RM 02.RI.

03

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH No. RM :...............................................

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA Nama Pasien :...............................................
Jl. KIHAJAR DEWANTARA 80 JEBRES SURAKARTA Jenis Kelamin :...............................................
Telp. 0271-641442 Fax.0271-648920 Email:rsjsurakarta@jatengprov.go.id
Website :http://rsjd-surakarta.jatengprov.go.id Tgl. Lahir :...............................................

ASESMEN KEPERAWATAN NAPZA

DPJP : Tanggal Masuk :

Ruang : Jam :

I. ALASAN MASUK / KEDATANGAN

A. Cara Masuk
 Keinginan sendiri  Rujukan instansi / RS
 Paksaan orang tua / keluarga  Kiriman kepolisian
 Rujukan praktek dokter  Lain-lain .........................
B. Keadaan saat masuk
 Gejala putus zat / withdrawal  Intoksikasi zat adiktif
 Over dosis  Lain-lain .........................
C. Pemakaian zat terakhir
 Jenis zat ...............................  Waktu pemakaian ...........
 Cara pemakaian ...................  Jumlah pemakaian ..........

II. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Riwayat masalah penggunaan zat

1. Intoksikasi
 Pernah  Tidak
2. Keadaan / Gejala lepas zat
 Pernah  Tidak
3. Komplikasi jiwa
 Ya  Tidak
4. Perilaku kriminal dalam rumah
 Mencuri  Mengambil barang dengan paksaan
 Mengancam  Tidak ada masalah
 Menjual barang sendiri
5. Perilaku kriminal di luar rumah
 Mencuri  Mengambil barang dengan paksaan
 Mengancam  Tidak ada masalah
 Menjual barang sendiri
6. Catatan polisi
 Ya, tahun ............  Tidak
7. Problema sekolah
 Tidak naik kelas  Sulit konsentrasi
 Berhenti sekolah  Dikeluarkan
 Berhenti sementara/ cuti  Tidak ada masalah

8. Problema dalam keluarga

 Keluarga bercerai  Keluarga tak peduli
  Keluarga mudah curiga  Tidak ada masalah
9. Problema dalam pekerjaan
 Sulit konsentrasi  Berhenti bekerja
 Tidak bekerja  Belum bekerja
 Dikeluarkan / dipecat  Tidak ada masalah
10. Problema dalam masyarakat
 Masyarakat curiga  Dikucilkan lingkungan
 Tidak ada maslah  Lain-lain
11. Perawatan RS Jiwa
 Pernah  Tidak

B. Etiologi Penggunaan Zat Adiktif Pertama Kali

 Diajak teman  Tidak enak dengan lingkungan sekitar
 Coba-coba / keinginan sendiri  Lain-lain .............................................
 Dipaksa teman

III. FAKTOR PENYEBAB KAMBUH / RELAPS

 Tidak mampu menahan suggest  Dipaksa teman

 Dendan setelah masa pemulihan  Keinginan untuk mencoba lagi
 Diajak teman  Tidak memiliki aktifitas berarti
 Konflik dengan orang tua/ orang dekat  Bergabung dengan kelompok
Pengguna zat adiktif

IV. RIWAYAT UPAYA PENANGGULANGAN

1. Lembaga / Kota : ..................................................................................................

2. Lamanya : ..................................................................................................
3. Jenis penanggulangan :
 Konseling dokter / psikiater  Rehabilitasi rohani
 Detoksifikasi  Rehabilitasi medik
 Tidak pernah  Lain-lain
4. Alasan meninggalkan metode tersebut
 Tidak cocok dengan metodenya  Programnya selesai
 Kehabisan biaya  Tidak cocok dengan fasilitasnya
 Anak kabur / tidak betah  Lain-lain ...................................

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD : .................. , N : .......... , S : ............. , R : ................

2. Ukur : TB : .................. , BB : ..........
3. Keluhan fisik :  Tdak  Ya, :
 Sakit kepala  Nafsu makan menurun
 Lemah  Nafsu makan meningkat
 Nyeri pada sendi, otot, tulang  Mual muntah
 Tremor pada ekstremitas  Diare
 Bicara cadel  Konstipasi
 Berkeringat banyak  Mata berair
 Mulut kering  Pupil melebar
 Kesadaran menurun  Hidung berair
 Mengantuk / banyak tidur  Denyut jantung cepat
 Insomnia  Kram perut
  Jalan sempoyongan  lainnya .............................................
Masalah Keperawatan :
.......................................................................................................................................
.
.......................................................................................................................................
.

VI. RIWAYAT ALERGI

A. Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan ...............................................

B. Makanan :  Tidak  Ya,
Sebutkan .................................................
C. Lainnya : .................................................................................................
D. Tanda/ gejala : .................................................................................................

VII. NUTRISI

A. Penampilan Umum :  Gizi baik  Kurus  Lainnya .......................

B. Nafsu makan :  Baik  Cukup  Kurang
C. Diet : ............................ Pola makan ............................................

VIII. STATUS FUNGSIONAL:

 Mandiri  Perlu Bantuan, sebutkan..................................................
 Ketergantungan Total, dilaporkan ke Dokter pk..................................................

IX. NYERI

Nyeri  Tidak  Ya, Skala ...............................................

Diskripsi Nyeri :
Pemicu : ....................................... Intensitas : ..............................................
Kualitas : ....................................... Waktu/Frekuensi : ..............................................
Lokasi : .......................................
Luka operasi :  Ada  Tidak
Masalah keperawatan :  Nyeri  Hipo / Hipertermi

X. RISIKO JATUH

Skore (Edmonsons) : .................................................................................................

Masalah Keperawatan :  Risiko Jatuh .........................................................................

XI. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 Jelaskan : ..................................................................................................................
Adakah anggota keluarga yang menggunakan zat psikoaktif :
 Ada , sebutkan .............................
 Tidak

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
 Puas dengan bentuk fisiknya
 Tidak pernah menerima cacat fisik
 Tidak pas dengan bentuk fisik yang ada
 Lainnya ...............................
b. Peran ......................................
c. Identitas
 Puas dengan status / posisi sekarang
 Puas sebagai laki-laki / perempuan
 Tidak puas dengan status / posisi sekarang
 Tidak puas sebagai laki-laki / perempuan
d. Ideal diri
 Memiliki cita-cita yang akan dicapai
 Adanya harapan untuk sembuh
 Tidak memiliki cita-cita yang akan dicapai
 Tidak memiliki harapan untuk sembuh
e. Harga diri
 Percaya diri
 Tidak konsisten / mudah terpengaruh
 Tidak percaya diri / kemampuan diri sendiri
Masalah keperawatan ........................................................................................

3. Spiritual
a. Nilai dengan keyakinan
 Menggunakan zat bertentangan dengan nilai agama dan budaya
 Menggunakan zat bertentangan tidak dengan nilai agama dan budaya
 Lainnya .................................
b. Kegiatan ibadah
 Melakukan ibadah secara rutin
 Melakukan ibadah jarang-jarang
 Tidak pernah melakukan ibadah

XII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktifitas Motorik
  Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
4. Alam Perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus Asa  Khawatir  Gembira berlebihan
5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil Tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak Kooperatif  Mudah Tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
7. Persepsi
Halusinasi :  Ada  Tidak
Jika ada :  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Penghidu  Pengecapan
8. Isi Pikir
 Obsesi  Pobia  Hipokondria
 Dipersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
9. Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Siar Pikir  Kontrol Pikir  Sisip Pikir  Nihilistik
10. Proses Pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan Asosiasi
 Flight of Ideas  Blocking  Penghilangan pembicaraan / Perseverasi
11. Tingkat Kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor
12. Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
13. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi

14. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
15. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
16. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang dideritanya  Menyalahkan hal - hal di luar dirinya
 Lain – lain

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan rasa nyaman : nyeri
 Gangguan pola tidur
 Risiko cidera : jatuh
 Perubahan eliminasi : urin
 Perubahan eliminasi usus : diare/ konstipasi
 Gangguan nutrisi : kurang
 Gangguan cairan & elektrolit : kurang
 Risiko Perilaku Kekerasan
 Harga diri rendah
 Koping individu tidak efektif
 Halusinas
 Waham
 Isolasi Sosial
 Defisit perawatan diri
 Keputusasaan
 Perubahan penampilan peran
 Gangguan gambaran diri
 Ideal diri tidak realistis
 Gangguan gambaran diri
 Lainnya ............................................
Surakarta, ......................................... Tanggal, .........................................
Perawat yang mengkaji I Perawat yang mengkaji II

( ...........................................................) ( ..................................................................)
Nama Jelas & tanda tangan Nama Jelas & tanda tangan