UNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

Nefrología

CURSO: Nefrología

DOCENTE:
Dra. Denisse Pajuelo.

ALUMNO:

Torres Delgado Manuel.

Chiclayo, mayo del 2018

 HISTORIA CLÍNICA

CENTRO ASISTENCIAL: Hospital Nacional Almanzor Aguinga Asenjo

SERVICIO: Nefrología

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad Estado de no gravedad

Aparente :
Edad Aparente : 30 años
Signos destacados :  Cateter venoso central femoral derecho.
 Cateter venoso central.
 Fascie Hipotiroidea.
 Lesiones dérmicas.

II. ANAMNESIS

 Tipo de Anamnesis: Mixta-Familiar:Madre.

 Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN:

Nombre y Apellido Julia Castillo Carranza

Fecha de nacimiento : 18/02/1993
Edad : 25 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Idioma : Castellano
Religión : Católico
Estado Civil : Soltera
Ocupación : Ninguna
Lugar de nacimiento : Chiclayo
Procedencia : Chiclayo
Dirección : Cerca al Real Plaza.
Fecha de ingreso : 25/04/2018
Fecha de confección de HC : 30/04/2018

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta : Aumento de volumen en muslo, pierna y pie

derecho
Tiempo de Enfermedad : 1 semana aprox.
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Síntomas y signos :  Edema de Miembro inferior derecho
principales  Lesiones dérmicas.

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Descripción Cronológica y :
Evolución
Paciente mujer de 25 años proveniente de Chiclayo con los antecedentes de :
1.-Diabetes Mellitus I-7años-2000
2.-Hígado graso-Hace 12 años-2007
3.-Gastritis crónica-2007
4.-Gastroparesia-2015
5.-Hernia de Núcleo Pulposo-2015
6.-Depresión con tto por 5 meses-2015
7.-Trombosis de la vena subclavia derecha-2015.
8.-Estado hiperglucémico hiperosmolar-2015.
9.-Sx Nefrótico-ERC V- Por Diabetes Mellitus Tipo I-2017.
10.-Cardiomiopatía hipertesiva-Julio 2017.
11.-Epilepsia multifactorial-Marzo 2018.
12.-Trombosis de la vena humeral-Marzo 2018.
13.-Vasculitis leucocitoclástica-Marzo 2018.
14.-HTA-Abril 2018.
Refiere que desde hace 7 días antes del ingreso por emergencia aproximadamente
presenta aumento de volumen en muslo derecho en la zona del catéter venoso central
de alto flujo para hemodiálisis que producía dolor EVA (3/10), tornándose incómodo al
caminar, no alza térmica. 5 días antes del ingreso a emergencia el aumento de
volumen aumentó y la dificultad para caminar era mayor, sólo le permitía dar unos 10
pasos, y el dolor se incrementó a 4/10 en la escala de EVA y se agrega alza térmica
no cuantificada. 3 días a.i.e el aumento de volumen se irradia a pierna derecha y el
dolor aumenta a 5/10 en la escala de EVA persistiendo alza térmica cuantificada de
38.2° y se agregan deposiciones líquidas de hasta en 3 oportunidades sin moco ni
sangre y náuseas y vómitos en 1 oportunidad. 2 días a.i.e el aumento de volumen se
irradia a pie derecho, hasta impedirle la deambulación, el dolor aumenta a 7/10 en la
escala de EVA y persiste fiebre de 39°; familiar de paciente (mamá) decide llevarla por
emergencia de este hospital (H.N.A.A.A) donde es evaluada y pasa a piso con el
diagnóstico presuntivo de celulitis de miembro inferior derecho vs Trombosis venosa
profunda de muslo derecho. Se le solicitan exámenes como: AGA y electrolitos en
sangre venosa, los cuáles salen normales, una glucosa de 300mg/dl, y un hemograma
normal salvo por Hb: 10g/dl y úrea:113mg/dl y creatinina: 2.98mg/dl, examen completo
de orina normales, también tiene un sedimento urinario normal.
Paciente actualmente ya cuenta con Diagnóstico de Trombosis venosa profunda por
ecodoppler y se encuentra en tratamiento.
Durante los 4 días siguientes la paciente se encuentra evolucionando favorablemente.
Paciente para el día de hoy está en BEG, BEH, BEN, ventilando espontáneamente y
sin apoyo oxigenatorio, hemodinámicamente estable, orientada en tiempo espacio y
persona, colaboradora al interrogatorio, presenta una tos seca en tratamiento, refiere
pasar la noche tranquila, y se encuentra en espera de su hemodiálisis.
El 1 de abril por la noche familiar refiere que paciente presenta fiebre de 39°, una
convulsión, náuseas y vómitos en 1 oportunidad, sin sangre, y tos con flema de color
verde y mal oliente, al evaluarla por la mañana se da el diagnóstico por clínica y rx de
Neumonía nosocomial, actualmente se encuentra en tratamiento con antibioticoterapia
y en espera de un examen de esputo.

Funciones Biológicas :
 Apetito : Disminuido
 Deposiciones : Se intercala un día de deposiciones duras y
oscuras seguidas de 2 días de deposiciones
líquidas y oscuras.
 Sed : 50cc al día.
 Diuresis : 300-400cc por día, y con espuma +/+++

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  Sueño : 6 horas diarias

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES
GENERALES :
Residencias anteriores : Chiclayo

 Aspecto Segmento B (según APEIM)

socioeconómico :
 Ocupación Ninguna
 Vivienda : Material noble, 2 pisos, 4 habitaciones, cuenta con
servicios básicos de agua, luz, desagüe. Crianza de 1
perro
 Alimentación : Dieta blanda, hipocalórica, hipograsa bajo en sal y
azúcar. Baja en líquidos.
 Hábitos Nocivos : Ninguno
 Vestimenta Acorde con la estación
 Viajes Chiclayo
 Inmunizaciones Completas

FISIOLÓGICOS :
Desarrollo Físico :
 Prenatales : No refiere complicaciones
 Natales : Parto eutócico, intrahospitalario
 Post-Natales : No refiere
Desarrollo Psíquico : No refiere ningún trastorno

PATOLÓGICOS :
Enfermedades Eruptivas : Varicela

Enfermedad de Transmisión Niega

sexual :
Alergia a medicamentos : Dexametasona, ceftriaxona, lidocaína y
metoclopramida.
Antecedentes de 1.-Diabetes Mellitus I-7años-2000
Enfermedades : 2.-Hígado graso-Hace 12 años-2007
3.-Gastritis crónica-2007
4.-Gastroparesia-2015
5.-Hernia de Núcleo Pulposo-2015
6.-Depresión con tto por 5 meses-2015
7.-Trombosis de la vena subclavia derecha-
2015.
8.-Estado hiperglucémico hiperosmolar-2015.
9.-Sx Nefrótico-ERC V- Por Diabetes Mellitus
Tipo I-2017.
10.-Cardiomiopatía hipertesiva-Julio 2017.
11.-Epilepsia multifactorial-Marzo 2018.
12.-Trombosis de la vena humeral-Marzo 2018.

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 13.-Vasculitis leucocitoclástica-Marzo 2018.
14.-HTA-Abril 2018.
15.-Trombosis venosa de muslo derecho-Mayo
2018.
Enfermedades actuales  Diabetes Mellitus I.
activas  Gastroparesia.
 Trombosis de la vena Humeral.
 Epilepsia multifactorial.
 Vasculitis leucocitoclástica.
 ERC V.
Medicación habitual  Insulina
 Prednisona 5mg 03 tab a las 8 horas.
 Ranitidina 300mg 01 tab en la cena
 Carbamazepina 200mg 1tab c/8h.
 Eritropoyetina 2000UI 3 veces por semana.
 Valzartán 80 mg 01 tab c/12h.
 Warfarina 5mg 1 tab según tarjeta de
anticoagulación.
 Insulina Lantus 17UI SC en la mañana y 10UI
SC en la noche.
 Bisacodilo 5mg 1tab c/12h.
 Ciclofosfamida c/21d.
Transfusiones : Grupo sanguíneo O + ,recibió 1 unidad de plasma
fresco congelado.
Traumatismos :  Ninguno.

Intervenciones Quirúrgicas :  Apendicectomía-A los 9 años.

Hospitalizaciones anteriores –  Insuficiencia Renal Crónica en fase v.
consultas :  Trombosis venosa profunda en vena humeral
derecha.

3.2. FAMILIARES
Madre : Viva y aparentemente sana.
Padre Falleció de Infarto Agua al Miocardio.
Hermanos : 2 hermanos aparentemente sanos de 38 y 30 años.

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Cabeza : No refiere complicaciones

Ojos : Ambliopía, y reflejo pupilar disminuido.

Oídos : No refiere complicaciones

Nariz : No refiere complicaciones
Boca : No refiere complicaciones

Faringe y Laringe : Inflamación de faringe sin placas.

Cuello
Aparato Respiratorio
Aparato Cardiovascular
Aparato Gastrointestinal
Aparato Genitourinario
: No refiere complicaciones
: No refiere complicaciones
: No refiere complicaciones
: Dolor epigástrico.
: No refiere complicaciones

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 Aparato Locomotor : Debilidad muscular
Piel y Uñas : Palidez palmar (+/+++) y edema de muslo, pierna y pie
(++/++++)
Sistema Linfático : No refiere complicaciones

III. EXAMEN FÍSICO.

1. EXAMEN GENERAL

a. SIGNOS VITALES:

Temperatura : 36.6
Presión Arterial : 100/60
Pulso Radial : 78 lat/min
Respiraciones : 16 resp./min
Peso Actual : 60 kg en peso
Talla : 1.6m
IMC 23.4

b. APRECIACIÓN GENERAL
Facies : Compuesta

Tipo constitucional : Endomorfo

Actitud : Decúbito supino activo

Estado de Nutrición : nutrido

Estrado de Hidratación : hidratado

Estado de Conciencia : Coma (Glasgow 15)

Grado de Colaboración : colaborador

Orientación temporoespacial orientado en tiempo, persona y espacio

c . PIEL Y FANERAS
: Color: Trigueña
Temperatura: Normotérmica (36°C)
Consistencia: Delgada, lisa y elástica.
Piel
: Manos:
 Forma: Normal convexas (<180°)
 Color: Leve oscuras.

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  Superficie: Lisa
 Consistencia: quebradiza
 Hallazgos anormales: Ninguno.
Pies:
 Forma: Rectangulares
 Color: amarillentas-negruscas
Uñas
 Superficie: Ásperas
 Consistencia: quebradiza
 Hallazgos anormales: Ninguno

 Color: Negro
 Cantidad: Adecuada para la edad y sexo
 Consistencia: Buena consistencia.
Sistema piloso
 Implantación: Buena implantación
 Hallazgos anormales: Sin alteraciones

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

 Cantidad: Aumentado
 Distribución: Ginecoide
 Hallazgos anormales: Sin alteraciones, sin tumoraciones, edema o nódulos.

e. SISTEMA LINFATICO:
 No se palpan adenopatías
 Vasos linfáticos: Sin alteraciones
 Edema de miembro inferior derecho.

f. APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : Aparente estado normal

Extremidades : Músculos de pierna y brazos, flexión, extensión y

amplitud disminuida.
Músculos : Con tonicidad disminuida (+/+++)

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 2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Cráneo :

Normocéfalo, simétrico, sin depresiones ni anomalías estructurales. Sin dolor a la

palpación.

Cara : Forma ovoide, simétrica.

Frente: amplia y convexa con surcos transversales

Ojos :
Ambliopía y reflejo pupilar disminuido.

Nariz :
Tabique nasal central y no perforado, fosa nasal permeable,
mucosa nasal rosada con presencia de vibrisas.
Oídos :
 Pabellones auriculares de implantación media, simétrica y grande, sin
deformaciones ni lesiones, no dolor a la palpación. Conductos auditivos
externos permeables, sin secreciones ni inflamación; con hipertricosis auricular
y surco coronario.
Boca y garganta :
 Labios: gruesos, rosados, resecos.
 Lengua: Central, con poca movilidad.
 Dientes: Edentulismo parcial sin uso de prótesis dental.
 Encías: Rojizas.

b. CUELLO:

Cuello : Corto, cilíndrico, central, simétrico y móvil; piel elástica

y lisa.
Cadenas Ganglionares : No palpable
Tiroides : No visible, palpable
Tráquea : Central, móvil, no desviación, ausencia de Crick
cricoideo

c. TÓRAX Y PULMONES:

:  Inspección
 Tórax estático: Simétrico.
 Tórax dinámico:
Inspección o Simetría: Simétrico
o Respiración puramente
abdominal.
.

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 Palpación : Amplitud normal, normal elasticidad

: Sonoridad normal y conservada en ambos hemitórax

Percusión
: Presencia de murmullos vesiculares y sin presencia de
Auscultación ruidos agregados.

d. CARDIOVASCULAR

Inspección : No se observa el choque de punta en el foco mitral.

: No se palpa Choque de punta, no se palpan frémitos
Palpación
: Matidez cardiaca conservada
Percusión
: Ruidos de cierre valvular: 1er y 2do ruido normales,
Auscultación audibles y de tonalidad baja
Ruidos de llenado ventricular: 3ero y 4to ausentes.

e. ABDOMEN

: Abdomen plano simétrico con presencia de cicatriz por

Inspección apendicéctomía.

Auscultación : Presencia de ruidos hidroaéreos.

: Dolor a la palpación superficial y profunda en
Palpación epigastrio. No masas, no nódulos.
: Sonoridad conservada a la percusión, timpanismos a
Percusión nivel de todo el abdomen y submatidez en el
hipocondrio derecho

f. GÉNITO-URINARIO:

Punto reno-ureterales : Negativo

Puño-percusión-lumbar negativo

h. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia : Alerta, orientado en persona, espacio y tiempo

Función Motora : Debilidad Muscular 4/5
Sensibilidad superficial Conservada en miembros inferiores, miembros
superiores y cara
Reflejos Maseterino y superciliar presentes
Pares craneales Normal
Coordinación, estática y : normal
dinámica
Signos de irritación meníngeos : normal

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Estado de conciencia : normal
Sensibilidad superficial Normal.

Reflejos Maseterino y superciliar presentes

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

A. Edema de miembro inferior derecho.

B. Palidez palmar (+/+++)
C. Faringitis.

V. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

1. Trombosis venosa por catéter venoso central.

2. Celulitis.

VI. PLAN DE TRABAJO:

1.-Análisis:
Hemograma completo.
Glucosa, Úrea y Creatinina.
Sedimento Urinario.
Urocultivo
Examen de orina completo.
Depuración de Creatinina en 24 horas.

2.-Exámenes complementarios:
Ecodoppler de muslo derecho.

VII. DIAGNOSTICO FINAL

Trombosis venosa profunda.

VIII.- TRATAMIENTO
 Insulina
 Prednisona 5mg 03 tab a las 8 horas.
 Ranitidina 300mg 01 tab en la cena
 Carbamazepina 200mg 1tab c/8h.
 Eritropoyetina 2000UI 3 veces por semana.
 Valzartán 80 mg 01 tab c/12h.
 Warfarina 5mg 1 tab según tarjeta de anticoagulación.
 Insulina Lantus 17UI SC en la mañana y 10UI SC en la noche.
 Bisacodilo 5mg 1tab c/12h.
 Ciclofosfamida c/21d.

IX.- EVOLUCIÓN

X.- EPICRISIS

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