ENTREVISTA INICIAL A PADRES DE FAMILIA

Fecha: _______________________________________________________________________________________________
Especialista de CAPEP 01:_________________________________________________________________________
Entrevistado:__________________________________________________________ parentesco________________

DATOS GENERALES:
Nombre: ____________________________________________________________________ Sexo: __________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________ Edad Cronológica: ____________
Domicilio: ______________________________________ Teléfono: _______________ Localidad: ______________

DATOS FAMILIARES:
Nombre del padre: __________________________________________________________ Edad: _________________
Escolaridad: ____________________________________________ Ocupación: ________________________________
Domicilio: _______________________________________________ Teléfono: __________________________________
Estado Civil: ________________________________________

Nombre de la madre: _______________________________________________________ Edad: _________________

Escolaridad: _____________________________________________ Ocupación: _______________________________
Domicilio: _______________________________________________ Teléfono: _________________________________
Estado Civil: ________________________________________
Tutor: _________________________________________________________________________________________________

DATOS ESCOLARES:
Nombre del JN_______________________________________________ Directora______________________________________________________________
Nombre de la Educadora___________________________________ Experiencia escolar___________________________________________________

APARIENCIA FISICA (describa a su hijo/a):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿POR QUE MOTIVO CONSIDERA QUE FUE CITADO/A ESTA ENTREVISTA? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASPECTO EMOCIONAL Y VERBAL:

a) EMOCIONAL:
A través de su expresión, el alumno da muestra de ser:
( ) Nervioso.
( ) Agresivo.
( ) Disperso.
( ) Tímido.
( ) Sensible.
( ) Amistoso.
( ) Amable.

COMENTARIOS: ¿A qué se debe?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

( ) Epilepsia.
( ) Alcoholismo.
( ) Problemas de lenguaje.
( ) Diabetes.
( ) Enfermedades de otro tipo.
( ) Discapacidad

COMENTARIOS:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE DESARROLLO:

*PRE- NATALES:

EMBARAZO: CONDICIONES BAJO LAS CUALES SE DESARROLLÓ:

Fue un hijo deseado (SI) (NO), Planeado (SI) (NO), Aceptado (SI) (NO)
Fue del sexo deseado (SI) (NO)

SITUACIÓN FÍSICA DE LA MADRE (Especificar):

Caídas, sustos, fallecimiento de algún familiar, enfermedades, medicamentos, amenazas de aborto, infecciones,
intoxicaciones, adicciones, radiaciones, incompatibilidad de sangre, alergias, otros:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

SITUACION EMOCIONAL DE LA MADRE (Causada por:) ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Edad de la madre al gestar: _________________ Número de embarazos de la madre: ___________

¿Ha tenido abortos antes o después del niño? (SI) (NO) antes ( ) después ( )
Duración embarazo: _________________________________________________________________________________________________________________
Actitud de la familia: _________________________________________________________________________________________________________________
Condiciones del embarazo: __________________________________________________________________________________________________________

*PERI-NATALES:
Lugar donde fue atendida durante el parto: sanatorio ( ), casa ( ), otros:
Especificar: ______________________________________________________________________________________ ____________________________________
Descripción del parto: vía vaginal ( ), cesárea ( ), fórceps ( ), anestesia local ( ) general ( )
Otro procedimiento: _________________________________________________________________________________________________________________
Hubo llanto y respiración espontánea: (SI) (NO) ¿por qué?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Coloración: rosado ( ), morado ( ), amarillo ( )
Peso: ______________ Talla: ______________ APGAR: (Si conocen el dato): ____________________________________________
Apariencia
Pulso
Gesticulación
Actividad
Respiración

¿Permaneció en incubadora?: (SI ) (NO ) tiempo: ___________ motivo: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

*POST-NATALES:
Alimentación a través de: seno materno ( ), biberón, ( ) Tiempo: _____________________________________________________
Actitud de la madre durante la alimentación: miraba a los ojos a su hijo/a ( ), le sonreía ( ), le cantaba ( ), lo
cargaba ( ), lo acariciaba ( ), dejaba en la cuna o cama ( )
Estado emocional de la madre predominante: ____________________________________________________________________________________
Método de destete o como deja el biberón: ________________________________________________________________________________________
Problemas de alimentación del hijo/a: ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA CLÍNICA:
¿Qué tipo de enfermedades ha padecido?: _________________________________________________________________________________________
¿Qué estudios médicos le han realizado?: __________________________________________________________________________________________
Describa el motivo: ___________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento recibido: ________________________________________________________________________________________________________________
Situación actual: ______________________________________________________________________________________________________________________
Asistencia médica referida por ______________________ Esquema de vacunación _______________________
¿Ha tenido fiebre mayor a 38ºc?: (SI ) (NO) edad: _____________ ¿ha convulsionado? (SI), (NO)
motivo: ________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido necesidad de asistir con algún otro especialista el niño/a?: (SI), (NO) (motivo, especialista, qué
resultados le dieron) ________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sufrido golpes en cabeza?: (SI), (NO) edad: __________ (si es afirmativa la respuesta describir evento,
consecuencias y acciones llevadas a cabo: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido intervenciones quirúrgicas: (SI), (NO) edad: __________ motivo: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha presentado problemas en:

Visión ( SI) (NO) ¿Cuáles? ________________________________________________
Audición ( SI) (NO) ¿Cuáles? ________________________________________________
Locomoción ( SI) (NO) ¿Cuáles? ________________________________________________
Otros, (Especificar). ________________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:

AREA MOTORA. EDAD

Sostuvo cabeza. (3,6,9 meses) ______
Se sentó con ayuda. (4 meses) ______
Se sentó solo. (6,9 meses) ______
Gateo. (7-8 meses) ______
Se paró con ayuda. (8-10 meses) ______
Se paró solo. (11 meses) ______
Caminó con ayuda. (12 meses) ______
Caminó solo. (12-16 meses) ______
¿Tropieza y/o cae con frecuencia? (si ) (no)
Se baña solo. (3 años) ______
Se viste solo. ______
Come con/sin ayuda. ______
Control de esfínteres. (2-3 años) ______
Diurno. Nocturno. ______

¿Qué procedimiento utilizo para el control de esfínteres? _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si aún se orina en la cama por las noches, describa las reacciones ante esta situación
(padres/niño/a)______________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

ÁREA COMUNICATIVO – LINGÜÍSTICA.

EDAD

Respuesta verbal ante sonidos ambientales y voces. ----------------------

Edad que inició emisión de sonidos (balbuceo) ----------------------
Aparición de primeras palabras. -----------------------
Empleo de pares de palabras y frases. -----------------------
¿A qué edad dijo su nombre? -----------------------
¿Señalaba objetos que deseaba le dieran? (SI) (NO)
¿Cuándo señalaba algo decía su nombre simultáneamente? (SI) (NO)

XI. HÁBITOS DE SUEÑO.

Horario: diurno: de _______a las______________ nocturno de: ______a las________________
Cuando duerme lo hace: (en cama compartida) (sólo) ¿con quién? ___________________________
Motivos: _____________________________________________________________________________________________
Rutina para motivar el sueño:
Primero
1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
4. _______________________
5. _______________________

Precisa de luz para dormir (SI) (NO)

¿Presenta pesadillas? (SI) (NO)
¿Terrores nocturnos? (SI) (NO)
¿Sonambulismo? (SI) (NO)
¿Sueño intranquilo? (SI) (NO)
¿Rechina los dientes? (SI) (NO)

AMBIENTE FAMILIAR.
Estructura familiar:
Nuclear conyugal: mamá-papá-hijos ( ) familia reconstruida: papá/ mamá con nuevas nupcias e hijos ( ) familia
extensa: convivencia con familias de origen u otros parientes ( ) monoparental: papá o mamá con los hijos ( )
abuelos acogedores ( ) familia homoparental (padres del mismo sexo ( ) padres separados ( ) padres
divorciados ( ) padres adoptivos ( )

Quienes la componen ________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como se vive la dinámica familiar: __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo le dicen al niño/a en casa?: _________________________________________________________________________________________________

Lugar que ocupa entre hermanos: __________________________________________________________________________________________________
¿Quién ejerce la autoridad sobre el niño/a ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
 ¿Cuánto tiempo de calidad le dedica papá y/o mamá en estar con el niño/a?: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona la familia ante berrinches?: _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Describa que tipo de gratificaciones emplea: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Describa que tipo de sanciones emplea: le grita, le pega, lo encierra,
etc._____________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué actitudes muestran ante sus éxitos?: ________________________________________________________________________________________
¿Y ante los fracasos?__________________________________________________________________________________________________________________
Participa en las labores dentro de casa (ayuda en quehaceres, tareas específicas) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuenta con un lugar para: Guardar juguetes (SI) (NO) Para dormir (SI) (NO) Para juegos (SI) (NO)
Para comer (SI) (NO)
¿Qué horarios tiene para: ver tv ________________________________ diversión fuera de casa con grupo de amigos y/o primos
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Con qué adulto/s se relaciona más y de qué forma?: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

AREA CONDUCTUAL y EMOCIONAL:

¿Qué conducta predomina en el niño/a?: se muestra tranquilo, nervioso, obediente, agresivo, lábil, alegre, triste, tímido,
débil, recio, cariñoso, afectuoso, consentido, miedoso, celoso, berrinchudo, seguro, introvertido, extrovertido, ansioso
entre otros. Describa:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Existe algún evento significativo que ha generado cambios en el niño/a de manera reciente: (SI ) (NO ) ¿Cuál?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Existe un cambio de conducta notorio ante la presencia de alguna persona en especial: (SI), (NO)
¿Quién?___________________________________________________ Describa la(s) manifestaciones:
______________________________________________________________________________________________________ ¿A partir de qué edad se
presentó?: _________________________ ¿Por cuánto tiempo ininterrumpido se ha
dado?:__________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona ante la ausencia de la(s) figuras paternas?: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Utiliza berrinches, gritos, agresiones físicas hacia otras personas ya sea de la familia o externas a ésta, para manifestar
desacuerdos?: (SI), (NO) ¿a quienes? ____________________________________________________________________________________________
¿Cómo manifiesta el deseo de obtener juguetes, permisos, premios, privilegios, etc.?: ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿De qué forma expresa sentimientos?: _____________________________________________________________________________________________
¿Presenta alguna conducta de auto-agresión? (SI), (NO) ¿cuál?:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Se le ha comentado a la familia alguna conducta alterada en la escuela?: (SI), (NO)

¿Cuál?_______________________________________________________________________________________________
¿Presenta el niño/a conductas repetitivas en casa o escuela sin un fin claro?: (SI), (NO)
¿Cuál?__________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Se muestra ansioso con frecuencia?: (SI) (NO) ¿Cómo lo muestra? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Manifiesta cambios emocionales ante la separación temporal de una figura cargada de afecto por parte del niño/a:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

JUEGO.
¿Cómo fueron sus primeras manifestaciones de juego espontáneo?: __________________________________ ¿A qué edad se
presentó?: _____________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de juguetes utiliza?: ______________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?: __________________________________________________________________________________________________
¿Juega con niños de su edad?: (SI) (NO) ¿de qué sexo?: masculino ( ), femenino ( )
¿Le da animación a juguetes u objetos durante esta experiencia?: ?: (SI), (NO) ¿
¿Cómo? ________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo dedica a jugar?: ____________________________________________________________________
Presenta juego simbólico en la casa ( ) en la escuela ( ) (SI) (NO)
¿Cómo?________________________________________________________________________________________________________________________________
Cuando juega lo realiza: sólo ( ), en grupo pequeño ( ), en bina ( ), amigo imaginario ( )
En casa, sus compañeros habituales de juego ¿qué edad tienen? ________________________ ¿de qué sexo son?:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cambia de rol cuando juega?: (SI) (NO) ¿Cuál? _________________________________________________________________________________
Si se encuentra jugando en casa y se le interrumpe ¿Cuál es su reacción?: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gusta por los juegos al aire libre: (SI) (NO) ¿En dónde?: _________________________________________________________________________
¿Le gustan los juegos de mesa?: (SI) (NO) ¿Cuáles?: ______________________________________________________________________________
¿Le es permitido ensuciarse y gusta de hacerlo en manos, ropa, cara, etc.? (SI) (NO) ¿En caso de que No, por
qué?____________________________________________________________________________________________________________________________________
Le gusta jugar con: agua ( ), tierra ( ), arena ( ), masa ( ), pintura líquida o sólida ( ) burbujas ( ), arcilla ( ),
aserrín ( ).
Si no tolera el contacto físico con algunos elementos o sustancias: ¿Cuáles son? ____________________ ¿Por qué no?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXPECTATIVAS DE LOS PADRES:

¿Qué expectativas tienen como padres en relación a su hijo? __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿A qué se compromete en la educación de su hijo? _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Conoce que tipo de apoyo brinda CAPEP 01 en la educación de su hijo: ______________________________________________________
Describa brevemente que espera de la atención del
mismo_________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________ ______________________________________
Especialista: Nombre y firma del entrevistado

(Anexar familiograma con interpretación)