Ficha de identificación

Nombre del niño:

Edad:

Sexo: fecha de nacimiento:

Lugar de residencia:

Nombre de quien informa:

Parentesco de quien informa:

Escolaridad del informante:

Antecedentes heredofamiliares

Nombre de la madre:

Edad:

Estado civil:

Escolaridad:

Trabajo:

Ingresos al mes:

Horas de trabajo:

Enfermedades relevantes:

Adicciones:

Nombre del padre:

Edad:

Estado civil:

Escolaridad:

Trabajo:

Ingresos al mes:

Horas de trabajo:

Enfermedades:

Adicciones:
Nombre de hermanos:

Edades:

Edades:

Sexo:

Escolaridad:

Enfermedades:

Antecedentes prenatales

Numero de gesta:

Tipo de parto:

Amenaza de aborto:

Edad a la que se embarazo del niño:

Semanas de gestación del niño:

Tuvo control prenatal:

Por quien estuvo:

Periodicidad del control prenatal:

Complicaciones durante el embarazo:

Enfermedades sufridas durante el embarazo:

Medicamentos durante el embarazo:

Traumatismos durante:

Alimentación de la madre durante el embarazo:

Antecedentes perinatales:

Características del trabajo de parto:

Duración del trabajo de parto:

Semanas de gestación:

Lugar donde fue atendida durante el parto:

Como fue obtenido el producto:

Emociones que experimento durante el embarazo:

Hubo complicaciones durante el parto:

Hubo complicaciones durante la extracción de producto:

Características del líquido amniótico:

Características de la placenta:

Al momento del nacimiento

Respiro y lloro él bebe al nacer:

Peso del niño al nacer:

Talla del niño al nacer:

Amerito maniobras de resucitación:

Necesito intubación:

Necesito medicamentos:

Antecedentes postnatales

Amerito estar en incubadora:

Sufrió de problemas de ictericia:

Tratamientos posteriores al nacimiento:

Ha requerido intervenciones quirúrgicas:

Ha requerido hospitalizaciones:

Sufrió pérdida de conciencia:

Recibió su vacunación después de nacer:

Sufrió de algún tipo de enfermedad a los pocos días de nacido:

Desarrollo psicomotor: desarrollo motor grueso

Sostiene la cabeza por si solo:

Rueda por si solo:

Se sienta por si solo:

Se sienta con ayuda:

Se para ayudado por personas u objetos:

Desarrollo del lenguaje

Realiza sonidos guturales:

Hábitos:

Horas de sueño:

Problemas para dormir:

En que se entretiene:

Alimentación:

Tomo seno materno:

Cuantos meses ha tomado seno materno:

A qué edad comenzó a consumir papillas:

Que alimentos consumió por primera vez:

Dentición

Inicio de dentición:

Hábitat

Condiciones de la vivienda:

Tipo de construcción:

Cuantos cuartos tiene:

Con que servicios cuenta:

En donde está localizada:

Cuantas personas habitan hay:

Convive con animales:

Higiene

Cada cuanto se baña:

Cada cuanto se cambia la ropa:

Enfermedades personales patológicos

Edad a la que presenta la enfermedad:

Tipo de padecimiento: