Por Marcelo E.

Martins
Ingeniero de Lubricación Senior
marcelo.e.martins@exxonmobil.com
Consultas al 0800-8888088

Consejo de la semana

Conviértase en un detective de confiabilidad de sus e-

quipos: Preserve los datos de fallas
Resulta increíble lo rápido que los datos de fallas pue- La respuesta típica es "Por supuesto que no". En-
den desaparecer luego de que ocurre una falla espo- tonces les pregunto, "¿Cómo esperan descubrir las
causas raíces de un incidente sin ningún dato de la
rádica ya que cuando suceden ese tipo de incidentes
falla?". El hacer un paralelo entre un detective de
en ocasiones existe mucha confusión. La mayoría de
los incidentes esporádicos ocurren fuera de turno o en homicidios y un analista de fallas es una analogía
muy efectiva. Considere que la única responsabili-
fines de semana, lo cual agrega a la confusión. (Esta-
dad del oficial investigador en la escena del homici-
dísticamente, en una organización de manufactura
continua, existen más horas nocturnas y de fines de dio es la de "CONGELAR" la escena y recolectar
semana que horas normales). Nadie está seguro de lo tantos datos como le sea posible. ¿Cómo él o ella
"CONGELAN" la escena?. Ellos:
que debe hacerse o a quién llamar para preservar los
datos de la falla. Lo • Toman fotografías de
que todos sí saben todo antes que algo
es: "Mejor hagamos sea alterado.
que este proceso o
equipo esté en lí- • Embolsan e identifi-
nea nuevamente". can todos los items
Este paradigma que puedan proveer
conduce la escena. información (arma
Usualmente lo que homicida, cabellos,
siguen son activi- ropa, fibras, etc.).
dades caót icas, en
las que puede des- • Espolvorean en busca
truirse o alterarse de huellas dactilares.
una gran cantidad
de datos de la falla. • Entrevistan gente
Las piezas falladas (vecinos, amigos, co-
son estropeadas, legas, etc.).
descartadas o lle-
vadas a un taller,
• Hacen un mapa de la
donde se olvidan;
posición del cuerpo
los lubricantes y
en relación con sus
otros fluidos son
alrededores.
limpiados; se cam-
bian las posiciones
de válvulas y otros • Revisan la documen-
instrumentos en tación disponible.
preparación para un
arranque; los sistemas de control comienzan a pr o- Como analistas de fallas po-
mediar los datos en línea; los turnos cambian y el per- demos aprender mucho de los detectives de homi-
sonal de mantenimiento y operaciones es reemplaza- cidios. Cuando ocurre una falla, debemos tratarla
do por otra gente que no estuvo presente en el mo- como si hubiera oc urrido un homicidio y desarrollar
mento de la falla. Junto con la desaparición de todos las estrategias apropiadas para "PRESERVAR LOS
estos datos, perdemos las chances de descubrir las DATOS DE LA FALLA". Si queremos que el an alista
verdaderas causas raíces del incidente. de fallas tenga éxito, debe ser capaz de recolectar
datos de las simples 5 Ps:
Usualmente le pregunto a la gente de mantenimiento,
• Piezas
"¿Ustedes esperarían que un detective de homicidios
sea capaz de resolver un crimen sin ninguna pista?".
 Por Marcelo E. Martins
Ingeniero de Lubricación Senior
marcelo.e.martins@exxonmobil.com
Consultas al 0800-8888088
• Pos ición
• Papel
• Personas
• Paradigmas
Los datos de fallas de cada una de estas categorías
deben ser recolectados para asegurarse un exitoso
proceso de investigación de causa raíz. Revisemos
brevemente cada clasificación.
PIEZAS
Cualquier componente fallado tal como cojinetes, se-
llos, ejes, válvulas, pistones, lubricantes, químicos y
gases.
POSICION
¿Dónde estaban las cosas al momento de la falla?. La
válvula ¿estaba abierta o cerrada?. ¿Cuál era la lectu-
ra de los instrumentos?, ¿Posición de las piez as?
Pistón de compresor alternativo fallado por ca u-
sas varias
PAPEL
Condiciones de operación previas a, durante el, y lue-
go del incidente (temperaturas, presiones, niveles,
etc.), resultados de monitoreo de vibraciones y de
aceite, historial de los equipos, procedimientos de
operación y especificaciones de los equipos.
Consejo de la semana
PERSONAS
¿Quién estaba allí, dónde estaba, qué vio, escuchó,
sintió, olió antes, durante y luego del incidente? ¿Se
estaba haciendo algo inusual en el momento de la
falla? ¿Cuál fue la percepción de la secuencia de
eventos?
PARADIGMAS
¿Cuáles son las normas culturales de la organiza-
ción? ¿Qué es lo que la gente acepta como forma
de hacer su trabajo, tales como comunicaciones
entre unidades o entre cambios de turno?. ¿Qué
tipo de comentarios repetitivos fueron hechos duran-
te las entrevistas, que indiquen creencias, valores o
convicciones profundas?
Arbol de levas fallado por defectos metalúrgicos
Se debe recolectar datos de las 5 Ps tan rápido co-
mo sea posible luego de la falla. Obviamente, el
analista principal no puede estar en la planta 24
horas al día; por lo tanto, deben tomarse precaucio-
nes para entrenar a la gente de cada turno para ser
recolectores de datos de falla. Esta gente debe fun-
cionar parecida a la brigada de incendios de la plan-
ta. A cada miembro se le asigna una tarea específi-
ca, y cuando son llamados a la acción deben des-
arrollar esa tarea hasta que el analista de fallas lle-
gue y pueda dirigir los esfuerzos con más detalle.
Llegar a los datos de falla antes que sean alterados
es clave para un análisis de causa raíz efectivo.
Además, existe un orden para tomar los datos de
 Por Marcelo E. Martins
Ingeniero de Lubricación Senior
marcelo.e.martins@exxonmobil.com
Consultas al 0800-8888088
las 5 Ps ya que algunos datos son más frágiles que
otros. Los datos más frágiles (datos que se alteran
fácilmente) son los de Posición y Personas. El hecho
que los datos de posición sean frágiles tiene sentido
para la mayoría de la gente. Usualmente sugiero que
el equipo de respuesta a fallas esté equipado con cin-
tas amarillas de manera que puedan aislar el área, y
una video cámara para tomar un relevamiento fotográ-
fico de la escena. (Nota: use la cámara de video des-
pués que la escena esté libre de materiales inflama-
bles). Estos datos fotográficos pu eden ser invalorables
cuando el analista trate de entender qué causó la falla.
El hecho que las personas sean extremadamente frá-
giles usualmente sorprende a los futuros investigado-
res. Debido a esta percepción, se pierden datos muy
valiosos. El problema es que a medida que pasa el
tiempo luego del incidente, los datos en crudo tom a-
dos por la gente que estuvo en la escena comienzan a
distorsionarse. La gente comienza a evaluar lo que
escuchó, vio, olió o sintió y llegan a conclusiones ba-
sadas en este input. Si algo que sintieron no concuer-
da con sus modelos mentales de lo que debería con-
tener la escena, pueden descartarlo y sólo informar al
analista de sus conclusiones sobre lo que pasó en
lugar de proveerle los datos crudos. Es imperativo que
la gente que estuvo en la escena sea entrevistada
antes de volver a casa. Cuanto menos, deben llenar
un formulario de datos de falla documentando lo que
vieron en el momento de la falla y algo inusual que se
estaba haciendo en el momento del incidente. Prefe-
rentemente, cada persona debe ser entrevistada du-
rante 15-20 minutos por el analista. Esto provee al
analista de fallas de datos más valiosos ya que los
recolectó de primera mano.
Consejo de la semana
Cojinete fallado por desalineamiento de cigüeñal
en motor estacionario a gas natural
Luego de Posición y Personas, las Piezas deben ser
envueltas e identificadas, y llevadas a un área segu-
ra para su análisis posterior. Los datos de Papel
(que incluyen datos electrónicos que puedan ser
distorsionados o desaparecer) tales como los datos
del sistema de control, deben ser recolectados para
un análisis posterior. Finalmente, los datos de Para-
digmas son los menos frágiles de las 5 Ps. La cues-
tión es que están profundamente arraigados en la
organización, por lo que surgen durante las entrevi s-
tas y la interacción con el equipo de análisis de fa-
llas. Los analistas de fallas deben siempre buscar
par adigmas restrictivos que puedan haber contribui-
do a la falla. Estos paradigmas restrictivos son con-
siderados causas raíces latentes.
Hacer un buen trabajo al "PRESERVAR LOS DA-
TOS DE FALLAS" es un paso clave para conducir
un análisis de causa raíz de falla. Desafortunada-
mente, es usualmente un paso secundario en térmi-
nos de prioridad, ya que viene siempre primero el
poner operativo nuevamente al equipo. No existe
mejor manera de evitar incidentes futuros que
aprender de errores pasados. Esta es la causa por
la cual el análisis de causa raíz de fallas es una
herramienta tan poderosa. Sin embargo, un análisis
de causa raíz de fallas no puede llevarse a cabo sin
DATOS, y para obtener estos DATOS las plantas
deben hacer un buen trabajo de PRESERVACION.
Traducido de Reliability Magazine. El autor, D.
Scott Broussard tiene siete años de experiencia
en plantas, ha facilitado Análisis de Causas Raí-
ces de Fallas en la industria química y petrolera
de E.E.U.U.y Gran Bretaña, y ha entrenado a
cientos de profesionales en los métodos de Aná-
lisis de Causa Raíz de Fallas. Tiene un grado BS
en Ingeniería Industrial e Investigación de Ope-
raciones y un Master en Administración de Em-
presas.