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Orientação Geral para Registro do Exame Físico

EXAME FÍSICO

1- Ectoscopia

Sinais vitais:

P- 88 bpm (normoesfígmico); PA- 120/80 mmHg (normotenso); T- 37oC (afebril);


FR- 16 irpm (eupnéico).

Medidas antropométricas:

Peso- 53,4 kg; estatura- 1,60 cm; IMC- 20,8 kg/m2 (estado nutricional normal)

Paciente em bom estado geral; consciente e orientado; eupnéico, acianótico,


anictérico e afebril; fácies incaracterística; postura indiferente; marcha normal;
biotipo normolíneo; mucosas normocoradas e úmidas; pele de turgor e
elasticidade conservados, coloração, textura, temperatura e umidade cutâneas
normais; ausência de lesões de pele; pêlos em quantidade e distribuição
compatíveis com idade e sexo; unhas de forma, brilho, cor, superfície e
coloração normais; panículo adiposo conservado e distribuído em padrão
compatível com idade e sexo; ausência de edema subcutâneo; linfonodos
superficiais não palpáveis; musculatura normotrófica; ausência de deformidades
osteoarticulares; linfonodos superficiais não palpáveis; extremidades com
coloração, temperatura e perfusão preservadas, sem dilatações de veias
superficiais.

2- Cabeça e pescoço

Cabeça em posição ortostática, sem movimentos anormais, ausência de


abaulamentos ou depressões, couro cabeludo sem lesões, cabelos de
implantação, quantidade e distribuição normais, ausência de pontos dolorosos.
Face simétrica, expressão fisionômica aparentemente tranquila. Exame das
estruturas externas do olho sem alterações, ouvido externo sem evidência de
lesões ou secreção local, nariz sem deformidades ou secreções, ausência de
dor à palpação dos seios da face. Lábios sem alterações, mucosa oral,
orofaringe, língua e gengivas sem lesões, dentes em bom estado de
conservação.
Pescoço com forma e posição normais, movimentação preservada, sem
adenomegalias ou outras tumorações, tiroide não palpável.

3- Exame do tórax

Cardiovascular

Inspeção: Ausência de turgência jugular e batimentos arteriais anormais na


região cervical; ausência de abaulamentos ou retrações precordiais; íctus cordis
(visível?, não-visível?)

Palpação: precórdio sem frêmitos ou bulhas palpáveis; ictus cordis (não


palpável? Palpável? Se palpável: registrar - quinto espaço intercostal esquerdo,
linha hemiclavicular, ocupando uma polpa digital, com amplitude e mobilidade
normais). Pulsos periféricos (carotídeos, axilares, braquiais, radiais, femorais,
poplíteos, tibiais e pediosos) palpáveis e simétricos.

Ausculta: ritmo cardíaco regular (em 2 tempos); bulhas normofonéticas;


ausência de sopros; FC=80bpm.

Ausência de sopros carotídeos.

Respiratório

Inspeção: tórax de conformação normal, sem abaulamentos e retrações;


ausência de circulação colateral e cicatrizes; tipo respiratório tóraco-abdominal;
ritmo regular; ausência de tiragens; expansibilidade torácica conservada.

Palpação: ausência de pontos dolorosos no tórax; sem frêmitos anormais


(pleural e brônquico); expansibilidade conservada bilateralmente em projeção de
ápices e bases; frêmito toracovocal normal e simétrico.

Percussão: som claro pulmonar.

Ausculta: murmúrio vesicular presente e simétrico, ausência de ruídos


adventícios.

4- Exame do abdome

Inspeção: abdome plano e simétrico; ausência de cicatrizes, circulação


colateral, pulsações anormais e movimentos peristáticos visíveis; cicatriz
umbilical mediana e retraída.

Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes e normoativos; ausência de sopro


abdominais.
Palpação: abdome flácido e indolor à palpação superficial e profunda; ausência
de tumorações de parede abdominal; ausência de tumorações intra-abdominais,
fígado e baço não palpáveis; sinais de Murphy e Blumberg negativos.

Percussão: timpanismo abdominal difusamente distribuído; espaço de Traube


timpânico; sinal de piparote e macicez móvel ausentes (pesquisar em caso de
abdome de formato globoso na prática clínica, mas aqui em Semiologia
assinalar em todos os exames do abdome), percussão limitante do fígado
evidencia macicez de 6 cm (linha axilar média).

Exame Urinário

Inspeção: ausência de abaulamentos no abdome superior, hipogástrio e região


lombar bilateralmente.

Palpação: rins não palpáveis. Bexiga não palpável.

Punho-percussão lombar: Sinal de Giordano negativo bilateralmente.

Ausculta: Ausência de sopros em abdome superior e posterior correspondente


à projeção dos rins.

5- Exame Osteoarticular

- Exame de articulações periféricas

Inspeção: pequenas e grandes articulações homólogas sem assimetrias;


ausência de edema, eritema e deformidades articulares

Palpação: ausência de calor e dor; ausência de crepitação à movimentação


articular

Movimentação ativa e passiva: ausência de limitações funcionais e dor à


movimentação de ombros (abdução, adução, flexão, retropulsão, rotações
interna e externa), antebraços (prono-supinação), cotovelos (flexão e extensão),
punhos (flexão dorsal e palmar), mãos (flexão e hiperextensão de
metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e distais), coxofemorais
(Manobra de Fabere), joelhos (flexão e extensão), tornozelos (flexão dorsal e
plantar, eversão e inversão), pés (flexão e extensão das metatarsofalangeanas e
pododáctilos).

- Exame da coluna vertebral:

Inspeção: Ausência de desvios patológicos à inspeção lateral e posterior da


coluna, incluindo inspeção com a manobra de Adams; altura dos ombros
simétrica e ausência de proeminência das escápulas;

Palpação: Ausência de pontos dolorosos à palpação das apófises espinhosas e


da musculatura paravertebral das regiões cervical, dorsal e lombar;

Avaliação dos movimentos: ausência de limitações funcionais à movimentação


ativa (extensão, flexão, movimentos de lateralização e rotação);

Manobra de Lasègue negativa.

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