El Diario de Medicina de Emergencia, Vol. -, No. -, pp 1-6, 2018.

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AAEM
Documento de posición

TIMING de la colecistectomía EN colecistitis aguda

Arasi Thangavelu MD, FAAEM, * † Steven Rosenbaum, MD, FAAEM, ‡ y Devi Thangavelu Maryland §

* Departamento de Medicina de Emergencia, Archbold Medical Center, Thomasville, Georgia, † Florida State University,
Facultad de Medicina, Tallahassee, Florida, ‡ Mountainside Medical Center, Nueva Jersey, y §Novant Salud, Huntersville, Carolina del Norte
Reimpresión Dirección: Arasi Thangavelu MD, FAAEM, Departamento de Medicina de Emergencia, Archbold Medical Center, 915 Gordon Ave.,
Thomasville, GA 31792.

, Abstract-Antecedentes: La colecistitis es una inflamación de la vesícula biliar INTRODUCCIÓN

que más comúnmente se produce como resultado de la obstrucción del conducto
cístico por cálculos biliares. El estándar actual de tratamiento para la colecistitis colecistitis aguda (AC) es una enfermedad aguda en la inflamación de la
aguda es la colecistectomía. Objetivo: Nuestro objetivo fue discutir los beneficios
vesícula biliar, mientras que el cólico biliar es colelitiasis sintomática sin
de la colecistectomía laparoscópica y compara temprana y tardía de la
inflamación. Los cálculos biliares están presentes en la ecografía en más del
colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la colecistitis aguda.
90% de los casos de AC. En el 5-10% restante de los casos los cálculos
Materiales y Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline se realizó
biliares son no identi fi, y por lo tanto se conocen como '' colecistitis alitiásica
data desde enero de 1982 hasta julio
'' (1) . AC es causada por la obstrucción al drenaje de la vesícula biliar, lo que

2015. Hemos limitado la búsqueda de los estudios en humanos escritos en Inglés y
utilizando las palabras clave '' colecistitis aguda, '' temprana versus retrasa la
colecistectomía laparoscópica, tratamiento quirúrgico y las complicaciones
quirúrgicas. Resultados: Se encontraron 225 artículos revisados, de los cuales 25
cumplieron los criterios de selección. Nuestras recomendaciones se basan en estos
25 artículos. Conclusión: La colecistectomía laparoscópica temprana se prefiere
sobre el retraso, debido a una mejor calidad de vida en general, las tasas de
morbilidad más bajas, y los costos hospitalarios inferior. En última instancia, la
gestión de la colecistitis aguda por los médicos de emergencia debe hacerse con
base en el estado clínico del paciente y los recursos disponibles en su hospital en
particular.
lleva a un aumento de la presión intraluminal, distensión de la vesícula biliar,
y edema de la pared que puede progresar a venosa y obstrucción linfática,
isquemia, necrosis y perforación (1) . obstrucción persistente causa una
química mediar respuesta inflamatoria que puede resultar en la
contaminación bacteriana causando AC, colangitis aguda, y, posiblemente,
pancreatitis. Los síntomas de AC son típicamente cuadrante superior
derecho o dolor epigástrico que persiste más allá de 6 h. Se inicia como un
dolor de tipo visceral que normalmente cambia de opaco y mal localizado al
dolor de tipo somático que es aguda y localizada para el cuadrante superior
derecho, irradia a la espalda, escápula derecha, o área clavicular derecha.
Asociado fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y anorexia son comunes (2) .

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, Palabras clave-colecistitis; temprano; tarde; colecistectomía; vesícula biliar;

dolor abdominal; complicaciones; complicaciones postoperatorias

De acuerdo con los Institutos Nacionales de la Salud, más de 20 millones

de personas en los Estados Unidos tiene cálculos biliares, y en 1991
aproximadamente 600.000 recibieron la colecistectomía (3) . Artículos
recientes indican que la tasa anual de la colecistectomía es ahora tan alto
como 1,5 millones de dólares por año.

1
2 A. Thangavelu et al.
Tabla 1. Detalles de los artículos de revisión
publicaciones
1 Yusoff et al., 2003
2 Halachmi et al., 2000
3 NIH Consensus Development
declaración de la conferencia; 1992
4 Lai et al., 1998
5 Eldar et al., 2002
6 Pisanu et al., 2001
7 Yetkin et al., 2009
8 Addison et al., 1988
9 Knab et al., 2014
10 Overby et al., 2010
11 Ching-Ning et al., 2012
12 Peng et al., 2005
13 Norrby et al., 1983
14 Gurusamy et al., 2013
15 Winbladh et al., 2009
Grado Calidad comentarios
F Bueno directrices
Resumen de la fisiopatología, presentación clínica, diagnósticos y tratamientos para diversas
colecistitis y colecistitis alitiásica.
do Adecuado cohorte prospectivo
colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda: ¿Cómo fiebre y leucocitosis se refieren a la
conversión y la complicación? Artículo direcciones si la fiebre y el recuento de glóbulos blancos
elevado se asocia con la conversión y las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica en la
colecistitis aguda, y si se debe utilizar en la toma de decisiones del tipo de procedimiento a realizar
en el paciente.
F Bueno directrices
Un resumen de los NIH y la revisión estadística de colecistitis inducida por cálculo biliar y
colecistectomía laparoscópica. En este artículo se da un buen número estadístico para la
colecistitis y la colecistectomía en los Estados Unidos.
UNA Bueno retrospectivo de cohortes
Este artículo trata de adelanto o retraso en la colecistectomía laparoscópica en pacientes con
colecistitis aguda. También se ocupa de los beneficios de la colecistectomía laparoscópica
temprana en la estancia hospitalaria total.
re Promedio Estudio retrospectivo de pacientes con colecistectomía laparoscópica
convertido para abrir procedimiento quirúrgico en la colecistitis aguda.
re Bueno Estudio retrospectivo que compara el tratamiento quirúrgico precoz de aguda
colecistitis que conduce a una menor tasa de morbilidad postoperatoria y significativamente
alta más precoz paciente, vs. grupo de colecistectomía abierta, que contiene una tasa de
morbilidad postoperatoria superior.
re Bueno retrospectivo de cohortes
En este artículo se aborda el tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda y los tipos de
conversión a colecistectomía abierta en pacientes con severa inflamación y adherencias que
oscurecen el plano de disección y anatomía alrededor del triángulo de Calot.
re Cohorte retrospectiva excepcional
En este artículo se compara temprana versus tardía colecistectomía en pacientes mayores de 70 años.
Los autores concluyen que la colecistectomía temprana incluso en pacientes mayores de 70 y con
complicaciones graves de la enfermedad vesicular aguda, se recomienda a pesar de la alta mortalidad de
operadora.
F Bueno directrices
En este artículo se aborda el tratamiento fisiopatología y el estándar de oro de la colecistitis aguda.
F Directrices pendientes
Este es un artículo de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y endoscópica frente
a las directrices para la aplicación clínica de la colecistectomía laparoscópica de cálculos biliares y
colecistitis aguda.
UNA Bueno retrospectivo de cohortes
En este artículo se aborda el momento de la colecistitis laparoscópica entre temprano y tardío. Llegan a la
conclusión de que la colecistectomía laparoscópica temprana conduce a la estancia hospitalaria más corta.
re Bueno retrospectivo de cohortes
En este artículo se aborda el papel de la colecistectomía laparoscópica en el manejo inicial de la
colecistitis aguda cálculo y recomienda que la cirugía se realizará dentro de las primeras 48 h del
ingreso.
do Bueno cohorte prospectivo
En este artículo se aborda la colecistectomía temprana para la colecistitis aguda, donde se realiza la cirugía
dentro de los 7 días del inicio de los síntomas, lo que lleva a una estancia hospitalaria más corta en el grupo
quirúrgico precoz y, por tanto, disminución de los pagos de seguros, y la disminución de la pérdida de la
capacidad de trabajo.
re Bueno retrospectivo de cohortes
Este artículo trata temprana versus retrasó la colecistectomía laparoscópica y el hecho de que el grupo de
colecistectomía temprana había una diferencia estadísticamente disminuir la estancia media hospitalaria, disminución
en la media del tiempo de funcionamiento, y la disminución de rendimiento medio a los números de trabajar.
UNA Adecuado retrospectivo de cohortes
Este artículo trata la colecistectomía y procedimientos percutánea realizado en pacientes de edad
avanzada o críticamente enfermos con colecistitis aguda
( Continuado)
El momento de la colecistectomía en la colecistitis aguda 3

Tabla 1. Continuación

publicaciones Grado Calidad comentarios

16 McGillicuddy et al., 2012 re Promedio retrospectivo de cohortes

17 Epocrates; 2014 (en línea)
18 de Mestral et al., 2013
En este artículo se aborda el aumento de la morbilidad postoperatoria en pacientes de edad
avanzada, la necesidad de tratamiento médico, y la posterior colecistectomía en pacientes con
colecistitis aguda recurrente.
F Bueno directrices
En este artículo se aborda la epidemiología estadística de colecistitis aguda, con las
recomendaciones fisiopatología y el tratamiento.
re Bueno retrospectivo de cohortes
En este artículo se aborda el hecho de que en la colecistectomía retardada, sólo la mitad de los pacientes se
someten a cirugía. Esto conduce a una alta tasa de mortalidad y un aumento de las complicaciones.

19 Gelbard et al., 2014 re Bueno retrospectivo de cohortes

Este artículo trata temprana versus retrasó la colecistectomía laparoscópica en pacientes con
diabetes.
20 Ozkardes¸ et al., 2014 do Bueno cohorte prospectivo
En este artículo se compara el resultado clínico y el costo de temprano versus demorado la
colecistectomía laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda.
21 Ma y Cline, 2012 F revisión de libros de texto destacado
Resumen, fisiopatología, presentación clínica, diagnósticos y tratamientos para diversas
colecistitis.
22 Gutt et al., 2013 UNA de cohorte prospectivo excepcional
Este es el (colecistitis aguda - la cirugía laparoscópica temprana versus la terapia con antibióticos y
Eliminar electiva colecistectomía) ACDC estudiar el mayor ensayo, aleatorizado para la colecistectomía
laparoscópica dentro de las 24 h de ingreso en el hospital o el tratamiento antibiótico inicial. Se dirige a la
disminución de la tasa media de la morbilidad, disminución de la estancia media hospitalaria, y el costo
total del hospital.

23 Jancin, 2013 F Revisión excepcional y la recomendación de ACS

Se trata de un artículo en el AmericanCollege de Cirujanos (AEC) Noticias, que se ocupa de las
recomendaciones de cirugía temprana y discute el estudio de ACDC.

24 Vollmer et al., 2017 (en línea) F revisión de libros de texto destacado

Este artículo revisa temprana versus tardía colecistectomía, antibióticos en pacientes de bajo riesgo o
procedimiento más conservador en pacientes de alto riesgo.
25 Zafar et al., 2015 UNA Bueno retrospectivo de cohortes
Este artículo direcciones y refuerza la creciente evidencia en apoyo de la realización de la
colecistectomía laparoscópica temprana para la colecistitis aguda, y la mejora de las direcciones de la
mortalidad, duración de la estancia, las complicaciones y el costo.

NIH = National Institutes of Health.

Existe controversia sobre el mejor momento para la colecistectomía. Hay
principalmente dos enfoques para hacer frente a este proceso de enfermedad
común: la cirugía temprana versus tratamiento conservador inicial mediante el
cual se utilizan los antibióticos hasta que haya habido una resolución
completa de la inflamación, seguida de colecistectomía laparoscópica
retardada (DLC) varias semanas más tarde (4) .
colecistectomía, manejo quirúrgico y las complicaciones. Los estudios incluidos
para el fi nal revisión detallada se limitaron a los ensayos clínicos, los ensayos
controlados aleatorios, ensayos prospectivos y ensayos de cohortes
retrospectivos, declaraciones de directrices, meta-análisis, los casos de
revisiones generales, e informes de casos en seres humanos. El nivel de
evidencia se le asignó un grado utilizando las de fi niciones como se indica en

tabla 1 Y se basaron en el foco de referencia, el diseño especí fi co de

MÉTODOS
Esta fue una revisión estructurada de la literatura sobre el tema de la
colecistitis aguda. Una búsqueda bibliográfica de la Biblioteca Nacional de
sistema de PubMed la base de datos Medline de Medicina se llevó a cabo y
se limita a los estudios publicados desde enero de 1982 hasta julio de 2016.
Los criterios de inclusión fueron todos los estudios en seres sólo humano y
contienen las palabras: aguda, colecistitis, colecistitis aguda, temprana versus
retraso en la colecistectomía laparoscópica,
investigación y metodología (1-25) . Cada uno de los artículos
seleccionados fue sometido a una revisión detallada por el autor principal
y le asigna un ranking de calidad basado en la evaluación crítica de la
calidad del diseño y la metodología. El sistema de clasificación utilizado se
basó en la Academia Americana de Medicina de Emergencia metodología
práctica clínica para el comité de revisión de la literatura y evalúa la
calidad de los manuscritos. Esto incluye la consideración de diseño (por
ejemplo,
mira, el modelo
estructura, la presencia de los controles) y la metodología
4 A. Thangavelu et al.

Tabla 2. Literatura Buscar RESULTADOS

Tier 1 Recomendación 1: Laboratory Testing en colecistitis aguda

Palabras clave utilizadas en la búsqueda: dabigatrán y base de datos
Reversión buscaron: Fechas PubMed buscaron: De 2010 a 2017 los límites
aplicados

Los patógenos bacterianos presentes en el 50-80% de estos casos incluyen

Límite: Límite
bacterias entéricas como Escherichia coli, Klebsiella,
Humano: límite de
Adultos: Inglés y Enterococcus. Un estudio concluyó que la fiebre se asoció con la
resultados finales con # de referencias: 315 Nivel 2 avanzada de CA; leucocitosis fue
se encuentran comúnmente en los pacientes mayores de 45 años
Palabras clave utilizadas en la búsqueda: dabigatrán y el sangrado de base de
datos buscados: Fechas PubMed buscaron: De 2010 a 2017 límites aplicados (2) . Los pacientes con complicado AC se observó a tener la proteína C
reactiva elevada. Sin embargo, ni síntomas ni los valores de laboratorio
se han encontrado para ser muy específico o sensible al diagnóstico de
Límite: Límite
Humano: límite de colecistitis aguda (1) . Grado de recomendación: B
Adultos: Inglés
Límite: revistas clínicas Core
resultados finales con # de referencias: 337
Recomendación 2: Los antibióticos intravenosos y Líquidos de
colecistitis aguda

consideración (metodología real utilizado). Las de fi niciones de las Los pacientes con colecistitis aguda deben ser admitidos en el hospital para la

puntuaciones ranking de calidad se incluyen en Tabla 2 . atención de apoyo, que incluye la terapia intravenosa fl uido, la corrección de los
trastornos electrolíticos, y el control del dolor. Los antibióticos también pueden estar

revisión independiente y conjunta de los artículos, así como la discusión indicados. Los pacientes a menudo han estado enfermo durante días antes de

entre los autores, se llevó a cabo para proporcionar las mejores seekingmedical atención, por lo que la hidratación intravenosa y la corrección de

recomendaciones y conclusiones presentados en este documento. Dichas cualquier trastornos electrolíticos asociados una medida inicial importante en las

peticiones se clasifican en tres categorías: de apoyo, neutros, y se oponen. Tabla primeras 24 a 48 h después de la admisión (24) . Grado de recomendación: B

2 enumera las referencias de apoyo junto con la ubicación apropiada

utilizando tanto grado y calidad de las pruebas.

Por último, se hicieron recomendaciones basadas en la revisión de la Recomendación 3: La ecografía y HIDA Scan para colecistitis
literatura y se les asigna un nivel de recomendación, que se define en Tabla aguda
3 . Las de fi niciones de las puntuaciones de clasificación de calidad se
incluyen en Tabla 4 . Se hicieron recomendaciones en base a la revisión de Hepatobiliar (HIDA) de ultrasonidos es el estudio de diagnóstico inicial de

la literatura y se les asigna un nivel de recomendación en la que se define elección (22) . gammagrafía biliar es el estándar de oro para el diagnóstico de

en Tabla 5 . obstrucción del conducto cístico aguda. Sin embargo, esto ha reducido
especificidad en pacientes con insuficiencia hepática, pacientes con nutrición
parenteral en un estado de ayuno, y en pacientes con colecistitis crónica (1) .
Grado de recomendación para la ecografía: B Grado de recomendación para
HIDA: Un

Tabla 3. De fi niciones de los criterios utilizados para asignar una

'' Grado de revisión de la evidencia '' a los artículos
Recomendación 5: Cirugía para la colecistitis aguda
Grado A Los ensayos clínicos aleatorios o metanálisis
(múltiples ensayos clínicos) o ensayos clínicos aleatorios (ensayos más
Colecistectomía sigue siendo el estándar de referencia para el tratamiento
pequeños), directamente abordar la cuestión de opinión
de la AC en pacientes menores de 70 años
Grado B Los ensayos clínicos aleatorios o metanálisis (dieciséis) . El momento óptimo de la cirugía para la colecistitis aguda sigue
(múltiples ensayos clínicos) o ensayos clínicos aleatorios (ensayos más
siendo controvertido: o bien la cirugía temprana, poco después de su ingreso
pequeños), indirectamente abordar la cuestión de opinión
o cirugía electiva retraso después del tratamiento conservador con
grado C Prospectivo, controlado, aleatorizado, de cohorte antibióticos. En un estudio, la colecistectomía laparoscópica temprana (ELC)
estudios
para AC fue superior al DLC, ya que da lugar a una mejor calidad de vida en
grado D Retrospectivo, no aleatorizado, de cohortes o de casos
Los estudios de control general, con una disminución del período de espera para la cirugía y la
grado E series de casos, investigaciones científico animales / modelo, estancia hospitalaria más corta sin ninguna diferencia significativa en la
análisis teóricos, o informes de casos
mortalidad y la morbilidad perioperatoria.
grado F conjeturas racionales, extrapolaciones, sin referencias
opinión en la literatura, o la práctica común
El momento de la colecistectomía en la colecistitis aguda
Tabla 4. De fi niciones utiliza para asignar un '' Calidad Clasificación Puntuaciones '' para los artículos incluidos
Clasificación Presente Consideración de diseño
Excepcional Apropiado
Bueno Apropiado
Adecuado Adecuada con posibles sesgos
Pobre Limitada o sesgada
Insatisfactorio Cuestionable / ninguno
Los pacientes que son elegibles para la colecistectomía laparoscópica, que se
presentan con síntomas de <7 días de duración, deben tener ELC hecho,
preferiblemente dentro de las 48 h del ingreso (12) .
En un ensayo aleatorio grande, más reciente (la cirugía laparoscópica
colecistitis aguda-temprano versus la terapia con antibióticos y Eliminar
electiva colecistectomía [ACDC]), la colecistectomía laparoscópica dentro de
las 24 h de ingreso en el hospital ha demostrado ser superior a la
aproximación conservadora cuando se refiere a morbilidad y los costos. Por
lo tanto, creemos que la colecistectomía laparoscópica temprana debe
convertirse en la terapia de elección para la colecistitis aguda en pacientes
operables si Cirugía General y la sala de operaciones está disponible en el
momento del diagnóstico (4) . Grado de recomendación: A
DISCUSIÓN
Colecistectomía sigue siendo el estándar de referencia para el tratamiento
de la AC en pacientes menores de 70 años. Sin embargo, el momento
óptimo para realizar la colecistectomía laparoscópica no estaba clara hasta
hace poco. Un artículo reciente realizado un estudio prospectivo y concluyó
que la colecistectomía laparoscópica realizada dentro de los 2 días de la
presentación de la colecistitis aguda produjo los mejores resultados y los
más bajos costos (25) . las tasas de mortalidad perioperatoria en los ancianos
o enfermos críticos son altos (hasta 19%) debido a que estos pacientes han
aumentado las comorbilidades y son candidatos menos adecuados para la
anestesia general (dieciséis) . En esta población, colecistostomía percutánea
(con una mejora del 80% dentro de los 5 días de la colocación) o antibióticos
por vía intravenosa puede ser elegido como el manejo inicial (17) . Sin
embargo, todavía hay un cierto debate acerca de la gestión del tubo de
colecistectomía y la posterior necesidad de colecistectomía. Factores de
riesgo de complicaciones y factores predictivos de fracaso del tratamiento
conservador en pacientes mayores de 70 años
Tabla 5. Evidencia de apoyo (artículo # referenciada)
Calidad / Grado UNA antes de Cristo re
Excepcional 22 2, 4, 5, 6, 7, 8 10, 21, 23
Bueno 20 13 11, 12, 14, 15 1, 3, 9, 17
Adecuado 16, 18, 19, 25
Pobre
Insatisfactorio
5
Metodología La consideración actual Ambas consideraciones actuales
Apropiado Sí, ambos presentes
Apropiado No, ya sea presente
Adecuado No, ya sea presente
Limitado No, ya sea presente
Cuestionable / ninguno No, ya sea presente
son la diabetes, la vesícula biliar distendida, y persistentemente elevado
recuento de glóbulos blancos (18) . Aunque colecistectomía percutánea se
realiza a menudo con la intención de realizar una colecistectomía retardada,
menos de la mitad de estos pacientes realmente terminan someterse a una
cirugía. La alta mortalidad y contraindicaciones probable curso de la cirugía
se oponen a la intervención de fi nitiva en la mayoría de estos pacientes, sin
embargo, tienen el riesgo de complicaciones relacionadas con cálculos
biliares que conducen a la sala de emergencias visitas (ED) con altas tasas
subsiguientes de ingreso en el hospital (19) . En los ancianos, debido a la
mortalidad y la morbilidad, la cirugía puede ser programada después del
tratamiento conservador inicial.
CONCLUSIÓN
La controversia en torno a la sincronización de la colecistectomía
laparoscópica continúa. En los Estados Unidos, los cirujanos tienen
respuestas conflictivas sobre el tratamiento quirúrgico de la AC.
Algunos prefieren el enfoque ELC, y otros escogidos DLC. El '' estudio
de ensayo aleatorio 'grande de la historia', presentado en la reunión
anual de la Asociación Americana de Cirugía en 2013 discutió que la
intervención más óptima para AC en los candidatos operables es la
colecistectomía temprana. Aunque, como se ha mencionado
anteriormente, la colecistectomía temprana es el preferido en la
mayoría de los casos, la decisión fi nal debe hacerse con base en el
estado clínico del paciente y la disponibilidad de recursos en ese
hospital en particular. Los médicos de emergencia están en la primera
línea de la atención y el tratamiento del paciente.
Recomendaciones finales
1. Consulte a su cirujano de guardia (o cirujano designado) para ese
turno.
mi 2. Disposición de la paciente:
A) Después de que se consultó al cirujano de guardia, el
momento de la colecistectomía debe basarse en la
24 evaluación y la decisión del cirujano. Si el paciente está libre
de síntomas y el cirujano desea alta al paciente con un
seguimiento en su
6 A. Thangavelu et al.
de fi ce, una cita de seguimiento debe ser configurado
antes de su descarga.
B) ingrese al paciente en el servicio de cirugía, o el servicio médico de hospital
(como en algunos hospitales, los médicos de hospital admiten todos los
pacientes).
3. Asegúrese de que el paciente entiende el plan y está de
acuerdo.
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