACIÓN
DE LA CABEZA
FEMORAL:

por:
– Hiperuricemia
– corticoides
• Producida por cristales de pirofosfato de calcio
ocurre arriba de los 60 años en el 80 %
de las veces
2-7: 1

– Esporádica o idiopática
– Familiar o genética
• Tipo A: Pseudogota (monoarticular ) 3%
• Tipo B: Pseudo-reumatoide (simétrica ) 1.5%
• Tipo C y D: Pseudo-osteoartritica 10%
• Tipo E: lantanica o asintomática 80%
• Tipo F: Pseudo-neuropatica 0,5%
• Hemacromatosis
• Hiperparatiroidismo
• Hipotiroidismo
• Síndrome de Jacobs
• Rodilla (la mas frecuente) , muñeca, tobillo y
codo.
• una forma de presentación son los ataques
agudos muy similares a los de la gota,
• LIQUIDO SINOVIAL:
• Número de leucocitos es similar a la gota
90% PMN
• el diagnóstico definitivo requiere
demostración de cristales romboides
• Birrefringentes débilmente positivos
(20%)
• RADIOGRAFIA:
puede
acompañarse de

en las
radiografías.
Sitios característicos del depósito de Radiografía
cristales de CPPD
1) Rodillas: Cartílago articular y meniscos Rodilla en proyección
medial y lateral antero-posterior (A-P)
2) Caderas: Cartílago articular y labrum Caderas en
acetabular proyección A-P
3) Pubis: Fibrocartílago de la sínfisis del Pelvis en proyección
pubis A-P
4) Muñecas: Disco articular de la muñeca Muñecas A-P
5) Columna: Annulus fibrosus de los Columna lumbar y
discos dorsal A-P y L
intervertebrales
Demostración de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
(obtenido por biopsia, necropsia o aspirado de líquido sinovial) por
métodos definitivos (análisis químico o por difracción de Rayos X).
Demostración en los cristales de birrefringencia débilmente
positiva con el microscopio de luz polarizada.
- Presencia de calcificaciones típicas en Rx.
- Cartílago articular, menisco lateral y medial de la articulación de
la rodilla en proyección A-P.
- Borde acetabular en la proyección A-P de la articulación de la
cadera.
- Sinfisis fibrocartilaginosa del pubis en la proyección A-P de la
pelvis.
- Disco articular de la muñeca en la proyección AP.
- Anillo fibroso de los discos intervertebrales en la proyecciones
A-P y lateral.
 , especialmente de las rodillas o de
otras grandes articulaciones, con o sin
hiperuricemia concomitante.
Artritis crónica, especialmente de rodillas, caderas,
muñeca, carpo, codo, hombro y MCF especialmente
si se acompaña de exacerbaciones agudas.
 presenta las siguientes características
que sirven para diferenciarla de la artrosis:
1. Lugares no comunes: muñeca, MCF, codo, hombro.
2. Apariencia de la lesión radiológicamente. (Ej:
estrechamiento del espacio articular radio- carpiano o
femoro-patelar, especialmente si es aislado).
3. Formación de quistes subcondrales.
4. Severidad de la degeneración - progresiva con colapso
del hueso subcondral (microfracturas) y
fragmentación con formación de cuerpos radiodensos
intraarticular.
5. Formación de osteofitos variable e inconstante.
6. Calcificaciones de tendones, especialmente Aquiles,
tríceps, obturadores.
• AINES
• Alivian dolor y rigidez al menos por corto tiempo
• Indicado en etapas iniciales
• REACCION ADVERSAS
• COX-1: gastrointestinal, nefritis intersticial, HTA
• COX-2: nefritis intersticial, eventos cardiovasculares
– Uso controversial
– No modifican evolucion de la enfermedad
– Indicado en sinovitis aguda
– Duración variable, depende si su uso es por
irritación sinovial
– Usar en artrosis severa que no puede ser operada
– Evitar su uso en diabeticos
 .
– Revisión Cochrane (20 ensayos clínicos 270 pacientes
tratados): No logro mostrar beneficio en dolor y función en
comparación con placebo.

– Demostró beneficios
• Edad más frecuente: Ancianos
• Localización + frecuente: Rodilla, hombro
• Presentación clínica:
– ASINTOMÁTICA
– ARTRITIS AGUDA
– ARTROPATIA DESTRUCTIVA (hombro de Milwakee)
• Líquido sinovial:
– Mecánico, MONONUCLEAR
– Forma del cristal : Muy pequeños (M. E. con
alizarina roja)
– Birrefringencia: No tiene
• Radiología en forma crónica; calcificaciones
• TTO. MANIFESTACIONES AGUDAS: reposo +
AINES +/- colchicina +/- GC intraarticulares
• TTO. MANIF CRÓNICA : Analgesicos + medidas
físicas
• Edad más frecuente
– 2aria: IRT + vit C
– 1aria en <20 años
• Presentación clínica: sinovitis en pacientes IRT
• Radiología en forma crónica: Calcificación
• Líquido sinovial: Mecánico <2000cél
neutrofilos y mononucleares
Forma del cristal: Bipiramidal
• Birrefringencia: muy positiva
• Localización + frecuente: cualquier
articulacion
• Artropatía
– AINES
– Colchicina
– Corticoides intraarticulares
• Oxalosis primaria
– Transplante hepático ↓depósitos
• Evitar suplementos de vit. C en IR
• Hemodiálisis sólo mejora parcialmente