CAPÍTULO I: ANAMNESIS

1. Datos Generales:

1.1 Filiación:

 Nombres y apellidos
 Edad
 Raza
 Sexo
 Ocupación
 Estado civil
 DNI
 Grado de instrucción
 Procedencia
 Lugar y fecha de nacimiento
 Lugar de residencia
 Tiempo de residencia
 Religión
 Nivel socioeconómico
 Lugar de la entrevista
 Fechas de Evaluacion
 Referente
 Responsable

a. Motivo de consulta: El porqué de la consulta inicial y subsiguientes.

b. Informante: Es la persona que proporciona información, ya sea el mismo

paciente o personas cercanas a esta, como familiares, amigos o
compañeros de trabajo.

c. Referente: Es la persona que acude a la consulta por su propia iniciativa

o es derivada por otro especialista.

d. Fecha de estudio: Es el control cronológico de las evaluaciones o

sesiones terapéuticas para poder llevar un mejor control clínico y
administrativo.

1.2 Relato: El paciente tiene que dar una descripción detallada del problema,
incluyendo sus síntomas, tanto principales como secundarias;
preocupaciones, inicio, duración, frecuencia, asociación con
 acontecimientos o situaciones, antecedentes, búsqueda de las causas
que provocaron este cuadro clínico.

2. Problema Actual: Se realiza un estudio minucioso sobre el estado del

paciente, en esta parte el entrevistador tiene que recolectar información de
acuerdo a las siguientes preguntas:

- ¿Qué le sucede al paciente?

- ¿Desde cuándo está enfermo?
- ¿Estaba usted bien antes de esta fecha?
- ¿Recuerda cuándo sintió el primer síntoma? ¿Le dio o no le dio
importancia?
- ¿Dónde estaba usted entonces? ¿Qué estaba haciendo?
- ¿Qué hizo entonces?
- ¿Anteriormente ha tenido este tipo de problemas?
- ¿Ha seguido tratamiento?
Todas estas preguntas buscan resolver: tiempo de duración, forma de inicio,
síntomas principales y antecedentes clínicos.

3. Historia Personal:

a. Etapa Prenatal:

- Si fue deseado o no.

- Cómo fue la etapa de embarazo de su madre.
- Si tuvo complicaciones.
- Tuvo apoyo de la pareja (Apoyo emocional y económico).
- Tuvo apoyo de otro familiar.
- Uso de medicamentes en el primer trimestre de embarazo.
- Alimentación sana.
- Número de embarazos.
- Si tuvo abortos, ya sean inducidos o espontáneos (SI) (NO).
- Edad de la madre durante la gestación, etc.

b. Etapa Natal:

- Si fue parto natural o cesaría.

- Fue en casa o en hospital.
- Atendido por médicos o parteras,
- Fue prematuro,
- Posterior o embarazo al término; y
 - Estabilidad en la escala de Apgar (aspecto, pulso,
irritabilidad, actividad, respiración )
- Estuvo en incubadora, tiempo y ¿Por qué?.

c. Etapa Posnatal:

- Psicomotricidad gruesa
- Psicomotricidad fina
- Visomotricidad
- Área de lenguaje expresivo y comprensivo
- Área de control de esfínteres

4. Niñez: Se debe explorar el desarrollo de las diferentes habilidades, entre

ellas:
 Lenguaje
 Psicomotricidad
 Socialización del llanto (desde el nacimiento, hasta la infancia) y
analizar emociones.

Es necesario tener en cuenta las costumbres de la familia que influyen de

forma considerable en el desarrollo del niño cabe mencionar que para poder
evaluar de forma correcta es necesario conocer muy bien todo con respecto
a la psicología del desarrollo.

Escolaridad: La descripción de las áreas académicas debe complementarse

con la descripción de las características personales y de las condiciones del
desarrollo concernientes a estas etapas de vida.
- Contempla la edad en la que inició la misma.
- Adaptación, sistema de relaciones establecidas con docentes y
compañeros.
- Formación de hábitos y habilidades.
- Estabilidad de docentes y escuelas, adaptación e integración a
nuevos ambientes.
- Atención recibida.
- Conducta del menor.
- Aprendizaje, etc.
- Rendimiento académico ¿Por qué?
NOTA: Averiguar durante toda la etapa escolar hasta la secundaria.
5. Pubertad y adolescencia: Pueden ser etapas críticas del desarrollo de una
persona se entre la infancia y la vida adulta no se brindan modelos educativos
correctos no obtendrá problemas adaptativos y emocionales, también
debemos indagar en desarrollo de esta etapa.

Pubertad:

- Adaptación a los cambios físicos

Desarrollo y función sexual:

 ¿A qué edad tuvo su primera masturbación?
 ¿A qué edad tuvo su primera menarquia?
 ¿A qué edad tuvo sus primeros sueños húmedos?
 ¿Cuantas(os) enamoradas(as) ha tenido?, ¿Cuánto tiempo a
enamorado?, ¿Por qué termino?

Aspectos fisiológicos:
 ¿Estás conforme con tu aspecto físico?

Recreación:
 ¿Qué haces en tus tiempos libres?
 ¿Cuáles son tus deportes favoritos?
 ¿Sales con tu familia, amigos?

6. Vida sexual: La vida sexual del paciente nos ayudara a comprender el

problema actual dado que son temas de intimidad puede resultar difícil, pero
se logrará si das confianza y empatía. Las preguntas se adecuarán a la edad
y circunstancia

 Desde cuándo empezó a sentir curiosidad por el sexo opuesto.

 Sus primeros conocimientos sobre sexo surgieron a partir de la
información de sus padres o por propia curiosidad, de amigos u otras
fuentes.
También es importante INDAGAR en cuanto a la primera relación sexual y la
experiencia a morosa, aunque la familia sigue influyendo en esto de
relaciones sexuales más que todo a las hijas ya que llegan a cuidarlas mucho
mientras que los hijos no tienen mucha protección por lo que llegan a pasar
 esta etapa con prostitutas u homosexuales por lo que es necesario indagar
en la personalidad de un individuo por la posibilidad de que sea lesbiana u
homosexual
 ¿La primera experiencia física fue por masturbación?
 ¿Fue satisfactoria o traumática?
 Indagar sobre situaciones de tocamientos indebidos con sutileza
 Intentos de violación
 Violaciones

7. Hábitos, intereses y actitudes: Tenemos que reconocer cómo la persona

se integra, asimila y participa de las costumbres y actitudes de su grupo
social, también la descripción de sus hábitos, así podremos reconocer su
grado de adaptación y ajuste social.

 ¿Qué hace cuando no trabaja?

 ¿Qué diversiones o entretenimientos prefiere? ¿Le gusta realizarlo
solo o con familiares o amigos?

Si se ve que el paciente no sabe dosificar su tiempo, en lo familiar y en las

amistades, es probable que se estén dando mayores problemas de
comunicación familiar y falta de responsabilidad personal.

También se debe indagar respecto a sus vicios con el alcohol, tabaco,

drogas, y otros.

 Las veces que lo consume.

 ¿Desde cuándo y con quiénes lo hace?

Su realización personal, su autonomía y responsabilidad, sus estados de

ánimo, que son importantes para la orientación, consejería y educación
psicológica.

 ¿En sus actividades laborales se encuentra satisfecho?

 Si no lo está ¿por qué motivo?

Ya sea por la poca remuneración (frecuente en nuestro medio) u otros

motivos. Sus aspiraciones:

 ¿Cuáles son sus proyectos?

 ¿Está en sus posibilidades?
 ¿De qué manera piensa realizarlas?
 Otro tipo de intereses:

 ¿Participa en grupos familiares, vecinal o integra algún club?

 ¿Cuáles son sus intereses religiosos, culturales y políticos?

Si vemos en el paciente una actitud indiferente, pasiva, activa o limitante

debemos diferenciar las expresiones de sus hábitos e intereses como
manifestaciones de su personalidad, así podremos ver su disponibilidad
afectiva y su valoración cognitiva frente a una circunstancia o acontecimiento.

 Se debe preguntar a la familia por su actitud del paciente frente a la

enfermedad o problema que padece, trabajo, entorno social político,
otros

Mediante estos datos el examinador podrá dar un diagnostico acerca de la

capacidad reflexiva, su toma de conciencia y su estado de ánimo del
paciente; las actitudes positivas o negativas serán valiosas para la
psicoterapia.

8. Historia familiar: Permite ampliar y dar una mejor explicación del problema
de modo que conozcamos la dinámica y las características de la familia,
facilitando al especialista una elaboración de estrategias para el abordaje y
solución del problema.
La familia repercute sobre el paciente a nivel biológico o hereditario, pero no
son tan frecuentes el problema psicológico, pero cual sea la naturaleza del
problema del paciente, este se nutre desarrolla adquiere peculiaridades
especificas en el ambiente familiar.
Para satisfacer necesidades anteriores se deben consignar datos del:
 Padre
 Madre
 Hermanos
 Otros familiares consanguíneos o por afinidad que hayan asumido
roles significativos en la vida del paciente.

Los datos deben referirse a la edad, salud física y mental, ocupación, modos
de comportamiento, carácter, costumbres, y formas de interrelación y
comunicación con el paciente
Ejemplo:
Una hipótesis de deficiencia intelectual de un niño puede variar respecto a la
edad de los padres:
 Si lo concibieron siendo
Si tuvieron menos de 30
mayores de 40 años podría
años la explicación de otras
deberse a un factor
causas son mayores.
congénito “mongolismo”.

Las edades de los padres también influyen en algunos rasgos de

comportamiento, cuando son muy jóvenes carecen de experiencia, seguridad
y estabilidad emocional. Si son de edad avanzada podría faltarles jovialidad
para participar activamente en las actividades de sus hijos.
La comunicación en la familia deben ser modelos constantes y de no serlo
afecta en la formación de la personalidad de los hijos, ya que la inseguridad
emocional y los distintos problemas conyugales, así como actitudes
sobreprotectoras e indiferencias como el libertinaje ocasionan bajo
rendimiento escolar, problemas en el comportamiento, rasgos inadecuados
en la personalidad etc.

9. Historia socioeconómica: Nos permite conocer acerca de la seguridad que

le puede proporcionar su entorno y medio social; por ende, se debe de tener
información acerca de:

 ¿Dónde vive el paciente?

 ¿Su casa es alquilada, propia o de un familiar?
 ¿Cuenta con todas las comodidades higiénicas, sanitarias, mobiliarias y
electrodomésticas?
 ¿Qué otros bienes y/o propiedades tiene en su posesión?
 ¿Cuáles son sus actividades cotidianas?
 ¿Trabaja?
 ¿Cuánto le remuneran por esto?
 ¿Cuánto tiempo lleva en este trabajo?
 ¿Tiene un trabajo estable?
 ¿Cómo le va en su trabajo? ¿Está satisfecho con éste?
 ¿Cómo se lleva con sus compañeros de trabajo?

En caso de que la anamnesis sea realizada con escolares, en este aspecto, se

buscarían datos como:
 Motivos de estudio.
 Aspiraciones y motivaciones para el desempeño de una ocupación o
profesión.
 Las aptitudes y potenciales que muestra el paciente.
 Posibilidades materiales y personales que le permitan estos logros.

Muy aparte, no olvidemos tomar en cuenta:

o La situación económica de la población en la que reside el paciente.
o Migraciones de zonas rurales a ciudades, lo cual provoca una cierta
pérdida de costumbres, tradiciones y valores.
o Escasas oportunidades para el desarrollo y autorrealización de la
persona.
o El ascenso de la violencia social que condiciona con mucha
probabilidad a ser egoísta, agresivo, intolerante, etc
 Capítulo II
Examen Clínico Psicológico o Examen mental

1) Filiación:

 Nombres y apellidos
 Edad
 Raza
 Sexo
 Ocupación
 Estado civil
 DNI
 Grado de instrucción
 Procedencia
 Lugar y fecha de nacimiento
 Lugar de residencia
 Tiempo de residencia
 Religión
 Nivel socioeconómico
 Lugar de la entrevista
 Fechas de Evaluación
 Referente
 Responsable

2) Caracteres generales del comportamiento:

a. Descripción física

Las características antropomórficas (describir la estatura, peso, contextura,

color de piel, edad de apariencia).Las características de la vestimenta, el
arreglo personal, higiene y el estado de nutrición.

b. Conciencia y niveles de alerta

a) Cinco niveles de conciencia

 Estado de alerta
 Lucido
 Excitabilidad de la conciencia
 Somnolencia
  Soporoso

c. Expresión Emocional

Una persona puede catalogarse según la expresión emocional como:

 Serena -“persona en condiciones normales”

 Disminuida – “persona con depresión”
 Alterada – “ en caso de pánico”
 Indiferente – “ en caso de histeria o síndrome pre frontal”
 Labil – “ cuando una persona ríe o llora con facilidad como ocurre en
casos de demencia”

Motricidad
Es necesario evaluar los movimientos “gruesos” y “finos” del paciente
porque ellos se expresan la calidad de funcionamiento cerebral y por ser
este a su vez el mediador del psiquismo humano.
En tal sentido se debe recabar datos correspondientes al equilibrio y
coordinación corporal, el ritmo y la sincronía de los distintos segmentos
corporales durante la marcha y la ejecución de movimientos complejos
como gestos y mímicas, a la plasticidad de los movimientos durante la
ejecución de tareas de la vida cotidiana como peinarse, escribir,
alborotarse, etc.
Apreciar los segmentos corporales preferentes cuando camina, escribe o
Lee.

d. Actitud colaboradora

- Niveles de adaptación,
- Ajuste social
- Conciencia de sí mismo
- Grado de aceptación de la enfermedad

Exploración de los procesos cognoscitivos:

a) Atención y concentración

a. Atención concentrada o selectiva

b. Atención dispersa
 c. Nivel de concentración
d. concentración
Desordenes de atención
 Distrabilidad
 Inatención perceptual
 Hipoprosexia
 Aprosexia
 Hiperprosexia

b. Procesos perceptuales: Es un proceso activo mediante el cual se forma

la imagen mental del estímulo a partir de la detección y síntesis de usa
rasgos y sobre la base de sus principios de organización a través del canal
sensorial correspondiente, permitiendo la discriminación o el
reconocimiento del estímulo. Pará la exploración de los procesos
perceptuales se debe considerar :

 Exploración de la sensibilidad somática.

 Exploración de la percepción olfatoria y gustativa.
 Exploración de la percepción visual.
 Exploración de la percepción auditiva.
 Exploración de la percepción táctil.

Desordenes perceptuales:
b.1 Desordenes sensitivos:
 Hiperestesla.
 Hipoestesla.
 Anestesia.
 Parestesla.
 Anosmla.
 Ageusla.
b.2 Ilusiones:
 Teleopsia
 Pelopsia
 Paliacusla
b.3 Alucinaciones:
 Alucinosis.
b.4 Agnosias:
 Amuela
 Asterognosia
  Agrafognosia
 Agnosia verbal

c. Orientación:

 Orientación a la propia persona

 Orientación hacia las otras personas
 Orientación espacial
 Orientación temporal

d. Memoria:

 Memoria fotográfica
 Memoria conceptual
 Memoria a corto plazo.
 Memoria a largo plazo.
 Memoria inmediata.
 Recuerdo.
 Amplitud de memoria.

d.1 Desordenes funcionales de la memoria:

 Olvidos
 Amnesias Selecticas
 Paraamnesias
 Ecmnesia
 Hipermnesia
d.2 Desordenes estructurales de la memoria:
 Síndrome amnésico puro
 Síndrome amnésico confabulatorio
 Amnesia global transitoria
 Desordenes de la memoria relacionados a la patología del lóbulo
temporal

e. Pensamiento: Es un proceso mental, de carácter integral y supra-

estructural considerado como el reflejo generalizado de la realidad porque
en el se sintetizan las distintas actividades cognitivas y las cuales poseen
cohesión interna lógica que se encaminan a la solución de un problema.
 e.1 Desordenes del curso del pensamiento:
 Fuga de ideas
 Inhibición del pensamiento
 Bloqueo del pensamiento
 Pensamiento obsesivo
 Pensamiento disgregado
 Pensamiento prolijo
 Eco del pensamiento
 Robo del pensamiento
e.2 Desordenes del contenido del pensamiento:
 Ideas sobrevaloradas
 Ideas delirantes
 Ideas depresivas
 Ideas de referencia
 Ideas de persecución
 Ideas expansivas
e.3 Desordenes del pensamiento consecutivo a daño:
Las perturbaciones cerebrales globales como la arterioesclerosis en
ancianos, frecuentemente comprometen al pensamiento categorial o abstracto,
mientras que los niños con secuelas de parálisis cerebral y portadores de
retardo suelen desarrollar un pensamiento sincrético.

f. Lenguaje.

Incluye dos procesos:

 El comprensivo
 El expresivo
 Niveles del lenguaje:
 La articulación de fonemas y palabras.
 El ritmo, la afluencia verbal y el vocabulario.
 Procesos cognoscitivos del lenguaje.

f.1 Desórdenes en el desarrollo del lenguaje.

 Retardo en la adquisición del lenguaje verbal
 Distancia

f.2.Desordenes en la articulación verbal.

 Dislalia
  Rinolalia
 Disartria

f.3.Desordenes del ritmo y la afluencia.

 Tartamudez
 Taquilalia
 Bradilalia

f.4.Desordenes estructurales del lenguaje.

 Afasia
 Agnosia verbal
 Apraxia del lenguaje

f.5.Otros desordenes.
 Mutismo
 Neologismo
 Ecolalia
 Musitaciones

g. Lectura y Escritura

Se valoran las siguientes características:

- El tipo de escritura
- La velocidad
- Caligrafía
- Ortografía
- Organización especial
- Reglas gramaticales
Para la exploración de la lectura se pide al paciente que lea fonemas, palabras,
oraciones y párrafos.
Se valora las siguientes características:
- El tipo de lectura
- La velocidad
- La melodía
- Organización perceptivo especial
- Comprensión de lectura
En niños escolares en especial en los de los primeros grados es frecuentemente
encontrar errores en la lectura y escritura.
 g.1.Desordenes de la lectura y de escritura.
 Alexia
 Agrafia
 Disgrafia
 Dislexias
 Disortografía
 Apraxia de la escritura

h. Praxias y lateralidad:
Se debe tener en cuenta:
a) Evaluación de las habilidades motrices.
b) Imitación de gestos diversos
c) Habilidades motrices de la mano.
d) Praxis oral
e) Praxis compleja
La lateralidad está referida al uso del desarrollo y al uso preferente de las habilidades
sensoriales motrices.
Se debe tener en cuenta lo siguiente:
- Lateralidad manual.
- Lateralidad visual.
- Lateralidad auditiva.
- Lateralidad podálica

Tipos de lateralidad:
- Diestra
- Zurda
- Cruzada
- Ambigua
- Ambidiestra

h.1.Desórdenes práxicos y de la lateralidad:

 Apraxia
 Apraxia constructiva
 Apraxia ideomotora
 Apraxia ideatoria
 Dispraxia
 Lateralidad contrariada
 Zurdería clínica
i. Inteligencia
i.1.-Desordenes intelectuales:
 Retardo mental
 Demencia

3) Exploración de la vida afectiva, el carácter y las actitudes

a. Estados de ánimos
b. Afectos y sentimientos

 Los sentimientos morales

c. Rasgos caracterológicos
La mayoría de las personas tienden a comportarse en uno de los siguientes
modos:

 Pueden ser serenas y estables.

 Pueden ser excitables, débiles y de dinamismo oscilante.
 Las personas inhibidas, inseguras y pasivas

d. Actitudes
 CAPITULO III
EVALUACION PSICOMETRICA

1. Generalidades

Las pruebas Psicológicas cumplen un papel trascendental en los procesos de

evaluación y diagnóstico, cuando su empleo es justificado. Posee de los
suficientes criterios de validez, confiabilidad y sensibilidad.
La Psicometría es uno de los varios métodos para el estudio de los casos, y el
elegir este u otras técnicas será depende de las necesidades particulares de
cada problema.
El uso de estas técnicas está justificado ampliamente por sus estrategias
semiológicas a través de la entrevista y la observación y el método
psicométrico, complementariamente.
Durante los años de apogeo de la psicometría, esta era considerada como el
medio más importante y tal vez exclusivo, para los estudios psicológicos debido
a la solidez estadística de sus procedimientos y a sus resultados
minuciosamente cuantificados. De allí tratar de psicométrica todo y mediatizar
la labor del psicólogo a la de un TESTOLGO tampoco resultaba adecuado.
Habiendo una amplia gama de pruebas psicológicas y cada una de ellas
orientas a distintas áreas del psiquismo, la elección de una o más pruebas para
usarlas en un paciente determinado no podría producirse al azar, si no que a
partir de la necesidad de estudiar determinadas áreas del psiquismo, las
mismas que el profesional habrá considerado necesarias evaluar
psicométricamente, a partir del abordaje clínico previo.

2. Criterio para el uso de las pruebas psicológicas

El proceso del estudio de un caso, la decisión de recurrir al método

psicométrico se fundamenta en las siguientes necesidades:

a. Verificar el estudio: Se recurre a la psicometría para buscar evidencias

objetivas; garantizar la confiabilidad es necesario la verificación y
comprobación de los resultados, en caso de que los hallazgos clínicos
y las pruebas objetivas sean idénticas entonces se podrá estar seguro
del diagnóstico, pero si hay discrepancias se tendrá que revisar de
nuevo y hallar el error cometido.

b. Profundizar el estudio: L a prueba psicológica es muy importante, ya que

nos ayudara a detectar aquello q no podemos detectar durante la
observación. Por ejemplo es necesario aplicar una prueba de
personalidad a una persona que presenta síndrome depresivo, cuando
 su causa no ha sido precisada, y para conocer las características
intrínsecas de su personalidad independiente de la causa del problema.

c. Cuantificar los Resultados: Las pruebas psicométricas estandarizadas

poseen criterios de valoración, de modo que el sujeto estudiado, pueda
ser ubicada dentro de la población a la cual pertenece.

3. Áreas de evaluación psicométrica

a. Pruebas de inteligencia:

Evalúan la capacidad intelectual (CI) nos brinda una información global

y cuantitativa de la inteligencia general y verbal, ejecutiva.
Entre las principales tenemos:

 Test de BRUNET LEZINE

 WIPSI y el WISC-R
 Prueba de STANFORD-BINET
 Escala de inteligencia de WECHSLER-WAIS
 Escala de ALEXANDER
 Test de GOODENOUGH-HARRIS
 Laberinto de PORTEUS
 Test de Matrices progresivas de Raven
 Test de formación de conceptos de HAFFMAN-KASSAMIN

b. Pruebas de personalidad:
 Inventario Multifásico de Personalidad de Minesota
(MMPI)
 Programa de preferencia personales de EDWADS (EPI)
 Inventario de personalidad de EYSENK
 Psicodiagnóstico de RORSCHACH

c. Pruebas neuropsicológicas:
 Bateria HALSTEAD Y REITAN.
 Bateria de GOLDSTEIN Y SCHEERER
 Bateria de LURIA-CHRISTNSEN
 Test de retención visual de BENTON
 Test de imitación de Gestos de BERGES y LEZINE
 Test de discriminación AUDITIVA de GOLDMAN
 Test de Psicomotricidad de STAMBACK
d. Pruebas Psicopedagógicas
o Test pronóstico para la adquisición del lenguaje lectoescrito
o Test de predominio Lateral
o Test del desarrollo de la percepción VISUAL de M.FROSTIG
o Test de Illinois de capacidad Psicolingüísticas (ITPA)
o Test de lectura escrita
o Test diagnóstico de Aritmética