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RESTAURAÇÃO DIRETA DE DENTE ANTERIOR FRATURADO COM PINOS INTRADENTINÁRIOS: CASO CLÍNICO

176 Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. 2010
Restauração Direta de Dente
Anterior Fraturado com Pinos
Intradentinários: Caso Clínico
Direct restoration of a fractured anterior tooth using dentin posts: a case report

Danielli Maria Zucateli Feitosa *


Fernando Pinheiro Fialho **
Cláudia Maria Coelho Alves ***

* Mestranda em Odontologia da UFMA

** Professor de Especialização em Dentística Restauradora da Associação Brasileira de Odontologia, Maranhão

*** Professora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da UFMA

Danielli Maria Zucateli Feitosa


Rua V-11, Quadra 13, Casa 14, Parque Shalon, São Luís, Maranhão, 65073-030
danielli.odonto@hotmail.com

Data de recebimento: 14/07/2009


Data de aprovação: 05/09/2009

RESUMO als, and in patients with poor labial sealing or presenting occlusal
Traumatismos dentários comprometem função e estética disorders. The treatment of choice is fragment reatachment, but
do paciente. São mais freqüentes em dentes anteriores, por sua when it is not available, direct composite adhesive restorations are
localização, e em meninos, pela dificuldade de vedamento labial e preferable. In cases of teeth presenting pulp vitality and insufficient
problemas oclusais. O tratamento de eleição para dentes fratura- remnant structure to retain the restorative material, additional re-
dos é a colagem do fragmento, porém, na indisponibilidade des- tention means are required such as dentin posts. This case report
se procedimento, a recuperação deve ser realizada por meio de describes the clinical protocol for the esthetic, functional restora-
restaurações adesivas diretas. Nos casos de dentes com vitalida- tion of a fractured anterior tooth, using dentin posts, to provide
de pulpar e remanescente insuficiente para retenção do material additional retention and stability to the direct restorative.
restaurador, faz-se necessária a utilização de recursos adicionais,
como os pinos intradentinários. O presente relato de caso descre-
ve o protocolo clínico para restabelecimento estético e funcional KEYWORDS
de dente anterior fraturado, utilizando-se pinos intradentinários, Tooth fractures. Dental pins. Dentin.
visando a oferecer retenção adicional e estabilidade ao material
restaurador direto.
INTRODUÇÃO
É grande a preocupação dentro da sociedade atual em
PALAVRAS-CHAVE relação à estética, de tal forma que as pessoas desejam ter boa
Fraturas dos dentes. Pinos dentários. Dentina. aparência, para que se incluam no padrão social estético estabe-
lecido, assim, podem elevar sua auto-estima, além de ser mais
competitivas. O desejo de ter boa aparência não é mais encarado
ABSTRACT como sinal de vaidade. Em um mundo social e economicamente
Dental injuries compromise patient´s function and esthe- competitivo, ter boa aparência é uma necessidade.1
tics . They are more frequent in anterior teeth, in male individu- Os traumatismos dentários, especialmente dos dentes an-

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teriores, comprometem a função e a estética do paciente, assim, vedamento labial10 e problemas oclusais, como mordida aberta
alteram sua auto-estima.2 As fraturas são mais freqüentes em den- e trespasse horizontal e vertical acentuados.8 A maior parte dos
tes anteriores de pacientes adolescentes do sexo masculino, 2-3
acidentes ocorre em casa, na escola e na rua.9-10,12-13 As causas
provavelmente, pela localização mais proeminente na cavidade são múltiplas, e as fraturas podem ocorrer por queda, colisão,
bucal.4 prática de esportes radicais, acidentes automobilísticos, dentre
Para tratamento adequado, é necessário realizar correta- outros.9,12-13,15
mente o diagnóstico do tipo de fratura e da vitalidade pulpar, com Para restaurar um dente fraturado, deve-se ter em mente
execução de exame clínico detalhado e radiografia periapical. 2,5
que um diagnóstico preciso é fundamental para o sucesso do tra-
O tratamento de eleição para dentes fraturados é a colagem do tamento. Uma avaliação deve ser feita quanto ao tipo e número
fragmento. Essa técnica apresenta inúmeras vantagens e possibi- de fraturas, assim como do envolvimento pulpar e do espaço bio-
lita a obtenção de resultados estéticos e duradouros, no entanto, lógico periodontal.
quando o fragmento não está disponível, a recuperação estética Na ausência do fragmento dentário, o principal tratamento
e funcional deve ser realizada por meio de restaurações adesivas restaurador para fraturas coronárias são as restaurações adesi-
diretas.6 vas diretas. Independentemente da extensão da lesão, as resi-
Apesar disso, em alguns casos, a estrutura dental rema- nas compostas são indicadas para crianças e adolescentes, pois
nescente não é suficiente para reter o material restaurador, sendo nessa idade as estruturas orofaciais ainda não completaram seu
necessária a utilização de recursos adicionais para sua retenção. desenvolvimento e crescimento.16
Em se tratando de dentes vitalizados, pode-se lançar mão de re- Para se obter restaurações com padrão máximo em es-
cursos como os pinos intradentinários, com a finalidade de pro- tética e qualidade, é imprescindível o cumprimento de um proto-
porcionar retenção para o material restaurador direto. Autores7 su- colo clínico restaurador detalhado e rigoroso. Fazem parte desse
gerem que pinos intracoronários de resina têm significativamente protocolo: confecção do enceramento diagnóstico,17-18 realização
maior resistência ao deslocamento do que restaurações similares de ensaios restauradores,18 confecção de guias de orientação,19-20
que somente dependem da adesão em esmalte e dentina. elaboração do mapa cromático,21 adequada seleção de cor,10,20-22
O presente relato de caso descreve o protocolo clínico definição da necessidade de realizar algum tipo de preparo cavi-
para adequado restabelecimento estético e funcional de dente tário22 e a implementação da técnica restauradora de estratifica-
anterior fraturado, mediante procedimentos restauradores diretos ção das resinas compostas.19,21-23
associados ao recurso que promove retenção adicional e maior Restaurações classe IV apresentam menor durabilidade e
estabilidade à restauração: o pino intradentinário. maior percentual de falhas, o que justifica, em casos de pouco
remanescente dental, a utilização de pinos intradentinários como
recurso adicional de retenção.
REVISÃO DE LITERATURA Dessa forma, com o objetivo de elucidar e facilitar o res-
É grande a preocupação na sociedade atual com a esté- tabelecimento estético e funcional nas restaurações classe IV, o
tica, e quando uma fratura dental acontece, por menor que seja, presente relato descreve as etapas do protocolo clínico e discute
pode influenciar negativamente a auto-estima e resultar em conse- os procedimentos necessários para se obter restaurações satis-
qüências psicológicas danosas ao paciente. O restabelecimento fatórias.
adequado da estética e função perdidas por um elemento dental
é possível, utilizando-se recursos disponíveis dentro da odontolo-
gia. No caso das lesões de classe III, IV e V em dentes anteriores, RELATO DO CASO
isso é particularmente verdadeiro, principalmente no que diz res- Paciente do sexo masculino, com nove anos de idade,
peito ao uso dos materiais adesivos atuais e das resinas compos- apresentou-se em uma clínica odontológica com fratura coroná-
tas, associados a uma adequada técnica restauradora. Contudo, ria horizontal no incisivo central superior direito, com risogênese
é importante ressaltar que a ênfase deve ser dada na adoção de incompleta, que envolvia toda a extensão da coroa, sem exposi-
medidas preventivas, em detrimento do tratamento curativo, a fim ção pulpar e sem invasão do espaço biológico (Fig. 1). Detalhado
de devolver ao paciente sua saúde bucal ou até mesmo prolongar exame clínico e radiográfico foi efetuado, e indicou-se tratamento
o sucesso clínico das restaurações. restaurador no elemento dental sem necessidade de endodontia,
Dados epidemiológicos relatam que a prevalência de trau- por não haver comprometimento do canal (Fig. 2). Optou-se pela
matismos em pacientes jovens é variada.8-9 No Brasil, estudos de- realização de restauração direta de resina composta associada a
monstram a ocorrência de trauma em 9,4%, 10,5% 8 9-10
e 17% 10-11
retenções adicionais com pinos intradentinários rosqueáveis pré-
de crianças e adolescentes. O trauma dental acomete principal- -fabricados.
mente meninos, 9,12-14
indivíduos que apresentam dificuldade de Realizou-se enceramento do modelo previamente aos pro-

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Feitosa DMZ, Fialho FP, Alves CMC.

cedimentos restauradores (Fig. 3), para permitir análise da situa- O passo seguinte foi a colocação dos pinos intradentiná-
ção clínica e facilitar a reconstrução do elemento dental (contor- rios no remanescente, os quais, nesse caso, foram em número
no, forma e dimensões) via utilização de uma guia de orientação. de dois. Observaram-se inicialmente os pontos para correta in-
Esse recurso foi confeccionado sobre o modelo encerado, com serção dos pinos, e elegeram-se as paredes palatina e vestibular,
auxílio de material de moldagem: silicona de condensação Ze- por apresentarem suficiente espessura dentinária para inserção
taplus (Zhermack). O material foi manipulado de acordo com as dos pinos rosqueáveis. A perfuração foi feita com instrumento
recomendações do fabricante e posicionado sobre o modelo, de rotatório em baixa rotação, presente no Retopin Kit021 (Edenta),
forma a envolver as faces palatinas, vestibular, incisal e proximais com profundidade de 2mm, de acordo com as recomendações
dos dentes anteriores, estendendo-se aos dentes vizinhos, com do fabricante (Fig. 4).
o intuito de facilitar o posicionamento da guia, além de conferir Cada pino intradentinário foi inserido em sua loja, rosquea-
maior estabilidade durante a fase restauradora. do a ponto de não mais penetrar, e posteriormente dobrado sobre
Após a presa do material sobre gesso encerado, a guia foi si mesmo, formando um ângulo próximo de 90° em direção ao
removida, analisada quanto à presença de bolhas, e finalmente a centro do dente, com a finalidade de obter maior resistência ao
superfície incisal foi recortada com auxílio de bisturis, de forma a material restaurador. Em seguida, protegeram-se os dentes vizi-
manter as faces palatina e proximais intactas para posterior res- nhos com fita matriz do tipo veda-rosca e aplicou-se ácido fos-
tauração. Todo o procedimento foi realizado sob isolamento do fórico a 15%, durante 30 segundos, no esmalte, e 15 segundos,
campo operatório de forma relativa, por meio de roletes de algo- sobre dentina. Removeu-se o ácido com jato de água abundante
dão e adequado sugador de saliva. e secou-se o complexo com leves jatos de ar. Após condiciona-
Como o elemento dental encontrava-se fraturado, realizou- mento ácido do esmalte e dentina, realizou-se a aplicação do
-se profilaxia inicial com pedra-pomes e água, objetivando remo- adesivo Prime & Bond 2.1, em dois momentos, seguindo-se as
ver partículas contaminantes. Com auxílio de uma caneta de alta instruções do fabricante.
rotação e pontas de acabamento, efetuou-se a remoção das es- As resinas compostas foram escolhidas em ambiente de
pículas de esmalte superficial aprismático sem suporte dentinário, luz natural, com o cuidado de manter os dentes úmidos, evitar
com o intuito de alisar as paredes de esmalte, e confeccionou-se a desidratação e a provável alteração de cor. Elaborou-se nesse
o preparo no remanescente coronário para a futura restauração. momento um mapa cromático com informações das cores de re-

Figura 1: Caso clínico inicial. Figura 2: Caso clínico, visão aproximada.

Figura 3: Enceramento do modelo de gesso.

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Figura 4: Colocação dos pinos intradentinários. Figura 5: Correto posicionamento da guia de orientação com silicona de
condensação e fotopolimerização da resina composta (alto valor), reconstruindo a
concha palatal.

Figura 6: Resina composta polimerizada da concha palatina, após a remoção da Figura 7: Resina composta de dentina aplicada para formar os mamelos
guia de orientação e proteção dos dentes vizinhos com fita veda-rosca. dentinários.

sinas selecionadas, marca comercial e local preciso de inserção, (Opallis EA2) – foi inserida na região correspondente ao esmalte
de modo a reproduzir as características ópticas do dente e facilitar vestibular (Fig. 10).
sua reconstrução. Concluída a restauração, realizou-se nela acabamento
Com auxílio da guia de silicona, anteriormente confeccio- superficial, deixando-se para a segunda sessão o acabamento
nada, iniciou-se a inserção incremental de resinas de cores distin- e polimento final, com pontas diamantadas de granulação fina e
tas, visando a devolver as características clínicas de cada camada extrafina em alta rotação e borrachas abrasivas e pontas silico-
dental, como é detalhado a seguir. Primeiramente, uma fina cama- nizadas e, para o polimento final, utilizaram-se pastas abrasivas
da de resina composta micro-híbrida (Opallis VL, FGM, Brasil) de sob velocidade convencional auxiliadas por feltros e taças de bor-
alto valor foi aplicada sobre a guia de silicona, com o objetivo de racha (Fig. 11).
reconstruir a concha palatal, por meio de espátulas e pincéis (Fig.
5). Após a verificação da correta adaptação da resina ao rema-
nescente, a guia de orientação foi firmemente posicionada até a DISCUSSÃO
completa fotopolimerização, e sua remoção foi realizada de forma Os traumatismos dentários podem produzir deslocamen-
cuidadosa, para evitar prováveis fraturas (Fig. 6). tos dentários, fraturas coronárias e radiculares e lesões ósseas e
Para reconstruir o corpo da dentina assim como os lobos nos tecidos moles. No caso das fraturas coronárias, o aprimora-
dentinários e ainda mascarar os pinos intradentinários, utilizou- mento de técnicas adesivas restringiu grandemente o desgaste
-se resina micro-híbrida opaca (Opallis DA2, FGM) (Fig. 7). Para da estrutura dentária remanescente de um dente fraturado a ser
refazer o halo opaco, a resina micro-híbrida DA1 (Opallis, FGM) foi restaurado, visto que a união do material restaurador se dá à cus-
selecionada e inserida numa camada muito fina, e seu contorno, ta da adesão.24
estendido às faces proximais (Fig. 8). Entre o halo incisal e os A preservação do fragmento nem sempre é possível, pois
mamelos dentinários, foi deixado espaço para inserção de resina as circunstâncias em que houve a fratura, às vezes, não permitem
de efeito opalescente, nesse caso, resina micro-híbrida (Opallis que o paciente o encontre ou, em muitos casos, pacientes menos
T Neutral, FGM), para reproduzir as características do halo opa- avisados não sabem da possibilidade da colagem do fragmento,
lescente, que é comum em dentes jovens (Fig. 9). Para finalizar o que direciona o tratamento restaurador para reconstrução com
a restauração, uma camada de superfície – resina micro-híbrida resina composta. A escolha da resina deve estar voltada para as-

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Figura 8: Reconstrução do halo opaco com resina de dentina. Figura 9: Reconstrução do efeito opalescente com resina de efeito.

Figura 10: Inserção de resina de esmalte para a superfície. Figura 11: Restauração final após acabamento e polimento.

pectos referentes à resistência e a estética. As resinas micro-híbri- restaurador, mascarar a interface dente-restauração e, por conse-
das atuais, devido a sua alta porcentagem de carga inorgânica e qüência, possibilitar melhor estética.
diversidade de cores para esmalte e dentina, permitem resultados As resinas micro-híbridas foram eleitas por apresentar
clínicos satisfatórios, no que se refere à longevidade das restau- resistência satisfatória aos esforços, além de ter características
rações. As resinas de micropartículas não devem ser utilizadas estéticas favoráveis para a restauração de dentes anteriores. No
nesses casos, pois não oferecem resistência suficiente, apesar entanto, frente a três tentativas restauradoras fracassadas, respei-
de ser altamente estéticas. Caso o profissional opte por esse tipo tando-se o protocolo do sistema adesivo no caso descrito, optou-
de resina, seu uso deve limitar-se à porção estética vestibular, -se pela utilização de pinos intradentinários no elemento dental
evitando-se áreas sujeitas a tensões. fraturado, visando a propiciar retenção à restauração e preservar
As camadas de resina foram esculpidas de forma a re- a vitalidade pulpar.
produzir as características do dente natural. A maior dificuldade Os pinos intradentinários foram introduzidos em 1896 por
existente, nessa fase, está atrelada ao fato de o dente ser uma es- Alexander e Finley. Em 1958, foi publicado um artigo27 que descre-
trutura formada por diferentes tecidos, que apresentam diferentes ve sua técnica de utilização. Finley, juntamente com Wright, acre-
cores, propriedades e espessuras, conforme sua localização.25 Na ditava que os pinos reforçavam o material restaurador. Os pinos
região cervical, observa-se menor espessura de esmalte e maior auto-rosqueantes são os mais utilizados, por suas excelentes pro-
espessura de dentina.26 Já o terço incisal é composto basicamen- priedades e facilidade de inserção.28 Deve-se tomar muito cuida-
te por esmalte e fina camada de dentina, com formato irregular, do com a técnica de colocação, pois o ponto de eleição para sua
que representa os mamelos dentinários.21 colocação é extremamente crítico, uma vez que, se for mal esco-
Assim, a reconstrução de forma incremental facilita a ob- lhido, poderá haver perfuração ou trepanação. Pesquisa29 sobre
tenção de resultado estético favorável, na qual a cor se encontra as complicações na colocação de pinos em 429 casos concluiu
bem distribuída no interior da restauração. A resistência ao deslo- que a experiência clínica do operador é fator mais importante do
camento da restauração torna-se superior, a partir de tratamento que a técnica utilizada.
no ângulo cavo-superficial. A confecção de chanfro mostra-se su- Os pinos auto-rosqueantes podem provocar estresse na
perior ao bisel, por oferecer maior integridade marginal, em fun- área em que são utilizados.30 Algumas formas de evitar o apareci-
ção das alterações térmicas, permitir maior volume de material mento desse efeito indesejável são: aumentar da distância entre

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os pinos; colocá-los a uma distância mínima de 0,5mm da junção 6. Araujo Jr E, Silva JSA, Delbons F. Resina composta: excelência estética e
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torna o mais utilizado entre os pinos intradentinários, é sua ca- . . Jun;27(3):284-8.
pacidade retentiva, que ultrapassa bastante a dos outros pinos, ..8. Oliveira LB, Marcenes W, Ardenghi TM, Sheiham A, Bonecker M. Traumatic
e chega, em alguns estudos, a alcançar capacidade retentiva 10 . . dental injuries and associated factors among Brazilian preschool children. Dent
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comendado pelo fabricante não aumenta substancialmente sua .. and risk factors related to traumatic dental injuries in Brazilian schoolchildren.
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retenção, sua capacidade de provocar estresse é reduzida, assim
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como a possibilidade haver de falhas por fraturas.6 .. . fractures in 8-10-years-old schoolchildren in Canoas, Brazil. Dent Traumatol. 2004
Estudos longitudinais que investigaram a durabilidade das .. . Oct;20(5): 251-4.
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restaurações adesivas diretas em dentes anteriores revelam que
... . assited at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dent Traumatol. 2001
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cinco anos de avaliação clínica, e 43%, em dez anos de acom- 13. Sandalli N, Cildir S, Guler N. Clinical investigation of traumatic injuries in Yeditepe
.. University, Turkey during the last 3 years. Dent Traumatol. 2005 Aug; 21(4):188-
panhamento. 32
No entanto, quando se comparam os diferentes .. . 94.
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.. . during childhood and adolescence in Israel: occurrence, causes, an outcomes.
IV apresentam menor durabilidade e maior percentual de falhas, o .. Dent Traumatol. 2007 Dec;23(6):356-9.
que justifica, em casos de pouco remanescente dental, a utiliza- 15. Kargul B, Caglar E, Tanboga I. Dental trauma in Turkish children, Istanbul. Dent
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