Historia Clínica

I. ANAMNESIS
• DATOS DE FILIACIÓN
o Nombre
o Número de Cédula
o Edad
o Sexo (autoidentificación de género)
o Étnia (autoidentificación)
o Profesión, situación laboral
o Nivel de instrucción
o Lateralidad
o Estado Civil
o Religión
o Lugar de Nacimiento
o Lugar de residencia habitual y ocasional
o Dirección, datos de contacto
• MOTIVO DE CONSULTA
o Palabras textuales del paciente
o Uno o más o preocupaciones por los que el paciente solicita asistencia (siempre se atiende el dolor que más afecta al
paciente, según el paciente)
• ENFERMEDAD ACTUAL
o Dolor: nemotecnia ALICIAME
▪ A: aparición→ súbita o repentina
▪ L: localización → donde se encuentra el dolor
▪ I: irradiación→ inicio en un lugar y luego se desplaza a otro lugar
▪ C: carácter → que se parece el dolor: pulsátil, punzante, urente, lacerantes, terebrante
▪ I: intensidad → si es leve, moderado o grave
▪ A: atenuante o agravante → se refiere a medidas o posiciones que adopta el paciente las cuales disminuyen el
dolor, a estas posiciones se les llaman Artragias
▪ ESCALAS DE DOLOR:
• EVAL
• Escala numérica
• Escala de dolor caras de WONK- BAKER (niños)
o Cualquier motivo de consulta: 4A, 3C
▪ A: área (localización e irradiación)
▪ A: agravantes
▪ A: atenuantes
▪ A: Acompañantes
▪ C: cantidad (o intensidad)
▪ C: Calidad (descripción)
▪ C: cronología (inicio, horario, periodicidad, ritmo, evolución, frecuencia, estado actual)
▪
• ANTECEDENTES PERSONALES
o Fisiológicos:
▪ Aspectos relacionados con nacimiento
• Parto normal o patológico
• Peso al nacer
▪ Crecimiento y maduración (tipo de la lactancia, lenguaje, marcha y dentición)
o Patológicos
▪ Clínicos → hospitalizaciones (causa y fecha)
▪ Quirúrgicos o traumas (causa y fechas)
▪ Ginecológicos y obstétricas→
• Número de gestas (G)
• Número de abortos (A)
• Partos normales o cesáreas (C)
• Hijos vivos
• Gemelares
• Notación (Inicial y respuesta)
• Antecedentes menstruales:
o Menarquia
o Regularidad de los ciclos
o FUM (fecha última menstruación, día de inicio)
o Días del ciclo (28-32 días)
 o Días de duración
o Cantidad (tipo de fluyo)
o Con o sin dolor
• Planificación familiar: uso de métodos anticonceptivos y métodos de barrera
• Vida sexual:
o Practicas actuales
o Cantidad de parejas actuales y pasadas
o Prácticas sexuales
o Frecuencia
• Tamizaje de cáncer ginecológico: Paptest, mamografía, densidad ósea
▪ Psiquiátricos: ansiedad o depresión
▪ Farmacológicos: actualmente usados
▪ Alergias farmacológicas
▪ Transfusiones (sanguíneas u órganos)
▪ Inmunización
• Perfil de vacunas de niño y refuerzos (dependiendo de la edad)
o De medio
▪ Factores epidemiológicos de riesgo
▪ Nivel de estudio
▪ Lugar de nacimiento y posterior lugar de residencia
▪ Situación familiar:
• Con quien vive
• Quien lo cuida o a quién cuida
• Familiograma
• Tipo de familia
• Tipo de relación
▪ Situación social:
• Propiedad de la casa
• Tipo de construcción
• Servicios básicos
• Mascotas
• Ingresos
• Sostén del hogar
• Situación laboral
• Contaminantes
• Violencia doméstica
o Hábitos
▪ Perniciosos: alcohol, tabaco, drogas, abuso de pantallas, automedicación
▪ No perniciosos: nutrición, ejercicio, sueño, higiene, micción y deposición
• FUENTES DE INFORMACIÓN
o Quién o quienes dan la información
o Fiabilidad: según memoria, confianza, estado de ánimo, nivel de instrucción
o Anotar si hay necesidad de traductor

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

o Incluye edad y causa de muerte de los hermanos, padres, abuelos, hijos
o Otras enfermedades concretas, especialmente aquellas que tienen componente genético
o Puede incluir Familiograma
II. EXÁMEN FÍSICO
III. EXÁMEN PARACLÍNICOS
• Laboratorio
• Imageneología
IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
V. PLANES
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento no farmacológico