Parte II. Primer Examen de Patología.

Hipopituitarismo: La producción inadecuada de hormonas de la adenohipófisis origina los

signos y síntomas del hipopituitarismo. La disminución de la producción de una o más de las
hormonas tróficas de la adenohipófisis es consecuencia de trastornos hereditarios; más a
menudo el hipopituitarismo del adulto es adquirido y refleja los efectos compresivos de tumores
o las consecuencias de traumatismos locales, inflamaciones o daños vasculares en la hipófisis
o el hipotálamo. Dichos trastornos también pueden disminuir o anular la síntesis o la secreción
de hormonas hipotalámicas; como resultado surge insuficiencia hipofisaria.
Causas de hipopituitarismo:
Propias del desarrollo/estructurales: Defecto del factor de transcripción. Displasia/aplasia
hipofisaria. Masa congénita en sistema nervioso central, encefalocele. Síndrome primario de
silla vacía. Trastornos hipotalámicos congénitos (displasia septo-óptica, síndrome de Prader-
Willi, Laurence-Moon-Biedl y Kallmann).
Traumáticas: Ablación quirúrgica. Daño por radiación. Lesiones craneoencefálicas.
Neoplásicas: Adenoma hipofisario. Masa parasillar (germinoma, ependimoma, glioma). Quiste
de Rathke. Craneofaringioma. Hamartoma hipotalámico, gangliocitoma. Metástasis en hipófisis
(de carcinoma de mama, pulmón o colon). Linfoma y leucemia. Meningioma.
Infiltrantes/inflamatorias: Hipofisitis linfocítica. Hemocromatosis. Sarcoidosis. Histiocitosis X.
Hipofisitis granulomatosa. Anticuerpos contra el factor de transcripción.
Vasculares: Apoplejía hipofisaria. Vinculadas con embarazo (infarto con diabetes; necrosis
posparto). Enfermedad drepanocítica. Arteritis.
Infecciosas: Micóticas (histoplasmosis). Parasitarias (toxoplasmosis). Tuberculosis. Por
Pneumocystis carinii.
Síndrome de Kallmann: El síndrome de Kallmann es consecuencia de deficiencias en la
síntesis de hormona liberadora de gonadotropina en el hipotálamo (GnRH) y se acompaña de
anosmia o hiposmia por agenesia o hipoplasia del bulbo olfativo.
De forma clásica, el síndrome también puede incluir acromatopsia, atrofia del nervio óptico,
ceguera nerviosa, paladar hendido, irregularidades de riñones, criptorquidia y trastornos
neurológicos, como los movimientos en espejo.
Algunos pacientes presentan mutaciones digénicas. Los signos clínicos acompañantes
además de la deficiencia de GnRH varían con base en la causa genética. La deficiencia de
GnRH impide la evolución y culminación en la pubertad. El cuadro inicial en varones es el de
retraso de la pubertad y signos hipogonadales notables que incluyen microfalo, tal vez como
consecuencia de bajas concentraciones de testosterona durante la lactancia. En las mujeres,
el cuadro inicial es amenorrea primaria e insuficiencia del desarrollo sexual secundario.
El síndrome de Kallman y otras causas de defi ciencia congénita de GnRH se caracterizan por
niveles bajos de hormona luteinizante (LH), y hormona foliculoestimulante (FSH), además de
concentraciones pequeñas de esteroides sexuales (testosterona o estradiol).
Síndrome de Bardet Biedl: Se trata de un trastorno heterogéneo genético muy raro que se
caracteriza por retraso psíquico, ceguera, alteraciones renales, obesidad y hexadactilia,
braquidactilia o sindactilia. La diabetes insípida central puede ser parte del trastorno o no. Por
deficiencia de GnRH.
Síndrome de Prader Willi: El síndrome de Prader-Willi comprende entre sus componentes, el
hipogonadismo hipogonadotrópico, la hiperfagia-obesidad, la hipotonía muscular crónica, el
retraso mental y la diabetes mellitus del adulto.
Hipopituitarismo Adquirido: Puede producirse por traumatismo accidental o neuroquirúrgico;
problemas vasculares como apoplejía; neoplasias hipofisarias o hipotalámicas,
craneofaringiomas, linfomas o metástasis de tumores; enfermedades inflamatorias como la
hipofisitis linfocítica; trastornos infiltrantes como la sarcoidosis, la hemocromatosis y la
tuberculosis o la radiación. Un número cada vez mayor de pruebas sugiere que las personas
con lesión encefálica que incluye traumatismos por deportes de contacto, hemorragia
subaracnoidea y radiación, presentan hipopituitarismo transitorio y necesitan vigilancia
endocrinológica.
Apoplejía hipofisaria: Los problemas hemorrágicos intrahipofisarios originan daño notable de
la hipófisis y estructuras sillares vecinas. La apoplejía hipofisaria surge a veces de manera
espontánea en caso de un adenoma preexistente; en la fase puerperal o posparto (síndrome
de Sheehan) o junto con diabetes, hipertensión, anemia drepanocítica o choque agudo. La
hiperplasia de la hipófisis que se manifiesta por lo general en el embarazo, agrava el riesgo de
hemorragia e infarto.
La apoplejía es una situación de urgencia endocrinológica que puede originar un cuadro grave
de hipoglucemia, hipotensión y choque, hemorragia del sistema nervioso central (SNC) y la
muerte. Entre los síntomas agudos pueden estar cefalea intensa con signos de irritación
meníngea, cambios en ambos ojos, oftalmoplejía y, en casos graves, colapso cardiovascular
e inconsciencia.
En la CT o MRI de la hipófisis pueden identificarse signos de hemorragia intratumoral o sillar
con desviación del infundíbulo hipofisario y compresión del tejido de la hipófisis.
Los pacientes sin pérdida manifiesta de la vista ni deficiencia de la conciencia se pueden
observar y tratar con medidas conservadoras que incluyan dosis elevadas de glucocorticoides;
los que muestran pérdida visual, parálisis de pares craneales o inconsciencia, todas ellas
significativas o progresivas, necesitan descompresión quirúrgica urgente. La recuperación de
la vista después de cirugía en la silla turca guarda relación inversa con el tiempo que ha
transcurrido después del problema agudo. Por tanto, la oftalmoplejía grave o las deficiencias
visuales son indicaciones para la cirugía inmediata. El hipopituitarismo es común después de
la apoplejía.
Síndrome de silla vacía: El síndrome de silla vacía parcial o aparentemente total, suele
detectarse de manera accidental en MRI y a veces se acompaña de hipertensión intracraneal.
Los pacientes por lo común muestran función hipofisaria normal, lo cual denota que la franja
vecina de tejido funciona totalmente. No obstante, el hipopituitarismo puede surgir en forma
insidiosa. Las masas en la hipófisis pueden presentar infarto asintomático e involución con
presencia de síndrome total o parcial de silla vacía, en que el líquido cefalorraquídeo (LCR)
llena la hernia dural. En contadas ocasiones surgen adenomas hipofisarios pequeños pero
funcionales dentro de la franja de tejido hipofisario normal y no siempre son identifi cables en
MRI.
Cuadro inicial y diagnóstico: La deficiencia de GH origina trastornos del crecimiento en los
niños y originará una composición corporal irregular en los adultos. La deficiencia de
gonadotropina origina trastornos menstruales e infecundidad en mujeres, y en varones
disminución de la función sexual, infecundidad y desaparición de las características sexuales
secundarias.
La deficiencia de THS y ACTH suele presentarse en etapa ulterior en la evolución de la
insuficiencia hipofisaria. La deficiencia de TSH ocasiona retraso del crecimiento en niños y
signos de hipotiroidismo en niños y en adultos. La forma secundaria de la insuficiencia
suprarrenal causada por escasez de ACTH origina hipocortisolismo con conservación relativa
de la producción de mineralocorticoides. La deficiencia de PRL origina insuficiencia de la
lactancia. Si las lesiones afectan la neurohipófisis, la poliuria y la polidipsia reflejan la pérdida
de la secreción de vasopresina.
Estudios de laboratorio: Por ejemplo, las cantidades pequeñas de tiroxina libre en el marco
de un nivel bajo o inapropiadamente normal de TSH sugieren hipotiroidismo secundario. De
forma similar, la baja concentración de testosterona sin incremento de las gonadotropinas
sugiere hipogonadismo hipogonadotrópico.
Se necesitan a veces pruebas de estimulación para valorar la reserva hipofisaria. Cabe recurrir
a las respuestas de GH a la hipoglucemia inducida por insulina, l-dopa, hor mona liberadora
de hormona del crecimiento (GHRH), péptidos liberadores de hormona del crecimiento
(GHRP), para valorar la reserva de GH.
La administración de hormona liberadora de corticotropina (CRH) induce la liberación de ACTH
y la administración de ACTH sintética (cosintropina [tetracosactida]) induce la liberación de
cortisol por suprarrenales como indicador indirecto de la reserva de ACTH hipofisaria. La
reserva de ACTH se valora con mayor certeza al medir las concentraciones de ACTH y cortisol
durante la hipoglucemia inducida por insulina.
Deficiencia de GH en niños  La deficiencia aislada de GH se caracteriza por talla baja,
microfalo, mayor cantidad de grasa, voz de tono agudo y propensión a la hipoglucemia por una
acción relativamente no antagonizada de insulina.
Deficiencia de GH en el adulto: Permite anticipar deficiencias hormonales ulteriores. Los
cambios de la composición corporal son frecuentes e incluyen menor masa corporal magra,
mayor cantidad de grasa con depósitos selectivos en vísceras intraabdominales, y mayor
proporción cintura/cadera. También se identifican a veces hiperlipidemia, disfunción de
ventrículo izquierdo, hipertensión y mayores concentraciones de fi brinógeno en plasma.
Aminora el contenido de minerales en huesos y como consecuencia aumenta las cifras en
fracturas.
Deficiencia de ACTH: La insuficiencia suprarrenal secundaria es consecuencia de la
concentración deficiente de ACTH de la hipófisis. Se caracteriza por fatiga, debilidad, anorexia,
náusea, vómito y en ocasiones hipoglucemia. La deficiencia de ACTH por lo regular proviene
de la abstinencia de glucorticoides después de la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal después del tratamiento.
Las concentraciones inadecuadamente bajas de ACTH en el marco de niveles de cortisol
pequeños son un signo característico de la disminución de la reserva de ACTH. Las
concentraciones basales bajas del cortisol sérico se acompañan de menores respuestas de
cortisol a la estimulación de ACTH y deterioro de la respuesta de cortisol a la hipoglucemia
inducida por insulina o a la prueba con metirapona o CRH.
Deficiencia de gonadotropina: El hipogonadismo es el signo inicial más común del
hipopituitarismo de adultos, incluso si también hay deficiencia de otras hormonas de la
hipófisis. Suele anticipar la presencia de lesiones hipotalámicas e hipofisarias que disminuyen
la producción o la llegada de GnRH a través del infundíbulo. El hipogonadismo
hipogonadotrópico es un signo inicial común de hiperprolactinemia.
Las formas adquiridas de deficiencia de GnRH que originan hipogonadismo surgen en relación
con anorexia nerviosa, estrés, inanición, ejercicio extremo, pero también pueden ser
idiopáticos. El hipogonadismo hipogonadotrópico como parte de tales trastornos puede
revertirse cuando se elimina el estímulo agresor o hay reposición calórica.
Cuadro inicial y diagnóstico: En premenopáusicas, el hipogonadismo hipogonadotrópico se
presenta al inicio en la forma de disminución de la función ovárica que origina oligomenorrea
o amenorrea, infecundidad, disminución de las secreciones vaginales, menor libido y atrofia de
mamas. En varones adultos hipogonadales la insuficiencia testicular secundaria se acompaña
de disminución de la libido y de la potencia, infecundidad, menor masa muscular y debilidad,
reducción de la proliferación de cabello en la barba y vello corporal, testículos blandos y en
forma característica, arrugas faciales finas. En las mujeres y en los varones hipogonadales sin
tratamiento se desarrolla osteoporosis.
Estudios de laboratorio: El hipogonadismo se acompaña de niveles de gonadotropina sérica
bajos o inapropiadamente normales en el marco de concentraciones bajas de hormonas
sexuales (testosterona en varones y estradiol en mujeres). La secreción de gonadotropina es
pulsátil y, por ello, para que las valoraciones sean válidas, se necesita repetir las mediciones
o utilizar muestras séricas de varios donantes.
La administración de 100 μg de GnRH estimula a las células gonadotrópicas para secretar LH
(cuyo punto máximo se logra en término de 30 min) y FSH (cuya etapa estable se produce en
los 60 min siguientes). En el marco de la deficiencia de gonadotropina, la respuesta normal
de ella a GnRH denota que la función de células gonadotrópicas de hipófisis está intacta y
sugiere una alteración hipotalámica. Sin embargo, en caso de no haber respuesta, no es
posible diferenciar con certeza las causas hipofisarias, de las hipotalámicas del
hipogonadismo.
Síndromes de tumores adenohipofisarios.
Manifestaciones de las tumoraciones anormales de la silla turca.
  Hipófisis  Hipogonadismo. Hipotiroidismo. Deficiencia del crecimiento e
hiposomatotropismo del adulto. Hipoadrenalismo.
 Quiasma óptico  Pérdida de la percepción del rojo. Hemianopsia bitemporal. Defecto
campimétrico superior o bitemporal. Escotoma. Ceguera.
 Hipotálamo  Regulación anómala de la temperatura. Trastornos del apetito y de la
sed. Obesidad. Diabetes insípida. Trastornos del sueño. Disfunción conductual.
Disfunción autonómica.
 Seno cavernoso  Oftalmoplejía con ptosis o diplopía o sin ellas. Insensibilidad de la
cara.
 Lóbulo frontal  Trastorno de la personalidad. Anosmia.
 Cerebro Cefalea  Hidrocefalia. Psicosis. Demencia. Convulsiones hilarantes.
Hiperprolactinemia: Es el síndrome hipofisario más común con hipersecreción en varones y
mujeres. Los adenomas hipofisarios secretores de PRL (prolactinomas) son la causa más
común de concentraciones >200 μg/Lde dicha hormona. También se observa un incremento
menos intenso de la prolactina en el caso de los microprolactinomas, pero más a menudo se
produce por fármacos, compresión del infundíbulo, hipotiroidismo o insuficiencia renal.
Origen de la prolactinemia:
I. Hipersecreción fisiológica  Embarazo. Lactancia. Estimulación de la pared del tórax.
Sueño. Estrés.
II. Daño del infundíbulo hipofisario-hipotálamo  Tumores; Craneofaringioma, Tumoraciones
suprasillares de hipófisis, Meningioma, Disgerminoma, Metástasis, Síndrome de silla vacía,
Hipofisitis linfocítica, Adenoma con infundíbulo, Compresión, Granulomas, Quiste de Rathke,
Radiación
Traumatismo  Corte del infundíbulo hipofisario, Cirugía suprasillar.
III. Hipersecreción hipofisaria  Prolactinoma. Acromegalia.
IV. Trastornos sistémicos  Insuficiencia renal crónica. Hipotiroidismo. Cirrosis. Pseudociesis.
Convulsiones epilépticas.
V. Hipersecreción farmacoinducida  Antagonistas del receptor de dopamina. Antipsicóticos
atípicos. Inhibidores de la síntesis de dopamina. Con depleción de catecolaminas.
Antagonistas H2. Inhibidores de la recaptación de serotonina. Antagonistas de los conductos
del calcio.
Cuadro inicial y diagnóstico: La amenorrea, la galactorrea y la infecundidad son signos
característicos de la hiperprolactinemia en mujeres. Si el trastorno en cuestión surge antes de
la menarquía se produce amenorrea primaria. Más a menudo la hiperprolactinemia surge en
etapa ulterior de la vida y origina oligomenorrea y por último amenorrea.
Si el exceso de prolactina es persistente y sostenido puede disminuir la densidad de minerales
en vértebras, en particular si se acompaña de hipoestrogenemia notable. La galactorrea se
detecta incluso en 80% de las mujeres con hiperprolactinemia. Las pacientes también pueden
señalar disminución del apetito sexual, incremento ponderal e hirsutismo leve.
En varones con hiperprolactinemia, los síntomas iniciales suelen ser disminución del apetito
sexual, infecundidad y pérdida de la vista (por compresión del nervio óptico). La supresión de
gonadotropina origina disminución de la concentración de testosterona, impotencia y
oligospermia  efectos secundarios del hipogonadismo que incluyen osteopenia, disminución
de la masa muscular y menor proliferación de la barba.
Galactorrea. Es la expulsión inapropiada de un líquido que contiene leche de la mama, se
considera anormal si persiste más de seis meses después del parto o de interrumpir el
amamantamiento. La galactorrea posparto que se acompaña de amenorrea es un cuadro que
cede por sí solo y por lo común se acompaña de concentraciones moderadamente altas de
PRL. La galactorrea puede presentarse de manera espontánea o desencadenarse por la
presión del pezón.
La mamografía o la ecografía están indicadas si la secreción del pezón es sanguinolenta (en
particular de un solo lado), pues puede ser causada por cáncer mamario. La galactorrea suele
acompañarse de hiperprolactinemia. La acromegalia se acompaña de galactorrea en 33% de
las pacientes.
Estudios de laboratorio: Es importante medir las concentraciones de PRL basales, por la
mañana en ayunas (por lo general <20 μg/L) en busca de hipersecreción. Es necesario
descartar el hipotiroidismo para medir las concentraciones de TSH y T4.
 Los agonistas de dopamina son eficaces en casi todos los casos de hiperprolactinemia.
Prolactinoma: Los tumores que nacen de las células lactotrópicas comprenden cerca de la
mitad de todos los tumores hipofisarios funcionales.
Los microadenomas se clasifican en tumoraciones <1 cm de diámetro y por lo común no
invaden la región parasillar. Los macroadenomas tienen >1 cm de diámetro y pueden mostrar
invasión local y comprimir estructuras vecinas. El tamaño o volumen del tumor suele
correlacionarse de forma directa con las concentraciones de PRL; los valores >250 μg/L por lo
común se observan en el caso de los macroadenomas.
Cuadro inicial y diagnóstico: En las mujeres, el cuadro inicial suele incluir amenorrea,
infecundidad y galactorrea. Si el tumor se extiende fuera de la silla turca pueden surgir defectos
campimétricos de la vista u otros efectos compresivos. En los varones el cuadro inicial suele
incluir impotencia, pérdida del apetito sexual, infecundidad o signos de compresión del sistema
nervioso central (SNC), que incluyen cefaleas y defectos visuales.
Diagnóstico de prolactinoma con una concentración de PRL >200 μg/L. Los niveles de PRL
<100 μg/L pueden originarse por macroadenomas, otras lesiones sillares que disminuyen la
inhibición dopamínica o causas no neoplásicas de hiperprolactinemia. Por tal razón, hay que
practicar MRI en todos los pacientes con hiperprolactinemia.
Acromegalia: La hipersecreción de GH por lo común es consecuencia de un adenoma
somatótropo, pero en algunas ocasiones es causado por lesiones extrahipofisarias. Además
de los adenomas somatótropos que secretan GH y que son muy comunes, tumores
mamosomatótropos mixtos y adenomas de células madre acidófi las secretan GH y PRL.
Se conocen casos de secreción ectópica de GH por parte de tumores de origen pancreático,
ovárico, pulmonar o hematopoyético. En contadas ocasiones, la producción excesiva de GHRH
puede originar acromegalia, por la estimulación crónica de células somatotrópicas. La causa
más común de acromegalia mediada por GHRH es un tumor carcinoide en el tórax o el
abdomen.
Cuadro inicial y diagnóstico: Las manifestaciones multiformes de la hipersecreción de GH e
IGF-I se caracterizan por la proliferación excesiva de huesos en zonas distales que origina
abombamiento frontal, mayor tamaño de manos y pies, agrandamiento mandibular con
prognatismo y mayor espacio entre los incisivos inferiores. En niños y adolescentes, el
comienzo de la hipersecreción de GH antes del cierre de epífisis de huesos largos, es el
elemento que origina el gigantismo hipofisario. La turgencia de tejidos blandos hace que
aumente el espesor del cojincillo del talón, aumente el tamaño de los pies o las manos, haya
una compresión excesiva de anillos, y se adviertan los rasgos gruesos de la cara y una nariz
grande y carnosa.
Otras manifestaciones clínicas comunes incluyen hiperhidrosis, voz ronca y hueca, piel
grasosa, artropatía, cifosis, síndrome del túnel carpiano, debilidad y fatiga de músculos
proximales, acantosis pigmentaria y fibromas péndulos.
Surge visceromegalia generalizada que incluye cardiomegalia, macroglosia y agrandamiento
de la glándula tiroides. La mayor trascendencia clínica del exceso de GH se manifiesta en el
aparato cardiovascular. En casi todos los pacientes sin tratamiento hay cardiopatía coronaria,
miocardiopatía con arritmias, hipertrofia de ventrículo izquierdo, disminución de la función
diastólica y al final hipertensión.
En más de 60% de los pacientes hay obstrucción de la zona alta de vías respiratorias, apnea
hípnica y como problema acompañante, están obstrucción de tejidos blandos de la vía laríngea
y disfunción hípnica central. En 25% de personas con acromegalia se desarrolla diabetes
mellitus y muchos pacientes no toleran una carga de glucosa (la GH antagoniza la acción de
la insulina). La acromegalia se acompaña de un mayor riesgo de pólipos en el colon y de la
mortalidad por cáncer del colon; los pólipos se diagnostican incluso en 33% de los pacientes.
Estudios de laboratorio: En la acromegalia aumentan las concentraciones séricas de IGF-I
en comparación con sujetos de igual edad. El diagnóstico de acromegalia se confirma al
demostrar la ineficacia de la supresión de GH a <0.4 μg/L en término de 1 a 2 h de una carga
de glucosa oral (75 g).
Síndrome de Cushing. Adenoma productor de ACTH: Los adenomas hipofisarios
corticotrópicos afectan acerca de 70% de los pacientes que tienen el síndrome de Cushing de
causas endógenas. Sin embargo, hay que destacar que el hipercortisolismo yatrógeno es la
causa más frecuente del cuadro cushingoide. Entre las otras causas están producción de
ACTH por un tumor ectópico, adenomas suprarrenales productores de cortisol, carcinoma
suprarrenal e hiperplasia suprarrenal; en contadas ocasiones surge la producción de CRH por
un tumor ectópico.
Los adenomas hipofisarios presentan secreción irrestricta de ACTH y de ello resulta
hipercortisolemia. Sin embargo, conserva la capacidad de supresión parcial en presencia de
dosis grandes de glucocorticoides administrados.
Estudios de laboratorio: El diagnóstico de síndrome de Cushing se basa en la corroboración
del hipercortisolismo endógeno por estudios de laboratorio. La medición del cortisol libre en
orina de 24 h (UFC) es una técnica de detección inicial precisa y rentable. Como otra
posibilidad, cabe utilizar la incapacidad para suprimir el cortisol plasmático después de
administrar durante toda una noche 1 mg de dexametasona como prueba de supresión, para
identificar a pacientes con hipercortisolismo.
Por la noche se manifiestan las concentraciones mínimas de cortisol razón por la cual el
incremento de esta hormona en muestras de suero o saliva de medianoche sugiere la
presencia del síndrome de Cushing.
Por medio de las concentraciones plasmáticas basales de ACTH es posible diferenciar a los
pacientes con la forma independiente de ACTH (glucocorticoides suprarrenales o exógenos),
de los que tienen el síndrome de Cushing que depende de ACTH (ACTH hipofisaria ectópica).
Los niveles basales medios de ACTH son ocho veces mayores en sujetos con secreción de
ACTH ectópica que en los que tienen adenomas que secretan ACTH hipofisaria. Sin embargo,
la superposición extensa de dichas concentraciones en los dos trastornos mencionados impide
utilizar las mediciones de ACTH para confirmar tal diferenciación.
De preferencia, se utiliza el método dinámico basado en la sensibilidad diferencial a la
retroalimentación de glucocorticoides o por estimulación de ACTH en respuesta a la
disminución de CRH o cortisol, para diferenciar entre las fuentes del exceso de ACTH, es decir,
las ectópicas, de las hipofisarias. En contadas ocasiones, hay incremento de las
concentraciones circulantes de CRH, lo cual significa secreción de esta hormona proveniente
de un tumor ectópico y a menudo ACTH.
Casi todos los tumores hipofisarios secretores de ACTH tienen <5 mm de diámetro, y en
promedio, la mitad no son detectables por MRI sensible.
Trastornos de la neurohipófisis.
La deficiencia de la secreción de vasopresina o su acción origina diabetes insípida (DI,
diabetes insipidus), síndrome caracterizado por la producción de grandes cantidades de orina
diluida. La producción excesiva o inapropiada de vasopresina bloquea la excreción de agua
en la orina y predispone a hiponatremia si no se disminuye la ingesta hídrica en forma
correspondiente a la diuresis.
Diabetes Insípida: La disminución de 75% o más en la secreción o en la acción de AVP suele
culminar en diabetes insípida, síndrome caracterizado por la producción de volúmenes
irregulares y grandes de orina diluida. El volumen de orina durante 24 h rebasa los 50 mL/kg y
la osmolaridad es menor de 300 mosmol/L.
La poliuria ocasiona manifestaciones como polaquiuria, enuresis, nicturia o estos tres
elementos, que pueden perturbar el sueño y ocasionar fatiga o somnolencia diurna moderada.
También origina un incremento pequeño en la osmolaridad plasmática, que estimula la
presencia de sed y un incremento correspondiente en la ingesta de líquidos (polidipsia). Los
signos clínicos manifiestos de deshidratación son poco comunes, excepto la sed, y también
aminora el incremento compensador de la ingesta de líquidos.
La deficiencia primaria de la secreción de AVP suele ser consecuencia de agenesia o
destrucción irreversible de la neurohipófisis. También se origina por diversos trastornos
congénitos, adquiridos o genéticos, pero es idiopática en cerca de la mitad de todos los
pacientes adultos.
La DI hipofisaria, causada por intervenciones en la neurohipófisis o en sitios vecinos suele
presentarse en término de 24 h. Después de unos días, puede transformarse en un periodo de
dos a tres semanas de antidiuresis inapropiada, y como paso siguiente la DI puede reaparecer
permanentemente en forma repetitiva.
Fisiopatología: En DI hipofisaria, gestacional o nefrógena, la poliuria origina un decremento
pequeño (1 a 2%) del agua corporal y un aumento correspondiente en la osmolaridad
plasmática y en la natremia, que estimula la sed e induce un incremento compensador en la
ingesta de agua. Como resultado, no surgen la hiponatremia y otros signos físicos de
deshidratación (según datos de laboratorio), salvo que la persona posea también un defecto
en el mecanismo de la sed o no incremente su ingesta de líquidos por alguna otra razón.
Diagnóstico diferencial: Cuando se desarrollan manifestaciones como polaquiuria, enuresis,
nicturia, sed persistente o todas estas alteraciones en conjunto, y no hay glucosuria, es
necesario valorar la posibilidad de DI al reunir orina durante 24 h con una ingesta de líquido a
discreción. Si el volumen rebasa los 50 mL kg al día (3 500 mL en un varón de 70 kg) y la
osmolaridad no alcanza los 300 mosmol/L.
Hipernatremia Hipodípsica: El incremento de la osmolaridad plasmática/natremia por arriba
de los límites normales (hipernatremia hipertónica) se origina por disminución del agua corporal
total o aumento en el sodio corporal total. La primera situación es consecuencia de que el
sujeto no ha ingerido suficiente líquido para reponer el excretado en forma normal o demasiado
intenso por orina o por pérdidas insensibles. La ingesta defeciente puede provenir de privación
de agua o ausencia de sed (hipodipsia). La causa más común del incremento en el sodio
corporal total es el hiperaldosteronismo primario.
Manifestaciones clínicas  es un síndrome caracterizado por deshidratación hipertónica
crónica o recidivante. La intensidad de la hipernatremia varía de forma amplia y por lo común
se acompaña de signos de hipovolemia, como taquicardia, hipotensión postural, hiperazoemia,
hiperuricemia e hipopotasemia por aldosteronismo secundario. También pueden surgir
debilidad muscular, dolor, rabdomiólisis, hiperglucemia, hiperlipidemia e insuficiencia renal
aguda. El sujeto a veces muestra obnubilación o coma.
A pesar de que los niveles plasmáticos de AVP son bajos de forma considerable, no se
manifiesta DI como cuadro inicial, pero puede surgir durante la rehidratación conforme se
normalizan la volemia, la presión arterial y la osmolaridad/natremia plasmáticas y disminuya
todavía más la AVP plasmática.
Etiología  La hipodipsia suele depender de hipogenesia o destrucción de los
osmorreceptores en la adenohipófi sis, que regulan la sed. Dichos defectos Por su proximidad,
también hay afectación de los osmorreceptores que regulan la secreción de AVP. Como
consecuencia, casi no reacciona la secreción de AVP o no lo hace, a la estimulación
hiperosmótica, pero en casi todos los casos aumenta normalmente con estímulos no osmóticos
como náusea o gran disminución de la volemia o la presión arterial, lo cual denota que la
neurohipófisis está intacta.
Fisiopatología  La hipodipsia hace que la persona no ingiera suficiente agua y con ello no
repone las pérdidas renales o extrarrenales obligadas. Como consecuencia, la osmolaridad
plasmática y la natremia suelen aumentar a concentraciones extraordinariamente grandes
antes de que se detecte el problema. En muchos casos, contribuye en grado pequeño a la
deshidratación (si es que lo hace) la pérdida de agua por orina, porque AVP sigue siendo
secretada en cantidades pequeñas necesarias para concentrar la orina.
Hiponatremia por Antidiuresis Inapropiada: La disminución en la osmolaridad
plasmática/natremia por debajo de límites normales (hiponatremia hipotónica) proviene de tres
tipos de desequilibrio de sodio y agua: 1) incremento en el agua corporal total que rebasa el
aumento del sodio corporal total (hiponatremia hipervolémica); 2) disminución del sodio
corporal en grado mayor que el decremento del agua orgánica (hiponatremia hipovolémica),
o 3) aumento en el agua corporal con cambios mínimos o nulos en el sodio orgánico
(hiponatremia euvolémica).
Las tres formas presentan incapacidad para la dilución total de la orina, y para desencadenar
diuresis hídrica en casos de hiponatremia hipotónica. La forma hipervolémica se desarrolla de
forma típica en trastornos como insuficiencia congestiva cardiaca grave o cirrosis.
La variedad hipovolémica surge por lo común en trastornos como diarrea intensa, abuso de
diuréticos o deficiencia de mineralocorticoides. Sin embargo, la hiponatremia euvolémica
depende más bien de la expansión de agua corporal total causada por ingreso excesivo de la
misma, en una situación en que es defectuosa la dilución urinaria.
Los trastornos de la dilución suelen provenir de un defecto en la supresión osmótica de AVP
que por lo común tiene dos causas. La primera es un estímulo no hemodinámico como la
náusea o la deficiencia de cortisol, que se corrigen de forma rápida con antieméticos o cortisol.
La segunda es un defecto primario en la osmorregulación ocasionada por otros trastornos por
un cáncer, apoplejía o neumonía, en que es imposible la corrección fácil o rápida; esta última
situación suele conocerse como síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
(SIADH). Con mucha menor frecuencia, la hiponatremia euvolémica también es consecuencia
de activación (independiente de AVP) de los receptores V renales, variante conocida como
antidiuresis nefrógena inapropiada o NSIAD.
Características clínicas: La antidiuresis de cualquier causa disminuye el volumen de orina e
incrementa su concentración. Si no se acompaña de una disminución correspondiente en el
ingreso de líquidos o un aumento en la pérdida insensible, la disminución de la diuresis origina
retención excesiva de agua que se expande y que diluye los líquidos corporales. Si la
hiponatremia se produce poco a poco o ha estado presente después de varios días, puede ser
en gran medida, asintomática. No obstante, en caso de que surja de manera aguda por lo
común se acompaña de síntomas y signos de intoxicación hídrica, que pueden incluir cefalea
leve, confusión, anorexia, náusea, vómito, coma y convulsiones. La hiponatremia aguda y
grave puede ser mortal. Otros signos y síntomas clínicos varían enormemente de acuerdo al
tipo de hiponatremia.
La forma hipervolémica se caracteriza por edema generalizado y otros signos de extraordinaria
expansión volumétrica. El cuadro contrario se observa en la forma hipovolémica. Sin embargo,
en SIADH, SIAD y otras formas de hiponatremia euvolémica, no se manifiestan signos netos
de expansión o contracción volumétrica.
Etiología  En SIADH, la secreción inapropiada de AVP tiene diferentes orígenes. Éstos
incluyen producción ectópica de AVP por cáncer pulmonar u otras neoplasias, liberación
ectópica inducida por enfermedades o fármacos, y administración exógena de AVP o grandes
dosis de oxitocina. Las formas eutópicas surgen más a menudo en personas con infecciones
agudas o apoplejía, pero también se han vinculado con otras muchas enfermedades o lesiones
del sistema nervioso.