BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI PADA NY “ M ”

GESTASI 43 MINGGU 4 HARI DENGAN PARTUS SEROTINUS
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI MAKASSAR
TANGGAL 09 DESEMBER 2014

No.register : 478

Tanggal masuk rumah sakit : 09 desember 2015 jam 07:00 wita

Tanggal pengkajian : 09 desember 2015 jam 14:10 wita

Tanggal partus : 09 desember 2015 jam 13:30 wita

Langkah I Identifkasi Data Dasar

A. Identitas istri/suami

Nama : Ny ”M ” / Tn ” S ”

Umur : 30 Tahun / 32 Tahun

Nikah/lamamnya : 1 kali / ±7 thn

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : JLN. Sultan alaudin

B. Data Biologis /Fisiologis

1. keluhan utama: sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan

lender dan darah.

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai dirasakan sejak tanggal 08 Januari 2015.,jam 01.00 wita

b. Lokasi keluhan mulai dari perut menyebar kebelakang

c. Sifat keluhan hilang timbul

d. Usaha pasien mengatasi keluhan dengan mengelus-elus perut

dan mengurut punggungnya.

e. Ibu mengatakan ada pelepasan lender dan darah sejak tanggal

08 Januari 2015 jam 01.00 wita

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung,DM,Hepatitis,Hipertensi

dan Asma.

b. Ibu tidak ada penyakit alergi makanan dan obat – obatan

c. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang harus di operasi dan

di opname.

d. Ibu tidak ada ketergantungan obat,alcohol dan rokok

e. Ibu tidak ada riwayat penyakit menular

4. Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu

Tempat Jenis Anak

No Tahun bersalinan Kehamilan persalinan JK BB Keadaan Nifas
1 2008 Bidan Aterem Normal ♀ 2900 Hidup Baik
kg
2 2011 Bidan Aterem Normal ♂ 3900 Hidup Baik
kg
 3 2015 Sekarang - - - - - -

5. Riwayat Reproduksi

Riwayad haid :

a. Menarche 15 tahun

b. Siklus haid 28-30 tahun

c. Lama haid 5-6 hari

6. Riwayat Obstetri

a. GIII PII AO

b. HPHT 10maret 2014

c. TP 17 – 12 - 2014

d. Ibu mengatakan umur kehamilannya hampir ± 10 bulan

e. Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

f. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama di sebelah kanan

perut ibu

g. Ibu tidak pernah mengalami tanmda bahaya dalam kehamilan

7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan nutrisi

 Selama hamil :

- Makan 3-4 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi,sayuran

hijau dan ikan

- Minum 7-8 gelas sehari

 Selama inpartu :
 Pemenuhan makanan dan minuman berubah dimana

makanan hanya ½ porsi dan minum hanya 100 sesuai

gelas

b. Eliminasi

 Selama hamil

BAK : Frekuensi : 3-4 kali sehari

Warna : kuning muda

Bau : pesing

BAB : Frekuensi : 1 kali sehari

Warna : kuning

Konsistensi : padat

 Selama inpartu

BAK : Frekuensi : 5-6 kali selama inpartu

Warna : kuning

Bau : pesing

c. Personal hygiene

 Selama hamil

- Mandi 2 kali sehari

- Keramas 3 kali seminggu

- Ganti pakaian tiap kali slesai mandi

- Sikat gigi 2 kali sehari memakai pasta gigi

 Selama inpartu
 Belum pernah mandi,tidak sikat gigi, dan belum pernah ganti

pakaian

d. Istirahat

 Selama hamil : tidur 6-8 jam dalam 24 jam

 Selama inpartu : tidur 1-2 jam

8. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum baik

Kesadaran komposmentis

TTV : TD : 120/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,5oc

P : 20 kali/menit

b. Kepala dan rambut

 Tidak ada benjolan pada kulit kepala

 Rambut bersih, hitam, tidak rontok

c. Wajah

 Ekspresi wajah tampak meringis

 Tidak ada oedem dan cloasma

d. Mata

 Conjungtiva merah muda

 Sclera tidak ikterus

e. Hidung

 Tidak ada polip

  Tidak ada benjolan

f. Telinga

 Simetris kiri dan kanan

 Tidak ada serumen

g. Mulut dan gigi

 Bibir tidak pecah-pecah

 Gigi tidak tanggal dan tidak ada caries

h. Leher

 Tidak ada pembesaran vena jugularis

 Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,dan kelenjar tyroid

i. Payudara

 Simetris kiri dan kanan

 Tidak ada masa pada payudara

 Putting susu menonjol

 Tampak colostrum saat areola dan putting susu dipencet

 Tampak hyperpigmentasi pada areola mammae

j. Abdomen

 Tidak tampak luka bekas operasi, nampak linea nigra

 Tonus otot tampak kendor dan pembesaran perut sesuai

umur kehamilan

Palpasi :

Leopold I : 3 Jrbpx, bagian teraba pada fundus

adalah bokong
 Leopold II : PU-KA

Leopold III : kepala

Leopold IV : BDP

TBJ: 37x 107 : 3959 gram

 DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut

ibu dengan frekuensi 135 kali/menit. His 5 kali durasi 35-40

detik selama 10 menit

k. Pemeriksaan dalam tanggal 09 januari 2015, Jam 07.00 wita

 Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

 Portio : tebal

 Pembukaan : 2 cm

 Ketuban : Utuh

 Presentase : Kepala

 Penurunan kepala : H I

 Penumbungan : Tidak ada

 Kesan panggul : Normal

 Moulage : Tidak ada

 Pelepasan : Lendir dan darah

l. Tidak ada oedema pada kedua tungkai dan tidak ada varices

Langkah II Identifikasi Diagnosa/ Masalah Aktual

Diagnosa : GIII PII AO, gestasi 43 minggu 4 hari, situs memanjang, PU-KA,

intra uterin, BDP, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala

1 fase aktif dengan persalinan serotinus

1. GIII PII AO

a. Data Subjektif :

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah

keguguran

b. Data Objektif :

Tampak linea nigra pada abdomen, tonus otot perut tampak tegang,

tampak striae livida pada abdomen dan perut membesar sesuai

umur kehamilan

c. Analisa dan interpretasi data

kemudian uterus membesar karena adanya stimulasi hormone

estrogen dan progesterone yang menyebabkan hyperplasia sel-sel

sehingga uterus membesar sesuai umur kehamilan. ( ilmu

kebidanan Hanifa, Jakarta 2006 )

Pada kehamilan yang pertama tonus otot perut tampak tegang

,sebab otot perut belum pernah teregang sebelumnya. Pembesaran

uterus yang semakin meningkat menyebabkan pecahnya pembuluh

darah kapiler pada perut yang menyebabkan jaringan perut

(striae),warnanya berubah agak hyperemic dan kebiruan yang di

sebut striae livida.adanya peregangan dan penyebab robeknya

serabut-serabut elastic di bawah kulit ini sehingga timbul striae livid

ini menandakan bahwa kehamilan yang pertama. ( obstetric Fcc

2008. Hal 46 )

2. Gestasi 43 minggu 4 hari

 a. Data Subjektif :

1) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir 10 Maret 2015

2) Ibu mengatakan umur kehamilannya 10 bulan

b. Data Objektif :

TP 17 Desember 2015

c. Analisa dan Interpretasi Data

Menurut hokum neagle dari HPHT 10 Maret 2014 sampai

dengan tanggal kunjungan 09 Januari 2015 memnunjukkan bahwa

umur kehamilan ibu 43 minggu 4 hari dan daei HPHT dibandingkan

dengan TP 17 Desember 2014 menunjukkan bahwa kehamilan ibu

melewati taksiran persalinan/ lewat bulan ( serotinus ) ( baby guide

2007, hal 24 )

3. Situs memanjang

a. Data subjektif :

Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada daerah kanan perut

ibu

b. Data objektif :

Palpasi Leopold

1) Leopold I : 3 Jrbpx, teraba bokong pada fundus

2) Leopold II : PU-KA

3) Leopold III : kepala

4) Leopold IV : BDP
 5) DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah

perut ibu dengan frekuensi 135 kali/menit

c. Analisis dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopold I teraba bokong pada fundus, lunak dan tidak

melenting. Pada palapasi Leopold II teraba tahanan keras, lebar

seperti papan disebelah kiri perut ibu sedangkan di sebelah kanan

teraba bagian–bagian kecil janin. Leopold III teraba kepala, keras

dan melenting. Sedangkan Leopold IV kepala sudah tidak dapat

digerakkan dan ujung jari kiri dan kanan sudah tidak bertemu satu

sama lain. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuensi 135 kali/menit menandakan situs

memenjang, PU-KA, presentase kepala. ( Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo 2005 )

4. Intra Uterine

a. Data subjektif :

1) Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hanil

2) Janinnya bergerak kuat

b. Data objektif :

pada saat palpasi ibu tidak merasa sakit

c. Analisa dan Interpretasi Data

Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi secar Leopold dan ibu

tidak merasakan nyeri saat janinnya bergerak dan pada saat

dilakukan pemeriksaan Leopold menandakan janin intra uterin

 ( Muchtar Rustam, 1998 )

5. BDP, Tunggal, Hidup

a. Data subjektif :

Ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya pada satu sisi yaitu

sebelah kanan perut ibu

b. Data objektif :

1) Pada saat palpasi janinnya bergerak, DJJ 135 kali/menit,

terdengar hanya pada kuadran kiri bawah perut ibu

2) Palpasi Leopold

a) Leopold I : 3 Jrbpx, bagian teraba pada fundus adalah

bokong

b) Leopold II : PU-KA

c) Leopold III : Kepala

d) Leopold IV : BDP

c. Analisa dan Interpretasi Data

Pada Leopold IV kepala janin sudah tidak dapat digerakkan

dan kedua ujung jari kiri dan kanan sudah tidak bertemu satu sama

lain. Pada kehamilan tunggal hanya teraba 1 kepala dan 1

punggung. DJJ tidak terdengar pada dua tempat yang berbeda,

auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri prut ibu dimana

bunyi jantung teatur, hal ini menandakan janin tunggal,dan hidup

(ilmu kebidanan sarwono prawirhardjo 2005 )

6. Keadaan ibu dan janin baik

a. Data subjektif :

1) Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama di sebelah

kanan perut ibu

2) Ibu mengatakan tidak pernah menderita suat penyakit yang

sriusdan tidak merasa puing

b. Data objektif :

1) DJJ terdengar jelas,kua dan teratur pada kuadran kiri bawah

perut ibu dengan frekuensi 135 kali/menit

2) Emosi ibu stabil dan kesadaran komposmentis

3) TTV :

TD : 120/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,5oc

P : 20 kali/menit

c. Analisa dan interpretasi data

Adanya pergerakan janin kat, dan DJJ terdengar jeas dan teratur

serta frekuansi dalam batas normal ( 120-160 kalimni )

menandakan janin dalam keadaan baik..

Tanda-tanda vital ibu dalalm batas normal menandakan ibu baik

TD : systole : 100-130 mmmHG, diastole : 70-90 mmHg

N : 74-88 kali/menit

S : 36,5oc-37,5oc,
 P : 16-24 kali/menit

( keterampilan dasar praktek klinik kebidanan, musrifatul uliah 2007 )

7. Inpartu kala I fase aktif

a. Data subjektif :

1) Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang

2) Adanya pelepasan lender dan darah

b. Data objektif :

1) His adekuat 5 x dalam 10 menit,durasi 40-45 detik

2) Auskultasi DJJ 135 kali/meni

3) Ekspesi wajah meringis saat ada his

4) VT tangganl 09 Januari 2015, jam 07.00 wita pembukaan 2

cm,porcio tipis, ketuban utuh, penurunan kepala HI, presentase

kepala, kesan panggul normal, penumbungan tidak ada,

pelepasan lendir dan darah, m0ulage tidak ada, posisi UUK kiri

depan

c. Analisa dan Interpretasi Data

Pelepasan lendir dan darah dari canalis servkalis akibat

pembukaan dan perdarahan serviks sehingga pembuluh darah

kapiler serviks pecah.

His ditimbulkan oleh perubahan hormone estrogen dan

prgesteron yang menururn serta adanya tekanan dari bagian

terendah janin dan bertambahnya usia kehamilan sehinnga memicu

peningkatan oksitosin yang menimbukan kontraksi uterus.

 Masuknya kepala dalam segmen bawah rahim disebabkan

karena tekanan intra uterin dari fundus

Kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu fase laten dan fase

aktif, fase laten pembukaan serviks berlansung lambat dan

timbulnya sakit sampai pembukaaan 3 cm dan fase aktif dari

pembukaan 4-10 cm

(asuhan kebidanan persalinan normal Hj.Djuhadiah,Amd.keb 2009 )

8. Persalinan serotinus

a. Data subjektif :

HPHT 10 maret 2014

b. Data objektif :

HTP 17 desember 2014

c. Analisa dan interretasi data

Kehamilan postmatur adalah kehamilan yang berlangsung

lebih lanjut dari 42 minggu dihitung berdasarkan rumus neagle

(Ilmu kebianan sarwono prawirohardjo 2005 )

Langkah III Antisipasi diagnosa / masalah potensial

Pontensial terjadi asfiksia neonatorum

1. Data subjektif:

a. HPHT 10 Maret 2014

b. Ibu mengatakan umur keamilannya hampir 10 bulan

2. Data objektif :

a. Tanggal pengkajian 09 Januari 2015

 b. Umur kehamilan 43 minggu 4 hari

3. Analisa dan interpretasi data

Berdasarkan tanggal HPHT 10 Maret 2014 sampai dengan tanggal

pengkajian 09 Januari 2015, menunjukkan bahwa umur kehamilan ibu

43 minggu 4 hari, umur kehamilan lebih dari 42 minggu (serotinus

dapat menyebabkan gawat janin atau asfiksia ) yaitu keadaan dimana

bayi yang baru lahir tidak segera bernafas secara spontan dan teratur

setelah dilahirkan, karena fungsi plasenta sudah minimum dan air

ketuban yang berkurang karena terminum oleh janin

( Ilmu kebidanan hanafi.w.jakarta 2006 )

Langkah IV Evaluasi Perlunya Tindakan Segera /Kolaborasi

Kolaborasi dokter tentang keadaan ibu dan janin

Hasil :

1. Memasang infuse RL drips oksitosin ½ ampul ( 5 unit ) dengan 8

tetes / menit dan setiap 30 menit naik 4 tetes sampai maksimum 40

tetes / menit

2. Injeksi antibiotic vicillin 1gr /iv setiap 6 jam setelah diskin test dan

hasilnya cocok

Langkah V Rencana Tindakan

Tujuan :

1. Kala satu fase aktif berlangsung normal

2. Tidak terjadi asfiksia neonaturum

criteria :
1. Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi,

ibu mendapatkan dukungan moril dan psikis dari tenaga kesehatan

dan keluarga

2. Kondisi ibu dan janin baik

3. Pembukaan lengkap 2-3 jam

4. Kontaksi uterus adekuat 4-5 kali / menit durasi 55 - 60 detik

5. TTV : TD : Systole 100-130mmHg

Diastole 70-90 mmHg

N : 76-88 kali /menit

P : 16-24 kali/menit

S : 36,5oc- 37,5 oc

6. DJJ 120-160 kali/menit, katdan teratur

7. Ibu tenang dan dapat beradaptasi dengan nyeri

Intervensi

1. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan rectum

Rasionl : Kandung kemih dan rectum yang kosong akan mempercepat

penurunan bagian terendah janin serta memberi rasa nyaman bagi ibu

2. Anjukan ibu untuk tidur miring pada salah satu sisi yakni sisi kiri

Rasional : Tidur miring kiri dapat mencegah penekanan vena cava

inverior uterus yang dapat mengurangi suplai darah dari ibu ke janin

3. Anjurkan tekhik relaksasi yaitu menarik nafas panjang dari hidung dan

dikeluarkan melalui mulut jika timbul his

 Rasional : Tekhnik menarik nafas panjang saat inspirasi merupakan

salah satu cara untuk mengurangi rasa nyeri dengan memberi suplai

oksigen yang cukup

4. Observasi his tiap 30 menit selama 10 menit, dan DJJ tiap 30 menit

selama 1 menit

Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan untuk

mengetahui kondisi janin selama proses persalinan serta menetukan

tindakan selanjutnya jika terjadi gawat janin

5. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam ( kecuali nadi tiap 30 menit )

Rasional : Pemantauan tanda-tanda vital untuk mengetahui keadaan

ibu

6. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan boleh kurang bila ada

indikasi dengan tekhnik aseptik dan antiseptic

Rasional : Memantau kemajuan persalinan termasuk pembukaan,

ketuban, presentase kepala, penurunan, kesan panggul, moulage dan

mencegah infeksi

7. Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan efektif pada ibu

Rasional : Dengan meneran yang baik dapat mempercepat kelahiran

bayi dan mencegah terjadinya trauma jalan lahir dan trauma pada

kepala bayi

8. Beri intake minuman dan makanan

Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolisme,

memberi tenaga bagi ibu untuk mengedan

9. Beri dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendirian

Rasional : Ibu bersemangat dan optimis menghadapi persalinan

kelahiran bayinya, ibu merasa nyaman mendapat perhatian dari

petugas.

10. Beri informasi pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Rasionnal : Agar ibu dan kelurga bersiap-siap menghadapi

persalinannya

11. Dokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada partograf

Rasional : Pemantauan pada partograf merupakan standarisasi dalam

pelaksanaan asuhan kebidanan dan memantau kemajuan persalinan,

pembukaan serta keadaan ibu dan janin

Langkah VI Implementasi

Tanggal 09 Januari 2015

1. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan rectum

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengosongkan kandung kemih dan

rectum

2. Menganjurkan ibu untuk tidur miring pada salah satu sisi yakni sisi kiri

Hasil : Ibu mau miring kiri

3. Menganjurkan tekhik relaksasi yaitu menarik nafas panjang dari hidung

dan dikeluarkan melalui mulut jika timbul his

Hasil : Ibu mengerti dan melaksanakan hal yang dianjurkan

4. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit, dan DJJ tiap 30

menit selama 1 menit

5. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 4 jam ( kecuali nadi tiap 30 menit)

Hasil :

Jam :07.00 wita

TD : 120/70 mmHg

N : 80x/menit

P : 20x/menit

S :36,5oc

6. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan boleh kurang bila ada

indikasi dengan tekhnik aseptik dan antiseptic tanggal 09 Januari 2015

jam 13.00 Wita

Hasil : Vulva / Vagina : Tidak da kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (+) Positif

Penurunan kepala : H III- IV

Presentase : Kepala

Kesan panggul : Normal

Penumbungan : Tidak ada

Pelepasan : Lendir dan darah

Moulage : Tidak ada

7. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan efektif pada ibu

Hasil : Ibu mengerti dan melaksanakn apa yang diberikan

8. Memberi intake minuman dan makanan

 Hasil : Ibu mau makan dan minum saat tidak ada his

9. Memberi dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendirian

Hasil : Ibu dan keluarga optimis menjalani persalinan

10. Memberi informasi pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti

11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada partograf

Hasil : Hasil telah dicatat pada partograf

Langkah VII Evaluasi

Tanggal 09 Januari 2015, Jam 08.00 Wita

1. Kala 1 berlangsung normal

a. VT Tanggal 09 Januari 2015, Jam 13.00 Wita

Vulva / Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), Pecah spontan mengandung mekonium

Penurunan kepala : H IV

Presentase : Kepala, UUK depan

Penumbungan : Tidak ada

Moulage : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

b. His adekuat berlangsung 5x/10 menit durasi 45-50 detik

 c. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah

perut ibu dengan frekuensi 134 x/menit

2. Keadaan ibu baik, TTV dalam batas normal

TD :120/70 mmHg

N :80x/menit

P :20x/menit

S :36,5oc

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

4. Bayi tidak terjadi asfiksia di tandai dengan apgar score 7/10

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
CARE NY”M” DENGAN GESTASI 43 MINGGU 4 HARI
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI MAKASSAR
TANGGAL 09 JANUARI 2015

No.register : 478

Tanggal masuk : 09 desember 2015 jam 07.00 wita

Tanggal pengkajian :09 desember 2015 jam 14.10 wita

Tanggal partus :09 desember 2015 jam 13.30 wita

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny ”M ”/ Tn ” S ”

Umur : 30 Tahun / 32 Tahun

Nikah/lamamnya : 1 kali / ± 4 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : jln. Sultan alaudin makassar

B. Kala I

1. Data Subjektif ( S )

a. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kelima dan pernah

keguguran
 b. HPHT 10 maret 2014 Ibu merasakan nyeri perut tembus

kebelakang disertai pengeluaran lender dan darah sejak tanggal

09 Januari 2015, Jam 01.00 wita

c. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah

kiri perut ibu

d. Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 10 bulan

e. Ibu tidak pernah mengalami tanda bahaya dalam kehamilan

f. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang

mengganggu kehamilannya

2. Data Objektif ( O )

a. HTP 17 desember 2014

b. Usia kehamilannya 43 minggu 4 hari

c. Terdapat striae albicans dan linea nigra, pembesaran perut

sesuai umur kehamilan

d. Kesadaran komposmentis

e. TTV : TD :120/70 mmHg

N : 80x/menit

P : 20x/menit

S : 36,5oc

f. Tonus otot tampak kendor

g. Ekspresi wajah tampak meringis bila ada his

h. Palpasi Leopold

Leopold I : 3 Jrbpx, teraba bokong pada fundu

 Leopold II : PU-KA

Leopold III : kepala

Leopold IV : BDP

i. TBJ : 3959 gr

j. DJJ terdengar jelas, kuat teratur pada kuadran kanan perut ibu

k. His adekuat 5 kali dalam 10 menit durasi 45-50 detik

l. Pemeriksaan dalam pada tanggal 09 Januari 2015 jam 13.00

Wita

Vulva / Vagina : Tidak da kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (+) Positif

Penurunan kepala : H IV

Presentase : Kepala

Kesan panggul : Normal

Penumbungan : Tidak ada

Pelepasan : Lendir dan darah

Moulage : Tidak ada

m. Tidak ada oedema pada kedua tungkai dan tidak ada varices

C. Assesment

GIII PII AO, gestasi 43 minggu 4 hari, situs memanjang, PU-KA, intra

uterin, BDP, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1

fase aktif dengan persalinan serotinus

D. Planning

Tanggal 09 januari 2015

1. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan rectum

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengosongkan kandung kemih

dan rectum

2. Menganjurkan ibu untuk tidur miring pada salah satu sisi yakni sisi

kiri

Hasil : Ibu mau miring kiri

3. Menganjurkan tekhik relaksasi yaitu menarik nafas panjang dari

hidung dan dikeluarkan melalui mulut jika timbul his

Hasil : Ibu mengerti dan melaksanakan hal yang dianjurkan

4. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit, dan DJJ tiap 30

menit selama 1 menit

5. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 4 jam ( kecuali nadi tiap 30

menit )

6. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan boleh kurang bila ada

indikasi dengan tekhnik aseptik dan antiseptic tanggal 02 Januari

2011 jam 05.00 Wita

Hasil :

Vulva / Vagina : Tidak da kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (+) Positif

 Penurunan kepala : H IV

Presentase : Kepala

Kesan panggul : Normal

Penumbungan : Tidak ada

Pelepasan : Lendir dan darah

Moulage : Tidak ada

7. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan efektif pada ibu

Hasil : Ibu mengerti dan melaksanakn apa yang diberikan

8. Memberi intake minuman dan makanan

Hasil : Ibu mau makan dan minum saat tidak ada his

9. Memberi dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendirian

Hasil : Ibu dan keluarga optimis menjalani persalinan

10. Memberi informasi pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti

11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada partograf

Hasil : Hasil telah dicatat pada partogaraf

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
CARE NY”M” DENGAN GESTASI 43 MINGGU 4 HARI
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI MAKASSAR
TANGGAL 09 JANUARI 2015

No.register : 478

Tanggal masuk : 09 desember 2015 jam 07.00 wita

Tanggal pengkajian :09 desember 2015 jam 14.10 wita

Tanggal partus :09 desember 2015 jam 13.30 wita

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny ”M ”/ Tn ” S ”

Umur : 30 Tahun / 32 Tahun

Nikah/lamamnya : 1 kali / ± 4 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : jln. Sultan alaudin makassar

B. KALA II

1. Data Subjektif ( S )

a. Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan tembus kebelakang

b. Ibu mengatak ingin BAB dan adanya dorongan kuat untuk

meneran

c. Ibu merasa ada tekanan pada anus

2. Data Objektif ( O )

a. Perineum menonjol

b. Vulva dan anus membuka

c. TTV :

TD : 120/70 mmHg

N : 80x/menit

P : 20x/menit

S : 36,5oc

d. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45-50 detik

e. DJJ 132 kali/menit terdengar jelas, kuat dan teratur

f. Hidrasi ± 100 cc

g. VT Tanggal 02 Januari 2011, Jam 06.00 Wita

Vulva / Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), Pecah spontan

Penurunan kepala : H IV

Presentase : Kepala, UUK depan

Penumbungan : Tidak ada

Moulage : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

C. Assesment ( A )

Inpartu Kala II Keadaan Ibu Dan Janin Baik

D. Planning ( P )

1. Melihat tanda dan gejala kala II

2. Menyiapkan alat-alat partus :

a. Bak partus :

1) 2 pasang hanscoon

2) 2 buah klem koher

3) 1 buah amnion hock

4) 5 gaas steril

5) 1 kateter nelaton

6) Spoid 3 cc

c. Bak hecting :

1) 1 nail puder

2) 1 gunting benag

3) Pinset anatomi/Sirurgis

4) Jarum dan benang catgut

5) Gaas steril

3. Waskom berisi larutan clorin

4. Kom betadine

5. Pakaian ibu dan bayi

6. Tempat plasenta

7. Tempat pakaian kotor

8. Tempat sampah kering dan basah

9. Menyiapkan diri dengan memeakai celemek

10. Mencuci tangan dengan sabun di bawah ai mengalir

11. Memakai handscoon pada tangan kanan yang akan digunakan untuk

pemeriksaan dalam

12. Menghisap oksitosin dengan tekhnik satu tangan

13. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan air DTT

14. Melakukan VT tanggal 02 Januari 2011, Jam 06.00 wita

Vulva / Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), Pecah spontan

Penurunan kepala : H IV

Presentase : Kepala, UUK depan

Penumbungan : Tidak ada

Moulage : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

15. Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan

clorin 0,5 % kemudian lepas secara terbalik

16. Memeriksa djj, djj tyerdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi

134 kali/menit

17. Memberitahu ibu bahwa pemeriksaan sudah lengkap

18. Meminta keluarga menyiapkan poosisi meneran

19. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada

dorongan kuat untuk meneran

20. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok untuk mengambil posisi

yang nyaman

21. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu

22. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu

23. Membuka bak partus

24. Memakai handscoon pada kedua tangan

25. Tangan kiri menahan puncak kepala dan tangan kanan menyokong

perineum saat sub occipout tampak dibawah sympisis

26. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

27. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar

28. Melahirkan bahu setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu,

menepatkan kedua tangan secara biparietal, tadik secara hati-hati

kearah bawah sampai bahu anterior lahir, tarik ke atas untuk

melahoirkan bahu posterior

29. Lahirkan badan bayi dengan sanggah susur

30. Melakukan penelusuran lengan atas berlanjut ke punggung, bokong

dan kaki

31. Melakukan peilaian pada bayi yaitu bayi lahir spontan, segera

menangis, tunggal

32. Mengeringkan tubuh bayi dengan selimut yang kering dan bersih
33. Menjepit tali pusat 2 cm dari umbilicus bayi, kemudian klem tali pousat

2-3 cm dari klem pertama

34. Memotong dan mengikat tali pusat

35. Meletakkan bayi agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi

36. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
CARE NY”M” DENGAN GESTASI 43 MINGGU 4 HARI
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI MAKASSAR
TANGGAL 09 JANUARI 2015

No.register : 478

Tanggal masuk : 09 desember 2015 jam 07.00 wita

Tanggal pengkajian :09 desember 2015 jam 14.10 wita

Tanggal partus :09 desember 2015 jam 13.30 wita

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny ”M ”/ Tn ” S ”

Umur : 30 Tahun / 32 Tahun

Nikah/lamamnya : 1 kali / ± 4 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : jln. Sultan alaudin makassar

B. Kala III

1. Data Subjektif ( S )

a. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah

b. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Data Objektif ( O )
 a. Bayi lahir spontan tanggal 02 januari 2011, jam 06.30 wita,

dengan jenis kelamin perempuan( ♀ ), bbl : 4000 gram , pbl : 47

cm, a/s : 7/10

b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, tfu setinggi

pusat

c. Perdarahan ± 100 cc

d. Plasenta belum terlepas, tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu

darah menyembur, tali pusat bertambah panjang

C. Assesment ( A )

Perlangsungan kala III

D. Planning ( P )

1. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi

kedua

2. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik

3. Menyuntikkan oxytosin 10 unit/im yang di suntik pada 1/3 bagian

paha atas distal lateral ibu

4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva

5. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu di tepi atas

sympisis kearah belakang atas atau dorso cranial

6. Setelah uterus berkontraksi, meregangkan tali pusar sambil

mendororng uterus kearah belakang atas atau dorso cranial

7. Melakukan peregangan dan dororngan dorso cranial hingga

plasenta terlepas

8. Saat plasenta muncul di introitus vagiana, lahirkan plasenta dengan

kedua tangan dan memutar kearah jarum jam

9. Melakukan masase uterus dengan gerakan melingkar dengan

lembut hingga uterus berkontraksi

10. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian corion maupun amnion

dn memastikan selaput ketuban lengkap dan utuh

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
CARE NY”M” DENGAN GESTASI 43 MINGGU 4 HARI
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI MAKASSAR
TANGGAL 09 JANUARI 2015

No.register : 478

Tanggal masuk : 09 desember 2015 jam 07.00 wita

Tanggal pengkajian :09 desember 2015 jam 14.10 wita

Tanggal partus :09 desember 2015 jam 13.30 wita

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny ”M ”/ Tn ” S ”

Umur : 30 Tahun / 32 Tahun

Nikah/lamamnya : 1 kali / ± 4 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : jln. Sultan alaudin makassar

B. Kala IV

1. Data Subjektif ( S )

a. Ibu merasa kelelahan

b. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah

2. Data Objektif ( O )
 a. Plasenta lahir lengkap pad tanggal 02 Januari 2011, jam 06.35

wita

b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 3 Jrbpst

c. Perdarahan ± 100 cc

d. TTV :

TD : 120/80 mm Hg

N : 80 kali/menit

P : 20 kali/menit

S : 36,6oc

C. Assesment ( A )

Perlangsungan kala IV

D. Planning ( P )

Tanggal 02 Januari 2011, jam 06.35 wita

1. Mengevaluasi kemungkinan laserasi jalan lahir

2. Memeriksa kembali uterus dan perdaraha pervaginam

3. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu

4. Melakukan penimbangan / pengukuran bayi memberi tetes mata

dan vitamin K

5. Memberi suntikan imunisasi hepatitis B

6. Melakukan pemantauan kontraksi dan mencegah pardarahan

pervaginam

7. Mengajarkan ibu, keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan

menilai kontraksi
8. Mengoobservasi jumlah kehilangan darah dan kandung kemih

9. Mengobservasi tanda-tanda vital

10. Memeriksa kembali bayi unruk memastikan bahwa bayi benafas

dengan baik dan suhu tubuh normal ( 35,5 – 37,5 c )

11. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5

12. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah

13. Membersihkan ibu dengan air DTT

14. Memastikan ibu merasa nyaman

15. Mendekontaminasi larutan bersalin dengan larutan clorin 0,5%

16. Melepaskan sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam

larutan clorin 0,5%

17. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir

18. Melengkapi partograf