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PROCEDIMENTO

PREVENÇÃO E MONITORIZAÇÃO DE QUEDAS

Palavras chave: Quedas

Destinatários Todos os profissionais do Hospital

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PROCEDIMENTO
PREVENÇÃO E MONITORIZAÇÃO DE QUEDAS

1. OBJETIVOS

Evitar a ocorrência de quedas em ambiente hospitalar.

Aplicar medidas preventivas, com a finalidade de evitar quedas acidentais.

Minimizar as consequências da queda.

Promover a notificação das quedas na aplicação informática de gestão de risco.

2. ÂMBITO

Aplica-se a todos os doentes internados no Hospital,

Ambulatório/UCC e RGA.

3. REFERÊNCIAS

Padrões de Acreditação Joint Commission International

- Meta 6 - Reduzir o risco de lesões ao doente, resultantes de quedas.

4. DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS

Queda - Consequência de qualquer acontecimento que leve o indivíduo a cair no chão

contra a sua vontade.

UCPA - Unidade de Cuidados Continuados.

RGA – Reabilitação Geral de Adultos

Fatores de Risco de Queda Intrínsecos relacionados com:

Desenvolvimento: Quedas não prejudiciais que são comuns aos adultos, relacionadas

com a aprendizagem da marcha.

Patologia específica do indivíduo intrínseca ou de diagnóstico: As características do

próprio indivíduo ou o diagnóstico atual (como as doenças cardiovasculares,

neurológicas, endócrino-metabólicas, pulmonares, anemia e distúrbios psiquiátricos)

podem predizer a probabilidade de queda.


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Medicação: como por exemplo os ansiolíticos, antidepressivos, diuréticos,

hipoglicemiantes anti-hipertensivos, anticolinérgicos, diuréticos, antiarrítmicos,

sedativos e ainda os doentes polimedicados (uso diário de 5 ou mais fármacos

associados).

Imprevistos fisiológicos intrínsecos: Quedas em pessoas que subitamente são

acometidas de mal-estar, lipotímia, convulsão ou outra situação imprevisível. Este tipo

de queda não é previsível até à ocorrência do primeiro episódio.

Fatores de Risco de Queda extrínsecos - circunstâncias sócio ambientais, tais como: a

iluminação inadequada, superfícies escorregadias, obstáculos no caminho, ausência de

corrimões nos corredores e casas de banho, falta de sinalização nas escadas, calçado

desadequado, roupas excessivamente compridas e crianças sem vigilância do cuidador.

Grau de Severidade de Lesões (Em caso de queda):

Grau I – Lesões que necessitam de pouco ou nenhum cuidado, observação ou

intervenção, tais como: pequenos abrasões, contusões, pequenos cortes ou lacerações

minor que não requerem sutura.

Grau II – Lesões que necessitam de alguma observação/intervenção

médica/enfermagem, tais como: entorses, contusões minor que podem necessitar de

intervenção, tal como: gelo local, ligaduras, talas ou suturas.

Grau III – Lesões que claramente necessitam de observação ou intervenção médica, tais

como: fratura, perda de consciência ou alteração do estado físico ou mental.

5. DESCRIÇÃO DO PROCESSO

As quedas estão relacionadas com fatores de risco extrínsecos ou intrínsecos, sendo por isso

fundamental estabelecer estratégias adequadas para a sua prevenção.


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As estratégias para manter o ambiente seguro são transversais a toda a instituição, sendo

direcionadas a todos os doentes, familiares, profissionais e colaboradores do Hospital.

5.1. Medidas Universais de prevenção de queda

5.1.1.Estratégias para manter o ambiente seguro:

Piso antiderrapante.

Corrimões nos corredores;

Iluminação adequada;

Utilizar sinalética de aviso de piso molhado aquando da higienização dos pisos;

Secar imediatamente qualquer derramamento de líquidos;

Manter os espaços organizados e arrumados (por exemplo: cabos de alimentação de uso

clínico e/ou de uso pessoal fora das áreas de circulação).

5.1.2. Medidas direcionadas ao doente e ao ambiente que o rodeia:

Orientar o doente em relação ao ambiente que o rodeia;

Campainha em posição acessível para o doente;

Cintas de segurança nas cadeiras de rodas colocados e ajustados ao doente;

Cadeira de rodas travadas sempre que se transfere para a cama/marquesa e vice-versa;

Maca/cama travadas na transferência do doente;

Manter a cama/maca na posição mais baixa e travada;

Garantir o correto funcionamento das grades de proteção lateral;

Manter as grades de proteção lateral das macas e camas subidas durante o transporte

do doente;

Manter as grades de proteção lateral das macas e camas subidas nos serviços;

Pegas de apoio nas instalações sanitárias, duches e banhos assistidos;

Sistemas de chamada de emergência nas instalações sanitárias;

No serviço do Ambulatório a opção de atribuir cama ao doente, depende da avaliação do


enfermeiro que acolhe, em parceria com os acompanhantes.
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Educação do doente e família:

Aconselhar os doentes que deambulam a utilizar calçado antiderrapante;

o Informar os enfermeiros se for sentido mal-estar ou sensação de desmaio na

mudança postural (por exemplo deitar-se, sentar-se ou colocar de pé);

o Se o doente utiliza óculos ou prótese auditiva, deverá utilizá-los quando se

levanta e/ou deambula;

o Incentivar o doente/família a pedir ajuda aos profissionais do serviço sempre que

considere necessário, para efetuar levante ou deslocar-se à casa de banho;

o Alertar para a funcionalidade das grades da cama/maca, travamento da

cama/cadeiras de rodas e uso de cintos de segurança;

o Ensinar e sensibilizar para manter as camas em posição baixa;

Sensibilização para medidas universais de prevenção de queda, facultando o folheto

informativo:

o “Prevenção de Quedas” se adequado (Mod. DO 367) – disponível em


armazém.
5.2.Medidas adicionais de prevenção de queda

Manter grades da cama/maca levantadas;

Cintas de segurança nas cadeiras de rodas, colocada e ajustadas ao doente;

Colocar o doente em unidades próximas da área de trabalho de enfermagem, sempre

que possível;

Garantir supervisão e ajuda na satisfação da necessidade de eliminação; na mobilização

e na marcha;

Assegurar a vigilância do doente em permanência dentro dos serviços.

Assegurar a vigilância do doente no 1º levante.

Limitar a atividade física se necessário (Consultar também PI.HSA.066 “Utilização de


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Imobilizadores para Contenção Física”);

Colocar etiqueta (cor amarelo torrado) na pulseira do doente para sinalizar o risco de

queda (à exceção das situações referidas em 5.3.1; 5.3.2 e 5.3.3);

Comunicar ao médico o risco de queda do doente.

5.3. Avaliação do Risco de Queda em doentes com 18 ou mais anos

a) Avaliação do Risco de Queda pela Escala de Quedas de Morse

A Escala de Quedas de Morse (FI.CHLP.141) é um instrumento que permite uma avaliação,

rápida e simples, da probabilidade de um doente vir a sofrer uma queda. Esta escala avalia os

fatores de risco intrínsecos, em seis variáveis, apresentando valor preditivo demonstrado pela

evidência.

A avaliação do risco de queda é efetuada pelo enfermeiro nas primeiras 24 horas de

internamento, no Modelo “Avaliação Inicial de Enfermagem” Mod. DO 335.

A partir da avaliação da escala de Morse é atribuído ao doente o grau e risco de queda:

Baixo Risco com Score: 0-24;

Médio Risco com Score: 25 – 44;

Alto Risco com Score: ≥ 45.

b) Medidas a tomar de acordo com a classificação de risco:

Baixo Risco – Adotar medidas universais de prevenção de queda.

Médio Risco – Adotar medidas universais de prevenção de queda.

Alto risco – Para além de assegurar as medidas universais de prevenção de queda

implementar medidas adicionais de prevenção de quedas.

5.3.1. Avaliação do Risco de Queda em ambulatorio

O risco de queda do doente em Ambulatório está associado aos

procedimentos que são efetuados nessas unidades.

No 1ºdia de internamento o período de adaptação implica maior vigilância, considerando-se


que todos os doentes/utentes apresentam maior risco de queda. Deste modo, são tomadas
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medidas universais e adicionais de prevenção de quedas direcionadas a todos os doentes


recém chegados.

No Hospital de Dia considera-se que os doentes a fazer terapêutica que interfira com o seu

equilíbrio hemodinâmico, têm risco de queda elevado, pelo que são tomadas medidas

universais e adicionais de prevenção de queda. Sempre que o doente manifesta vontade de ter

as grades da cama rebaixadas é orientado para solicitar apoio de enfermagem ou de assistente

operacional sempre que pretenda sentar-se ou fazer levante. A família é envolvida nestes

cuidados, uma vez que é promovido a acompanhamento permanente junto ao doente.

5.3.2. Avaliação do Risco de Queda do RGA, UCC e Hansen

No RGA, considerando-se que todos os doentes/utentes apresentam maior risco de

queda. Deste modo são tomadas medidas universais e adicionais de prevenção de quedas

direcionadas a todos os doentes operados.

5.3.3. Avaliação do Risco de queda no Serviço de RVM

No Serviço RVM, tal como em todas as áreas de prestação de cuidados do Hospital,

são adotadas medidas universais de prevenção de quedas, direcionadas a todos os doentes,

seus acompanhantes e profissionais de saúde. Sempre que o doente apresente um dos fatores

que constam na Tabela 1, deverão ser também tomadas medidas adicionais de prevenção de

quedas.
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5.4. Avaliação do Risco de Queda em doentes em idade pediátrica

A avaliação do risco de queda apenas se aplica a todas as crianças com 5 ou mais


anos e menos

de 18 anos.

Nas crianças com menos de 5 anos, devem ser adotadas as medidas universais de
prevenção de

queda.

a) Avaliação do Risco de Queda pela Escala de Quedas de Little Schmidy adaptada

A Escala de Quedas de Little Schmidy adaptada (FI.CHLP.148) é um instrumento que


permite

uma avaliação rápida e simples da probabilidade de uma criança vir a sofrer uma
queda. Ela
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avalia os fatores de risco intrínsecos em 5 variáveis: Mobilidade, Estado mental,


História de

quedas, Eliminação, Medicamentos atuais.

A avaliação do risco de queda é efetuada pelo enfermeiro nas primeiras 24 horas de

internamento, no Modelo “Avaliação Inicial de Enfermagem de Pediatria” Mod. DO


385.

A partir da avaliação da escala de Little Schmidy adaptada é atribuído ao doente o


grau e risco

de queda:

Baixo Risco com Score: <3;

Alto Risco com Score: ≥ 3.

b) Medidas a tomar de acordo com a classificação de risco:

Baixo Risco – Adotar medidas universais de prevenção de queda.

Alto Risco – Para além de assegurar as medidas universais de prevenção de queda

implementar medidas adicionais de prevenção de quedas.

5.5. Reavaliação do risco de queda

A reavaliação do risco de queda é efetuada sempre que se verifique alteração dos fatores de

risco, haja ocorrência de queda, e de 7 em 7 dias.

As reavaliações do risco de queda são sempre registadas no impresso de registo de

enfermagem:

Mod. DO 339 em doentes com 18 ou mais anos.

Mod. DO 80, no item “terapêutica/ação”, na enfermaria de Pediatria;

Folha dos sinais vitais do Aplimed na Urgência pediátrica

5.6.Cuidados pós queda

O procedimento de atuação pós queda, encontra-se definido no fluxograma (em anexo).

Avaliar estado do doente e verificar se há lesão aparente ou queixa.


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Tratar e estabilizar em caso de haver lesão ou queixas.

Avaliar a causa da queda.

Intervir no fator causal.

Monitorizar o doente, avaliando parâmetros vitais e estado de consciência, com a

periodicidade adequada ao grau de lesão.

De acordo com o grau de severidade o enfermeiro/médico responsável do doente

informa os familiares, se ausentes, da ocorrência da queda.

Notificar a queda, na aplicação informática da gestão de risco, referindo sempre o

serviço onde ocorreu.

Registar no processo do doente:

1. Grau de lesão (nenhum; Grau I- Lesão que necessita de pouco/nenhum cuidado,

observação ou intervenção; Grau II - Lesão que necessita de alguma

observação/intervenção médica/enfermagem; Grau III - Lesão que, claramente,

necessita de observação ou intervenção médica; Morte - implica procedimento

como evento sentinela).

2. Tipo de dano (Abrasão/escoriação; contusão; laceração cutânea sem necessidade

de sutura; laceração cutânea com necessidade de sutura; fratura,

alteração/perda de consciência; luxação/entorse; hematoma)

3. Parâmetros vitais.

4. Intervenções e educação/ensino efetuado ao doente.

5. Reavaliação da escala de Morse.

5.7.Responsabilidades

A responsabilidade pela implementação do disposto na presente norma é do Enfermeiro

Chefe/ Responsável de cada unidade de internamento.

A responsabilidade pelo cumprimento do disposto no presente documento é do

enfermeiro responsável pelo doente.


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É da responsabilidade de todos os profissionais do hospital reportar qualquer situação

que possa potenciar risco de queda na instituição, utilizando para o efeito a aplicação

informática de Gestão de Risco, disponível na Intranet.

6. ANEXOS

Anexo 1 - Fluxograma 1 “Atuação pós queda”

FI.CHLP.141 - Escala de Quedas de Morse (disponível na intranet)

FI.CHLP.148 - Escala de Quedas de Little Schmidy adaptada (disponível na intranet)

Mod. DO 367 “Prevenção de Quedas” (Folheto informativo disponível em Armazém)


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