UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. T

Tanggal pengkajian : 28 September 2018

Jam : 11.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. T
- Usia / tanggal lahir : 70 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Sungai Gampa RT 2
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : Susp SNH+ Ht
- No. medical record : 25-56-xx
- Tanggal masuk : 02-09-2018

Penanggung jawab
- Nama : Tn. M
- Usia : 52 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Hubungan dengan klien : Ibu

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat dilakukan pengkajian klien dalam kondisi penurunan kesadaran
samnolen.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit dirumah
klien tiba-tiba tidak sadarkan diri dan dibawa ke rs diruang igd pada
tanggal 02 september 2018 dan dibawa ke ruang icu dan pindah
keruang ar-razi dan dipindah lagi diruang al-farabi selama beberapa
hari di rawat pasien kadang-kadang membuka mata ( belum sadar
penuh )

2. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan Ny. T memiliki riwayat penyakit
hipertensi

3. Riwayat kesehatan keluarga

keluarga klien mengatakan bahwa diantara kedua orangtua nya ada
yang menderita hipertensi
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan klien dengan tetangga baik,

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan klien rajin dalam menjalankan ibadah, selama
di rumah sakit klien kesulitan menjalankan ibadah karena kelemahan fisik
juga klien mengalami penurunan kesadaran, keluarga berharap klien bisa
cepat sembuh.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
 Tanda-tanda dari distress : tidak dikaji
 Penampilan dihubungkan dengan usia : tidak dikaji
 Ekspresi wajah, bicara, mood : klien tidak sadar.
 Berpakaian dan kebersihan umum: tidak dikaji
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB : tidak dikaji
BB: 50 Kg
Gaya berjalan : tidak dikaji

2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 37,1ºC
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Tekanan darah: 135/85 mmHg
 Tingkat kesadaran samnolen
 GCS: E : 3 M : 4 V: 1

3. Sistem pernafasan
- Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada
pernapasan cuping hidung, pada klien terpasang oksigenasi 3 liter,
dan terpasang selang ngt,
- Leher tidak ada pembesaran kelenjar atau tumor
- bentuk dada normal, tidak ada retraksi intercosta, suara vesikuler,
tidak ada suara napas tambahan

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis, Arteri carotis teraba, Capillary refilling time: < 2
detik, suara jantung S1 S2 tunggal.

5. Sistem pencernaan
Bibir tampak kering,klien terpasang NGT, gerakan pristaltik bagus

6. Sistem indra
- struktur mata kiri dan kanan simetris, penglihatan klien tidak
terkaji karna pasien masih tidak sadarkan diri, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata/lensa.
- penciuman klien baik, tidak ada perih di hidung, tidak ada secret
di hidung.
- keadaan telinga bersih, pendengaran klien baik
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Daya ingat klien menurun, tidak berbicara , Kesadaran (eyes,
motorik, verbal) dengan GCS: kesadaran samnolen GCS: E : 3 M:
4 V: 1
b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII) :
 Nervus I (Penciuman)
Penciuman baik
 Nervus II (Lapang Pandang)
Penglihatan masih belum membuka mata
 Nervus III, IV, VI
Tidak dikaji
 Nervus V
Kesulitan membuka mulut
 Nervus VII
Pasien selalu menutup mata, bentuk wajah bulat tidak ada
kelainan, tidak bisa mengangkat alis sebelah kiri atau kanan.
 Nervus VIII
Tidak dikaji
 Nervus IX dan X
Tidak dikaji
 Nervus XI
Tidak bisa mengangkat kaki sebelah kaki
 Nervus XII
Tidak bisa melakukan deviasi

c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)

Skala Otot

2222 L R 1111
2222 L R 1111
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

8. Sistem musculoskeletal
Ada kelemahan gerak di ekstermitas sebelah kanan

9. Sistem integument
Rambut bersih, tipis, warna rambut keputihan. warna kulit sawo
matang, kulit lembab, bulu kulit tipis, tidak ada ruam. Keadaan kuku
tampak bersih, kuku pendek.
 10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada gejala kreatisme atau
gigantisme, eksresi urin berlebih.

11. Sistem perkemihan

Klien sering berkemih dan warnanya kekuningan, klien terpasang
kateter

12. Sistem reproduksi

- Keadaan Payudara klien putting bulat, aoreola mammae keluar,
bentuknya kecil, payudara kiri dan kanan simetris.
- Labia mayora dan minora bersih, klien sudah berhenti haid
(menoupouse)
- Keadaan kandung kemih terpasang kateter

13. Sistem immune

-

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Di Rumah Sakit :
Selama dirumah sakit klien hanya meminum susu jus 4 x 100 cc
perhari melalui NGT

Dirumah :
Keluarga klien mengatakan selera makan klien baik dan juga
frekuensinya banyak, klien makan 2-3 kali di rumah dan tidak
menentu.

B. Kebutuhan Cairan
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien hanya meminum air putih, susu dan jus
melalui NGT

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien setiap hari meminum air putih

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Di Rumah Sakit :
Klien terpasang kateter, klien mengeluarkan urin rata rata 90 cc setiap
jam, klien sudah 2 hari tidak BAB

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien sering BAK pada malam hari sekitar
3 – 4 kali, BAB 1 kali setiap hari

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien selalu tertidur
 Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien sering tidak tidur siang, pada malam
hari klien tidur 6 – 7 jam.

E. Kebutuhan Olahraga
Di Rumah Sakit :
Klien jarang olahraga hanya duduk duduk dirumah

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien hanya dirumah saja

F. Rokok, alkohol dan obat-obatan

Di Rumah Sakit :
Klien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-
obat terlarang

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Klien tidak merokok, klien meminum air
putih setiap hari.

G. Personal Hygiene
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien tidak bisa melakukan personal hygiene
secara mandiri, klien hanya di seka 1 kali sehari dengan bantuan
keluarga.

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Klien dirumah mandi 2 kali sehari, dan
bisa melakukan kegiatan personal hygiene secara mandiri

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

Di Rumah Sakit :
Klien tidak melakukan aktifitas selama di rumah sakit karena
penurunan kesadaran

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Kegiatan pada pagi hari klien lari keliling
komplek, klien juga rajin mencabut rumput, dan membersihkan
rumah, klien juga melakukan kegiatan tanpa alat bantu gerak, klien
juga berjualan baju dipasar

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 19 septemer 2018
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 10.3 11.0-16.0 g/dl
Leukosit 8,0 4 – 10,0 Ribu/ul
Eritrosit 4,28 3.50-5.50 Juta/ul
Hematokrit 30.5 33.0-48.0 Vol%
LYM% 26.8 20.0-40.0 %
Trombosit 284 150 - 450 Ribu/ul
MCV 71,2 82,0-99.0 Fl
MCH 24,1 26,0 - 32,0 pg
 MCHC 33,8 32,0 - 36,0 g/dl
GRAND% 62,6 50,0 - 70,0 %
MID% 10,6 1,0 - 15,0 %
RDW-CV 12.7 11.5-14.5 %
Limfosit# 2,5 1,25 - 4,0 Ribu/ul
Hemoglobin 10.3 11.0-16.0 g/dl
Creatinin 0,3 0,5 – 1,1 Mg/dl
Blood urea 19 10-50 Mg/dl
Kalium 4.2 0,5 – 1,1 Mmol/l
Natrium 121 135-155 Mmol/l
 IX. Therapy saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian
Inf. RL Natrium 130 mEq/L Kristaloid  Indikasi pada pasien mengembalikan 500 cc, IV
Kalium 5 mEq/L keseimbangan elektrolit pada keadaan 20 tpm
Kalsium 3 mEq/L dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat
Klorida 110 mEq/L menjadi kurang disukai karena menyebabkan
hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena
akan menyebabkan penumpukan asam laktat
yang tinggi akibat metabolisme anaerob.
 Kontaindikasi hipernatremia,kelainan ginjal,
kerusakan sel hati,asidosis laktat.

Bloodpress Canderstand 16 mg Anti  Indikasi digunakan untuk memantu 2x16mg IV

Hipertensi menurunkan tekanan darah tinggi atau
hipertensi, gagal jantung, memantu mencegah
stroke, serangan jantung, melindungi ginjal
 Kontaindikasi gangguan hati berat atau
kolestatis penggunaan bersamaan dengan
aliskiren pada pasien dengan DM dan
kehamilan.

Vip Albumin Tiap sachet  Indikasi meningkatkan daya tahan tubuh, 2x1 IV
mengandung ekstrak meningkatkankan kadar albumin dan sachet
ophiocephalus hemoglobin, mempercepat penyembuhan luka
striatus 5 gram pasca op, menghilangkan edema, mempercepat
proses proses penyembuhan penyakit sebagai
nutrisi tambahan untuk lansia
  Albumin dikontraindikasikan pada pasien
anemia berat atau congestive heart failure
(CHF).

CPG 75 Clopidogrel Anti Platelet  Indikasi untuk menurunkan aterotrombosis 1x1 75 IV

yang menyertai : serangan infark miokard, mg
serangan stroke atau penyakit pembuluh darah
perifer.
 Kontraindikasi pasien hipersensitif terhadap
komponen yang terkandung di dalam CPG.
Pasien yang mengalami perdarahan patologis
seperti ulkus peptikum atau perdarahan
intrakranial.

Car Q 100 L-Carnitine 500mg  Indiksi secara umum, Car-Q100 diberikan 2x1 500 IV
Coenzyme Q10 untuk memelihara kesehatan jantung dan mg
100mg sebagai antioksidan
 Kontraindikasi jangan diberikan obat pada
pasien yang memiliki hipersensitivitas
terhadap kandungan yang terdapat didalam
obat Car-Q100
X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 28 Ds : Ketidakefektifan Suplai
september  Keluarga Klien perfusi jaringan darah dan
2018 mengatakan klien o2 ke otak
sudah mulai bisa menurun
membuka mata
 Keluarga klien
mengatakan klien
juga belum sadar
penuh

Do :
 Klien terlihat tidak
sadar penuh

 TTV
Suhu : 37,1ºC
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 135/85
mmHg

Skala Otot

2222 1111

2222 1111
 2. 28 DS : Hambatan Kelemahan
September  Keluarga klien mobilitas fisik fisik
2018 mengatakan klien
hanya berbaring
ditempat tidur

DO :
Klien terlihat tidak
sadar penuh
TTV
 Suhu : 37,1ºC
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan :20
x/menit
 Tekanan darah:
135/85 mmHg
 Tingkat kesadaran
samnolen
 GCS: E : 3 M: 4 V:
1

 Skala Otot

2222 1111

2222 1111

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d Suplai darah dan o2 ke otak menurun
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan fisik

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention

Diagnosa
Keperawat
an
1. 00201 Ketidakefektifan Setelah dilakukan  Tentukan faktor-faktor
perfusi jaringan tindakan yang berhubungan
b.d suplai darah keperawatan dengan
dan o2 ke otak selama 1x24 jam situasi individu/peny
menurun klien mampu ebab koma/penurunan
mempertahankan perfusi serebral dan
 tingkat kesadaran potensial PTIK
biasanya/  Monitor dan catat
membaik dengan status neurologis
kriteria hasil: secara teratur
1. Tidak ada tanda  monitor tanda tanda
perburukan vital
2. Tanda-tanda vital  .Evaluasi pupil
dalam batas (ukuran, bentuk
normal kesamaan dan reaksi
· TD= 120/80- terhadap cahaya)
140/100 mmHg  Catat perubahan dalam
· Nadi =60-100 penglihatan, misalnya
x/menit pandangan kabur,
· Pernafasan= 18- perubahan lapang
24 x/menit pandang/persepsi
· Suhu= 36,5- 37,5 lapang pandang
°C  Bantu meningkatkan
fungsi, termasuk
bicara jika pasien
mengalami gangguan
fungsi
 Pertahankan posisi
head up pada posisi
anatomis atau posisi
kepala tempat tidur
300
 Pertahankan tirah
baring, sediakan
lingkungan yang
tenang, atur
kunjungan sesuai
indikasi
 Kolaborasi : Dengan
dokter untuk
pemberian terapi obat
2. 00085 Hambatan  Joint  Monitoring vital sign
mobilitas fisik movement : sebelum/sesudah
b.d Kelemahan Active latihan dan lihat respon
fisik
 Mobility level pasien saat latihan
 Self care: Adls  Konsultasikan dengan
 Transfare terafi fisik tentang
performance rencana ambulasi
Kriteria hasil : sesuai dengan
 Klien kebutuhan pasien
meningkat  Ajarkan pasien atau
dalam tenaga kesehatan lain
aktivitas fisik tentang tekhnik
 Mengerti ambulasi
tujuan dari  Kaji kemampuan
peningkatan pasien dalam
mobilitas mobilisasi
 Memverbalisa  Berikan alat bantu jika
 sikan perasaan klien memerlukan
dalam  Anjurkan klien untuk
meningkatkan beraring sesuai anjuran
kekuatan dan dokter
kemampuan
berpindah
 Memperagaka
n penggunaan
alat
 Bantu untuk
mobilisasi
(walker)

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Tindakan Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Diagnosa
NANDA
1 29 September 00201  Monitor  TTV dalam
2018 tanda-tanda rentang normal
11.00 WITA vital
 Pertahankan  Posisikan
tirah baring, pasien
sediakan senyaman
lingkungan mungkin
yang tenang,
atur
kunjungan
sesuai
indikasi

2. 29 September 00085  Monitoring  TTV dalam

2018 vital sign rentang normal
11.00 WITA sebelum/sesu
dah latihan  Anjurkan klien
dan lihat untuk beraring
respon pasien sesuai anjuran
saat latihan dokter
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

N Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya Paraf
o Evaluasi Diagnosa (P)
NANDA
1. 10.00 00201 Keluarga Klien Klien terlihat tidak sadar Sebagian masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan klien sudah penuh teratasi
mulai bisa membuka mata  TTV
Suhu : 37,1ºC
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 135/85
mmHg
 Tingkat kesadaran
samnolen
 GCS: E : 3 M: 4 V:
1

Skala Otot

2222 1111

2222 1111
 11.30 00201 Keluarga Klien Klien terlihat tidak Sebagian masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan klien sudah sadar penuh teratasi
mulai bisa membuka
mata

2 09.50 00085 Keluarga klien  TTV Sebagian masalah Lanjutkan intervensi

mengatakan klien hanya Suhu : 37,1ºC teratasi
berbaring ditempat tidur Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20
x/menit
Tekanan darah :
135/85 mmHg

Skala Otot

2222 1111

2222 1111

11.20 00085 Keluarga klien Klien terlihat tidak Sebagian masalah  Intervensi dilanjutkan
mengatakan klien hanya sadar penuh teratasi
berbaring ditempat tidur