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CUIDADO DE ENFERMERIA EN TRAUMA TORACICO

INTRODUCCION

El traumatismo torácico causa directamente la muerte en uno de cada


cuatro traumatizados graves, muchos de ellos fallecen antes de llegar
al hospital. La mayoría de estos traumatismos están asociados a otras
lesiones contiguas en el paciente, lo que hace aumentar la
complejidad y prioridad para el profesional desde establecer
procedimientos de manejo hasta el tratamiento. Es fundamental para
el profesional de enfermería, y más aún para el especialista poseer un
conocimiento previo de los factores y mecanismos fisiopatogénicos
que actúan frente a esta situación ayudara a priorizar acciones y
brindar un tratamiento oportuno, en un tiempo menor minimizando
posibles daños a la salud del paciente. Un manejo oportuno, eficiente
y eficaz contribuye a disminuir la morbimortalidad.

I. ANATOMIA
II. EPIDEMIOLOGIA

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), nuestro


país, por la proporción de defunciones por accidentes que registra, se
encuentra en el lugar 16 con respecto a los demás países del
continente americano.

Los traumatismos y muertes causadas por los accidentes de tránsito


constituyen un problema creciente de salud pública que afecta de
forma considerable a las personas y familias de quienes la padecen
por los costos y la discapacidad asociada, sumiendo en la pobreza a
muchas familias, no habiéndose estimado el impacto y el sufrimiento
humano que estos representan sobre todo en países de bajos y
medianos ingresos.

Se estima que en el año 2010 ocurrieron 149 992 defunciones


causadas por el tránsito en la Región de las Américas. La tasa de
mortalidad promedio para la Región por traumatismos a causa del
tránsito fue de 16,1 por 100 000 habitantes. En nuestro país, para el
mismo periodo, la tasa de mortalidad fue de 9,9 por 100 000
habitantes.

El Perú en la última década, como parte de su crecimiento económico


y social, viene incrementando progresivamente su parque automotor y
el transporte público, lo cual se viene dando bajo un marco sin el
debido orden y sistematización (tanto normativo como jurídico) que
aseguren condiciones de eficiencia y seguridad al usuario, peatones y
otros transportistas lo cual ha determinado el incremento del riesgo en
la ocurrencia de accidentes de tránsito. Es en este escenario, que los
accidentes de tránsito relacionados al transporte terrestre sobre todo
de tipo urbano y a nivel nacional se han convertido en un problema
emergente que no sólo afecta el orden de las ciudades, sino que
alcanza niveles epidémicos en algunas áreas del país.
Para el año 2011, las defunciones por accidentes de tránsito fueron
más frecuentes en los grupos de edad de 1 a 4 años (211 defunciones)
y de 35 a 49 años (181 a 205 defunciones) concentrándose en los
grupos de edad económicamente productivos, tanto en varones como
en mujeres con una relación varón/mujer de 3:1.

Según Martinez Milla, en su trabajo de investigacion “Caracterizacion


epidemiológica y clínica de los traumatismos torácicos abiertos en el
Hospital Daniel A. Carrión”, julio 2004 –diciembre 2008; obtuvo como
resultados que la mayoría de pacientes fueron del sexo masculino
(90,18 %) entre los 15 – 24 años (49,1%). El grado de instrucción
predominante fue secundaria (67,9%) y en su mayoría obreros
(49,11%). El tiempo de enfermedad promedio fue de 7,1 horas. El
agente más frecuente fue el arma blanca (54,5%). El hallazgo
radiológico más frecuente fue el hemotórax (32,14%). El valor
promedio de hemoglobina fue 11,5mg/dL. El tratamiento general en la
mayoría de casos fue el drenaje pleural (71,4%). El tiempo de estancia
hospitalaria promedio fue de 4,8 días. Para todas las causas de
traumatismo torácico abierto predomino el sexo masculino y el grupo
etáreo de mayor riesgo fue de 14 a 24 años. Existe incremento de
casos entre los años 2004 y 2007; aunque con ligera disminución el
año 2008.
III. FISIOPATOLOGIA

El tórax o caja torácica es una estructura ósea cartilaginosa que se


encuentra en la parte superior del tronco, entre la base del cuello y el
diafragma, este es la parte más ancha del cuerpo en donde se
integran una serie de huesos que protegen los órganos, músculos y
vasos sanguíneos encargados de la respiración y la circulación. Los
cuales intervienen en la mecánica ventilatoria, un proceso de
expansión y contracción torácica que debe ser realizado sin dolor,
esfuerzo y de forma autónoma.

Debido a la gran importancia de la cavidad torácica una lesión en


dicha zona puede causar la muerte de una persona.

3.1. TRAUMATISMO TORÁCICO

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien


sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El
traumatismo torácico es una causa frecuente
de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa
de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones
de la médula espinal.

Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del


tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido
del mediastino. Debido a potenciales lesiones anatómicas y
funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones
torácicas son Emergencias médicas que si no son tratadas
rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

Por ello el traumatismo torácico el cual se define como un


hecho accidental o casual provocado por una fuerza externa
con la suficiente fuerza e intensidad para provocar alteraciones
sobre las paredes torácicas, en su interior, a través de las vías
aéreas o el tracto digestivo. El cual Reviste gran importancia
por el contenido anatómico de la caja torácica, el sistema
cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la
eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos
periféricos; si se presenta una disfunción del sistema por
trauma, ello se traduce principalmente en: acidosis,
hipercapnia e hipoxia tisular.

3.2. sdff

TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO ABIERTO


TRAUMA TORÁCICO CERRADO
 Asociada a compresión y o Asociada a heridas por arma
aceleración desaceleración blanca y arma de fuego
 Hay fracturas costales múltiple o Puede no haber fracturas costales
 Puede haber hemo o o Hemo o neumotórax inmediato
neumotórax tardío (> 24 horas o El trauma de vía aérea cursa
del trauma) con gran escape aéreo
 El trauma de vía o El trauma de grandes vasos y
aérea superior se manifiesta corazones ex sanguinante
como estenosis. o El trauma de diafragma son
 El trauma de pequeños defectos que producen
aorta torácica puede herniación tardía.
manifestarse tardíamente o Tratamiento quirúrgico: requeridos
 El trauma de diafragma entre el 15 y el 30 % de los
produce estallido del mismo y lesionados
herniación
 Se asocian frecuentemente a
lesiones abdominales (porción
peritoneal intratorácica
superior) y cuello y columna.
 Tratamiento quirúrgico:
requerido en menos del 10 %
de los lesionados
IV. CUIDADOS DE ENFERMERIA

NECESIDAD DIAGNÓSTICO NIC NOC


ALTERADA ETIQUETA RELACIONADO MANIFESTADO
CON POR *Detallado en la siguiente página
Respiración Disminución Pérdida del Hipotensión Resucitación Estado circulatorio
del gasto volumen arterial
cardíaco circulante Control de hemorragias Perfusión tisular:
Taquicardia cardiaca
Desviación Monitorización de los signos vitales
mediastínica con Llenado capilar Perfusión tisular:
obliteración de lento Vía canalizada periférica
grandes vasos
(neumotórax a Signos de Flebotomía: muestra de sangre arterial
tensión) shock y venosa
Volumen de
eyección Ruidos Regulación hemodinámica
sistólica cardiacos
disminuido apagados Manejo de la disrritmia
(taponamiento
cardíaco) Administración de medicación
Alimentación/ Déficit de Shock Signos de Control de hemorragias Perfusión tisular:
volumen de hipovolémico. shock órganos
Hidratación líquido Monitorización de los signos vitales abdominales,
Piel fría y pálida Mantenimiento de dispositivos de cardíacos,
acceso venoso (DAV) cerebrales,
Cianosis pulmonares y
Regulación hemodinámica periféricos.

Manejo del shock: volumen


Llenado capilar Estado neurológico:
lento Manejo de líquidos / electrolitos consciencia

Hipotensión Monitorización neurológica


arterial

Taquicardia
Respiración Deterioro Ocupación Timpanismo o Manejo de las vías aéreas. Estado respiratorio:
del pleural por aire o matidez Disnea ventilación
intercambio sangre. Monitorización respiratoria.
gaseoso Respiración Perfusión tisular
paradojal Oxigenoterapia. pulmonar

Desviación
traqueal

Asimetría
torácica

Dolor intercostal
con tope
inspiratorio

Seguridad Dolor Agudo Trauma directo EVA del usuario Realizar una valoración exhaustiva del Control del dolor
sobre el tórax dolor.
Fascie del Respuesta a la
usuario Administración de analgesia. medicación

Proporcionar información.
Taquicardia

Hipertensión
Alteración Disminución de Cianosis Manejo de las vías aéreas Estado
Higiene/piel de la la irrigación circulatorio
perfusión periférica e Llene capilar Control de hemorragias
hística hipoxia. lento Perfusión tisular:
corporal Monitorización respiratoria periférica
Hipotensión
Ayuda en la ventilación Estado respiratorio:
Piel fría y pálida ventilación
Oxigenoterapia.
Ruidos Perfusión tisular:
cardiacos Monitorización de los signos vitales pulmonar
apagados
Flebotomía: vía canalizada Estado neurológico
Enfisema
subcutáneo Terapia intravenosa

Respiración Administración de productos


paradojal sanguíneos

Asimetría Manejo de líquidos / electrolitos


torácica
Monitorización neurológica.
Seguridad Ansiedad Sensación de Inquietud del Disminución de la ansiedad: Explicar Control de la
muerte, dificultad usuario todos los procedimientos. ansiedad.
respiratoria e
incertidumbre Escucha activa, Apoyo Emocional
Verbalización Aumentar el afrontamiento
del usuario
Potenciación de la seguridad.

Movilización Intolerancia Trauma directo Disnea, fatiga Cambios de posición Movilidad


a la sobre el tórax
actividad Dificultad Cuidados de tracción/inmovilización
física respiratoria

Dolor intercostal
Respiración Alto de Dificultad para Disnea Manejo de las vías aéreas Prevención de
riesgo de mantener la aspiración
aspiración protección de la Dolor intercostal Inserción y estabilización de vías
vía aérea en con tope aéreas
paciente con inspiratorio
compromiso de Gestión de las vías aéreas
conciencia. Fractura
maxilofacial Aspiración de vías aéreas

Monitorización neurológica
Seguridad Alto riesgo Heridas Hemorragia Protección contra las infecciones Control del riesgo
de infección causadas por el
trauma. Herida expuesta Identificación de riesgos Curación de la
herida
Cuidados de las heridas

Irrigación de heridas
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: SEGÚN NIC
 Manejo de las vías aéreas: Permeabilice, o Manejo de la Arritmia
mantenga, proteja o provea vía aérea segura o Manejo de líquidos / electrolitos: Administre reposición de
y mantener control de la columna. volumen con cristaloides, coloides (En base al grado de shock
 Control de hemorragias: hemostasia por que presente el paciente)
compresión de la herida si es posible. No retirar o Administración de productos sanguíneos: Sangre o
objetos penetrantes en atención Prehospitalaria hemoderivados (En base al grado de shock que presente el
e inmovilización del objeto en la zona afectada. paciente)
 Valorar presencia de cianosis laceraciones o Administración de medicación: Administrar fármacos
ingurgitación yugular desviación de la tráquea. indicados: Analgésicos, antiflamatorios, sedantes,
Enfisema subcutáneo, trauma abierto, anestésicos y antibioticoterapia. (Considerar terapia
asimetría y respiración paradojal. antitetánica).
 Monitorización : los signos vitales, o Valorar al paciente en busca de efectos esperados y efectos

respiratoria, función cardiaca y Toma de ECG. adversos del fármaco.

 Vía periférica: instalar dos vías venosas de o Manejo del dolor: Realizar una valoración exhaustiva del

grueso calibre dolor.

 Laboratorio: muestra de sangre arterial y o Disminución de la ansiedad:D Apoyo emocional, Escucha

venosa para exámenes de recuento sanguíneo, activa, Potenciación seguridad.

Grupo y RH, Pruebas de coagulación.


 Oxigenoterapia: (Según condición clínica del o Acompañar y preparar al paciente en procedimientos
paciente) invasivos como: Punción pleural descompresora, punción
 Ventilación: Ventilación mecánica o con venosa central, desfibrilación cardiaca.
sistema bolsa válvula mascarilla y ventilación o Explicar todos los procedimientos: a la familia del
(Según condición del paciente) a presión paciente y el Paciente si se encuentra consciente. Y educar
positiva en caso de tórax sobre la importancia del consentimiento informado para la
volante. realización de procedimientos que será sometido y sus
 Aspiración de vía aérea complicaciones.

 Descomprimir la cavidad gástrica ante o Mantener técnica aséptica en las situaciones que corresponde
sospecha o evidencia del trauma abdominal y cumplir precauciones universales y estándar.

instalando SNG. o Valorar todas las necesidades del paciente y realizar cuidados

 Regulación hemodinámica: Controlar y pertinentes: prevención de UPP, instalación y manejo de

evaluar la hemodinámica del paciente, el grado sondas.

de dificultad respiratoria, características de la


piel estado neurológico y diuresis del paciente.
 Sospechar descartar o confirmar presencia de
shock y manejo de la temperatura.
V. CONCLUSIÓN

VI. BIBLIOGRAFIA

Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial


2013.

Caracterización epidemiológica y clínica de los traumatismos torácicos abiertos en el Hospital


Daniel A. Carrión: julio 2004-diciembre 2008, Martínez Milla Amer Ali, FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA, UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

VII. ANEXOS
COMPLICACIONES DEL TRAUMA TORÁCICO
LESIONES DE RIESGO INMEDIATO MANEJO

TÓRAX INESTABLE

Coexisten fracturas costales múltiples en • Ventilación a presión


varias costillas consecutivas por lo menos 4 positiva
fracturas costales en 2 ó más
sitios; produciendo una inestabilidad de la • Oxigenación 100%
pared con movimiento paradojal. Lo que
más lleva al deterioro de la oxigenación es el • Sedación y analgesia
dolor y la contusión pulmonar asociada.
• Fijación externa

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, • O2 100%


con efecto de válvula. Se manifiesta por
dificultad respiratoria, taquicardia, • Toracocentesis: Punción
hipotensión, ausencia unilateral de en 2do espacio intercostal
murmullo pulmonar, ingurgitación yugular, línea media clavicular
etc.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Es la entrada de aire a la cavidad pleural a • O2 100%


través de una herida en este. Se manifiesta
desde dificultad respiratoria, hemoptisis, • Parche de tres puntas.
desviación de la tráquea, etc.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Se produce por acumulo de sangre en el saco • 02 100%


pericárdico, puede producir un shock
mecánico, con escasa cantidad de sangre • Pericardiocentesis
acumulada. Diagnóstico: triada de Beck (manejo intrahospitalario)
(hipotensión, tonos cardíacos apagados e
ingurgitación yugular), también suele existir
pulso paradójico (caída de la presión
sistólica de 10 mm Hg durante la
inspiración).
HEMOTÓRAX MASIVO • O2 100%

Ocurre como consecuencia de lesión • Reposición de volumen


penetrante de los grandes vasos del tórax o (cristaloides, coloides y
del corazón o por ruptura traumática de la sangre).
aorta. El paciente presenta dificultad
respiratoria, shock hipovolémico profundo, • Descompresión de
colapso de las venas yugulares, ausencia de hemitórax lesionado
los ruidos respiratorios y matidez en el (drenaje)
hemitórax afectado.
“Punción o drenaje en 5to espacio
intercostal línea media axilar”
LESIONES DE RIESGO MEDIATO MANEJO

CONTUSIÓN PULMONAR

Exudado de liquido edematoso y sangre en • O2 100%


el parénquima pulmonar, tanto a nivel
alveolar como intersticial. Puede orientarse
como lesión aislada y ser unilateral bilateral.

CONTUSIÓN MIOCARDICA

Puede manifestarse alteraciones subclínicas • O2 100%


del ECG (Elevación ST o de ondas Q en las
derivaciones precordiales), arritmias • RCP en caso que lo
clínicas, valvular, trombosis en la arteria requiera
coronaria cardiaca, hemorragia miocárdica
y muerte. • Manejo con anti
arrítmicos

RUPTURA AÓRTICAS

La lesión traumática de la aorta • O2 100%


intratorácica es la causa más común de
muerte súbita en el sitio del accidente. Los
sobrevivientes sufren una laceración
incompleta de la aorta acerca del ligamento
arterioso, y la continuidad mantiene una
capa adventicia intacta o un hematoma en el
mediastino.
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

El 90% afecta al lado izquierdo debido a la • O2 100%


presencia protectora de hígado a la derecha
y la debilidad de la porción postero-lateral
izquierda. Los órganos más implicados en
esta lesión son el estomago, el colon, el
intestino delgado y el bazo.

RUPTURA TRAQUEOBRONQUIALES

Provocado por traumatismo cerrado o • O2 100%


penetrante que comprometen al tórax o la
base del cuello. Impactos en la región
anterior del cuello puede o manubrio
esternal, puede producir una lesión completa
de la tráquea o una separación
laringotraqueal.

RUPTURA ESOFÁGICA

• O2 100%

La mortalidad de trauma al esófago suele ser


de 10% a 30 % en las diferentes
series. Cuando la perforación ocurre en el
esófago cervical, el drenaje del contenido
salival puede ir al mediastino a través de los
espacios retro o pretraqueales. Si ocurre en
el esófago torácico superior, drena a la
cavidad pleural derecha; y si se localiza en la
porción inferior, suele derramarse a la
cavidad pleural izquierda.