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Nº 3, Março de 2018

Guia Prático de Atualização


Departamento Científico
de Gastroenterologia

Esofagite Eosinofílica

Departamento Científico de Gastroenterologia


Presidente: Mauro Batista de Morais
Secretário: Aristides Schier da Cruz
Conselho Científico: Ana Daniela Izoton de Sadovsky, Katia Galeão Brandt, Marco Antonio Duarte,
Matias Epifanio, Mauro Sérgio Toporovski, Sílvio da Rocha Carvalho
Colaboradores autores: Cristina Palmer Barros, Cristina Targa Ferreira, Mário C. Vieira

adultos podem apresentar também disfagia e


Introdução
sensação de que o alimento obstrui o esôfago
(impactação alimentar).
A esofagite eosinofílica (EoE) é uma enfer- O diagnóstico é feito pela endoscopia diges-
midade que vem sendo reconhecida com fre-
tiva alta com biópsias que revelam infiltrado eo-
quência crescente nas últimas duas décadas.
sinofílico no esôfago maior ou igual a 15 eosi-
Aparentemente há um aumento na percepção
nófilos por campo de grande aumento (≥15 eos/
diagnóstica, no entanto tem-se observado uma
CGA) e ausência de aumento de eosinófilos em
verdadeira escalada no aparecimento de casos
outros segmentos do tubo digestivo.3,4
novos.

A EoE foi descrita inicialmente no final da


década de 19701, sendo identificada como uma Epidemiologia
condição clínica distinta em 1993.2 Caracteriza-
-se pela presença de infiltrado eosinofílico no
esôfago, sem comprometimento de outros seg-
A prevalência e a incidência entre as diferen-
tes regiões geográficas e os grupos etários são
mentos do trato gastrointestinal.3,4
variadas. Estudos populacionais na América do
A EoE é uma enfermidade crônica e imuno- Norte, Europa e Austrália têm demonstrado re-
logicamente mediada do esôfago, caracterizada sultados heterogêneos. A incidência agrupada é
clinicamente por manifestações de disfunção de 3,7/100.000/ano [intervalo de confiança (IC)
esofagiana e histologicamente por inflamação de 95%: 1,7-6,5] sendo mais alta para adultos
predominantemente eosinofílica. Os lactentes (7; IC95%: 1-18,3) em comparação com crianças
e crianças menores podem apresentar dificulda- (5,1; IC95%: 1,5-10,9).5 A prevalência agrupada
des alimentares, vômitos e sintomas de refluxo é de 22,7 casos /100.000 (IC95%: 12,4- 36), au-
enquanto as crianças maiores, adolescentes e mentando para 28,1 (IC95%: 13-49), quando es-

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Esofagite Eosinofílica

tudos com baixo risco de viés são considerados.5 topoiético que contém eosinófilos. Em indivídu-
A prevalência é mais alta em adultos do que os saudáveis, quantidades variáveis de eosinó-
em crianças (43,4; IC95%: 22,5-71,2 vs. 29,5; filos podem ser encontradas na maior parte do
IC95%: 17,5-44,7, respectivamente), e em es- trato gastrointestinal, com exceção do esôfago.7
tudos americanos em comparação com estudos (Tabela 1)
europeus.5
A maior concentração de eosinófilos é obser-
A primeira série brasileira de casos pediátri- vada nas regiões do ceco e do cólon ascenden-
cos foi publicada em 2007 e relatou a experiên- te. Independentemente do segmento avaliado, a
cia de dois serviços de referência em Curitiba e maior concentração de eosinófilos se localiza na
Porto Alegre.6 lâmina própria, em comparação com a superfície
epitelial e com o epitélio das criptas e das glân-
A EoE tem sido observada em diferentes gru-
dulas. Não existe consenso em relação à quan-
pos étnicos, com maior prevalência na raça bran-
tidade e à distribuição de eosinófilos no trato
ca e pode acometer pacientes em qualquer ida-
gastrointestinal de pacientes pediátricos, sem
de. Em pediatria, a EoE acomete principalmente
doença concomitante, o que torna o diagnóstico
pacientes em idade escolar, com pico de incidên-
das doenças eosinofílicas um desafio. Deve-se
cia ao redor dos 10 anos de idade e com maior
levar em consideração que nas doenças eosino-
predominância no sexo masculino.7
fílicas, além do número elevado de eosinófilos,
pode-se observar a presença de microabscessos
eosinofílicos, criptite, fibrose e, principalmente,
Eosinófilos no Tubo Digestivo um quadro clínico compatível. Além disso, deve-
-se fazer o diagnóstico diferencial com eosinofi-
Em condições habituais e não patológicas, o lias secundárias a uma variedade de outras cau-
trato gastrointestinal é o único órgão não hema- sas (Tabela 2).8

Tabela 1. Quantidade habitual de eosinófilos (eosinófilos/campo de grande aumento - magnificação de 400X) no


trato digestório de crianças.9,10

Epitélio Criptas/
Lâmina própria Superfície epitelial
Segmento do glândulas
trato digestório
Média Máximo Média Máximo Média Máximo

Esôfago NE NE 0,03 ± 0,10 1 NE NE

Antro gástrico 1,9 ± 1,3 8 0,0 ± 0,0 0 0,02 ± 0,04 1

Fundo gástrico 2,1 ± 2,4 11 0,0 ± 0,0 0 0,008 ± 0,03 1

Duodeno 9,6 ± 5,3 26 0,06 ± 0,09 2 0,26 ± 0,36 6

Íleo 12,4 ± 5,4 28 0,47 ± 0,25 4 0,80 ± 0,51 4

Cólon ascendente /ceco 20,3 ± 8,2 50 0,29 ± 0,25 3 1,4 ± 1,2 11

Cólon descendente 16,3 ± 5,6 42 0,22 ± 0,39 4 0,77 ± 0,61 4

Reto 8,3 ± 5,9 32 0,15 ± 0,13 2 1,2 ± 1,1 9

NE – não encontrado

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Tabela 2. Causas de eosinofilia secundária no trato ca revela expressão elevada de IL-5 que atua
digestório.11,12 como um importante fator de crescimento eo-
sinofílico, possivelmente mantendo a infiltra-
Doença Celíaca ção tecidual.18 Os níveis de eotaxina-3 estão
Doenças do Colágeno (incluindo Síndrome de relacionados às contagens de eosinófilos e
Churg-Strauss) mastócitos e demonstrou-se aumento da ex-
Doença do Refluxo Gastroesofágico pressão do gene que codifica a eotaxina-3 em
pacientes com EoE.19
Doença Inflamatória Intestinal
Drogas (anti-convulsivantes e imunossupressores) É importante enfatizar que apesar de vários
Anti-inflamatórios não-esteroidais marcadores imunológicos terem sido identifi-
cados e estudados, ainda não há exames menos
Carbamazepina
invasivos do que a endoscopia com biópsias,
Clonazepina
para o diagnóstico e acompanhamento da EoE.
Rifampicina
Tacrolimus
Linfoma e outras desordens malignas
Diagnóstico
Infecção parasitária e fúngica
Lesão cáustica
Síndrome hipereosinofílica
O diagnóstico de EoE é clínico-patológico:
deve-se ter manifestações clínicas de disfunção
Transplante alogênico de medula óssea
esofágica aliadas às alterações de mucosa, a in-
filtrado eosinofílico e inflamação, à endoscopia
e biópsias do esôfago.

Fisiopatologia

A etiologia da resposta imunológica na EoE Manifestações clínicas


ainda não está completamente esclarecida.
Há evidências que apoiam o conceito de que a
EoE ocorre como resultado de interação entre
Os sintomas da EoE na criança variam em
relação à idade. A tabela 3 demonstra a pre-
fatores ambientais e predisposição genética.
sença de sintomas inespecíficos na faixa etária
Há associação entre EoE e outras doenças alér-
de lactente e pré-escolar, e sintomas mais es-
gicas e o antígeno que desencadeia a respos-
pecíficos, semelhante ao do adulto, em esco-
ta imunológica pode variar de indivíduo para
lares e adolescentes.20,21 Não está claro se as
indivíduo.13 O fato de a maioria dos pacientes
manifestações clínicas variam de acordo com
apresentar melhora com dietas de exclusão ou
a faixa etária devido à capacidade do paciente
de eliminação reforça o papel da alergia ali-
em expressar os sintomas por amadurecimen-
mentar no desencadeamento do processo imu-
to dos processos sensoriais, ou se seria uma
nológico. O papel dos aeroalérgenos também
progressão evolutiva da doença. No entanto,
tem sido investigado.13-15
evidências atuais em pacientes pediátricos
Uma variedade de mediadores inflama- demonstram que o tempo de progressão da
tórios e fatores de transcrição, que atuam no doença, sem intervenção terapêutica, pode
recrutamento de eosinófilos para o esôfago conduzir o tecido esofágico a remodelamento
têm sido estudados, incluindo CD25, STAT-5, e fibrose, o que se expressa nos sintomas de
STAT-6, IL-4, IL-5, IL-13, eotaxina-1, eotaxina-2 disfagia e impactação esofágica predominan-
e eotaxina-3.16,17 O exame da mucosa esofági- tes em adultos.22

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Esofagite Eosinofílica

Tabela 3. Sintomas pediátricos da EoE segundo a faixa etária Outra escala que avalia a qualidade de vida
de pacientes com EoE (Pediatric Quality of Life
Lactentes / Escolares / Inventory™ - PedsQL™4.0 Generic Core Scales) foi
Pré-escolares Adolescentes
publicada pelo mesmo autor, e sua utilidade está
Vômitos Disfagia na capacidade de diferenciar os variados graus
de morbidade da doença e comparar o impacto
Náuseas Impactação
de alimentos das propostas terapêuticas no bem-estar global
Dor abdominal do paciente e da família.27
Dor abdominal
Recusa alimentar
Vômitos
Engasgos
Dificuldade de introdução Achados Endoscópicos
de alimentos sólidos
Baixo ganho ponderal
A endoscopia digestiva alta com biópsias é
essencial para o diagnóstico. Os achados endos-
cópicos incluem anéis concêntricos fixos e/ou
Os sintomas da EoE e da DRGE são semelhan- transitórios, exsudato granular, sulcos ou estrias
tes, principalmente em lactentes e pré-escola- verticais, edema com apagamento da trama vas-
res, o que torna o diagnóstico diferencial entre cular, estreitamento do calibre esofágico, este-
as duas doenças um desafio. Pacientes pediá- noses e fragilidade da mucosa tipo “papel cre-
tricos que apresentam controle inadequado da pom”. Estas características foram contempladas
DRGE após intervenção terapêutica, podem ser em uma escala de referência endoscópica para
portadores de EoE em ao menos 5-10% dos ca- EoE (EREFS – Endoscopic Reference Score).12 A es-
sos23. A indicação da pHmetria eosofágica, ini- cala é capaz de gerar um escore numérico com o
cialmente recomendada com o intuito de dife- objetivo de aumentar a acurácia diagnóstica ou
renciar as duas doenças, não exerce mais papel avaliar o seguimento endoscópico do paciente
válido pelo fato de que ambas podem ocorrer durante as intervenções terapêuticas. A classifi-
em um mesmo paciente e também pela cons- cação original de Hirano et al.12, com as caracte-
tatação de que pacientes com EoE podem apre- rísticas e graus de mensuração, encontra-se de-
sentar exposição ácida aumentada.24 talhada na tabela 4. Após a validação da escala
em adultos foi possível resumi-la nos sinais mais
A EoE é uma doença emergente de curso
significativos para esta população, dentre eles:
crônico e requer o desenvolvimento de mé-
edema, anéis fixos (traquealização), exsudato, li-
todos apropriados para a detecção e acompa-
nhas verticais e estenose.12,28 A validação em po-
nhamento dos sintomas. Na língua inglesa foi
pulação exclusivamente pediátrica ainda não foi
publicado em 2011 uma escala de sintomas
publicada, o que poderá futuramente permitir
pediátrico (PEESS v2.0) que permite detectar e
modificações, com redução também dos critérios
mensurar sintomas sutis, como a necessidade
avaliados na escala original.
de beber líquidos durante as refeições, como
expressão clínica da disfunção esofágica. A es- Estudos recentes demonstram boa acurácia
cala é composta de 20 perguntas simples, com diagnóstica na presença dos sinais endoscópicos
uma versão para os pais dos pacientes e outra e redução significativa do escore em pacientes
para pacientes de 8-18 anos, capazes de gerar tratados que apresentam concomitante resposta
um escore numérico útil na suspeita do diag- histológica.29 A ausência de alterações endos-
nóstico e acompanhamento do tratamento.25 O cópicas em pacientes com EoE é observada em
instrumento foi traduzido e adaptado para a lín- 17% dos casos em estudos retrospectivos, e em
gua portuguesa (cultura brasileira) e aceito para apenas 7% dos pacientes avaliados em estudos
publicação em 2018 no Jornal de Pediatria.26 prospectivos.30

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Tabela 4. Classificação original da Escala de ... continuação

referência endoscópica para Esofagite Eosinofílica Exsudatos – manchas brancas ou placas


(EREFS)12
Grau 0: nenhum

SINAIS MAIORES
Anéis fixos (Traquealização) - anéis
concêntricos, esôfago ondulado, anéis circulares
ou esôfago em anéis

Grau 0: nenhum
Grau 1: leve
(< 10% da área
de superfície
do esofágica)

Grau 1: leve Grau 2: grave


(sulcos (> 10% da área
circunferências de superfície
sutis) do esôfago)

Estrias - linhas verticais, sulcos longitudinais.


Grau 2: moderado - Grau 0: ausente
anéis distintos
que não impedem
a passagem do
aparelho

Grau 1: leves
Grau 3: grave – (sem profundidade
anéis distintos visível)
que impedem
a passagem
do aparelho

Grau 2: grave
(com profundidade
continua... mucosa)

continua...

5
Esofagite Eosinofílica

... continuação ... continuação

Edema – diminuição do padrão vascular, palidez Estreitamento do calibre do esôfago – redução


mucosa do diâmetro da maior parte do esôfago tubular
Grau 0 Grau 0: ausente
(trama vascular
Grau 1: presente
visível)
Esôfago “em papel crepom” - fragilidade
mucosa ou laceração mucosa após a passagem
do aparelho, mas não depois da dilatação
esofágica.
Grau 0: ausente
Grau 1 Grau 1: presente
(perda de nitidez
da trama vascular)

Grau 2:
grave (ausência
da trama vascular)

* imagens cedidas por Ikuo Hirano

Estenoses Outra utilidade da escala endoscópica é a


Grau 0: ausente possível identificação de dois fenótipos da doen-
ça expressos no tipo de característica encontrada.
Grau 1: presente
Desta forma os sinais endoscópicos podem carac-
SINAIS MENORES terizar os perfis clínicos inflamatório ou fibroes-
Anéis transitórios (felinização): anéis tenótico, segundo a tabela 5.22,31 Na faixa etária
concêntricos observados espontaneamente
pediátrica parece haver o predomínio do fenóti-
ou durante eructação, ânsia de vômito ou
deglutição que desaparecem com a insuflação. po inflamatório, no entanto, as publicações neste
sentido ainda são escassas.22,31
Grau 0: ausente
Grau 1: presente
Tabela 5. Sinais endoscópicos que caracterizam os
perfis inflamatório e fibroestenótico da Escala de
Referência Endoscópica para EoE (EREFS)

Perfil Inflamatório Perfil Fibroestenótico

Exsudato Anéis fixos - traquealização

Anéis transitórios – Estenoses


felinização

Edema Redução do calibre


esofágico
Insuflação
Estrias verticais Esôfago em “papel crepom”
continua...

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Achados histológicos Eosinofilia responsiva a IBP


(do inglês PPI-REE Proton Pump
Inhibitor responsive esophageal
O critério histológico considerado condição eosinophilia)
diagnóstica para EoE é a contagem de ≥15 eos/
CGA na área de maior densidade eosinofílica,
em uma ou mais amostras. Recomenda-se a co-
A correlação entre a doença do refluxo gas-
leta de biópsias (4 fragmentos) do esôfago mé-
troesofágico (DRGE) e a EoE é complexa devido
dio-proximal e distal para aumentar a acurácia
à sobreposição entre as duas condições e à res-
diagnóstica. Além disso, pelo menos uma avalia-
posta aos inibidores de bomba de prótons (IBPs).
ção das mucosas de estômago e duodeno deve
ser realizada para afastar a doença eosinofílica A DRGE pode causar eosinofilia que também
gastroduodenal que caracteriza uma entidade responde ao tratamento com IBP, no entanto
clínica distinta.24,32 sabe-se que os IBPs têm ação anti-inflamatória
Atualmente, a avaliação histológica da bi- que pode influenciar a produção de citocinas en-
ópsia esofágica apresenta algumas limitações. volvidas no recrutamento de eosinófilos para o
Destacam-se entre elas a necessidade de padro- esôfago.
nização do tamanho do CGA em mm² (aproxima-
Os critérios diagnósticos da EoE estão evo-
damente 0,3mm²), e o fato de não poder ser en-
luindo continuamente, de acordo com o pro-
contrado ≥15 eos/CGA em todas as amostras de
gresso do conhecimento desta enfermidade.
um mesmo paciente doente, tornando necessá-
Nas diretrizes iniciais publicadas em 2007, um
ria a identificação de outras alterações que pos-
sam favorecer o diagnóstico e a avaliação do tra- grupo de trabalho multidisciplinar incluindo 31
tamento. Sendo assim, algumas características especialistas se reuniu para discutir o tema, ela-
encontradas na biópsia de pacientes com EoE borar um consenso e fazer recomendações para
(tabela 6), porém não específicas, foram recen- o diagnóstico e o tratamento da EoE baseados
temente reunidas em um sistema de escore his- em detalhada revisão da literatura e na opinião
tológico (EoE-specific histologic scoring system de especialistas.34 Este grupo estabeleceu que o
- EoEHSS) que propõe mensurar os achados em diagnóstico da EoE é confirmado quando se en-
intensidade (grau) e extensão (estágio).24,33 contram ≥15 eos/CGA (magnificação de 400X)
em áreas com infiltrado mais acentuado de eosi-
Tabela 6. Alterações histológicas do sistema de escore nófilos, ao se excluir outras causas de eosinofilia
histológico específico para Esofagite Eosinofílica esofágica (especialmente DRGE) pelo uso de IBP
(EoEHSS)33 ou de pHmetria normal.
Alterações histológicas
Portanto, independentemente do grau de
Inflamação eosinofílica: infiltração eosinofílica, se recomendava que
• Número máximo de eosinófilos por campo de
as biópsias de esôfago deveriam ser repetidas
grande aumento
• Hiperplasia da camada basal epitelial após pelo menos 6 a 8 semanas de utilização de
• Abscesso ou agregado eosinofílico no epitélio IBP. Estas diretrizes recomendavam a ausência
• Alinhamento superficial de eosinófilos no de resposta histológica aos IBPs para a confir-
terço superior do epitélio mação diagnóstica de EoE. Assim, a ausência de
• Dilatação dos espaços intercelulares das
resposta histológica aos IBPs era utilizada como
células epiteliais
• Alterações tintoriais das células do epitélio critério para afastar a DRGE como causa de eosi-
superficial nofilia esofágica. No entanto, novas evidências
• Presença de disceratose epitelial demonstraram que a relação entre a infiltração
• Espessamento de fibras de tecido conjuntivo eosinofílica do esôfago, com a EoE e a DRGE é
na lâmina própria
muito mais complexa.

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Esofagite Eosinofílica

Em 2011, um estudo prospectivo demonstrou go responsiva ao IBP” se trata de uma definição


que 50% dos pacientes com EoE respondiam ao inadequada uma vez que se baseia na resposta
tratamento com IBP e revelou que havia sobre- ao tratamento com uma única droga e que esses
posição das características clínicas, endoscópi- pacientes apresentam características semelhan-
cas e histológicas entre os respondedores e não tes aos pacientes com EoE. Portanto, reforçam o
respondedores aos IBPs. Além disto, revelou que conceito de que este termo seja abandonado.
entre os pacientes com alterações na pHmetria,
Desta forma, esta denominação deixou de
20% não respondiam ao tratamento com IBPs e
ser utilizada e o último consenso recomenda
entre os pacientes com pHmetria normal, 33%
que a resposta ao IBP não seja mais considerada
respondiam ao tratamento com IBP.35
critério de exclusão para o diagnóstico de EoE.
A partir de então, novos consensos foram pu- Atualmente, os IBPs devem ser considerados
blicados, no entanto, ainda considerando que a agentes terapêuticos potenciais, de primeira es-
resposta aos IBPs seria suficiente para excluir o colha, para a EoE e, portanto, que não seja utili-
diagnóstico de EoE.32,36 Considerando a descrição zado o termo “eosinofilia do esôfago responsiva
crescente de casos com resposta clínica e histo- ao IBP”.24
lógica aos IBPs, criou-se uma terceira categoria
diagnóstica, a eosinofilia do esôfago responsiva
ao IBP (do inglês PPI-REE Proton Pump Inhibitor Tratamento
responsive esophageal eosinophilia). Esta deno-
minação se refere ao subgrupo de pacientes com
sintomas típicos de EoE, eosinofilia esofágica, e O tratamento da EoE contempla três Ds: dro-
com melhora clínica e histológica com IBP.37 gas, dieta e dilatações.

Desde então, o interesse nesta nova doen-


Drogas
ça tem crescido e vários estudos têm demons-
trado que porcentagens variáveis de pacientes,
IBP
com suspeita de EoE, recebem o diagnóstico de
PPI-REE, pois respondem ao uso de IBPs. Os IBP são considerados atualmente a pri-
meira opção terapêutica para esses pacientes.
Recentemente, novas pesquisas têm de-
Devem ser utilizados em doses de 1 a 2 mg/Kg/
monstrado que possivelmente estes pacientes
dose de 12/12 horas. Em geral, utiliza-se 1 mg/
devam ser incluídos no espectro da EoE, uma
Kg/dose de 12/12 hs, por 8 a 12 semanas, quan-
vez que não é possível diferenciá-los, baseados
do se repetirá a endoscopia. Se as biópsias desta
somente na resposta ao tratamento com IBPs.
endoscopia mostrarem diminuição dos eosinófi-
Gutiérrez-Junquera e colaboradores demonstra-
los abaixo de 15 eos/CGA, o paciente pode ser
ram em um estudo prospectivo com 56 crianças
mantido somente com IBP e tentar-se-á diminuir
e adolescentes, que cerca de 70% dos pacien-
a dose para uma vez ao dia. Por outro lado, se o
tes com EoE apresentam resposta aos IBPs. Além
paciente não responder aos IBP, com persistên-
disso, apresentaram dados preliminares de evo-
cia da eosinofilia, pode-se optar pelo tratamento
lução em longo prazo. Estudaram 14 crianças
dietético ou com corticosteroides.
com dose baixa de IBPs durante 12 meses, com
endoscopia de controle e observaram resposta Se o paciente permanecer clinicamente bem,
clínica e histológica sustentada em 11 pacien- a endoscopia deverá ser repetida um ano depois.
tes (78,5%).38
Por outro lado, se o paciente não responder
Recentemente, Molina-Infante e colabora- aos IBP, sem diminuição do número de eosinófi-
dores39 em artigo de revisão, chamam a atenção los (abaixo de 15 eos/CGA), deve-se considerar a
para o fato de que o termo “eosinofilia do esôfa- indicação das outras opções terapêuticas.

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Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

As opções terapêuticas atuais incluem a uti- sol, por permitir um maior tempo de contato da
lização de dietas de eliminação ou de restrição, substância com a mucosa esofágica.49 Orienta-
empíricas ou baseadas na identificação dos alér- -se o paciente a não ingerir alimentos ou líqui-
genos por testes alérgicos, e o uso de corticos- dos por via oral durante 30-60 minutos após a
teroides tópicos ingeridos ou, eventualmente, administração do medicamento para favorecer
sistêmicos.14,24,40-45 este contato.41,42 As dosagens apresentam ampla
variação nos estudos publicados em crianças.48
O uso de antagonista de receptor de leu-
Lucendo et al. (2017) em consenso recentemen-
cotrienos (montelucaste) foi utilizado em pe-
te publicado sugere doses pediátricas para fluti-
quenas séries de pacientes, no entanto estes
casona de 880-1760 mcg/dia durante a indução
achados não foram confirmados de forma con-
e de 440-880mcg/dia na manutenção, e para bu-
sistente.
desonida de 1-2 mg/dia na indução e 1mg/dia na
A neutralização da interleucina (IL) -5 por manutenção24. A dose diária usualmente é divi-
meio do anticorpo monoclonal anti-IL-5 (me- dida em duas administrações.
polizumabe), que bloqueia esse mediador infla-
matório sintetizado pelos eosinófilos, tem sido
Dietas
avaliada no tratamento da EoE.43-44 Os resul-
tados desses estudos demonstram benefícios A maioria dos pacientes (97%) com EoE res-
tais como diminuição da eosinofilia periférica e ponde à dieta elementar (fórmulas de aminoáci-
esofágica, sugerindo que o mepolizumabe pode dos), com resolução dos sintomas e melhora his-
ser uma terapêutica promissora na intervenção tológica. A resolução rápida dos sintomas com a
dos pacientes com EoE, mas o significado clínico dieta elementar é muito animadora e pode ser
destas observações ainda não está plenamente utilizada para a melhoria do paciente. No entan-
estabelecido.46,47 to, a palatabilidade, o preço e a necessidade de
grandes volumes de dieta ainda são potenciais
Corticosteroides obstáculos para esta modalidade de tratamen-
to. Grande parte dos pacientes precisa utilizar
Os corticosteroides sistêmicos são eficazes
sondas nasogástricas para receber a quantidade
no tratamento da EoE e são capazes de induzir
adequada de fórmula de aminoácidos. Nestes pa-
melhora clínica e histológica. No entanto, de-
cientes depois da melhora clínica, os alimentos
vem ser considerados em situações de maior
podem ser reiniciados gradualmente com acom-
gravidade dos sintomas, por curto período de
panhamento clinico e endoscópico.3,32 Outras
tempo, pois a recidiva após a sua suspensão faz
opções incluem a restrição de alimentos basea-
com que seja necessário repetir seu uso com
da em testes alérgicos (testes de hipersensibili-
maior chance de desenvolvimento de efeitos
dade imediata e Atopy Patch Test) e a dieta com
colaterais.24,33
eliminação dos alérgenos mais comuns - leite de
O uso de corticosteroides tópicos deglutidos vaca, ovo, soja, trigo, amendoim e frutos do mar
(fluticasona e budesonida) tem demonstrado (dieta de exclusão dos 6 alimentos). Pode-se op-
bons resultados e vantagens em relação à se- tar ainda por dieta de exclusão de 4 alimentos,
gurança e eficácia quando comparados aos cor- ou mesmo de um alimento específico, em geral,
ticosteroides sistêmicos.48 A apresentação é a leite de vaca. Essas alternativas geralmente são
mesma utilizada no tratamento da asma, sendo mais aceitas do que a dieta elementar devido à
administrada de forma que o paciente degluta melhor adesão ao tratamento pelo paciente, po-
o medicamento. As preparações que adaptam a rém os índices de sucesso são menores (baixa
medicação para a forma viscosa deglutida (p.ex. para resposta de 77% e 74% respectivamente
budesonida misturada com sucralose) parecem e até menos quanto menor a quantidade de ali-
atingir maior eficácia do que a forma em aeros- mentos retirada).14,40

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Esofagite Eosinofílica

Dilatação endoscópica Para avaliação da resposta terapêutica, con-


sideram-se os sintomas clínicos e os achados
A dilatação endoscópica com velas ou balões
endoscópicos/histológicos, com diminuição da
é uma prática já estabelecida para tratamento
contagem de eosinófilos na mucosa esofágica,
das estenoses esofágicas, sendo considerada se-
após 8 a 12 semanas de tratamento, como mar-
gura também nos pacientes portadores de EoE.
cadores da melhora do paciente. Muitas vezes,
Entretanto, esse procedimento deve ser realiza-
o seguimento desses pacientes torna-se difícil,
do com cautela, tendo em vista a inflamação do
pois se discute a realização de endoscopia com
órgão e a friabilidade da mucosa (mucosa em pa-
biópsias, cada vez que os pacientes apresentam
pel crepom). O risco de grandes lacerações e/ou
novos sintomas.
de perfuração parecia ser maior que em outras
condições, mas publicações recentes não confir- A discussão atual na literatura médica é se a
maram esse achado, mostrando risco menor do remissão clínica é suficiente para acompanha-
que 1%.50 As estenoses por EoE (fenótipo fibro- mento ou se é necessária também à remissão
estenótico) são mais comuns nos adultos do que endoscópico/histológica. Os estudos clínicos e
nas crianças (fenótipo inflamatório). experimentais, que demonstram que pode ha-
ver remodelação do esôfago, com deposição de
colágeno, como na asma, apoiam a necessidade
de remissão histológica completa. Há, por outro
Evolução lado, estudos que demonstraram que não há pro-
vas da eficácia da prevenção de complicações, e
esses sugerem que não são necessárias endosco-
O prognóstico dos pacientes ainda não está
pias e biópsias repetidas, pelo risco de compli-
bem estabelecido, mas aparentemente os sinto-
cações, por se tratar de procedimento invasivo,
mas tendem a recorrer ou persistir até a idade
com anestesia, e pelos custos relacionados aos
adulta com períodos de melhora e piora.
procedimentos.
O desenvolvimento de estenoses fibróticas
Não há diretrizes definidas sobre o acompa-
decorrentes da inflamação crônica e deposição
nhamento de longo prazo dos pacientes, após a
de colágeno, são as possíveis complicações de
resposta inicial ao tratamento. Deve-se ter em
longo prazo descritas.51 Até o momento, não há
mente a manutenção de tratamento com menor
casos de malignidade associados à EoE.52
impacto na qualidade de vida do paciente e que
mantenha a remissão de sintomas.

Não há relatos na literatura de risco de ma-


Avaliação da resposta ao lignização ou evolução para doença eosinofílica
tratamento e prognóstico mais extensa. Na população adulta, a doença ten-
de a ser estável, sem efeitos significativos sobre
a mortalidade desses pacientes. Devido à histó-
Com a interrupção da exposição aos alérge-
ria natural relativamente benigna dessa doença,
nos alimentares específicos, associada ou não à
as terapias necessitam ser validadas em ensaios
terapia anti-inflamatória ou IBP, os sintomas clí-
clínicos, com análise de custo-benefício. A cola-
nicos, a alteração da expressão gênica esofágica
boração entre estudos clínicos e experimentais
e as alterações anatomopatológicas da EoE são,
pediátricos e adultos será fundamental para a
em geral, reversíveis. Entretanto, o tratamento
compreensão e manejo desta doença. Ainda há
em longo prazo é necessário para prevenção da
um longo caminho no aprendizado dos vários as-
recorrência. Assim, os pacientes devem ser man-
pectos que envolvem a EoE.51,52
tidos em seguimento e se houver recidiva dos
sintomas ou da eosinofilia esofágica, a terapia é Na Figura 1, apresenta-se uma sugestão de
reiniciada ou mantida por longo período.51,52 algoritmo para manejo da EoE.

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Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

Figura 1 - Sugestão de manejo da EoE

Paciente com Sintomas de Disfunção Esofagiana


Endoscopia Digestiva Alta e Biópsias
com mais de 15 eosinófilos/ CGA

8 semanas de IBP (1mg/Kg, 2 vezes ao dia)

Melhora Clínica e Histológica Sem Melhora

Manutenção do Corticosteroide Tratamento


tratamento com IBP Deglutido Dietético

Sem resposta:
considerar combinar tratamentos

Revaliar periodicamente a cada 6-12 meses

Nas figuras 2 a 6 há exemplos de casos de pacientes brasileiros com EoE


(imagens endoscópicas cedidas por Mário Vieira)

Figura 2 - estrias verticais Figura 4 - pontilhado branco em estrias verticais

Figura 3 – estrias verticais Figura 5 - pontilhado branco

11
Esofagite Eosinofílica

Figura 6 - anéis concêntricos

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Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Carmen Lúcia Bonnet (PR) Altacílio Aparecido Nunes (SP)


Luciana Rodrigues Silva (BA) Adriana Seber (SP) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
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Clóvis Francisco Constantino (SP) Fabiana Carlese (SP) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA
2º VICE-PRESIDENTE: Renato Procianoy (RS)
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES:
EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
Sidnei Ferreira (RJ) Maria Marluce dos Santos Vilela (SP)
EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) Hélcio Villaça Simões (RJ)
CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Mauro Batista de Morais (SP) Sidnei Ferreira (RJ)
3º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Isabel Rey Madeira (RJ)
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DIRETORIA FINANCEIRA: Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
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2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Consortium) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
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3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
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Membros: Fábio Ancona Lopez (SP)
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Alberto Jorge Félix Costa (MS) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL
Sidnei Ferreira (RJ) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
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Paulo Tadeu Falanghe (SP) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
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Norte: João Cândido de Souza Borges (CE) Rosana Fiorini Puccini (SP)
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Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Rosana Alves (ES)
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Adolescentes com Deficiência: DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS
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Maternidade e Paternidade: DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Luciana Rodrigues Silva (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Hélcio Maranhão (RN)
Alexandre Lopes Miralha (AM) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Assessoria para Campanhas: Paulo César Guimarães (RJ) Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) Cléa Rodrigues Leone (SP)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
GRUPOS DE TRABALHO: COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Drogas e Violência na Adolescência: Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Evelyn Eisenstein (RJ) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL: Herberto José Chong Neto (PR)
Doenças Raras: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ruth Guinsburg (SP) DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Cláudio Barsanti (SP)
Atividade Física COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Coordenadores: Gilberto Pascolat (PR)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Kátia Laureano dos Santos (PB)
Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Isabel Rey Madeira (RJ)
Membros: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA Valmin Ramos da Silva (ES)
Patrícia Guedes de Souza (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Virgínia Resende S. Weffort (MG) Tânia Denise Resener (RS)
Profissionais de Educação Física:
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS João Coriolano Rego Barros (SP)
Alex Pinheiro Gordia (BA) Victor Horácio da Costa Júnior (PR) Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
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Jorge Mota (Portugal) Flávio Diniz Capanema (MG) CONSELHO FISCAL
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA Titulares:
Colaborador: José Maria Lopes (RJ) Núbia Mendonça (SE)
Dirceu Solé (SP) Nélson Grisard (SC)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
Metodologia Científica: Altacílio Aparecido Nunes (SP) Suplentes:
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Cláudio Leone (SP) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS João de Melo Régis Filho (PE)
Pediatria e Humanidade: Luciana Rodrigues Silva (BA) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) Dirceu Solé (SP) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Luciana Rodrigues Silva (BA) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Presidente:
Christian Muller (DF) Joel Alves Lamounier (MG) José Martins Filho (SP)
João de Melo Régis Filho (PE) DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Vice-presidente:
Transplante em Pediatria: Fábio Ancona Lopez (SP) Álvaro de Lima Machado (ES)
Themis Reverbel da Silveira (RS) EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Secretário Geral:
Irene Kazue Miura (SP) Joel Alves Lamounier (MG) Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

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