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SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DE SUMINISTRO

Gas Natural de Lima y Callao S.A.


Ca. Morelli 150 C.C. La Rambla (Torre 2)
San Borja, Lima 41 / PERU

A - INSTALADOR REGISTRADO

Nombre / Razón Social Código Instalador registrado Representante

B - PERSONA NATURAL (LA DIRECCIÓN INDICADA EN ESTA SECCIÓN ES AQUELLA A DONDE SE DIRIGIRÁ LA COMUNICACIÓN)
Apellidos Nombres

DNI/RUC/CE/CIP Nacionalidad Estado Civil Fecha de Nacimiento

Relación con el predio Propietario Inquilino Ocupante Otra

Teléfono Fax Email

C - PERSONA JURÍDICA (LA DIRECCIÓN INDICADA EN ESTA SECCIÓN ES AQUELLA A DONDE SE DIRIGIRÁ LA COMUNICACIÓN)
Presento documento que acredita propiedad del predio o autorización SI NO

Razón Social

RUC Actividad / Giro del negocio CIIU

Representante Legal DNI/RUC/CE Cargo

Teléfono Fax Código postal E-mail

D - DATOS GENERALES DEL PUNTO DE SUMINISTRO

Calle/Avenida/Jirón/Pasaje

N°/Mza/Lote Dpto/Int Piso Urbanización

Distrito Provincia Departamento

E - USOS DEL GAS NATURAL

Residencial Comercial Industrial GNV Otro

F - DATOS DEL CONSUMO G - FUTURAS AMPLIACIONES


(Según información detallada por el solicitante en anexo)
Cantidad Artefactos/Puntos de consumo Presión de ingreso Cantidad Artefactos/Puntos de consumo Presión de ingreso Tiempo
(meses)

Consumo mensual estimado m3 std.


Presión de ingreso requerida
(incluye futuras ampliaciones)
Consumo mensual potencial adicional estimado m3 std.
Fecha solicitada de entrada en servicio

Nota:
El diseño de la instalación interna en caso de ser aceptada la presente solicitud,será calculada sobre la base de la declarción de
consumo hecha por el usuario en este documento. Gas Natural de Lima y Callao S.A. no se hará responsable por los incrementos en el
consumo que el usuario decida realizar en forma posterios a la habilitación del suministro si no ha sido descrita en las ampliaciones.
En este caso,el cliente volverá a presentar una nueva solicitud de factibilidad.
Firma del Usuario
Por medio de la presente solicito la conexión del punto de suministro indicado precedentemente a la red de Gas Natural de ser
aprobada. Fecha:
2007681

Respuesta a Solicitud de Factibilidad (a ser llenada por Gas Natural de Lima y Callao S.A y detallada en anexo)

Fecha estimada de llegada del servicio


Solicitud Aprobada Solicitud Denegada Solicitud con observación

Zona Subzonat Comentarios


Representante de Calidda

Fecha:

Este formato sólo puede ser empleado por personal de Cálidda y sus Contratistas para los fines indicados; está terminantemente prohibido su uso por personal no autorizado.

Lima, de de 20
Firma del Usuario / Representante Legal

F-GEV-024_V2 Fecha de vigencia: 30/11/2011 CLIENTE

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