NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.

879 Hoja 0001

NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.879 EDAD: 17 AÑOS SEXO: F

RAZA: MESTIZA ESTADO CIVIL: SOLTERO ESCOLARIDAD: BACHILLER RELIGIÓN: CATÓLICO
LUGAR DE NACIMIENTO: ARBOLETES - ANTIOQUIA SEGURIDAD SOCIAL: COOMEVA IPS
LUGAR DE PROCEDENCIA: ARBOLETES ANTIOQUIA OCUPACIÓN: ESTUDIANTE FECHA DE INGRESO: 25/10/17
LUGAR DE RESIDENCIA: MONTERÍA - CÓRDOBA CONFIABILIDAD: BUENA

Motivo de consulta: “tengo dolor en el abdomen y estreñimiento”

Enfermedad actual: paciente femenino de 17 años de edad, presenta cuadro
clínico con cinco (5) días de evolución consistente en dolor abdominal con
carácter de tipo cólico y aparición progresiva, localizado en zona epigástrica con
una intensidad determinada en 7/10 que se intensifica con esfuerzos físicos e
irradia a hipogastrio, acompañado de un cuadro diarréico indoloro moderado
con un un número de ocho (5) deposiciones por día durante dos días, de tipo
esteatorréico con coloración amarillenta sin presencia de sangre o moco, con
posterior cuadro de estreñimiento. También manifiesta cefalea de tipo
migrañosa a las primeras 48 horas desde el inicio de la sintomatología, la que
presenta mejoría por tratamiento con Migragesin solución oral con una
dosificación de 10 gotas cada 24 horas.

Antecedentes personales
Psicosociales: refiere buena autoestima y ser muy sociable en el medio en el
que se desempeña, a su vez, una buena seguridad física, económica y afectiva
por parte de familiares y allegados.
Patológicos: manifiesta ser intolerante a la lactosa y tener infección por varicela
durante su niñez. Niega otras enfermedades de tipo venéreo, crónico y/o de
carácter alérgico.
Quirúrgicos y traumáticos: reparación de hernia inguinal hace seis (6) años sin
complicaciones asociadas.
Hospitalarios: sin hospitalizaciones recientes.
Ginecobstétricos: menarquia a la edad de 14 años, desarrollo sexual normal,
niega inicio de vida sexual activa. Niega gestaciones, partos, cesáreas y abortos.
Farmacológicos y transfusionales: niega ingesta de medicación en la actualidad
y/o transfusiones sanguíneas.
 NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.879 Hoja 0002

Tóxicos y alérgicos: niega consumo de alcohol, drogas alucinógenas o hábitos

de tabaquismo. Niega hipersensibilidad a fármacos y a otros posibles agentes
alérgenos.
Uso del tiempo libre: realiza actividad física de forma regular manteniendo así
buena energía en la cotidianidad, también disfruta de prácticas varias tales
como el yoga y la natación.
Antecedentes familiares
Enfermedades de tendencia familiar y/o genéticas hereditarias: sindrome de
intestino irritable. Niega otras tales como hipertensión, diabetes, cardiopatías
y trastornos hematológicos.

Revisión por sistemas

Síntomas generales: presenta anorexia marcada sin otros síntomas añadidos
tales como astenia, adinamia, fiebre, escalofrío y/o diaforesis.
Piel y faneras: niega prurito, cambios de coloración, textura, humedad y/o
lesiones en la piel, uñas o cabello, además de cambios morfológicos en lunares.
Órganos de los sentidos
Ojos: niega alteraciones de la agudeza visual, dolor, ardor, sensación de cuerpo
extraño, lagrimeo, enrojecimiento, xeroftalmia, secreciones anormales,
escotomas y/o fosfenos.
Oídos: niega alteraciones de la agudeza auditiva, así como, alteraciones del
pabellón auricular, vértigo, tinnitus, otalgia y secreciones anormales.
Nariz: niega alteraciones del olfato, obstrucciones nasales, estornudos, dolor,
goteo postnasal, rinorrea, epistaxis y/o prurito.

Linforeticular: niega adenomegalias y/o linfedema.

Muscular: niega presencia de masas a nivel muscular, limitaciones funcionales,
debilidad, atrofia, hipertrofia, calambres y/o dolor.
Óseo: niega limitación, inflamación y/o dolor articular, así como rigidez matinal
y ruidos articulares anormales.
 NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.879 Hoja 0003

Neurológico
Cefalea: niega cuadro clínico de cefalea
Funciones mentales: niega alteraciones del estado emocional, memoria, juicio
y/o abstracción con un estado de conciencia normal.
Lenguaje: manejo del lenguaje escrito y hablado de forma habitual normal.
Sensibilidad: niega anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parestesias y/o dolor
neuropático.
Motilidad: niega movimientos anormales tales como temblores, corea, atetosis,
valismo, tics y convulsiones, así como plejias y paresias.
Equilibrio y coordinación motora: niega trastornos de la marcha, disartrias y/o
vértigo.
Sistema vegetativo: niega alteraciones del sueño, hiperhidrosis y/o lipotimias.

Sistema circulatorio
Corazón: niega dolor precordial, cianosis, edema y/o peso gástrico, así como
disnea o palpitaciones.
Vasos: niega dolores flebíticos, sindrome de Raynaud y dolores musculares al
momento de la marcha.

Sistema respiratorio: niega disnea, cianosis, apnea de sueño, expectoración, tos,

ruidos anormales en el tórax y/o ronquidos.

Sistema digestivo
Apetito y hambre: refiere anorexia marcada sin otros agregados tales como
parorexia, hiperorexia, polifagia, bulimia y/o sitofobia.
Boca: niega glosodinia, halitosis, odontalgia, sialorrea o hemorragias a nivel
gingival.
Garganta: niega presencia de disfagia u odinofagia.
 NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.879 Hoja 0004

Esófago: niega dificultades o dolor al tercer tiempo de la deglución y fenómenos

de vecindad, así como regurgitación y/o hemorragia esofágica.
Estómago: niega dispepsia, meteorismo, vómitos y/o dolor abdominal. Afirma
aparición desde hace cinco días de un cuadro diarréico moderado de tipo
esteatorréico en un número de cinco (5) deposiciones por día durante dos días,
con una densidad pastosa y coloración amarillenta, con posterior constipación.
Recto: niega dolor rectal, prurito, secreciones o humedad anormales,
hemorragias anorectales y/o emisión de heces acintadas.
Hígado: niega dolor, ictericia, hipercolia, acolia, coluria y/o hemorragias.

Urinario
Riñón y pelvis renal: niega anuria, oliguria, edema y/o dolor lumbar.
Vías urinarias: niega dificultades mecánicas de la micción, tenesmo vesical,
modificaciones del chorro urinario, incontinencia, enuresis, retención urinaria,
hematuria, polaquiuria, piuria y/o dolor.

Genital: niega trastornos del ritmo menstrual y de cantidad tales como

amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea e hipermenorrea, así
como dismenorrea, flujo vaginal, metrorragia, prurito vulvar, dolor pélvico,
galactorrea, tensión mamaria, dispareunia, masas a nivel vaginal y/o peso en
hipogastrio.

Endocrino: niega nerviosismo, criestesia, temblores, hiperhidrosis, bocio,

macroglosia, badripsiquia, exoftalmos, intolerancia al frío, obesidad progresiva,
trastornos del crecimiento y desarrollo sexual o masculinización, así como
pigmentaciones a nivel cutáneo, galactorrea y/o infertilidad. Niega a su vez
hambre patológica, poliuria, polidipsia, dolores óseos o fracturas espontáneas.

Hematopoyético: niega palidez mucocutánea, astenia, hemorragias y/o

equimosis espontáneas.
 NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.879 Hoja 0005

Psiquismo: funciones intelectuales normalizadas sin dificultad al momento de la

concentración, memoria e ideación. Niega temor constante, fobias, pánico,
ansiedad, angustia y/o depresión.

Examen físico
Descripción general del paciente: paciente femenino con buenas condiciones
generales, sin aparentes anomalías morfológicas, orientado con coloración
adecuada de piel, mucosas y anexos cutáneos sin signos de deshidratación.
Signos vitales
TA: 110/75mmhg (tomada en brazo derecho)
PULSO: 83 X MIN (tomado en arteria radial izquierda)
FC: 80 X MIN (auscultación en foco aórtico)
FR: 16 X MIN
T°: 36.9°C (axila derecha – temp. normal)
PESO: 58KG
ESTATURA: 178CM
IMC: 18.31 (DELGADEZ LEVE)

Cabeza y cuero cabelludo

Cabeza normocefálica sin malformaciones ni presencia de dolor, nódulos
subcutáneos, pijos u otros tipos de parásitos, coloración de cuero cabelludo
normal con buena vascularización; implantación y distribución de cabello
adecuada sin caída asociada a patologías, color castaño claro, textura ondulada
con menos del 1% de presencia de canas. Rostro simétrico, piel con coloración
normal sin pigmentaciones y/o despigmentaciones, sin erupciones, cicatrices,
petequias o signos de deshidratación.
Ojos: bien posicionados con tamaño proporcional, movimientos extraoculares
normales sin manifiesto de alteraciones asociadas, pupilas reactivas a la luz,
visión cercana, lejana y convergencia adecuada. Esclera con coloración normal,
sin inflamación, protrusión, ptosis palpebral, nistagmo, estrabismo, tensión
ocular aumentada o arco senil. Al fondo de ojo se evidencia retina, papila
nerviosa, mácula, fóvea y vasos sanguíneos retinianos en buen estado sin
presencia de exudados o hemorragias.
 NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.879 Hoja 0006

Nariz y senos: nariz implantada y estructurada de forma simétrica sin

obstrucciones ni perforaciones y/o desviaciones del tabique nasal. Los senos
frontales, maxilares y mastoideos no presentan dolor.
Oídos: pabellón auricular implantado de forma adecuada sin malformaciones
asociadas en hélix, antehelix, antitrago y trago, lóbulos sin pliegues con tamaño
y separación normal. Refiere buena agudeza acústica y ausencia de
supuraciones y/o tofos, a la otoscopia se evidencia membrana timpánica
permeable con buena coloración y presencia de cono o triángulo luminoso,
determinando así un estado íntegro de la misma.
Boca y garganta: labios con coloración rosada sin signos de deshidratación o
lesiones, dientes de tamaño proporcional a la cavidad oral, número adecuado
de piezas dentarias con coloración natural sin variaciones tales como cuellos
expuestos o sensibilidad dental. Las encías, lengua, amígdalas y faringe se
encuentran en buen estado sin presencia de gingivorragia, aftas y/o halitosis.
Cuello: cuello simétrico y proporcional sin rigidez en movimientos de flexión y
extensión, sin distención en venas o pulsaciones anormales, masas y/o
ingurgitación yugular. Tráquea bien ubicada anatómicamente a nivel de línea
medial con glándulas tiroides de tamaño, consistencia, contorno y movilidad
normales.
Tórax: apariencia simétrica sin masas o depresiones, piel con buen aspecto
tanto en coloración como en textura, sin manchas o cicatrices. Movimientos
respiratorios costales con expansibilidad normal sin pulsaciones y/o
retracciones. Mamas simétricas con buena relación estética, sin secreciones,
masas o retracciones a nivel del completo areola-pezón.
Corazón: zona precordial sin malformaciones aparentes, pulsaciones cardiacas
normales con choque de punta visible a nivel de 4to espacio intercostal en línea
medio clavicular, sin presencia de frémitos y adecuada matidez cardíaca en 4to
y 5to espacio intercostal desde línea paraesternal hasta línea medio clavicular.
Ruidos cardíacos rítmicos a una frecuencia de 80 latidos por minuto con buen
tono e intensidad en focos de auscultación aórtico, pulmonar, tricuspídeo,
mitral y mesocárdico sin presencia de soplos o ruidos añadidos S3-S4.
 NOMBRE: C.P.P.A ID: 50.904.879 Hoja 0007

Pulmones: no se evidencian signos de dificultad respiratoria, vibraciones y

expansión torácica normal sin presencia de frote pleural o adenopatías
supraclaviculares y/o auxiliares. Hemitórax derecho e izquierdo con sonoridad
adecuada correspondiente a cada pulmón, murmullos vesiculares normales con
ausencia de ruidos pulmonares agregados incluso al momento de toser.
Abdomen: se observa abdomen simétrico y con buen aspecto cutáneo, con
distención abdominal de grado medio sin prominencias o movimientos visibles
tales como peristalsis o pulsaciones. Ruidos hidroaéreos hiperactivos audibles
en el abdomen con una frecuencia aproxima de 8 a 30 por minuto. Además, se
determina sonido timpánico aumentado al momento de percutir, por la
distención abdominal dada al acúmulo de contenido gaseoso. Por último, se
percibe dolor a la palpación profunda sin dolor a la descompresión brusca, junto
a tensión abdominal aumentada.

Genitourinario
Vagina: no se observan anomalías, deformidades, lesiones cutáneas y/o flujo
vaginal, orificio uretral permeable y con buen aspecto. Glándulas de Skene y
Bartolino sin alteraciones, no hay presencia de cistocele o rectocele al pujo.
Útero y ovarios de tamaño y consistencia adecuados sin dolor asociado.
Paciente femenino con himen cubriendo apertura vaginal externa, nulípara.
Zona rectal: región anal y perineal con aspecto normal sin presencia de
escoriaciones, hemorroides externas y/o fisuras. Tiene buen tono esfinteriano
sin dolor, hemorroides internas o sensibilidad aumentada.

Extremidades y vascular periférico