Logo

rumah sakit LEMBAR PENILAIAN REKAN SEJAWAT

Terhadap pelayanan dari:

Nama dokter : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Kepada Yth.
dr. BBBBBBBBBBBBBBBBBB, Sp. PD
di
Tempat

Salam sejawat,
Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di
Rumah Sakit Umum AAAAAAA. Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang
kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap
informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas
pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain
menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan
yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan
menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi
kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini

(pilih salah satu)?

Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:

 Rekan sejawat  Konsultan  Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

 Tidak kenal sama sekali
 Tidak begitu mengenal
 Cukup mengenal
 Kenal baik
 Kenal Sangat baik

1
 INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal
berikut ini relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan anda,
tandai “Tidak dapat menilai”.
Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.

A. Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda (√) pada kolom yang
sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di kolom
dibawah ini.

Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

Sangat Tidak
Sangat Tidak Tidak
No Pertanyaan Setuju tidak dapat
Setuju yakin setuju
setuju menilai
1 Dalam rentang pelayanan yang
tersedia, dokter tersebut
melakukan prosedur dengan
terampil
2 Dokter tersebut mampu
membangun komunikasi dan
bekerja sama secara efektif
dengan rekan sejawat, konsultan,
dan profesional kesehatan
lainnya dalam perawatan pasien
3 Dokter tersebut mampu
membangun komunikasi yang
efektif serta menunjukkan
kepedulian kepada pasien dan
keluarga pasien
4 Dokter tersebut memberikan
pengobatan yang sesuai dengan
penyakit pasien
5 Dokter tersebut memberikan
prioritas terhadap masalah yang
mendesak
6 Dokter tersebut memelihara
kualitas rekam medis
7 Dokter tersebut memilih tes
diagnostik dan pemeriksaan
penunjang yang sesuai dengan
masalah pasien
8 Dokter tersebut mempunyai
pemahaman mengenai siapa
yang bertanggung jawab dalam
perawatan berkelanjutan dari
pasien

2
 Sangat Tidak
Sangat Tidak Tidak
No Pertanyaan Setuju Tidak dapat
Setuju yakin setuju
setuju menilai
9 Dokter tersebut menangani
permintaan untuk konsultasi
secara tepat waktu
10 Dokter tersebut menangani
situasi darurat secara efektif
11 Dokter tersebut mengelola
pasien dengan masalah medis
yang kompleks
12 Dokter tersebut mengemban
tanggung jawab yang sesuai
terhadap pasiennya
13 Dokter tersebut mengenali
keterbatasan pribadinya
14 Dokter tersebut melakukan
telaah kritis literatur medis untuk
mengoptimalkan pengambilan
keputusan klinis
15 Dokter tersebut menghormati
hak-hak dan menjaga
kerahasiaan pasien
16 Dokter tersebut
mengkomunikasikan pilihan
terapi yang tersedia kepada
pasien
17 Dokter tersebut menunjukkan
perilaku etis dan profesional
terhadap kolega dokter
18 Dokter tersebut mengutamakan
keselamatan pasien dan
keselamatan kerja

Menurut pendapat Anda, dari 18 pernyataan di atas, pernyataan yang terpenting

adalah nomor: ………………………………………………………………………………

B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RSU AAAAAAAAAAAAAAAAA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………..………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………
………………………………………………..…………………………………..................
Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini
3