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Originales

A. J. Revert Ventura1 Asociación de angiomas

L. Martí-Bonmatí2,3
C. Poyatos Ruipérez2 cavernosos con venosos
Y. Pallardó Calatayud1
E. Arana3
E. Mollá Olmos1

1 Servicio de Radiología 3 Serviciode Radiología

Hospital de la Ribera Hospital Quirón
Alzira (Valencia) Valencia
2 Servicio de Radiología
Hospital Peset
Valencia

Introducción. Los angiomas cavernosos y venosos de Association of cavernous

forma aislada son malformaciones vasculocerebrales fre-
cuentes. Su asociación se identifica cada vez más debido a
la mayor utilización de la resonancia magnética (RM) en los
estudios cerebrales.
Objetivo. Analizar las características de la asociación
entre angioma cavernoso y venoso y la relación con su loca-
lización y tamaño, el sexo del paciente y el uso de contraste
intravenoso para el diagnóstico por RM.
Métodos. Retrospectivamente se han revisado los estu-
dios de RM cerebral de 37 pacientes con angiomas caverno-
sos. Las relaciones estadísticas se establecieron con tablas de
contingencia y el estadístico de la χ2 de Pearson y la t de
Student para muestras independientes.
Resultados. Se identificaron 52 angiomas cavernosos
en 37 pacientes. No se han encontrado diferencias estadísti-
camente significativas que relacionen el tamaño del angio-
ma cavernoso, su localización y el sexo del paciente con la
existencia de un angioma venoso asociado. Sólo la adminis-
tración de contraste ha mostrado una relación estadística-
mente significativa para su diagnóstico.
Conclusiones. La asociación de angioma cavernoso y ve-
noso es frecuente (30 %). Es necesario administrar contraste
para detectar los angiomas venosos. Esta asociación tiene im-
plicaciones pronósticas por el riesgo de sangrado y quirúrgi-
cas, ya que la resección de la anomalía venosa no se aconseja
por la posibilidad de desencadenar infartos venosos.
Palabras clave:
Angioma cavernoso cerebral. Angioma venoso cerebral. Cavernoma. Malformación vascu-
lar oculta. Malformación vascular cerebral.
and venous angiomas
Introduction. Isolated cavernous and venous angiomas
are common vascular cerebral malformations. Due to the
routine use of magnetic resonance imaging (MRI) in cerebral
studies, their association has been identified more frequently.
Objective. To analyze the characteristics of the asso-
ciation between both lesions (cavernous and venous an-
giomas), and the relationships with localization, size, pa-
tient gender and the use of intravenous contrast material
in the diagnosis with MR.
Methods. A retrospective analysis of the cerebral MRI
studies of 37 patients with cavernous angiomas was made.
Statistical relationships were established with contingency
tables and statistical methods of Pearson χ2 and of Studen-
t’s test for independent samples.
Results. A total of 52 cavernous angiomas were
identified in 37 patients. No significant statistical diffe-
rences were found that related the cavernous angioma
size, localization or patient gender with the existence of
an associated venous angioma. Only the administration
of contrast material has shown a statistically significant
relationship for the diagnosis.
Conclusions. The association of cavernous and venous
angioma is frequent (30 %). Contrast material must be ad-
ministered to detect venous angiomas. This association has
prognostic implications, due to bleeding risk and surgery
since resection of the venous anomaly is not recommended
due to the possible venous infarction.
Neurología 2007;22(10):839-845

Key words:
Neurología 2007;22(10):839-845 Cerebral cavernous angioma. Cerebral venous angioma. Cavernoma. Occult arteriovenous
malformation. Cerebral vascular malformation.

INTRODUCCIÓN
Parte del trabajo se presentó en el XXVIII Congreso Nacional de Radiología 2006.
Correspondencia: Recibido el 8-5-06 Las malformaciones vasculares del sistema nervioso
Antonio José Revert Ventura Aceptado el 22-5-07 central (SNC) se clasifican en cuatro grupos, según sus ca-
Servicio de Radiología
Hospital de la Ribera racterísticas histológicas: malformaciones arteriovenosas,
Ctra. de Corbera, s/n
46600 Alzira (Valencia)
telangiectasias capilares, angiomas cavernosos y malforma-
25 Correo electrónico: ajrevert@hospital-ribera.com ciones venosas. 839
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A. J. Revert Ventura, et al. Asociación de angiomas cavernosos con venosos
Los angiomas cavernosos son malformaciones que con-
sisten en lagos vasculares con paredes finas formadas por
endotelio y colágeno, rellenos de trombos y coágulos. Adop-
tan una morfología morular sin tejido neural interpuesto.
También se denominan cavernomas, malformaciones vascu-
lares ocultas o crípticas y hemangiomas cavernosos.
Los angiomas cavernosos pueden encontrarse en com-
pañía de malformaciones vasculares arteriovenosas, telan-
giectasias capilares y angiomas venosos. La asociación de
angiomas cavernosos y venosos, como una malformación
vascular mixta, es, pues, una realidad conocida cuya detec-
ción se ha visto aumentada por el mayor uso de la tomogra-
fía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)1-3.
Los angiomas venosos consisten en venas dilatadas que
drenan el parénquima normal hacia una vena de drenaje
transparenquimatosa. Estos vasos venosos tienen las pare-
des usualmente hialinizadas y engrosadas. Al igual que su-
cede con los angiomas cavernosos, los venosos también han
recibido múltiples nombres, tales como malformaciones ve-
nosas medulares y anomalías venosas del desarrollo o del
drenaje.
En las series publicadas de angiomas venosos y caver-
nosos se cita la coexistencia de estas lesiones en un mismo
paciente. El objetivo del trabajo es analizar las característi-
cas de esta asociación entre angioma cavernoso y venoso, y
si hay relación con la localización y tamaño de los angio-
mas cavernosos, el sexo del paciente y el uso de contraste
intravenoso para su diagnóstico con RM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de las exploraciones de RM de
37 pacientes seleccionados por presentar angioma caverno-
so del SNC y que fueron explorados entre los años 1999 y
A B
Neurología 2007;22(10):839-845
Figura 1 Angioma cavernoso. A) Resonancia magnética (RM) transversal T2. B) RM sagital T1 sin contraste. C) RM sagital
T1 con contraste. Lesión situada en troncoencéfalo de contornos bien definidos con un anillo hipointenso periférico en T2 (anillo de
hemosiderina) y con áreas de intensidad señal mixta en el interior. Tras la administración de contraste se observa una captación te-
nue de los septos.
840
2005 en tres centros hospitalarios. Su media de edad es de
40 años (rango: 1-72), con un discreto predominio del sexo
masculino (22 hombres frente a 15 mujeres).
Los pacientes se estudiaron con distintos equipos de
RM e intensidades de campo: 1 tesla (6 pacientes, Picker
Polaris, Philips Sistemas Médicos), 1,5 teslas (30 pacientes,
Philips Intera, Philips Sistemas Médicos) y 3 teslas (Philips
Achieva, Philips Sistemas Médicos). A todos los pacientes
se les realizaron secuencias spin eco (SE) o turbo spin eco
(TSE) potenciadas en T1, T2 y fluid attenuated inversion
recovery (FLAIR). En 20 pacientes se completó el estudio
con secuencias potenciadas en T1 tras la administración
de un contraste paramagnético a las dosis usuales
(0,1 mmol/kg).
Dos radiólogos evaluaron simultáneamente las imáge-
nes de RM de manera consensuada, determinando la locali-
zación del angioma cavernoso, su tamaño y la existencia de
angioma venoso asociado.
Se definió angioma cavernoso a aquella lesión de contor-
nos bien definidos con hipointensidad de señal periférica en
las imágenes potenciadas en T2 (expresando el anillo de he-
mosiderina) y con áreas de intensidad señal baja y alta en el
interior (intensidad mixta hiperintensa e hipointensa) y habi-
tualmente multiseptados (apariencia asociada a la existencia
de elementos hemorrágicos en diferentes estadios evolutivos),
adoptando además una morfología general morular4-7. Tras la
administración de contraste su teñido es tenue o inapreciable
(fig. 1).
Por otro lado, se consideró como angioma venoso la
existencia de múltiples vasos de distribución radial que con-
fluyen en una vena de drenaje más prominente en calibre.
En ocasiones se ha utilizado el término «cabeza de medusa»
para describir esta morfología. En RM se identifican como
estructuras tubulares de vacío de señal debido al flujo vas-
C
26
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A. J. Revert Ventura, et al. Asociación de angiomas cavernosos con venosos

cular, tanto en las imágenes T1 como en densidad protónica

(DP) y T2. Estas estructuras lineales se realzan tras la admi-
nistración de contraste (fig. 2). El tejido cerebral que drenan
es normal8-11.

Las relaciones estadísticas se establecieron con tablas

de contingencia y el estadístico de la χ2 de Pearson y la t de
Student para muestras independientes.

RESULTADOS

La serie consta de 52 angiomas cavernosos en los 37 pa-

cientes incluidos. De ellos, 32 eran solitarios. En 5 pacientes
se observaron cavernomas múltiples (20 lesiones) (tabla 1).

La sintomatología de consulta fue: cefalea (11 casos),

familiar afecto (6), epilepsia (6), alteración del equilibrio (6),
diplopía (3), pérdida de memoria (3), disminución de la vi-
sión (1) y retraso psicomotor (1 caso).
La distribución por localización de los angiomas caver-
nosos dominó en el lóbulo frontal (21 de 52 angiomas ca-
vernosos: 40 %), seguida del lóbulo parietal (9: 17,3 %),
troncoencéfalo (8: 15,3 %), cerebelo (7: 13,4 %). lóbulo tem-
poral (5: 9,6 %) y casos aislados en el occipital y tálamo. La
mayoría de pacientes tenían angiomas cavernosos supra-
tentoriales (24: 64%), 10 pacientes tenían lesiones infraten-
toriales y sólo 3 cavernomas tanto supratentoriales como
infratentoriales. No se ha demostrado relación estadística-
mente significativa entre el número de angiomas caverno-
sos y el sexo de los pacientes (p = 0,4).
Figura 2 Angioma venoso. Resonancia magnética
sagital T1 con contraste. Se identifican en cerebelo unas ve-
nas medulares (flecha pequeña) que confluyen en una vena
de drenaje dilatada (flecha grande).
Los seis angiomas venosos estaban ubicados en el lóbu-
lo frontal (2 casos), cerebelo (2 casos), temporal (1 caso) y
parietal (1 caso). Cinco de los angiomas venosos tenían una
relación estrecha de proximidad con el angioma cavernoso.
En el caso distante el angioma cavernoso estaba situado en
el lóbulo occipital izquierdo y el venoso en el hemisferio ce-
rebeloso izquierdo.

Tabla 1 Asociación de angioma cavernoso con venoso

Angioma Angioma Angioma Angioma cavernoso

cavernoso cavernoso cavernoso asociado a venoso

Estudio de resonancia Convencional Convencional Convencional: 17 Convencional

magnética y con contraste Convencional y con y con contraste
y con contraste: 14
Pacientes 37 20 31 6
Neurología 2007;22(10):839-845

Número de lesiones 52 23 46 6 cavernomas

6 angiomas venosos
Sexo (masculino/femenino) 22/15 12/8 20/11 2/4
Edad 40 44,7 40 37,1
Localización 37 supratentoriales 13 supratentoriales 32 supratentoriales 5 supratentoriales
Angioma cavernoso 15 infratentoriales 10 infratentoriales 14 infratentoriales 1 infratentoriales
Localización 4 supratentoriales 4 supratentoriales
Angioma venoso 2 supratentoriales 2 infratentoriales 2 infratentoriales
Tamaño 11 mm 13 mm 11 mm 10 mm
Angiomas cavernosos 5 múltiples 2 múltiples 5 múltiples 0
múltiples 32 único 18 único
27 841
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A. J. Revert Ventura, et al. Asociación de angiomas cavernosos con venosos

Los angiomas cavernosos se presentaron más en hombres
(68%). Sin embargo, la asociación entre angioma cavernoso y
venoso dominó en mujeres cuando estaban próximos (4 muje-
res frente a 1 hombre). No obstante, la presentación de angio-
ma cavernoso aislado (11 mujeres y 20 hombres) o en asocia-
ción a angioma venoso (4 mujeres y 2 hombres) no presenta
relación estadísticamente significativa con el sexo (p=0,1).
El diámetro mayor de los angiomas cavernosos osciló
entre 5 y 26 mm, con una media de 11 mm. La media de ta-
maño de las lesiones únicas resultó de 11,6 mm, siendo la de
las lesiones múltiples de 7,4 mm. La diferencia entre las me-
dias no es estadísticamente significativa (p = 0,2). Cuando el
angioma cavernoso estaba aislado (31 casos), la media de su
tamaño fue de 11,2 mm, mientras que en los 6 pacientes
con asociación a angioma venoso la media de tamaño del
cavernoso fue de 10,2 mm. Tampoco existen diferencias es-
tadísticas en el tamaño del angioma cavernoso cuando se
presenta aislado o en compañía (p = 0,7).
La detección de angiomas venosos está influida por la
técnica de RM. En los estudios de RM convencionales sin
contraste sólo se identificaron 2 angiomas venosos (5,4 %)
(fig. 3). En los 20 pacientes estudiados con contraste se
identificaron los 6 angiomas venosos (30 %) (fig. 4). Sólo un
tercio de los angiomas venosos detectados con el contraste
se visualizaron en los estudios sin contraste. Esta diferencia
es estadísticamente muy significativa (p = 0,002).
DISCUSIÓN
Los angiomas cavernosos están compuestos por acúmu-
los de pequeños vasos malformados con paredes similares a
las de los capilares, constituidas por endotelio envuelto en
tejido fibroso. Entre los vasos no hay tejido nervioso inter-
puesto. En su interior se forman trombos con productos
procedentes de la degradación de la sangre por hemorragias
reiteradas.
Su etiología no está clara, observándose lesiones tanto de
origen congénito como adquirido. Hay casos debidamente do-
cumentados de aparición de nuevos cavernomas12, algunos
tras tratamiento con radioterapia13, e incluso asociados a fac-
tores hormonales, genéticos e infecciones. Se han descrito
también junto a malformaciones arteriovenosas previas14. En
los pacientes con historia familiar de cavernomas se ha de-
mostrado la existencia de genes responsables de su formación
con una penetrancia clínica variable15,16. Parece, pues, clara la
presencia de diversos factores angiogénicos en su desarrollo.
En series basadas en hallazgos de autopsias o en estu-
dios de RM la prevalencia de los angiomas cavernosos está
entre el 0,5 y el 0,9 %17,18. No hay diferencias en la distribu-
ción por sexos. El rango de edad se sitúa entre la segunda y
la quinta década, con una media sobre los 35 años. En nues-
tra serie la media de edad fue algo mayor.
Los angiomas cavernosos presentan un comportamien-
to benigno y un riesgo de sangrado bajo y en escasa cuan-
tía. Son lesiones dinámicas, en constante desarrollo tanto
anatomopatológicamente como clínicamente19,20. La fre-
cuencia de las complicaciones varía mucho debido a los di-
ferentes criterios de selección de las muestras publicadas21.
Si se considera la presentación clínica, la frecuencia de re-
sangrado aumenta en los pacientes que comenzaron con
hemorragia (23 % pacientes/año) frente a los pacientes en
los que el cavernoma fue un hallazgo incidental o tras con-
vulsiones (0,4 % pacientes/año). El cálculo de la frecuencia
del sangrado también varía, publicándose por lesiones/año
(0,7 %) o pacientes/año (0,3-3,2 %). Hay trabajos que agru-
pan los cavernomas según las localizaciones, describiéndose
un mayor riesgo de sangrado en las lesiones infratentoriales
(10,6 % paciente/año frente a 0,4 % de las supratentoriales).

A B C
Neurología 2007;22(10):839-845

Figura 3 Angioma cavernoso y venoso cerebeloso derecho en una paciente de 41 años con cefalea. A) Resonancia magné-
tica (RM) transversal T2. Se aprecia un angioma cavernoso (flecha hueca) y adyacente a él una zona de ausencia de señal con mor-
fología tubular que corresponde al angioma venoso (flechas grandes). B) RM transversal T1 sin contraste. Se observa el angioma ve-
noso como defecto de señal (flechas grandes). C) RM transversal T1 con contraste. Se identifican las venas medulares (flechas
pequeñas) y la vena de drenaje del angioma venoso (flechas grandes).
842 28
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A. J. Revert Ventura, et al. Asociación de angiomas cavernosos con venosos

A B C

Figura 4 Angioma cavernoso y venoso temporal derecho en una paciente de 40 años con crisis convulsivas. A) Resonancia
magnética (RM) transversal T2. Se identifica el angioma cavernoso como una zona de alta señal rodeada de un anillo de hemoside-
rina (flecha hueca). B) RM transversal T1 sin contraste. Es una lesión con señal mixta (flecha hueca). C) RM transversal T1 con con-
traste. Se tiñe la vena de drenaje del angioma venoso asociado (flecha).

Existen pocas discrepancias sobre el tratamiento, estan-
do la mayoría de autores de acuerdo en que deben resecarse
sólo los que cursan con un déficit neurológico progresivo,
generan una epilepsia rebelde al tratamiento médico o tie-
nen una hemorragia importante. En nuestra serie sólo uno
de los pacientes (2,7 %) fue operado por un deterioro neu-
rológico fluctuante y progresivo, con reiterados episodios
hemorrágicos. La localización de la lesión fue en el hemisfe-
rio cerebeloso derecho y no se detectó en los estudios de
imagen sin y con contraste ningún angioma venoso asocia-
do (que sí se observó en el momento de la cirugía). Si se op-
ta por un tratamiento quirúrgico se recomienda preservar el
angioma venoso asociado, ya que constituye el drenaje del
parénquima cerebral adyacente y su resección puede desen-
cadenar un infarto venoso posteriormente. Por tanto, como
se reconoce en numerosos trabajos, esta agrupación tiene
implicaciones en el manejo quirúrgico22.
La frecuencia estimada de los angiomas venosos es del
3 % en series de autopsias y estudios de RM23. Representan
la malformación vascular cerebral más frecuente, represen-
tando más del 50 % de las mismas8. La administración de
contraste mejora considerablemente la detección de la vena
de drenaje y las venas medulares que la forman24. Se acepta
que representan un fallo local en la regresión de las estruc-
turas venosas embriológicas que conducen a una persisten-
cia de venas primitivas que drenan hacia una vena única.
es extremadamente bajo23. Hay consenso en que el trata-
miento de estas lesiones debe ser conservador, ya que son
lesiones indolentes que desempeñan un papel fisiológico,
aunque sean una anomalía anatómica, al drenar el tejido
cerebral circundante26.
Las malformaciones vasculares cerebrales mixtas se
identifican cada vez con mayor asiduidad debido al incre-
mento del número de estudios cerebrales realizados con RM.
De estas lesiones mixtas, la asociación entre angioma caver-
noso y venoso es con mucho la más frecuente oscilando, se-
gún diferentes autores, entre el 8-33 %22,27,28. No obstante,
esta prevalencia puede haber sido subestimada17 aún con es-
tudios muy dirigidos y exhaustivos de RM, ya que algunas
pequeñas anomalías venosas identificadas en la cirugía pasan
desapercibidas en los estudios de imagen. De hecho, en la se-
rie de Porter et al.18 todos los pacientes operados de caver-
nomas en el troncoencéfalo tenían una anomalía venosa
asociada identificada en el acto quirúrgico. Abe et al.22 en-
contraron una frecuencia del 23 % de coexistencia de ambas
lesiones en su serie de 102 pacientes estudiados, todos ellos
con secuencias sin y tras la administración de contraste. En
nuestra serie, en el grupo de pacientes analizados por RM
con secuencias que incluyen la administración de gadolinio
la prevalencia resultó del 30 %. Nuestros resultados están
dentro de la media de las series publicadas y confirman que
estamos ante lesiones con un índice elevado de concurrencia.
Neurología 2007;22(10):839-845

Este origen congénito se sustenta en la frecuencia con la

que se encuentran los angiomas venosos en los niños y ado-
lescentes y por la ausencia de las venas de drenaje que de-
berían normalmente drenar este territorio, como se ha de-
mostrado en arteriografías, cirugía y autopsias.
Los angiomas venosos tienen un comportamiento clíni-
camente silente, aunque están descritos casos aislados de
hemorragia cerebral e infartos debidos a la trombosis de la
vena de drenaje25. La mayoría se detectan incidentalmente
en pacientes sometidos a estudios cerebrales de RM por
29 otras causas. El riesgo de sangrado de los angiomas venosos
Diversos trabajos apoyan la mayor incidencia de hemo-
rragias sintomáticas cuando el angioma cavernoso se aso-
cia al venoso frente al grupo de pacientes con angioma ca-
vernoso aislado17. No está claro cuál es el mecanismo por el
que se produce la hemorragia en el angioma cavernoso. Pa-
rece que un incremento de presión en el angioma venoso,
secundario a una dificultad de drenaje por estenosis de la
vena o trombosis parcial, puede ser el causante del sangra-
do en estos angiomas29,30. Por tanto, ya que parece plausi-
ble el papel desencadenante del angioma venoso en la he-
morragia de los angiomas cavernosos, es importante 843
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A. J. Revert Ventura, et al. Asociación de angiomas cavernosos con venosos
identificar aquellos angiomas cavernosos que tengan aso-
ciado uno venoso.
La localización predominante de los angiomas caverno-
sos (70-86%) es en el compartimento supratentorial19, sien-
do en nuestra serie del 71 %. Los angiomas venosos también
se observan con mayor frecuencia en la localización supra-
tentorial (56-83 %)31,32, sindo en nuestra serie del 66 %. Pe-
se a esta dominancia, Abdulrauf17 y Buhl26 encontraron que
la asociación de cavernomas y angiomas venosos era esta-
dísticamente más frecuente en la fosa posterior (67 %).
También para Abe22 la asociación de angioma cavernoso con
una vena de drenaje, aún sin clara identificación de la propia
anomalía venosa, también muestra una mayor prevalencia in-
fratentorial. En contraposición, en nuestro trabajo sólo uno
de los 5 casos (20%) con relación de proximidad entre angio-
ma cavernoso y venoso estaba en la fosa posterior.
No existe una preponderancia por sexos para los angiomas
cavernosos. En nuestra serie hubo un discreto predominio de
hombres (59%), no significativo. Sin embargo, la asociación del
angioma cavernoso y venoso es más frecuente en mujeres,
aunque de nuevo sin alcanzar la significación estadística.
El tamaño del angioma cavernoso no se relaciona con la
presencia asociada de un angioma venoso, como también se
recoge en la bibliografía17.
La RM es la técnica más sensible y específica para la de-
tección de los angiomas, permitiendo su diagnóstico incluso
sin la administración de contraste19. Aunque los angiomas
cavernosos se detectan y tipifican incluso sin contraste, no
sucede lo mismo con los venosos, en los cuales la adminis-
tración de contrate incrementa la sensibilidad de la RM pa-
ra su detección y diagnóstico al definir de forma precisa los
constituyentes de la lesión30. En nuestra serie se identifica-
ron sin contraste sólo un tercio de los angiomas venosos. Es,
por tanto, imprescindible la administración de contraste en
aquellos pacientes en los que se detecta un angioma caver-
noso para obtener toda la información necesaria para el
diagnóstico y planificar el tratamiento más adecuado al
asegurar la existencia o no de un angioma venoso asociado.
Nuestro trabajo tiene las limitaciones derivadas de ser
un estudio retrospectivo. Los lectores sabían que todos los
pacientes incluidos en la serie tenían al menos un angioma
cavernoso. Este hecho puede introducir un sesgo en la detec-
Neurología 2007;22(10):839-845
ción de angiomas venosos asociados incrementando la sensi-
bilidad, debido a que los lectores pudieron interpretar como
positivos los hallazgos dudosos en nuestra población de es-
tudio comparado con la población general. Sin embargo, es-
te potencial sesgo al interpretar los hallazgos en RM proba-
blemente sería el mismo, tanto para el grupo de pacientes a
los que se les administró contraste como a los que no.
En conclusión, la asociación de angioma cavernoso con
venoso es frecuente (30 %). Es necesario administrar con-
traste para detectar los angiomas venosos. Esta asociación
844 tiene implicaciones pronósticas por el riesgo de sangrado y
quirúrgicas, ya que la resección de la anomalía venosa no se
aconseja por la posibilidad de desencadenar infartos veno-
sos. En nuestro trabajo no hay diferencias estadísticamente
significativas que relacionen la coexistencia de angiomas
cavernosos y venosos con el tamaño del angioma cavernoso,
su localización y el sexo del paciente, pero sí con la adminis-
tración de contraste en el estudio de RM.
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