PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Fax. 890158 Sragen 57215

ASESMEN PRA ANESTESI

(Dikerjakan di Bangsal / pasien disiapkan operasi)
Tanggal : Ruang :
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Diagnosa :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : …………………… Berat : ……………………kg Suhu : ……………………oC
Tekanan Darah : ……………………mmHg Nadi : ……………………x/mnt

Gigi Palsu Ya Tidak

Resiko intubasi sulit Ya Tidak
Sesak nafas Ya Tidak
Batuk Ya Tidak
Nyeri dada Ya Tidak
Aritmia jantung Ya Tidak
Kejang Ya Tidak
Riwayat stroke Ya Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ECG :

Laboratorium yang tidak normal :

Radiologi :

Konsul :

PERENCANAAN ANESTESI
ASA : ……………………………………………………………………………………………………………….
Teknik Anestesi dan Sedasi :
 Sedasi : ……………………………………………………………………………………………………………….
 GA :  TIVA  Inhalasi
 Regional :  Spinal  Epidural  Kaudal  Blok Perifer
Perawatan Anestesia :
 Rawat Inap
 Rawat Jalan
 Rawat Khusus :  ICU  HCU  PICU / NICU

Tanggal …………………………….. Jam …………..

Dokter Anestesi

Lanjutan : Assesmen Pra Anestesi / Sedasi ( …………………………… )

Tanda Tangan dan Nama Terang
RM : 8.4/1.2/Rev.2/2016 ASESMEN PRA INDUKSI Hal. 1 (lanjut sebaliknya)
 (Dikerjakan di Ruang Operasi)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : ……………………
Tekanan Darah : …………………… mmHg Nadi : …………………… x/mnt Suhu : ……………………oC
Puasa : …………………… jam
Cairan pre OP : …………………… cc
Pasang kateter :  Ya  Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ECG : ……………………………………………………………………………………………………………….
Laboratorium yang tidak normal : ……………………………………………………………………………………………………………….
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………….
Konsul : ……………………………………………………………………………………………………………….

PERENCANAAN ANESTESI
ASA : ……………………………………………………………………………………………………………….
Teknik Anestesi dan Sedasi :
 Sedasi : ……………………………………………………………………………………………………………….
 GA :  TIVA  Inhalasi
 Regional :  Spinal  Epidural  Kaudal  Blok Perifer
Perawatan Anestesia :
 Rawat Inap
 Rawat Jalan
 Rawat Khusus :  ICU  HCU  PICU / NICU

Tanggal …………………………….. Jam …………..

Dokter Anestesi

( …………………………… )
Tanda Tangan dan Nama Terang

RM : 8.4/2.2/Rev.2/2016 Hal. 2