PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H.L MANAMBAI ABDULKADIR

Jl. Lintas Sumbawa-Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Sumbawa Besar
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Post 84381

Nama Pasien : _____________________ No. RM : ___________________

Tanggal Pengisian : _____________________

FORMULIR PRA-ANESTESIA & SEDASI

Diisi oleh Dokter
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Ya Tidak Muntah Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Pingsan Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Stroke Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Baru saja menderita infeksi- Ya Tidak Kelainan tulang- Ya Tidak
Saluran napas atas belakang
Sakit dada Ya Tidak Obesitas Ya Tidak
Denyut jantung tidak normal Ya Tidak
Keterangan: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah: _____mmHg Nadi: ____kali/menit Suhu: ___°C RR:____ kali/menit
Tinggi : ____cm Berat : ____k

KEADAAN UMUM
Skor Mallampati:______________________________________ Gigi palsu : ______________
Jantung: ______________________________________________________________________
Paru-paru: ____________________________________________________________________
Abdomen : ____________________________________________________________________
Tulang belakang: _______________________________________________________________
Ekstremitas : __________________________________________________________________
Neurologi (bila dapat diperiksa) : __________________________________________________
Keterangan:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb/Ht : ____________________________ Leukosit : ____________________________
PT : _______________________________ Trombosit : ___________________________
Glukosa darah: ______________________ Rontgen dada : ________________________
Tes Kehamilan : _____________________ EKG (40 Tahun keatas) : ________________
Kalium : ___________________________ Na/Cl : ______________________________
Ureum : ____________________________ Kreatinin : ___________________________
Keterangan:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS (ICD X) ASA CLASSIFICATION

1. _____________________________
2. _____________________________
ASA 1 Pasien normal yang sehat
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
PENYULIT ANESTESIA LAIN:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________

CATATAN TINDAK LANJUT:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI

Teknik Anestesia dan Sedasi :
Sedasi : ____________________________________________________________________
GA : ______________________________________________________________________
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer
Lain-lain : __________________________________________________________________
Teknik Khusus:
Hipotensi Ventilasi satu paru TCI Lain-lain: _______________
Monitoring:
EKG Lead_____ SpO2_____ NIBP _____ Temp____ Lain-lain_______
CVP__________ Arteri line____ Et CO2 ____ BIS_____

Alat khusus :
Bronchoscopy
Glidescope
USG
Lain-lain: ___________________________________________________________________
Perawatan pasca anestesia :
Rawat inap
Rawat jalan
Rawat khusus : ICU ICCU HCU PICU Lain-lain : ________________

PERSIAPAN PRA ANESTESIA

Puasa mulai: Jam ____________ Tanggal : __________________
Pre medikasi: Jam ____________ Tanggal : __________________
Transportasi ke Kamar Bedah: Jam ____________ Tanggal : __________________
Rencana Operasi : Jam ____________ Tanggal : __________________

CATATAN PERSIAPAN PRA ANESTESIA :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Tanda Tangan DPJP Anestesiologi

( dr. ……………………………)