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Simulado Presencial R1 – 2010


Questões Objetivas

1) Clostridium difficile ( ) Tetraciclina


Clínica Médica 2) Campylobacter ( ) Quinolona
3) V. cholerae ( ) Vancomicina
UFPE – Grupo II – 2007 4) Shigella ( ) Eritromicina e
1- A arritmia representada no registro eletrocardiográfi- Azitromicina
co abaixo é:
A sequência correta, de cima para baixo, é:
DII a) 4, 1, 3, 2
b) 2, 3, 4, 1
c) 3, 4, 1, 2
d) 1, 2, 3, 4
a) fibrilação atrial
2- Para o Clostridium difficile as drogas de eleição são vanco-
b) taquicardia atrial
micina e metronidazol. Campylobacter tem como principais
c) taquicardia ventricular
d) flutter atrial drogas para a sua erradicação eritromicina e azitromicina.
Drogas alternativas: tetraciclina, cloranfenicol e clindami-
1- A presença de ondas F (padrão em serrilhado nas deriva- cina. No V. cholerae, o uso de antimicrobianos é indicado
ções inferiores – DII, DIII, aVF) e a regularidade do QRS com objetivos de reduzir o volume e a duração do choque;
fazem o diagnóstico de flutter atrial com resposta ventricu- a tetraciclina é considerada a droga de eleição, usada por
lar 3:1 (presença de 3 ondas F para cada QRS). Em geral, via oral na dose de 2 g diárias (500 mg de 6/6 horas), em
a condução AV é 2:1 (frequência atrial 300 bpm e resposta crianças acima de 8 anos com mais de 40 kg e adultos, por
ventricular típica de 150 bpm). Eventualmente, a condução três dias. Nas crianças menores de 8 anos, sulfametoxazol
AV pode ser variável tornando o ritmo irregular (2:1, 3:1, com trimetoprima na posologia de 25 mg/5 mg/kg, em duas
4:1). Do ponto de vista funcional, o flutter se deve ao esta- tomadas igualmente por três dias. Em grávidas e nutrizes, a
belecimento de um caminho de onda excitatória, que é per- ampicilina via oral, 500 mg de 6/6 horas é uma opção. Outras
corrido repetidamente através de propagação em círculo em alternativas são: doxiciclina, eritromicina, cloranfenicol e
torno das veias cavas (istmo cavo tricuspídeo). Resposta d. fluorquinolonas. Na infecção por Shigella os antibióticos só
devem ser prescritos em infecções graves e apenas durante
UFPE – Grupo II – 2007 três a cinco dias. As quinolonas (ciprofloxacina e ofloxacina)
2- Considerando a antibioticoterapia específica para cada são os agentes de escolha, já que cotrimoxazol, ampicilina e
patógeno, identifique a droga de escolha e correlacione a amoxicilina são menos efetivos (resistência em até 50% dos
segunda coluna com a primeira. germes isolados). Resposta c.
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

AMIRIGS – 2006 constrição provocada pelas substâncias, especialmente pela


3- Em relação às depressões graves, pode-se afirmar que: cocaína. A nicotina é uma potente droga psicoativa, que age
a) o uso de antidepressivos é mandatório e a indicação de predominantemente nos receptores colinérgicos, de prefe-
eletroconvulsoterapia deve ser considerada rência nos nicotínicos, gerando alguns efeitos estimulantes
b) a indicação de psicoterapia é mandatória e o uso concomi- e outros inibitórios. O resultado imediato é uma sensação
tante de antidepressivos não deve ser considerado de prazer, euforia, melhora na capacidade cognitiva e maior
c) o uso de antidepressivos somente é mandatório quando há estabilidade do humor. Agindo na periferia, a nicotina pode
risco de suicídio aumentar a lipólise e reduzir o apetite e, com isso, levar a
d) o uso da eletroconvulsoterapia deve sempre se evitado, perda ponderal. A nicotina pode levar à neuroadaptação de
pois se trata de técnica ultrapassada receptores colinérgicos e pode induzir tolerância, fazendo
surgir a dependência química em muitos pacientes. Esta de-
3- Observe a figura extraída da página 6, figura 2.1 apostila pendência é notada quando o paciente tenta parar de fumar
de Psiquiatria SJT. ou reduzir expressivamente o uso de derivados do tabaco e
se mostra com sintomas de abstinência: fissura, irritabilida-
Início Resposta parcial
Otimizar doses de, impaciência, insônia, dificuldade de concentração, labili-
ou ausente após
ISRS
ISRN 4 a 6 semanas
Revisar diagnóstico
dade emocional, aumento da ansiedade, aumento do apetite
Dupla ação e ganho ponderal. Resposta c.
Outro Resposta inadequada

UFPR – 2010
Combinação
5- Paciente masculino de 36 anos, em tratamento com
Troca de ADs Potencializações
- de classe diferente Lítio de ADs esquema I antituberculose, com boa adesão ao tratamen-
- de mesma classe Antipsicóticos
to e cultura demonstrando sensibilidade da micobactéria
A qualquer momento, ECT em caso de: ao esquema. Há dois meses realizou exame de HIV de-
se necessário: Depressão grave, psicótica monstrando positividade e tinha CD4 em 150 céls/mm³.
(catatônica, delirante, risco de
Psicoterapia suicídio grave, inanição, gestação) Naquele momento realizou PPD com resultado negativo.
O seu médico do posto de saúde iniciou esquema antir-
Algoritmo para tratamento de episódio depressivo. ISRS: Inibidor seletivo
da recaptação de serotonina; ISRN: Inibidor seletivo da recaptação de no-
retroviral e o paciente apresentava-se assintomático até
radrenalina; AD: Antidepressivos; ECT: Eletroconvulsoterapia. 3 dias atrás, quando iniciou quadro de tosse, febre e
mal-estar geral. Foi internado e realizou broncoscopia,
Veja indicação de eletroconvulsoterapia. Resposta a. que não demonstrou sinais de infecção bacteriana, e o
2 BAAR do lavado foi negativo. O hemograma era normal
AMIRIGS – 2006 e seu CD4 passou a 500 com carga viral indetectável. A
4- As seguintes substâncias psicoativas são consideradas partir dos aspectos acima descritos, assinale a alternativa
estimulantes do sistema nervoso central: que apresenta o diagnóstico.
a) nicotina, maconha e álcool a) falha terapêutica do esquema antirretroviral
b) cocaína, nicotina e haxixe b) falha terapêutica do esquema antituberculose
c) cocaína, anfetamina e nicotina c) infecção por M. avium
d) cocaína, maconha e morfina d) síndrome da reconstituição imune
e) nicotina, maconha e codeína e) infecção por P. Jerovecci

4- Cocaína e anfetamina são estimulantes do SNC. Ambas as 5- O quadro é compatível com síndrome da reconstituição
substâncias agem sobre o circuito da recompensa cerebral. imune. Esta síndrome caracteriza-se por intensa e exacerba-
A cocaína bloqueia a recaptação de dopamina. Já as anfe- da resposta inflamatória associada à reconstituição imune,
taminas aumentam sua liberação. Em ambos os casos, há ocasionada pelo tratamento antirretroviral. Suas manifesta-
ação principalmente sobre os receptores D1 e D2. Além ções refletem a presença de infecções subclínicas, tumores,
disso, a recaptação de catecolaminas também fica compro- ou mesmo desordens autoimunes (embora menos frequente,
metida, aumentando a concentração de noradrenalina e, em já foi descrito o aparecimento de doença de Graves). Os
menor escala, de serotonina, na fenda sináptica. O desen- agentes infecciosos mais comumente relacionados à SRI
volvimento de tolerância se dá em pouco tempo. Apesar do incluem o herpes zoster, cytomegalovirus (CMV), o M. tu-
efeito rápido, a cocaína ainda pode ser detectada no sangue berculosis ou complexo Mycobacterium avium, e o Crypto-
e na urina até 10 dias após seu consumo. Os sintomas da coccus neoformans. Na coinfecção HIV/tuberculose, a SRI
intoxicação incluem irritabilidade, hipersexualidade, com- é igualmente conhecida como “reação paradoxal” e é ca-
portamento impulsivo e perigoso, agressividade, julgamen- racterizada pela exacerbação das manifestações clínicas da
to prejudicado, inquietação ou agitação psicomotora, além TB em decorrência da reconstituição imune e boa resposta
de taquicardia, hipertensão e midríase. Em casos graves, ao tratamento. Considerando a elevada frequência da SRI,
pode-se instalar um quadro de alteração do nível de consci- cabe considerá-la em pacientes que iniciaram recentemen-
ência, levando ao delirium por intoxicação com estimulan- te terapia antirretroviral ou que obtiveram boa eficácia com
tes. Em casos mais graves, os pacientes podem experimentar um esquema de resgate terapêutico. A ocorrência de reação
alucinações visuais e auditivas, além de ideias delirantes de paradoxal não indica a suspensão ou mudança da TARV.
conteúdo paranoide. As alterações hemodinâmicas também Menos frequentemente, podem ser encontradas manifesta-
podem ser mais intensas, de acordo com a dose consumida, ções neurológicas, tais como as lesões desmielinizantes com
podendo culminar em infarto agudo do miocárdio ou mesmo efeito expansivo da leucoencefalopatia multifocal progressi-
acidente vascular encefálico, em razão da intensa vaso- va e tuberculomas cerebrais. Resposta d.
UFPR – 2010 a) A – B – D – C
6- Uma paciente do sexo feminino, de 30 anos, refere b) D – B – A – C
um início há cerca de dois anos de dor generalizada. c) B – A – C – D
Refere que o início foi insidioso, com dores inicialmente d) D – A – C – B
na região cervical, que se estenderam para todo o corpo.
Refere que no mesmo período iniciou com insônia inicial, 8- O espasmo hemifacial decorre do conflito neurovascular
sono não reparador e um cansaço generalizado, mal- arterial ou venoso com o VII par craniano (nervo facial), o
definido. Nega rigidez matinal. Ao exame físico, o estado trigêmio é o V par craniano, o IV par é o responsável por
geral é bom, com dados vitais normais, sem evidência de alterações visuais como a diplopia e o I par (olfatório) inerva
sinovite ou fraqueza muscular objetiva. A palpação da a região da lâmina crivosa do etmoide. Resposta d.
musculatura revelou vários pontos de hipersensibilidade
dolorosa. Com relação a esse caso, é correto afirmar: SES-RJ – 2010
a) exames que são úteis na avaliação dessa paciente incluem 9- Seu paciente está em tratamento para dislipidemia. Ele
TSH, VHS, proteína C reativa e FAN (fator antinuclear) permanece assintomático, mas o perfil lipídico continua
b) para o diagnóstico formal de fibromialgia, é necessária a alterado. Você opta, então, por iniciar uma substância que
presença de onze de dezoito pontos dolorosos na musculatu- reduz a absorção intestinal de colesterol, conhecida como:
ra e ausência de provas de atividade inflamatória positivas a) ezetimiba
c) a polissonografia pode mostrar apneia do sono e síndrome de b) fluvastatina
movimentos anormais de membros em pacientes como esta c) ácido nicotínico
d) um dos principais erros de conduta no caso desses pacientes d) ácidos graxos ômega 3
é o uso de doses insuficientes (abaixo de 50 mg) de amitripti-

Gabarito Comentado
lina em doses noturnas 9- A ezetimiba é uma azetedinona. Inibe a absorção de
e) o repouso muscular é fundamental no manejo desse tipo colestrol ao atuar sobre a proteína transportadora NPC1L1,
de paciente presente na borda em escova dos enterócitos do intestino
delgado. A sua eficácia está em reduzir em aproximada-
6- O quadro clínico exposto em tela é compatível com fibro- mente 20% os níveis do LDL-c. Os pacientes hiper-absor-
vedores de colesterol respondem melhor que os hipoabsor-
mialgia reumática. Nesta condição distúrbio do sono é uma
vedores. A associação ezetimiba/estatina proporciona uma
associação comum, principalmente documentada na polis-
redução adicional de 20% no LDL-c ao efeito isolado da
sonografia alterações nas fases III e IV do sono não REM.
estatina. Portanto, a prescrição de ezetemiba em associação
Resposta c.
a qualquer estatina em dose mínima equivale à prescrição 3
daquela estatina em dose máxima.
Comando da Aeronáutica – 2010
O ácido nicotínico é também chamado de niacina ou vitamina
7- Qual dos conjuntos de pares cranianos é responsável
B3. Apresenta múltiplos mecanismos de ação, ainda não ade-
pelo reflexo córneo palpebral?
quadamente esclarecidos. Foi demonstrada inibição da lipase
a) V e VII
tecidual (hormônio-sensível) nos adipócitos, reduzindo o
b) V e III
fluxo de ácidos graxos livres ao fígado e limitando assim
c) III e VI
a síntese de triglicéride. O efeito hipolipemiante dos ácidos
d) III e VII graxos ômega 3 é atribuído principalmente à redução na
síntese hepática de triglicérides. Resposta a.
7- O V nervo craniano (nervo trigêmio) é responsável pela
aferência do estímulo e o VII par (nervo facial) pela eferência Universidade Federal de Pelotas – 2010
do mesmo durante a evocação do reflexo córneo palpebral. 10- Paciente de 45 anos, feminina, branca, interna para
Resposta a. manejo e investigação de quadro de aumento de volume
abdominal evidenciado pelos familiares há cerca de uma
Comando da Aeronáutica – 2010 semana. Há 12 horas iniciou com desorientação significa-
8- Sobre as alterações nos pares cranianos, relacione as tiva. História patológica pregressa – cesariana há 15 anos.
colunas e assinale a alternativa que apresenta a sequência Nega consumo de bebidas alcoólicas. Ao exame físico:
correta. Paciente letárgica, desorientada, com presença de flapping.
A- V par TA = 100x80 mmHg
B- I par AC = RR2T BNF
C- IV par AP = MV simétrico, sem estertores
D- VII par Abd = RHA presentes, globoso, dor leve à palpação,
( ) Responsável pelo espasmo hemifacial decorrente do presença de macicez móvel.
conflito neurovascular (arterial ou venoso) com este par Sem edema de MMII
craniano.
( ) Responsável por dores típicas, denominadas trigemi- Foi realizada paracentese diagnóstica, com um citológico
nalgias. de 585 leucócitos com 55% (321) PMN. A conduta correta
( ) Diplopia, visão dupla, objetos situados medial e infe- a partir deste diagnóstico é:
riormente. a) manejo da encefalopatia hepática, cefalosporina de 3ª geração,
( ) Traumatismos da lamina crivosa do etmoide, tumores albumina 1,5 g/kg no 1º e 1g/kg no 3º dia de tratamento
do lobo temporal e processos infecciosos são as principais b) manejo da encefalopatia hepática, cefalosporina de 3ª geração
patogenias que alteram sua função. e diuréticos para o controle da ascite
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

c) manejo da encefalopatia hepática, cefalosporina de 3ª geração, até 100 cópias virais/mL ou menos (testes ultrassensíveis), o
albumina 1,5 g/kg no 1º e 1g/kg no 3º dia de tratamento e diuré- teste qualitativo encontra importante função, por exemplo, nos
ticos para o controle da ascite casos de infecção aguda, na detecção de viremia em pacientes
d) manejo da encefalopatia hepática, paracentese terapêutica imunossuprimidos ou na avaliação da resposta ao tratamento.
(retirada de líquido ascítico em grandes volumes) para alívio INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS
dos sintomas PARA HEPATITE C
e) manejo da encefalopatia hepática, diuréticos e dieta hipos- RNA do
Anti-VHC Anti-VHC Interpre-
sódica para controle da ascite (EIA) (RIBA)
VHC ALT
tação
(PCR)
10- Estamos diante de um paciente portador de hepatopatia Hepatite C
crônica, no momento com encefalopatia hepática e cuja pa- Positivo Positivo Positivo Elevado aguda ou
recentese evidencia ascite neutrofílica, portanto PBE. Sendo crônica
assim a conduta se baseará no manejo da encefalopatia Hepatite C
Positivo Positivo Positivo Normal
hepática, no tratamento da PBE: cefalosporina de 3ª geração crônica
por um período mínimo de 5 dias associada a albumina Hepatite
humana. Um estudo multicêntrico comparou pacientes cir- Positivo Positivo Negativo Normal C em
regressão
róticos com PBE submetidos a tratamento com cefotaxima
(2 g de 6/6 horas) sem albumina versus cefotaxima com Resultado
falso-posi-
albumina. A albumina foi administrada na dose de 1,5 g/ Positivo Negativo Negativo Normal
tivo para o
kg nas primeiras seis horas do diagnóstico seguido de uma ensaio EIA
infusão de 1 g/kg no terceiro dia de tratamento. A utiliza-
ALT = alanina aminotransferase; Anti-VHC = anticorpo para hepatite
ção da albumina reduziu a incidência de disfunção renal e C; EIA = imunoensaio enzimático; RNA do VHC = RNA viral da
da mortalidade intra-hospitalar, aliás uma grande redução de hepatite C; PCR = reação em cadeia da polimerase; RIBA = ensaio de
mortalidade. Resposta a. imunoblot recombinante.

Universidade Federal de Pelotas – 2010 A positividade de autoanticorpos, nesse caso, antimúsculo


11- Em relação ao caso da questão anterior, para investiga- liso em título de 1:20 perde valor, pois na população adulta,
ção da etiologia da hepatopatia crônica foram realizados os os títulos de significância para o diagnóstico de hepatite
seguintes exames: Anti-HCV: positivo; HBsAg: negativo; autoimune é de 1:80 ou mais. Aproximadamente 10% dos
Anti-HBcIgG: positivo; Ac antimitocôndria: negativo; pacientes com hepatite C cursam com títulos baixos para
4 Ac antimúsculo liso: positivo 1:20 ; FAN: positivo 1:80. esses autoanticorpos. Resposta a.
Quanto ao raciocínio diagnóstico, está correto:
a) confirmar o diagnóstico de hepatite C crônica solicitan- PUC-PR – 2010
do PCR qualitativo, pois se sabe que 5 a 10% dos pacientes 12- Qual dos antimicrobianos abaixo apresenta como
com hepatite C crônica apresentam marcadores autoimunes efeito desfavorável a ginecomastia:
positivos sem doença autoimune a) nitrofurantoína
b) com estes autoanticorpos fecha-se o diagnóstico de b) tetraciclinas
hepatite autoimune, o anti-HCV provavelmente é falso c) sulfonamidas
positivo; solicitar PCR qualitativo do HCV e avaliar trata- d) cloranfenicol
mento com corticoide e imunosupressor e) cetoconazol
c) seguir investigação para hepatite C, solicitando PCR
quantitativo (carga viral) 12- O cetoconazol é, habitualmente, bem tolerado. Em
d) faltam dados para o diagnóstico de certeza que só é alguns pacientes, pode provocar náuseas, vômitos, descon-
possível, neste caso, com a realização de biópsia hepática forto abdominal, tonteiras, cefaleia, alopecia, diminuição da
e) trata-se de caso de hepatite. B crônica, com evolução para libido, erupção maculopapular e diarreia. Eventualmente, é
cirrose hepática causa de prurido intenso e generalizado. Em tratamentos pro-
longados ou com doses mais elevadas, foram registradas al
11- De fato, neste caso a melhor conduta é solicitar PCR qua- terações hepáticas caracterizadas por elevação de transami-
litativo para HCV. Todas as etapas devem ser muito bem con- nases, diminuição da atividade de protrombina e aumento da
troladas, evitando-se possíveis contaminações, que levariam fosfatase alcalina e das bilirrubinas no sangue. Nos pacientes
a resultados falsos-positivos. Esta necessidade de cuidados que apresentam sinais de lesão hepática com o uso de doses
extremados na realização da PCR pode ser demonstrada de 400 mg ao dia, a droga deve ser suspensa, podendo ser
em estudo envolvendo diferentes laboratórios, nos quais reintroduzida na dose de 200 mg ao dia, após a normalização
foi testada a reprodutibilidade desta técnica. Dos diversos das provas de função hepática. Devido à sua ação inibitória
laboratórios envolvidos, somente 38% obtiveram resultados sobre as enzimas da citocromo P450 do homem, necessárias
equivalentes. Resultados falsos-negativos também podem à síntese dos hormônios esteroides das glândulas suprar-
ocorrer como consequência de erros na técnica utilizada no renais e das gônadas, o cetoconazol reduz a resposta an-
exame ou na estocagem das amostras, que devem ser arma- drogênica adrenal e inibe a síntese de testosterona no homem,
zenadas em refrigerador a – 70°C, reduzindo assim a chance podendo causar ginecomastia. Este efeito inibidor na síntese
de degradação do RNA viral da amostra. de esteróis sexuais pode ser proveitoso em pacientes com
A PCR qualitativa pode ser realizada com kits comerciais ou carcinoma de próstata, hirsutismo e doença de Cushing.
in house – técnica desenvolvida em centros de pesquisa com Estudos realizados em ratas prenhes mostraram uma ação
fins não comerciais. Por ser muito sensível, pois pode detectar teratogênica do cetoconazol, observando-se sindactilida e
oligodactilia nas crias. Não há registro de lesões semelhantes sentam tipicamente hipersinal em T1 e hipossinal em T2,
em seres humanos, mas, com os conhecimentos atuais, re- o mesmo observado em outros granulomas, como na toxo-
comenda-se não utilizar a droga em gestantes. Seu uso em plasmose. O edema perilesional, o realce em alvo e o das
nutrizes acompanha-se da excreção para o leite; por este cisternas também são observados. Nos pacientes com Aids,
motivo, aconselha-se que a mulher sob tratamento com o ce- não são observadas essas alterações. Você poderá confundir
toconazol não amamente. este diagnóstico com neurotoxoplasmose, no entanto, na TC
As drogas alcalinas (antiácidos orais) e os bloqueadores de o aspecto é de imagem focal hipodensa com realce nodular
receptores H2 (cimetidina e similares) diminuem a absorção ou anelar (Veja imagem ilustrativa). Em relação ao tratamen-
do cetoconazol por aumentarem o pH do meio digestivo. to o esquema atual é RIP + E.
Sendo assim, não devem ser ministrados concomitantemente
com o quimioterápico. A rifampicina interage cofia o ceto-
conazol, reduzindo em cerca de 50% sua concentração sérica
e tissular. Além disso, o uso concomitante das duas drogas
aumenta o risco de hepatotoxicidade. Também a isoniazida
e a fenitoína reduzem a concentração orgânica deste azol. O
cetoconazol aumenta o efeito anticoagulante dos cumaríni-
cos e a concentração da ciclosporina, elevando o seu risco de
nefrotoxicidade. Também eleva a concentração plasmática
da fenitoína, da digoxina e do astemizol. Pacientes em uso
de cetoconazol não devem ser medicados com a terfenadina,
pois pode ocorrer prolongamento do intervalo Q-T, arritmias,

Gabarito Comentado
parada cardíaca e morte. Estes efeitos decorrem de alteração
do metabolismo da terfenadina, causada pelo cetoconazol,
com consequente aumento do nível do anti-histamínico e de
Resposta a.
sua ação, prolongando o intervalo Q-T.
O cetoconazol aumenta a concentração plasmática e a
PUC-PR (2ª fase CM) – 2010
meia-vida sérica do ritonavir e do saquinavir em cerca de
14- Caso Clínico: 70 anos, com tontura , letargia e confusão
30%, sendo também capaz de aumentar em quase 200% a
mental. VG:15%; Hb:5.5g/dl; VCM 118; RDW 22; Plaquetas
concentração liquórica do ritonavir e do saquinavir, provavel-
60000/ul; Leucócitos: 3.000/ul e Reticulócitos 0.4%.
mente por inibir o transporte destas drogas do liquor para o
plasma. O cetoconazol não deve ser usado em pacientes com 5
aids em terapia com efavirenz, devido ao aumento da toxici-
dade das duas drogas. Resposta e.

PUC-PR (2ª fase) – 2010


13- Qual é o tratamento para a Infecção do Sistema
Nervoso Central representada na figura abaixo? Qual é o diagnóstico?
a) anemia perniciosa
b) doença de Waldenstron
c) leucemia linfocítica crônica
d) mieloma múltiplo
e) leucemia mieloblástica aguda

14- Estamos diante de um paciente idoso, com quadro de


anemia macrocítica, marcada de pancitopenia e reticuloci-
topenia. O sangue periférico mostra um neutrófilo plurisseg-
mentado (veja na lâmina um neutrófilo com mais de cinco
segmentações) e na medula a série megaloblástica (eritro-
blastos gigantes, com dissociação núcleo/citoplasma). Os
dados convergem para o diagnóstico de anemia megaloblás-
a) rifampicina, isoniazida e pirazinamida tica, sendo assim, a opção que nos oferece esta possibilidade
b) aciclovir é a opção A, anemia perniciosa. Resposta a.
c) sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
d) anfotericina B PUC-PR (2ª fase CM) – 2010
e) albendazol e corticoide 15- O seguinte traçado foi registrado em paciente
masculino com queixa de palpitações, dor torácica
13- As lesões observadas na TC podem ser compatíveis com tipo aperto e dispneia. Ao exame físico constataram-se
tuberculomas. Na TC, o tuberculoma aparece como nódulo níveis tensionais normais, presença de intensa congestão
hipo ou hiperdenso, que se associa a efeito expansivo e halo pulmonar e taquicardia à ausculta cardíaca.
hipodenso do edema, e que às vezes se realça de forma anelar
e realce focal central, cujo aspecto foi comparado ao desenho
de um alvo. Na RM, apresenta-se como foco de hipersinal na
sequência ponderada em T2 e FLAIR, cujas margens apre-
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

a) amiodarona 300 mg em bolus iminente de herniação cerebral) ou nos casos de edema


b) amiodarona 150 mg em 10 minutos cerebral difuso. O uso irrestrito dos corticosteroides pode
c) aplicação de choque sincronizado mascarar o diagnóstico de outras causas de lesões expansivas
d) aplicação de choque não sincronizado cerebrais. Os anticonvulsivantes devem ser prescritos após a
e) adenosina 6 mg rápido presença de crises convulsivas. Resposta b.

15- Observamos uma taquicardia com critérios de instabi- FCM-MG – 2009


lidade (precordialgia e congestão pulmonar), devendo-se 17- Com relação à doença de Hodgkin, é INCORRETO
proceder imediatamente a cardioversão elétrica sincroni- afirmar:
zada independente do diagnóstico específico da taquicar- a) mais de 80% dos pacientes apresentam-se com linfadeno-
dia. Alguns detalhes básicos são importantes: monitorizar megalia acima do diafragma
o paciente (FC, PA, oximetria de pulso), oxigenioterapia, b) na doença avançada, o tratamento de escolha é a quimio-
acesso venoso periférico e sedação(propofol) antes de ad- terapia combinada
ministrar um choque sincronizado (com os complexos QRS) c) a obstrução de veia cava superior é um evento relativamente
de 200 Joules pela possibilidade de taquicardia ventricular comum
(QRS LARGO). Taquiarritmia instável = Cardioversão d) a velocidade de hemossedimentação tem valor prognóstico
elétrica sincronizada. Resposta c.
17- De fato doença de Hodgkin tem como principal apre-
USP-RP – 2010 sentação clínica linfonodomegalia descontínua acima do
16- Mulher, 66 anos de idade, com história de hemiparesia diafragma (o subtipo esclerose nodular é a forma mais
completa, desproporcionada, com predomínio braquial, comum de DH). DH estadios III e IV, ou qualquer estadio
à direita, há 10 dias. Nega cefaleia, vômitos ou febre. É B é indicação de poliquimioterapia. Entre os fatores de mau
tabagista há 24 anos, tem antecedente de uso endovenoso prognóstico encontra-se a elevação da VHS. A principal
de cocaína e alergia a sulfas. A figura mostra um dos cortes causa de obstrução da veia cava superior é o carcinoma bron-
tomográficos, antes e após a injeção de contraste iodado. cogênico (70 a 80% dos casos). DH não é uma causa habitual
de SVCS apesar do subtipo esclerose nodular frequentemen-
te se expressar por massas mediastinais. Resposta c.

Prefeitura de São Luis-MA – Psiquiatria - 2007


18- Paciente de 23 anos de idade, no segundo ano do curso
6 de Direito, tem sido excelente aluno até então, porém nos
últimos meses, vem faltando às aulas, alega que seus colegas
de classe estabeleceram um código secreto para o depreciar.
Identifica na tosse ou espirro de seus colegas galhofas em
código com relação a sua pessoa. Durante a noite não
consegue dormir e tem dito aos seus pais que a Secretaria
Sem contraste Com contraste de Segurança instalou um aparelho de escuta em sua casa
A alternativa que descreve a melhor conduta terapêutica é. junto com câmeras secretas de vídeo e não acha mais seguro
a) metronidazol + ceftriaxona + ácido folínico usar o telefone. O paciente é portador de:
b) clindamicina + pirimetamina + ácido folínico a) esquizofrenia residual
c) anfotericina B + ácido folínico b) esquizofrenia paranoide
d) sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico c) transtorno delirante persistente
d) transtorno psicótico polimorfo agudo com sintomas de
16- Esta paciente usuária de cocaína injetável, com o quadro esquizofrenia
neurológico em tela tem duas principais hipóteses diagnós- e) transtorno delirante induzido
ticas: abscesso cerebral a partir de êmbolos sépticos em
uma eventual endocardite infecciosa, ou neurotoxoplasmose 18- O quadro é compatível com esquizofrenia paranoide. Esta
associada a imunodeficiência do HIV. Na TC sem contraste caracteriza-se essencialmente pela presença de delírios (perse-
observamos um grande edema perilesional e na TC com cutórios e bem estruturados em torno de um tema coerente) ou
contraste a imagem se mostra com aspecto anelar compatível alucinações auditivas proeminentes, no contexto de uma relativa
com neurotoxoplasmose. O tratamento de escolha consiste na preservação do funcionamento cognitivo e do afeto. Este é o
associação de pirimetamina 200mg no primeiro dia, seguido subtipo de melhor prognóstico, no sentido de funcionamento
de 50mg/dia, mais sulfadiazina 1-1,5g, 6/6 horas, mais ácido ocupacional e social e de independência. Resposta b.
folínico 15mg/dia durante seis semanas. Esquemas alternati-
vos incluem: 1. pirimetamina 200mg no primeiro dia, seguida IPSEMG – Clínica Médica – 2010
de 50mg/dia, mais clindamicina 600-900mg, 6/6 horas, mais 19- No tratamento da tuberculose em pacientes aidéticos,
ácido folínico 15mg/dia durante seis semanas; ou 2. sulfame- o uso de alguns antiretrovirais pode ter seu nível sérico
toxazol-trimetoprima 2,5- 5mg/kg (trimetoprima) 6/6 horas reduzido por interação medicamentosa com qual destes
durante seis semanas. Como esta paciente é alérgica a sulfas, tuberculostáticos?
o esquema a ser adotado fica definido como o proposto na a) estreptomicina
opção B. Os corticosteroides apenas devem ser utilizados em b) rifampicina
casos de lesões com importante efeito de massa (desvio da c) isoniazida
linha média, compressão de estruturas adjacentes ou risco d) pirazinamida
19- A rifampicina é uma droga indutora de enzimas do sistema sório. Este pacientes apresenta doença de base que pode estar
citocromo P-450 do fígado. Dessa maneira, interage com associada a distúrbios de condução (amiloidose), devendo-
os antiretrovirias inibidores da protease (IP), com exceção se considerar implante de marca-passo definitivo em caso
da associação saquinavir/ritonavir, e os inibidores não nu- de permanência do BAVT após suspensão da medicação.
cleosídeos da transcriptase reversa (INNTR), com exceção Resposta b.
do efavirenz, e promove sua metabolização por enzimas
hepáticas. Com isso, a rifampicina reduz intensamente a FUNRIO – 2010
concentração desses antiretrovirais e, em consequência, sua 22- Um auxiliar de enfermagem realiza hemograma, em
eficácia diminui e aumenta o risco de surgimento de vírus da função de astenia, que identifica anemia (Hb e Ht baixos),
imunodeficiência humana (HIV) resistentes. Resposta b. sem anormalidades nos leucócitos ou nas plaquetas. Não
dispondo dos índices hematimétricos, escolha o exame que
IPSEMG – Clínica Médica – 2010 melhor auxiliaria na investigação diagnóstica inicial:
20- Um paciente comparece ao serviço de urgências de a) contagem de reticulócitos
um hospital de referência queixando-se de adinamia, b) ferro sérico
dispneia aos mínimos esforços. Ao exame clínico, obser- c) anticorpo contra célula parietal
va-se apenas intensa palidez cutâneo-mucosa e ictérica. d) ácido metilmalônico
Propedêutica empregada demonstrou Hb 5,4 g/dl; Ht e) mielograma
15,7%; Hm 1.300.000; VCM 118; RDW 28; Global de
leucócitos e plaquetas normais; Hematoscopia: policro- 22- O melhor parâmetro capaz de inferir sobre a fisiopatologia
matofilia e presença de esférocitos. Reticulócitos 18%, de uma anemia é a contagem de reticulócitos. Anemias com re-
LDH 987; hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina ticulocitose me levam ao raciocínio de perdas agudas ou estados

Gabarito Comentado
indireta; Teste de Coombs direto positivo. Dos diagnósti- hemolíticos. Anemias com reticulocitopenia me leva pensar em
cos abaixo citados, o mais provável é? causas carenciais ou doenças primárias da medula. Resposta a.
a) esferocitose hereditária
b) anemia hemolítica microangiopática FUNRIO – 2010
c) deficiência de Glicose-6-Fosfato desidrogenase 23- Um paciente em uso de esquema antiretroviral (DDI,
d) linfoma não Hodgkin 3TC e EFV), com CD4 de 480 células/mm3 e carga viral
indetectável, desenvolve linfoadenomegalia generaliza-
20- Estamos diante de um quadro hemolítico no qual temos da com hepatoesplenomegalia. Seu exame físico identi-
dois aspectos relevantes, esferócitos e teste de Coombs direto fica lesão cutânea ovalar e acastanhada em face interna,
positivo, o que define neste caso o diagnóstico de anemia terço superior da coxa esquerda e MV inaudível, FTV 7
hemolítica autoimune (lembre que esferócitos não são ex- abolido e macicez à percussão do terço médio. Dentre as
clusivos de esferocitose hereditária). Dentre as condições hipóteses diagnósticas possíveis, abaixo relacionadas, a
expostas no caso em tela, linfoma não Hodgkin pode na sua mais IMPROVÁVEL é a de:
história natural cursar com anemia hemolítica autoimune, da a) infecção por Mycobacterium avium intracellulari
mesma forma que a LLC. Você pode estar se perguntando, b) sarcoma de Kaposi generalizado
porque não esferocitose hereditária? Basta olhar para o teste c) síndrome de Castleman
de Coombs direto positivo, e você excluirá esta possibili- d) linfoma de cavidade corporal
dade. Resposta d. e) linfoma não Hodgkin

UNICAMP – 2010 23- Diante do quadro descrito o menos provável é que este
21- Homem, 62 anos, portador de amiloidose primária, possa corresponder ao diagnóstico de MAC, uma vez que esta
apresenta quadro súbito de perda da consciência. Iniciou infecção se faz presente em pacientes criticamente imunode-
medicação anti-hipertensiva há 1 dia. Seu eletrocardio- primidos, e se manifesta com diarreia líquida com padrão
grama está demonstrado abaixo. de má absorção, febre, dor abdominal difusa, podendo haver
hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia. Resposta a.

FUNRIO – 2010
24- Em relação ao tratamento do comprometimento
articular da artrite reumatoide com corticosteroides é
Este evento está provavelmente associado ao uso de: correto afirmar o que segue:
a) captopril a) usar sempre prednisona na dose mínima de 20 mg/dia
b) verapamil b) é o tratamento inicial isolado de escolha
c) prazosin c) inexiste indicação para uso associado de bifosfonatos
d) nifedipina d) é exemplo de droga modificadora de doença
e) deve sempre ser usado em associação, como “terapia ponte”
21- O ECG revela ondas P dissociada dos complexos QRS,
sendo compatível com BAVT ou bloqueio atrioventricular de 24- Corticoide não é droga modificadora da evolução da AR,
3 grau com escape supra-hissiano (QRS estreito). Das drogas devendo ser utilizada geralmente em dose anti-inflamatória
citadas na questão, a única inibidora da condução pelo nó (7,5 a 15mg/dia, em média 10 mg/dia), em associação com
AV é o verapamil e deve ser imediatamente suspensa. Como drogas que venham de fato a mudar o curso natural da doença
o pacientes encontra-se sintomático e instável (apresentou (MTX, antimalárico, sulfassalazina, anti-TNF, e outros).
síncope), deve ser passado marca-passo transvenoso provi- Resposta e.
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

PUC-RS – 2010 FUNRIO – 2010


25- Homem, 23 anos, apresenta lesão indolor no pênis. 27- A avaliação pré-anestésica é importantíssima para a
Previamente hígido. Está afebril e, ao exame, há úlcera escolha da melhor técnica de anestesia a ser realizada. O
rasa, com base limpa, levemente dolorosa à palpação, sem exame físico classifica o paciente dentro de parâmetros
exsudato e com eritema na glande. Há alguns gânglios estabelecidos pela American Society of Anesthesiologists –
pequenos e dolorosos nas regiões inguinais. Qual o diag- ASA. Assim, um paciente classificado como ASA III tem:
nóstico mais provável? a) doença sistêmica branda, sem limitações funcionais
a) síndrome de Behçet b) sobrevida em torno de 24 horas com ou sem cirurgia
b) cancro de sífilis primária c) morte cerebral, cujos órgãos estão sendo coletados para
c) condiloma de sífilis secundária transplante
d) infecção aguda pelo HIV d) doença sistêmica moderada a grave, que resulta em algum
e) gonorreia tipo de limitação funcional
e) doença sistêmica grave, a qual é uma ameaça constante e
25- O quadro é compatível com cancro de sífilis primária. que incapacita funcionalmente
Essa lesão geralmente é indolor, apresenta-se como erosão
ou ulceração com bordas endurecidas em rampa, fundo 27- Veja a tabela a seguir:
limpo, eritematoso com pequena serosidade. Localiza-se no FATORES DE RISCO ANESTÉSICO – CLASSIFICAÇÃO
ASA
homem, frequentemente no sulco balamoprepucial e glande,
enquanto na mulher é diagnosticado apenas de forma es- Mortali-
Classe Descrição
dade (%)
porádica, por acometer principalmente, o colo uterino e,
raramente, a vulva. O cancro duro, se não tratado, persiste I Paciente normal sem patologia 0,06-0,08
por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente sem deixar Paciente com doença sistêmica leve (anemia,
II 0,27-0,40
cicatriz. Cerca de dez dias após o surgimento do protossi- HAS leve, obesidade)
filoma, ocorre uma adenopatia satélite bilateral, indolor, Paciente com doença sistêmica que limita
múltipla, sem sinais inflamatórios e não fistulizante, que se III
atividade (angina estável, IAM prévio, in-
1,8-4,3
localiza na região inguinal. Resposta b. suficiência pulmonar moderada, diabete
severo, obesidade mórbida)
Paciente com doença sistêmica que repre-
Clínica Cirúrgica senta ameaça constante de vida (angina
IV 7,8-23
estável, estágios avançados de doença
8 FUNRIO – 2010 hepática, renal, pulmonar ou endócrina)
26- Paciente de 45 anos, obeso, tabagista, com diagnósti- Paciente moribundo cuja expectativa de
co de hérnia inguinoescrotal gigante, recidivada à direita. vida é menor que 24 horas sem cirurgia
No ato operatório constatou-se a presença de uma hérnia V (TCE com rápido aumento de PIC, rotura 9,4-51
de componentes direta e indireta. Segundo a classificação de aneurisma de aorta com instabilidade he-
de Nyhus este paciente tem uma hérnia: modinâmica, embolia pulmonar maciça)
a) tipo III B Paciente com morte cerebral, órgãos sendo
VI
b) tipo III C removidos para doação
c) tipo IV B Sufixo colocado após a classificação para
E
d) tipo IV C designar emergência
e) tipo IV D Analisando a classificação ASA, o paciente descrito em tela
preenche critérios para ASA III. Resposta d.
26- Veja tabela a seguir:
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS DA HÉRNIA DA VIRILHA FUNRIO – 2010
28- Os pseudocistos pancreáticos são uma complicação
Tipo I: hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal (p.
das pancreatites. Assinale a afirmativa correta em relação
ex., hérnia pediátrica)
a eles:
Tipo II: hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, a) o método de escolha para o tratamento dos pseudocistos
mas parede inguinal posterior intacta; vasos epigástricos
com menos de 3 cm e não sintomáticos, é a drenagem percu-
profundos inferiores não deslocados
tânea por cateter
Tipo III: Defeito da parede posterior b) as pseudocistogastrostomias, em pacientes jovens, devem
A: Hérnia inguinal direta
ser realizadas em “Y de Roux” para evitar a gastrite alcalina
B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado,
invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia trans- c) pacientes portadores de pseudocistos em regressão, que desen-
versal do triângulo de Hesselbach (p. ex., hérnia escrotal maciça, volvem novo episódio de pancreatite aguda são melhor tratados
por deslizamento ou em pantalonas) por colangiopancreatografia e papilotomia endoscópica
C. Hérnia femoral d) a ressonância nuclear magnética é fundamental para o
Tipo IV: Hérnia recidivante diagnóstico e tratamento do pseudocisto pancreático
A. Direta e) os pseudocistos podem erodir para vasos vizinhos e levar
B. Indireta a formação de pseudoaneurismas
C. Femoral
D. Combinada 28- Pseudocistos com menos de 6 cm e assintomáticos
De acordo com o exposto acima, estamos diante de um paciente devem ser monitorados clínica e radiologicamente. Pseudo-
com hérnia tipo IV-D. Resposta e. cistos pancreáticos que erodem dentro de um vaso vizinho
podem resultar na formação de um pseudoaneurisma com fadiga, debilidade, temor, fome, tremor, sudorese e taquicar-
hemosuccus pancreaticus e hemorragia digestiva alta (alter- dia, ou alternativamente, a um distúrbio do sistema nervoso
nativa E, correta!). Pseudocistos sintomáticos ou que estão central com apatia (ou irritabilidade ou ansiedade), confusão,
aumentando de tamanho podem ser tratados através de vários excitação, perda de orientação, visão turva, delírio, estupor,
métodos. Aqueles na cauda podem ser tratados por excisão coma ou convulsões. O sinal patognomônico é um nível
(isto é, pancreatectomia distal), mas a excisão nesse cenário inadequadamente elevado (> 5μU/mL) de insulina sérica
de recente resposta inflamatória aguda pode ser arriscada. durante a hipoglicemia sintomática. Um possível mecanismo
Muitos pacientes que desenvolvem pseudocistos sintomáti- para esse alto nível de insulina ante hipoglicemia pode ser
cos são tratados com mais eficácia por drenagem do pseudo- a superexpressão da variante de junção da insulina. Uma
cisto. Em pacientes com risco cirúrgico elevado, a drenagem relação diagnóstica entre a insulina do sangue (em microuni-
percutânea por cateter pode ser considerada, mas, em minha dades por mililitro) e a glicose (em miligramas por decilitro)
experiência, essa abordagem leva a considerável morbidade, maior que 0,4 ou níveis de peptídeo C acima de 2 nmol/L
devido à infecção induzida pelo cateter e ao desenvolvimen- tem comprovado ser valiosa no diagnóstico. Resposta d.
to de fístula pancreática externa prolongada. A drenagem
interna pode evitar esses problemas e parece ser preferível. A PUC-PR – 2010
drenagem interna pode ser executada endoscopicamente (via 30- Sobre o câncer de vesícula biliar é CORRETO afirmar:
drenagem transpapilar, cistogastrostomia ou cistoduodenos- a) são tumores geralmente de bom prognóstico
tomia) ou cirurgicamente (via cistogastrostomia, cistoduode- b) a cirurgia de eleição é a Hepp Couinauld
nostomia ou cistojejunostomia em Y de Roux). A escolha de c) é controverso que além da colecistectomia procedimentos
abordagem depende primariamente do especialista disponí- complementares de hepatectomia sejam comprovadamente
vel no local, bem como da localização do pseudocisto, mas a superiores à colecistectomia isolada para os tumores a partir

Gabarito Comentado
drenagem endoscópica pode ser preferível em pacientes com de T2 em termos de ganho de sobrevida
risco cirúrgico elevado. Resposta e. d) a sobrevida em cinco anos dos pacientes T2 é de 80%
e) a diferença entre os sintomas clínicos do tumor de vesícula
PUC-PR – 2010 T1 e a colelitíase são evidentes, sendo de fácil diagnóstico
29- Sobre o insulinoma, é Correto afirmar, EXCETO: no pré-operatório e sendo raro seu diagnóstico casual após
a) é o tumor neuroendócrino mais comum das ilhotas pan- a cirurgia
creáticas e é originário das células beta
b) as manifestações clínicas mais comuns são a chamada 30- O câncer de vesícula é um processo maligno agressivo com
Tríade de Whipple, que inclui hipoglicemia, valor sérico de sobrevida média em 5 anos de 28% a 63% e de 19% a 25%,
glicose abaixo de 50 mg/dL e alívio dos sintomas com admi- respectivamente, para pacientes submetidos à ressecção com 9
nistração de glicose estadios IIA e IIB. A sobrevida média para os pacientes em
c) na maior parte das vezes, após localização intaoperatória, estadio IV, no momento do diagnóstico, é de apenas 1 a 3 meses
a insulinoma geralmente é passível de simples enucleação, (alternativa A, errada!). O procedimento operatório apropriado
sendo menos comum a necessidade de grandes ressecções para o paciente com câncer da vesícula biliar localizado é deter-
d) a maior parte destes tumores tem comportamento maligno minado pelo estádio patológico. Os pacientes com tumores con-
e agressivo finados mucosa ou submucosa (T1a) ou confinados à muscular
e) a maior parte destes tumores é solitária da vesícula biliar (T1b) são geralmente identificados após co-
lecistectomia para doença calculosa e têm uma taxa global de
29- O insulinoma é o tumor funcionante mais comum no sobrevida em 5 anos que se aproxima de 100% e 85%, respec-
pâncreas e que se origina das células-beta (alternativa A, tivamente. Desse modo, a colecistectomia é a terapia adequada
correta!). A maioria os insulinomas é de natureza benigna para pacientes com tumores em estádio T1. Câncer recidivante
(alternativa D, errada!) e pode ser enucleado. Na maioria dos em portais e carcinomatose peritoneal têm sido relatados após
casos, o tumor é único (em geral, < 1,5 cm; somente 10% são colecistectomia laparoscópica, mesmo para pacientes com
múltiplos e associados a MEN1). Os vasos nutrientes no leito doença in situ; portanto, todos os sítios de punção devem ser
do adenoma devem ser cauterizados. Na enucleação, deve-se excisados, caso o paciente tenha tido uma colecistectomia la-
tomar cuidado para evitar lesão das estruturas ductais e, se paroscópica prévia. Ocorre extravasamento de bile em 26%
for lesado um ducto, caberá suturá-lo e drená-lo. O tumor, a 36% das colecistectomias laparoscópicas e parece ser ainda
quando maligno (5% a 10% dos casos), deve ser ressecado mais comum (50%) em casos de câncer da vesícula biliar. O
por uma cirurgia oncológica e, se existir metástase, cumpre extravasamento associa-se sobrevida ruim mesmo no câncer da
remover todo o tecido tumoral e metastático na tentativa de vesícula biliar em estádio inicial (T1 e T2). Os pacientes com
minimizar um hiperinsulinismo persistente. O marco diag- suspeita pré-operatória de câncer da vesícula biliar devem ser
nóstico da síndrome é a chamada tríade de Whipple, ou seja, submetidos à colecistectomia aberta para minimizar a probabi-
sintomas de hipoglicemia (liberação de catecolaminas), lidade de extravasamento de bile e disseminação do tumor. O
baixo nível de glicose no sangue (40 a 50 mg/dL) e alívio dos câncer da vesícula com invasão além da muscular da vesícula
sintomas depois da administração endovenosa de glicose. (estádios II e III) associa-se a maior incidência de metástases
A tríade não é por si mesma diagnóstica, porque pode ser para linfonodo regional e deve ser tratado com uma “colecistec-
simulada pela administração fictícia de agentes hipoglicêmi- tomia alargada”. Isso inclui linfadenectomia do ducto cístico,
cos, por tumores raros de tecidos moles ou, ocasionalmente, linfonodos pericoledocrano, portis, celíaco direito e pancreato-
por uma hipoglicemia reativa. A síndrome clínica de hiperin- duodenal posterior. A obtenção de uma ressecção R0 deve ser
sulinismo pode seguir um entre dois tipos ou, às vezes uma a meta da cirurgia e resulta em sobrevida melhorada em com-
combinação de ambos. O complexo sintomático pode ser paração com pacientes que tem doença micro ou macroscópica
devido à superatividade nervosa autonômica expressa por remanescente. A remoção adequada dos linfonodos pericoledo-
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

cranos pode ser facilitada pela ressecção do colédoco, mas a a) estenose da anastomose
ressecção do mesmo nem sempre é necessária; nos casos em b) torção da alça eferente
que a margem do coto do ducto cístico é positiva para tumor, c) hérnia interna
a ressecção do colédoco com reconstrução em Y de Roux é d) hábitos alimentares inadequados
obrigatória. É comum a extensão para o parênquima hepático, e) aderências peritoniais
e a colecistectomia alargada deve obedecer uma margem de 2
cm além da extensão palpável ou ultrassonográfica do tumor. 32- A principal causa de vômito após esse procedimento ba-
Para tumores menores, pode-se atingir esse objetivo com uma riátrico diz respeito aos hábitos alimentares inadequados do
ressecção em cunha do fígado. Para tumores grandes, uma paciente. Enquanto a náusea e o vômito não são incomuns em
ressecção anatômica do fígado (hepatectomia direita alargada) circunstâncias isoladas depois da RYGB (derivação gástrica
pode ser exigida para se obter uma margem negativa histologi- em Y de Roux), principalmente em relação à adaptação de
camente. A laparoscopia de estadiamento deve ser realizada em um paciente à restrição alimentar, eles podem, quando per-
pacientes com câncer da vesícula biliar, já que uma alta percen- sistentes, levar ao problema óbvio da desidratação. Esta deve
tagem (50%-55%) dos pacientes tem doença hepática ou extra- ser tratada de maneira agressiva no período pós-operatório
hepática que não é detect4la por modalidades de estadiamento ou quando associada a uma doença virai ou outra doença
não invasivas. gastrointestinal que esteja compondo o problema e limitando
O câncer de vesícula manifesta-se com mais frequência com ainda mais a ingestão oral. Os líquidos intravenosos estão
dor abdominal no quadrante superior direito, em geral imitando indicados quando houver dúvida. Isso é verídico para todas
colecistite e colelitíase. Perda ponderal, icterícia e uma massa as operações bariátricas, não somente para a RYGB.
abdominal são os sintomas menos comuns. Resposta c. Um problema específico que pode surgir com o vômito per-
sistente depois de qualquer operação bariátrica e que é obri-
Universidade Federal de Pelotas – 2010 gatório que o cirurgião se lembre e trate é o problema da
31- A gastroplastia com bypass jejunal é formalmente encefalopatia de Wernicke a partir do vômito prolongado.
indicada para diabéticos: Esse déficit neurológico é passível de prevenção com a ad-
a) tipo I com IMC > 35 ministração apropriada de tiamina (vitamina B1) parenteral,
b) tipo II com IMC > 40 quando o paciente se apresenta com vômito intenso e persis-
c) tipo I com IMC > 40 tente. Se os sintomas neurológicos se tornam significativos,
d) tipo II com IMC > 35 com frequência eles não podem ser plenamente revertidos,
e) tipo II com IMC > 30 não obstante a terapia com tiamina. Resposta d.

10 PUC-PR – 2010
31- A indicação clara encontra-se na alternativa d. Observe
33- O atendimento a queimados, apesar dos recentes
as tabelas a seguir. Diabéticos tipo I têm uma doença cuja
progressos, ainda apresenta altas taxas de mortalida-
etiopatogenia é autoimune na qual há total privação da
de e morbidade. Na fisiopatologia das queimaduras os
produção de insulina, são pacientes geralmente magros, e, se
dois eventos principais são o aumento da permeabilida-
obesos, a cirurgia bariátrica não interfere significativamente
de e o edema. Esse aumento da permeabilidade capilar
na evolução da doença.
permite a passagem do filtrado plasmático ao interstício,
INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA
promovendo edema e hipovolemia. Sobre isso considere
Os pacientes devem satisfazer os seguintes critérios para que se a reposição volêmica de um homem de 34 anos, 80 kg,
considere a cirurgia bariátrica: vítima de queimadura há 3 horas. Ele apresenta: quei-
- IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2 com uma comorbidade madura de 1º grau em face anterior de membro superior
clínica associada agravada pela obesidade
direito e face anterior de membro inferior direito, de 2º
- Falha da terapia nutricional
- Estável do ponto de vista psiquiátrico sem dependência do grau e 3º grau em tronco anterior e membro superior
álcool ou uso de droga ilegal esquerdo e face anterior de membro inferior esquerdo
- Instruído sobre a operação e suas sequelas incluindo períneo. Estime a reposição volêmica, segundo
- Motivação individual a fórmula de Parkland.
- Problemas clínicos, não impedindo a sobrevida provável a a) devem ser repostos aproximadamente 7.400 ml nas
partir da cirurgia próximas 8 horas e mais 7.400 ml em outras 16 horas
OPERAÇÕES BARIÁTRICAS: MECANISMO DE AÇÃO
b) devem ser repostos aproximadamente 18.500 ml em 24
horas, metade nas primeiras 8 horas e o restante nas demais
Restritivo
16 horas
Gastroplastia vertical em banda (VBG) (apenas para fins históricos)
Colocação de banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB)
c) deve ser reposto aproximadamente 9.500 ml nas próximas
Amplamente restritiva / Má absorção discreta 8 horas e mais 9.500 ml em outras 16 horas
Derivação gástrica em Y de Roux d) devem ser repostos aproximadamente 7.400 ml nas
Má absorção intensa / Discretamente restritiva próximas 5 horas e mais 7.400 ml em outras 16 horas
Desvio biliopancreático (DBP) e) devem ser repostos aproximadamente 9.500 ml nas
Exclusão duodenal ou duodenal switch (DS) próximas 5 horas e mais 9.500 ml em outras 16 horas
Resposta d.
33- A fórmula de Parkland obedece aos seguintes parâ-
Universidade Federal de Pelotas – 2010 metros: 4 mL de líquidos a serem infundidos (Ringer Lactato
32- A principal causa de vômitos após cirurgia de gas- isotônico) X peso corporal em kg X superfície corporal
troplastia com bypass jejunal por videolaparoscopia sem queimada em porcentagem até um máximo de 50%. Se as
anel seria: lesões estiverem numa superfície superior a 50%, esse valor
fica fixo nesse número, pois a capacidade de “sequestro” de preferencial é a esofagojejuno anastomose em Y-de-Roux.
líquidos por parte do paciente não se torna maior com quei- Nas neoplasias localizadas no terço distal, ou seja, antral
maduras acima dos 50%. gástrico, preconiza-se a gastrectomia parcial. A linfadenecto-
mia está indicada como padrão no tratamento, não devendo
ser indicada nos casos com citologia peritoneal positiva, nos
9
doentes com idade acima de 80 anos e na hipertensão portal,
pois a morbidade e mortalidade são elevadas.
A ressecção completa das estações linfonodais do grupo N1
é considerada como dissecção D1. Já a remoção de todas
as estações correspondentes aos grupos NI e N2 é denomi-
nada dissecção D2, também conhecida como dissecção lin-
36 fonodal sistematizada, a qual é considerada pelos membros
da JRSGC e pela ABCG (Associação Brasileira de Câncer
9 Gástrico) como requisito essencial e operação-padrão no tra-
9 tamento curativo do câncer gástrico. A ressecção que inclui
os grupos N1, N2 e N3 é denominada D3 e aquela que não
1
remove nenhuma estação linfonodal é considerada D0. Nas
últimas décadas, a gastrectomia associada à linfadenectomia,
com nivel de dissecção D2, tem sido a operação mais fre-
quentemente realizada no Japão, Coreia, Inglaterra, Chile e
Brasil, com fins curativos, porém, atualmente, existem grupos

Gabarito Comentado
considerando que, dependendo do estadiamento tumoral e do
18 18
comportamento biológico da neoplasia, a extensão da linfa-
denectomia pode ser ampliada. Resposta b.

PUC-PR (2ª fase) – 2010


35- Sobre o tumor de Klatskin, é CORRETO afirmar:
Dilated Fibrotic
lumen stricture
De acordo com a fórmula de Parkland, a área corpórea
queimada é de 46%. Usando-se a fórmula, o volume total a ser stricture of
intrahepatic
inflammation 11
(thickening)
reposto em 24 horas é de 14.800 ml, sendo 7.400 nas primeiras duct
of wall
oito horas (esse paciente já está a três horas pós-queimadura) e Klatskin´s
tumor
7.400 nas dezesseis horas seguintes. Resposta d.
Dilated lumen of
PUC-PR (2ª fase) – 2010 intrahepatic ducts
caused by...
34- Sobre o câncer de corpo gástrico, é CORRETO afirmar: Common Tumor
bile duct
Esôfago
Common
bile duct
Fundus Endoscope
Major
papilla
Membrana Cholanglogram
mucosa
Cuerpa

Piloro
Estômago a) por definição atinge a porção distal do colédoco
b) é de excelente prognóstico e geralmente ressecável
Antro
c) é uma indicação comum de transplante hepático
d) a hepaticojejunostomia para o ducto do segmento III e a
colocação de próteses intra-hepáticas são terapêuticas palia-
Duodeno
Capas
tivas comuns no seu manejo
musculares e) todas estão incorretas

a) o ideal é a ressecção local endoscópica em jovens 35- De uma forma genérica e dependendo do local de origem,
b) idealmente a gastrectomia total com curagem D2 estaria o colangiocarcinoma pode ser classificado em intra ou extra-
bem indicada hepático. O colangiocarcinoma intra-hepático está situado
c) a radioterapia está geralmente indicada no pré-operatório dentro do fígado, entre o ducto hepático direito e o esquerdo,
d) a melhor alternativa em um paciente hígido seria uma gas- sendo também chamado de carcinoma colangiocelular para
trectomia total com curagem D1 destacar sua origem nos pequenos ductos, na periferia do pa-
e) nenhuma das alternativas anteriores rênquima hepático. Já os colangiocarcinomas extra-hepáticos
podem ainda ser subdivididos em hilar ou cânceres do terço
34- O tratamento proposto para as neoplasias localizadas superior (também conhecidos como tumores de Klatskin),
no corpo, cárdia e fundo gástrico, isto é, terço proximal e cânceres do terço médio e do terço inferior, sendo que este
médio, é a gastrectomia total. Nesses casos, a reconstrução último engloba os tumores originados no epitélio biliar da
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

junção biliopancreática. Segundo Bismuth e Corlette (1992), tectomia esquerda estendida ao segmento I, como cirurgia
os cânceres do hilo dividem-se em quatro tipos, de acordo radical para os tumores do hilo hepático. Para os tumores
com a extensão do comprometimento ao longo da via biliar. do terço médio, a ressecção hepática torna-se dispensável,
- Tipo 1: os tumores localizam-se ao nível ou menos que 1 devendo-se associar uma derivação hepatojejunal em Y de
cm da convergência biliar, sem, no entanto, comprometê-la, Roux. Nos tumores do terço distal, a cirurgia proposta é uma
permanecendo íntegra a comunicação dos ductos hepáticos duodenopancreatectomia cefálica com curagem ganglionar
direito e esquerdo. do hilo hepático. A despeito do péssimo prognóstico do tra-
- Tipo 2: a lesão neoplásica atinge a convergência biliar, obs- tamento cirúrgico do colangiocarcinoma extra-hepático em
truindo-a, de modo que os 2 canais hepáticos principais não um passado recente, tem-se obtido taxa de ressecabilidade
mantêm a comunicação entre si. de mais de 75% e sobrevida em 5 anos de mais de 42% às
- Tipo 3: o tumor estende-se para o ducto principal direito custas de políticas adotadas por centros especializados. Eles
(3a) ou para o ducto principal esquerdo (3b) em direção a recomendam proceder a uma sistemática ressecção do lobo
convergência biliar secundária. caudado associada a uma hepatectomia direita ou esquerda,
- Tipo 4: observa-se grande infiltração tumoral ao nível do conforme descrição anterior. Os métodos de paliação dis-
hilo, com comprometimento das 2 convergências biliares se- poníveis são as anastomoses biliodigestivas cirúrgicas e as
cundárias (direita e esquerda). drenagens percutâneas ou endoscópicas. A opção por um ou
outro método deve ser tomada por equipes multidisciplina-
res, compostas de cirurgiões, gastroenterologistas, radiolo-
gistas e endoscopistas, com grande experiência no tratamen-
to dessa doença. Resposta d.

PUC-PR (2ª fase CC) – 2010


36- Em relação à figura, uma hepatectomia esquerda cor-
responde à remoção dos seguintes segmentos do fígado:

12

a) ressecção dos segmentos II e III


Classificação de Bismuth de colangiocarcinoma peri-hilar
b) ressecção dos sementos II, III e IVA
por extensão anatômica. Os tumores tipo I (parte superior
c) ressecção dos segmentos II, III e IVB
à esquerda) estão restritos ao ducto hepático comum, e os
d) ressecção dos segmentos II, III e IV
tumores tipo II (parte superior à direita) envolvem a conflu-
e) ressecção dos segmentos II, III, IV e I
ência sem envolvimento dos ductos intra-hepáticos secundá-
rios. Os tumores tipos Ma e Mb (parte inferior, à esquerda)
36- Veja as nomenclaturas e a figura a seguir:
estendem-se para os ductos intra-hepáticos secundários
NOMENCLATURA DAS PRINCIPAIS RESSECÇÕES
direito ou esquerdo, respectivamente. Os tumores tipo IV
HEPÁTICAS ANATÔMICAS MAIS COMUNS*
(parte inferia; à direita) envolvem os ductos intra-hepáticos
secundários em ambos os lados. Trata-se de um tumor extre- Goldsmith e
Couinaud, Brisbane,
Segmentos Woodburne,
mamente agressivo, e entre os fatores de pior prognóstico, 1957 2000
1957
relacionamos tumores grandes, presença de linfonodos-sa-
télites com metástases, alto grau de necrose tumoral e maior Hepatectomia Lobectomia Hemi-hepatec-
V-VIII
direita hepática direita tomia direita
grau de diferenciação. Em média, a sobrevida em 1 e 5 anos
em pacientes ressecados é de apenas 55% e 27%, respectiva- Lobectomia
Lobectomia Trissetorecto-
mente, apesar de todos os avanços técnicos. O papel do trans- IV-VIII** hepática direita
direita mia direita
estendida
plante hepático ainda é controverso. Na avaliação inicial de
operabilidade desses tumores, deve-se ter sempre em mente a Lobectomia
Hepatectomia Hemi-hepatec-
extensão da ressecção, a estimativa da capacidade funcional, II-IV hepática
esquerda tomia esquerda
volumétrica do fígado residual e o estado clínico do paciente esquerda
e, principalmente, deve-se determinar a localização e Segmentec- Setorecto-
Lobectomia
possíveis locais de disseminação da doença. Dessa forma, II, III tomia lateral mia lateral
esquerda
tem-se proposto uma ressecção em monobloco do hepatoco- esquerda esquerda
lédoco, incluindo todo o tecido celular do pedículo hepático, Hepatectomia Lobectomia
II, III, IV, Trissetorecto-
uma curagem ganglionar do tronco celíaco e uma hepatec- esquerda esquerda
V, VIII** mia esquerda
tomia direita estendida os segmentos IV e I ou uma hepa- estendida estendida
*A terminologia original é baseada nas descrições anatômicas de Devido ao fato de menos de 20% dos doentes com metásta-
Couinaud e de Goldsmith e Woodburne. A terminologia de 2000 de ses hepáticas serem candidatos a tratamento cirúrgico, outras
Brisbane da conferência de consenso da American Hepato-Pancreatico-
opções de tratamento podem ser empregadas, entre elas: a
Biliary Association (AHPBA) também é listada. **Outro nome comum
para estas cirurgias é tissegmentectomia direita ou esquerda. quimioterapia intra-arterial, a ablação tumoral e a terapia
combinada. Esses métodos serão explicados com detalhes
mais adiante. Individualmente, nenhum desses métodos
mostrou aumento da sobrevida, porém existe um grande
interesse e expectativa na aplicação de terapia combinada no
tratamento das metástases hepáticas.
O objetivo da ressecção hepática nesses pacientes é a destrui-
ção completa das células tumorais com a menor morbimorta-
lidade possível. Algum tempo atrás, considerava-se a presença
máxima de 3 lesões por lobo como fator limítrofe para a
ressecção hepática. Novos estudos têm demonstrado que o
Hepatectomia esquerda, lobectomia hepática esquerda, ou hemi-hepa- número de lesões parece ser menos importante do que a efe-
tectomia esquerda (segmentos II-IV). tividade da ressecção. Hoje em dia, considera-se a habilidade
e a possibilidade em ressecar as lesões com margens seguras
Resposta d.
como o fator limitante e não mais o número de lesões.
A ressecção hepática é a única que oferece a oportunidade de
PUC-PR (2ª fase CC) – 2010
sobrevida a longo prazo para os pacientes portadores de me-
37- Sobre as metástases hepáticas de origem colorretal,
tástases hepáticas isoladas. A sobrevida de 5 anos para esses
“atualmente” é CORRETO afirmar:

Gabarito Comentado
doentes varia de 20 a 40%, mas estudos em centros especia-
lizados, no contexto de terapias combinadas (quimioterapia
cronomodulada neoadjuvante e adjuvante, tratamentos cirúr-
gicos repetidos e métodos de ablação), têm obtido até 60%
de sobrevida em 5 anos. Em pacientes com recorrência das
metástases no fígado são possíveis ainda uma segunda ou
múltiplas ressecções hepáticas. Desde que a doença neoplá-
sica esteja limitada ao fígado, os resultados das ressecções
hepáticas repetidas se assemelham aos da ressecção primária.
A fim de diminuir os índices de recorrência das metástases, 13
alguns centros têm realizado quimioterapia neoadjuvante ou
adjuvante, sistêmica ou intra-arterial. Ainda são necessários
estudos randomizados a fim de se comprovar a real eficácia
desses métodos. Resposta a.

PUC-PR (2ª fase CC) – 2010


38- É CORRETO afirmar sobre o megaesôfago:
a) o número de metástases no fígado não é mais o fator que
sozinho contraindica a indicação de ressecção, mas um volume
residual final sadio de no mínimo 30% de parênquima
b) no máximo 3 lesões podem ser removidas
c) lesão única, porém necessariamente menor de 5 cm pode
ser operada
d) a ressecção completa das lesões tem mesma sobrevida que
a quimioterapia exclusiva
e) a quimioembolização é muito útil nestes doentes

37- Cerca de 20% dos pacientes com tumores colorretais


já apresentam metástases hepáticas no momento do diag-
nóstico (metástases sincrônicas). Já as metacrônicas são
aquelas identificadas após o tratamento cirúrgico inicial. O
prognóstico do paciente portador de metástases hepáticas
colorretais está diretamente relacionado à presença de a) são diagnósticos diferenciais o divertículo de Zenker e o
doença metastática extra-hepática, número de metástases no câncer esofagiano
fígado e proporção de tecido hepático substituído por tumor. b) a disfagia se instala de forma súbita com perda de peso
A sobrevida média de pacientes portadores de metástases abrupta
hepáticas colorretais não removidas por tratamento cirúrgico c) no grau I a esofagectomia total se impõe como tratamento
é de apenas 12 meses, e a sobrevida em 3 anos é de menos de eleição
de 5%. Inúmeros estudos têm demonstrado que a ressecção d) a dilatação pneumática está indicada para todos os graus
cirúrgica é o tratamento mais efetivo. Com poucas exceções, de dilatação, por não ser tão agressiva e ter um bom resultado
pacientes com metástases extra-hepáticas não se beneficiam a longo prazo
do tratamento cirúrgico. e) todas estão incorretas
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

38- De fato, na história clínica, são diagnósticos diferenciais O uso de drogas curarizantes (bloqueio neuromuscular) deve
os divertículos, incluindo Zenker e o câncer de esôfago, mas ser evitada, reservando-se estas somente para casos graves
após o estudo radiológico, Zenker, não será mais incluído refratários a outras modalidades de sedação e analgesia
entre os diagnósticos diferenciais, uma vez que sua topo- (midazolam, fentanil ou propofol), em virtude de estar
grafia e a imagem são muito característicos. A instituição associada à tetraparesia e aumento da mortalidade.
liberou o gabarito oficial correto como opção A, mas o SJT A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de todos
não concorda, portanto, ficamos com a opção E. os doentes admitidos no hospital com traumatismos cranien-
O diagnóstico diferencial deve ser feito com: estenose cefálicos fechados e em 15% daqueles com traumatismos
orgânica por esofagite péptica, estenose cáustica ou câncer, craniencefálicos graves. Três fatores principais estão ligados
compressões extrínsecos, divertículos do esôfago, espasmo à alta incidência de epilepsia tardia: (1) convulsões que
difuso do esôfago e esclerodermia. A disfagia causada pelo ocorrem durante a primeira semana, (2) hematoma intracra-
câncer é geralmente de rápida progressão, de semanas a niano, ou (3) fratura com afundamento de crânio. Um estudo
poucos meses, ao contrário do megaesôfago. Nas estenoses duplo cego identificou que a fenitoína reduziu a incidência
pépticas, a disfagia quase sempre sucede a queixas de de convulsões na primeira semana após o trauma, mas não
queimação retroesternal. Na estenose cáustica existe antece- após este período. Atualmente a fenitoína ou fosfenitoína são
dente de ingestão de substâncias corrosivas. os agentes habitualmente empregados na fase aguda. A dose
Nos divertículos faringoesofágicos (Zenker) a disfagia se de ataque habitual para adultos é 1 g administrado por via
manifesta na região cervical e, nos do corpo do esôfago, há endovenosa com velocidade não superior a 50 mg/minuto. A
frequentemente dor precordial e regurgitação imediata de dose de manutenção habitual é 100 mg/8 horas, com titulação
alimentos. Os exames radiológico e endoscópico do esôfago da dose para obter níveis séricos terapêuticos. O diazepam
são de grande auxílio no diagnóstico diferencial. ou lorazepam são usados além de fe-nitoína em doentes
No espasmo difuso do esôfago ocorre, com frequência, a com convulsões prolongadas, até a parada da convulsão. O
odinofagia. O exame contrastado pode sugerir seu diagnósti- controle de convulsões contínuas pode exigir anestesia geral.
co, confirmado pela eletromanometria, que identifica intensa É imperativo que a convulsão seja controlada tão logo que
atividade motora, mas com preservação do peristaltismo. possível porque convulsões prolongadas (30 a 60 minutos)
Na esclerodermia os achados manométricos são idênticos aos provavelmente causam lesão cerebral secundária.
do megaesôfago, notando-se, entretanto, pressão baixa do Deve-se tratar agressivamente a hipotensão arterial, obje-
esfíncter inferior do esôfago. A estimulação com metacolina tivando dessa forma, manter uma PAM adequada, pois só
mostra ausência de resposta no escleroderma, onde há lesão da assim teremos uma pressão de perfusão cerebral adequada
musculatura, ao contrário do megaesôfago, que responde com (PPC= PAM-PIC). Resposta b.
14 atividade motora aumentada em decorrência da estimulação
das fibras musculares íntegras, mas desnervadas. Na esclero- SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2010
dermia frequentemente há esofagite de refluxo. Resposta a. 40- Melhor indicador laboratorial de má perfusão tecidual
e de prognóstico no doente traumatizado com choque he-
IPSEMG – Pediatria - Medicina Intensiva – 2010 morrágico classe II I/IV:
39- São afirmativas corretas em relação ao traumatismo a) PCR (proteína C reativa)
craniano grave, EXCETO: b) lactato sérico
a) se houver sinais de deterioração neurológica, uma das c) déficit de base
medidas a ser adotada é a hiperventilação, cuidando para não d) DHL (desidrogenase láctica)
realizá-la excessivamente e) glicemia
b) a succinilcolina pode ser utilizada, pois reduz a pressão
intracraniana durante a intubação 40- Existe associação forte, relatada de maneira consistente,
c) iniciar hidantoina profilática em todos os casos com entre a letalidade do choque e a extensão da elevação do lactato
Glasgow menor de 8 e a gravidade da acidemia. Esses achados laboratoriais indicam
d) deve-se tratar agressivamente a hipotensão arterial que o choque leva a alteração do estado de redução citoplas-
mático e mitocondrial. Portanto, no manejo do choque, seja
39-Em pacientes com TCE sem sinais de HIC a normocapnia ele de qualquer etiologia, também deve-se avaliar laboratorial-
é a regra. Em geral, sugerem-se pressões parciais de CO2 no mente parâmetros da micro-hemodinâmica através de marca-
limite inferior da normalidade. A hiperventilação poderá ser dores de perfusão como o nível sérico de lactato e os valores
necessária por períodos curtos quando existir deterioração de excesso de bases (BE). O nível de lactato sérico se altera em
neurológica aguda. O objetivo da hiperventilação é reduzir paciente em choque pois, devido à má perfusão tecidual, menos
o fluxo sanguíneo cerebral por vasoconstrição.Porém seu oxigênio chega aos tecidos para que seja realizada a glicólise
uso prolongado (maior que 24 horas) pode levar à isquemia aeróbica, a qual energia através do ciclo de Krebs. Assim, a
cerebral e não tem efeito benéfico, visto que a alcalose respi- energia é gerada pela via anaeróbica, cujo principal produto é o
ratória induzida leva à perda da vasoconstrição (com a nor- lactato e, por conseguinte, a hiperlactatemia é considerada um
malização do pH liquórico). Na ausência de hipertensão intra- marcador de hipoperfusão tecidual. Já os valores de excesso de
craniana, a hiperventilação (PaCO2 < 25-30 mmHg) deve ser bases consistem na estimativa de déficit ou excesso de “bases”
evitada. Se forem necessários valores de PaCO2 < 30 mmHg, dos “sistemas-tampão” que regulam o pH sanguíneo. Dessa
a monitoração da oximetria do bulbo jugular poderá auxiliar forma, no paciente em choque, existe a tendência de o valor de
na identificação dos casos de isquemia cerebral decorrentes BE se negativar devido ao aumento do lactato e/ou o acúmulo
da hiperventilação. Durante a hiperventilação, a saturação de de substâncias ácidas decorrentes da disfunção renal. Estudos
oxigênio do bulbo jugular deve ser mantida acima de 55% ou recentes mostram que o aumento do valor de BE se correlacio-
extração cerebral de oxigênio entre 24-42%. na com a melhora do paciente. Resposta b.
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2010
41- Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar
dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia.
Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com
peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400
U/L; leucócitos = 12.000/mm3; AST (TGO): 80 U/L; ALT
(TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirru-
bina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena
quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal;
vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm
de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a
paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia
de internação, alimentava-se normalmente por via oral.
Amilase e transaminases eram então normais.
Diagnóstico inicial:
a) pancreatite aguda
b) colangite aguda
c) abscesso hepático
d) colecistite aguda
e) pileflebite

Gabarito Comentado
41- O quadro clínico em tela é compatível com o diagnós-
tico de pancreatite aguda litiásica, cuja evolução correspon-
de à história da maioria dos casos, pancreatite edematosa,
evolução clínica satisfatória, sem ocorrência de compli-
cações específicas. Diante deste quadro, após remissão
completa do quadro inflamatório pancreático, a conduta
será colecistectomia e se necessário avaliação da via biliar
principal. Resposta a.

USP-RP – 2010
15
42- Homem, 46 anos de idade, com passado de ingesta
de meio litro de aguardente por dia, durante 20 anos,
refere dor forte no andar superior do abdome, sobretudo
após as refeições que não está cedendo com a utilização
de analgésicos habituais. Nos últimos 2 meses refere
dois episódios de icterícia, colúria e acolia fecal, sendo Com base na história clínica e no exame de imagem, o diag-
que o primeiro regrediu espontaneamente. Refere ainda, nóstico e o tratamento de imediato mais apropriados são:
diarreia nos últimos 3 meses e perda de 12% da massa a) pancreatite aguda com pseudocisto: drenagem do pseudo-
corporal. No momento, as bilirrubinas totais estão cisto para o jejuno
elevadas em 5 vezes o valor normal, à custa da fração b) pancreatite aguda com coleção pancreática: drenagem en-
direta; a fosfatase alcalina está elevada em 6 vezes o valor doscópica da coleção e inserção de endoprótese biliar
de referência e as aminotransferases estão discretamente c) tumor cístico/sólido da cabeça do pâncreas: derivação
aumentadas. O exame de imagem está abaixo. biliar e gástrica ou duodenopancreatectomia
d) pancreatite crônica com pseudocisto: drenagem do pseu-
docisto para o duodeno

42-A descrição clínica é de um quadro de pancreatite crônica


alcoólica, que em vigência de um episódio agudo (dor
abdominal, icterícia colestática - BD e FA elevadas) complica
com pseudocisto de pâncreas, que encontra-se bem evidente no
exame de ressonância (lesão cística na topografia da cabeça do
pâncreas e vidência de calcificações na topografia pancreátrica).
O pseudocisto é o fator compressivo (cabeça do pâncreas) que
justifica o quadro ictérico. A diarreia e a perda ponderal são se-
cundárias a disabsorção em decorrência da pancreatite crônica.
O tratamento deste paciente requer drenagem do pseudocisto
como medida descompressiva e remissão do quadro ictérico.
A drenagem cirúrgica interna do pseudocisto é geralmente
efetuada pela criação de uma cistojejunostomia em Y de Roux,
uma cistogastrostomia laterolateral, ou uma cistoduodenostomia
laterolateral. A primeira é geralmente executada pela anastomo-
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

se direta de uma alça em Y de Roux desfuncionalizada de jejuno AMIRGS – 2006


a um pseudocisto aberto. A cistogastrostomia (ou cistoduode- 44- O exame ideal para o diagnóstico da doença do refluxo
nostomia) cirúrgica tradicionalmente tem sido executada por gastroesofágico é:
laparotomia e gastrotomia anterior (ou duodenotomia lateral). a) endoscopia digestiva alta com biopsia
Uma incisão generosa é então feita através da parede posterior b) raio X contrastado de esôfago-estômago-duodeno (REED)
do estômago (ou parede medial do duodeno) para o interior do c) manometria esofágica
pseudocisto. Alguns cirurgiões, agora, realizam cistogastrosto- d) pHmetria de 24 horas
mia usando abordagem laparoscópica. Resposta d.
e) tomografia computadorizada de abdômen
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2010
43- Uma mulher de 67 anos apresenta dor epigástrica continua, 44- pHmetria esofágica de 24 horas é o melhor exame
irradiada para o dorso, anorexia, náuseas e vômitos. Foi hos- para quantificar o grau e o padrão de exposição da mucosa
pitalizada há 1 mês por pancreatite aguda, que melhorou em esofágica ao ácido e para correlacionar a exposição da mucosa
5 dias com tratamento clinico. Colecistectomizada há 20 anos. esofágica ao ácido com a sintomatologia do paciente. De um
Novamente internada agora, com diagnóstico de pancreati- modo geral a seleção deste exame deve ser reservada para (1)
te aguda, apresenta quatro critérios de Ranson positivos na avaliar pacientes com sintomas atípicos. O método padrão
admissão. Iniciado o tratamento clinico, ocorre remissão de ouro para se diagnosticar asma induzida pelo refluxo e outras
três dos quatro critérios inicialmente verificados. É feita a to- manifestações atípicas da DRGE é a pHmetria com duplo
mografia de abdome mostrada a seguir. cateter; (2) avaliar pacientes com sintomas típicos, mas sem
evidência endoscópica de DRGE; (3) avaliar a eficácia do
tratamento clínico ou cirúrgico. Questão anulada pela insti-
tuição, no entanto a resposta ainda é D.

AMIRGS – 2006
45- Colecistite aguda pode produzir as seguintes compli-
cações, exceto:
a) empiema
b) perfuração
c) gangrena
16 d) fístula colecistoentérica
e) pseudocisto
Melhor opção de tratamento, neste momento:
a) nutrição parenteral total 45- Ora, que pergunta! Claro que pseudocisto é uma compli-
b) debridamento cirúrgico e drenagem do pâncreas cação de pancretaite, e nada tem a ver com a história da cole-
c) colangiografia endoscópica retrógrada cistite aguda. A litíase biliar pode ser causa de pancreatite, e
d) cistogastrostomia ou cistojejunoanastomose dessa na evolução cursar com pseudocisto de pâncreas. Todas
e) nutrição enteral e/ou por via oral e observação clínica as demais são complicações que podem ocorrer na história
natural da colecistite aguda, destacando-se que perfuração e
43- Diante dessa evolução em que há melhora clínica precoce
gangrena são mais frequentes nas formas alitiásicas, no caso
e TC evidenciando pseudocisto pancreático, a conduta deve
ser expectante quanto à evolução dessa complicação e, caso colecisitite enfisematosa.
haja retorno da sintomatologia e/ou progressão do pseudo- A colecistite aguda pode evoluir para empiema da vesícula,
cisto, a conduta será drenagem cirúrgica. Para esse momento colecistite enfisematosa, ou perfuração da vesícula biliar
clínico, a melhor conduta é suporte nutricional. apesar da antibioticoterapia. Em cada caso, a colecistecto-
Recentemente, muitos grupos de investigação têm demonstra- mia de emergência está indicada se o paciente puder resistir
do que muitos pacientes com pancreatite, incluindo aqueles com segurança a anestesia. Na maioria dos pacientes, a co-
com pancreatite grave, podem tolerar pequenas quantidades lecistectomia pode ser realizada e é o melhor tratamento da
de nutrientes administrados por via enteral. Eles mostraram colecistite aguda complicada. Algumas vezes, o processo in-
que esses nutrientes podem ser tolerados se administrados no flamatório obscurece as estruturas no triângulo de Calot, in-
interior do estômago (via sonda nasogástrica) ou no interior viabilizando a dissecção segura e a ligadura do ducto cístico.
do intestino delgado (via sonda nasojejunal). Há consenso que Nesses pacientes, colecistectomia parcial, cauterização da
as infecções pancreáticas ocorrem devido à translocação de mucosa da vesícula remanescente e drenagem evitam lesão
bactérias do trato gastrointestinal, através da parede do cólon
ao colédoco. Em pacientes considerados muito instáveis para
lesada adjacente a áreas de lesão pancreática. Teoricamente, a
tolerar a laparotomia, a colecistostomia transepática percu-
nutrição enteral exerce um efeito trófico na parede do cólon
tânea sob anestesia local pode ser realizada para drenar a
lesada que pode reduzir essa translocação e, portanto, reduzir
a incidência de infecções pancreáticas. Estudos avaliando esse vesícula. Esse procedimento deixa a vesícula no lugar, o que
conceito estão sendo desenvolvidos, mas, mesmo na ausência pode ser uma fonte de sepse em an damento. A drenagem e
de resultados definitivos, eu defendo a administração de quan- os antibióticos IV, seguidos de colecistectomia laparoscópica
tidades tróficas de nutrientes a pacientes com pancreatite com intervalo, podem ser realizados após 3 a 4 meses, para
grave e começar esse tratamento dentre as primeiras 72 horas permitir que o paciente se recupere e que a inflamação aguda
de hospitalização. Resposta e. se cure. Resposta e.
FUNRIO – 2010 47- O divertículo de Zenker é um falso divertículo uma
46- Os critérios de Ranson podem ser usados para es- vez que é constituído somente de mucosa (e submucosa),
tabelecer o prognóstico das pancreatites agudas. Anor- sendo uma condição adquirida em que 70 a 80% ocorrem
malidade laboratorial indicativa de evolução adversa na em pacientes com mais de 60 anos, com predomínio no sexo
admissão é: masculino (2:1). A localização do divertículo de Zenker é
a) DLH > 350 UI/L constante, na face posterior da faringe entre o músculo crico-
b) PO2 < 60 mmHg faríngeo (esfíncter esofágico superior) e o musculotireofarín-
c) leucopenia geo. Trata-se de um divertículo de pulsão (faringoesofágico,
d) déficit de base > 4 mEq/l assim como é o epifrênico). De fato o divertículo de Zenker
e) Ca < 8 mg% se localiza em uma área triangular na face posterior, no nível
da junção esofágica, não existe a formação da rafe mediana,
46- Dos parâmetros utilizados no escore de Ranson, alguns apresentando-se uma zona de fraqueza (triângulo de Killian)
são de uso na admissão: idade, leucócitos, glicose, DHL e por onde surge o divertículo. Resposta d.
TGO (ou aspartato transaminase). DHL > 350 UI/L é critério
FUNRIO – 2010
indicativo de mau prognóstico. Reveja tabela a seguir,
48- Sobre as perfurações do esôfago são feitas as obser-
extraída de sua apostila de Cirurgia volume 4, página 118.
vações seguintes
ADMISSÃO 48 HORAS INICIAIS I- As ocasionadas por corpo estranhos pontiagudos
Pancreatite Biliar ocorrem, geralmente, em áreas de estenose;
Idade > 70 anos Queda do hematócrito > 10 II- A segunda causa mais comum é a Síndrome de
Boehaave;
Elevação da ureia sérica

Gabarito Comentado
Leucócitos > 18.000/mm3 III- A causa iatrogênica é a mais frequente;
nitrogenada > 2 mg/100 mL
IV- A antibioticoterapia está indicada apenas em casos
Glicose > 220 mg/100 mL Cálcio2+ < 8 mg/100 mL
selecionados.
Desidrogenase láctica > 400 UI/L Défcit de base > 5 mEq/L Sobre as observações citadas, assinale a opção correta:
Aspartato transaminase a) I, II, III e IV estão corretas
Sequestro liquido > 4 L
> 250 U/100 mL b) somente II e IV estão corretas
Pancreatite Não Biliar c) I, II e III são as afirmativas corretas
Idade > 55 anos Queda de hematócrito > 10 d) somente I e III estão corretas
e) II, III e IV são as afirmativas corretas
Elevação da ureia sérica
Leucócitos > 16.000/mm3 17
nitrogenada > 5 mg/100 mL
48- A perfuração do esôfago é uma emergência cirúrgica. A
Glicose > 200 mg/100 mL Cálcio2+ < 8 mg/100 mL
detecção precoce e o reparo cirúrgico nas primeiras 24 horas
Desidrogenase láctica > 350 Ul/L PaO2 < 55 mmHg resultam em 80% a 90% de sobrevivência. A perfuração por
Aspartato transaminase > 250 vômitos forçados (síndrome de Boerhaave), ingestão de corpo
Déficit de base > 4 mEq/L
U/100 mL estranho ou trauma responde por 15%, 14% e 10% dos casos
Sequestro liquido > 6 L respectivamente. A maioria da perfurações esofágicas ocorre
Números de critérios Mortalidade estimada
após instrumentação endoscópica para diagnóstico ou proce-
dimento terapêutico (afirmação III correta!), e o local mais
0-2 1%
comum é o terço superior, na região do músculo cricofarín-
3-4 16% geo. Outras causas iatrogênicas incluem intubação endotra-
5-6 40% queal difícil, inserção cega de uma minitraqueostomia, e lesão
7-8 100% inadvertida durante dissecções no pescoço, tórax e abdome.
Resposta a. As ocasionadas por corpo estranho geralmente acomete a
parede posterior, em relação com áreas de estenose (afirmação
I errada!). Caso se suspeite de perfuração de esôfago, medidas
FUNRIO – 2010
apropriadas de ressuscitação com hidratação venosa, via área
47- Em relação ao divertículo de Zenker, são feitas as
segura, ATB de amplo espectro devem ser iniciados imedia-
afirmativas seguintes:
tamente (afirmação IV errada!), e o paciente monitorado na
I. É mais frequente nos indivíduos do sexo masculino;
UTI, deve então ser avaliado quanto à indicação cirúrgica, que
II. Ocorre na linha média posterior do esôfago;
como dissemos deve ser instituída preferencialmente dentro
III. É um divertículo de pulsão e é o mais comum dos das primeiras 24 horas. Resposta d.
divertículos do esôfago;
IV. Surge em uma área delimitada acima pelo músculo UFMT – Prova de Revalidação – 2009
constrictor inferior do laringe e abaixo pelo músculo cri- 49- Na forma mais grave de colangite aguda (colangite
cofaríngeo. tóxica), o paciente apresenta caracteristicamente uma
pêntade de sinais e sintomas. Assinale a alternativa que
Sobre as assertivas, assinale uma das opções abaixo. apresenta os sinais e sintomas da Pêntade de Reinolds.
a) I, II, III e IV estão corretas a) dor, febre, sudorese, hipotensão arterial e icterícia
b) somente II e IV estão corretas b) febre, icterícia, calafrios, hipertensão arterial e coma
c) I, II e III são as afirmativas corretas c) febre, dor, icterícia, hipotensão arterial e confusão mental
d) somente I e III estão corretas d) dor, febre, sudorese, hipertensão arterial e confusão mental
e) II, III e IV são as afirmativas corretas e) icterícia, febre, hipotensão arterial, vômitos e oligúria
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

49- Clinicamente, a tríade clássica da colangite aguda, febre


com calafrios, dor abdominal no HD e icterícia, descrita Pediatria
por Charcot, em 1877, manifesta-se cerca de 70 a 80% dos
pacientes, podendo estar ausente especialmente em pessoas FUNRIO – 2010
idosas imunodeprimidos e em pacientes em uso de fármacos 51- Os agentes etiológicos que mais frequentemente causam
imunodepressores, como corticosteroides e antineoplásicos. sinusite bacteriana aguda em crianças e adolescentes são:
Nas situações em que, inadvertidamente, esse quadro não a) Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus
seja observado, pode advir sepse e, somando-se à tríade, b) Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae
c) Haemophilus influenzae e Klebsiella sp.
à hipotensão arterial e à confusão mental, desenvolve-se a
d) Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeroginosa
pêntade de Reynolds. Resposta c.
e) Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus

UFMT – Prova de Revalidação – 2009 51- A rinossinusite aguda ocorre, em geral, como compli-
50- Paciente jovem, sexo masculino, vítima de acidente cação de 0,5 a 5% das infecções virais do trato respiratório
de motocicleta com fratura da tíbia direita, evolui com superior, apresentando alta incidência na população infantil,
edema e dor contínua e intensa nesta perna, com suspeita pois as crianças podem ter de 6 a 8 infecções de vias aéreas
diagnóstica de síndrome compartimental. Qual o achado superiores (IVAS) por ano. Deve-se suspeitar de infecção
do exame físico que descartaria essa hipótese? bacteriana quando não houver melhora dos sintomas de uma
a) paralisia do nervo fibular IVAS viral após 10 dias ou se houver piora após o 5º dia de
b) pressão compartimental de 20 mmHg evolução. Estudos avaliando a associação entre a presença de
c) cianose plantar bactéria no meato médio em crianças com IVAS e a duração
d) presença de pulsos distais dos sintomas mostraram que a presença de S. pneumoniae,
e) redução da temperatura cutânea homolateral H. influenzae ou M. catarrhalis em culturas do meato médio
obtidas por endoscopia nasal está relacionada ao tempo mais
prolongado da duração de sintomas, na comparação com a
50- A síndrome compartimental desenvolve-se quando a pressão
presença de vírus nas mesmas culturas. Para o diagnóstico da
no compartimento osteofascial do músculo e suficiente para rinossinusite aguda na criança, a história e o exame clínico
produzir isquemia e necrose subsequente. A isquemia pode ser – incluindo a endoscopia nasal – são fundamentais e sufi-
causada pelo aumento do tamanho do conteúdo do comparti- cientes. A radiografia simples não é recomendada para o di-
mento, por exemplo, pelo edema secundário a revascularização agnóstico da rinossinusite aguda em crianças. Ela apresenta
18 da extremidade isquêmica, ou pela diminuição das dimensões do pouca sensibilidade e é de utilidade limitada por causa do
compartimento, por exemplo, por curativo apertado. Os sinais e grande número de falso-positivo (20%) e da alta taxa de fal-
sintomas de síndrome compartimental são os seguintes: so-negativo. Resposta b.
• Dor mais intensa do que a esperada e desproporcional ao
estimulo. FUNRIO – 2010
• Edema tenso da região comprometida. 52- As vitaminas são nutrientes essenciais que devem ser
• Assimetria dos compartimentos musculares. fornecidos exogenamente como parte de uma dieta ba-
• Dor ao estiramento passivo da musculatura afetada. lanceada. Nos países em desenvolvimento, são comuns
os estados de carência vitamínica. Pode-se afirmar que a
• Alteração de sensibilidade.
fontanela anterior é maior do que o normal e seu fecha-
A ausência de pulso distal palpável não e achado comum e
mento pode ser atrasado até o 2º ano de vida nos casos de
não deve ser valorizada para o estabelecimento de diagnós- carência da vitamina:
tico de síndrome compartimental. Déficit motor ou paralisia a) A
dos músculos envolvidos e desaparecimento dos pulsos do b) B1
membro comprometido (porque a pressão compartimental c) C
excede a pressão sistólica) são sinais tardios de síndrome com- d) D
partimental. Lembre-se que as alterações dos pulsos distais e) E
ou do tempo de enchimento capilar não são sinais confiáveis
para o diagnóstico de síndrome compartimental. O diagnós- 52- Vitamina D é um termo genérico para diferentes compostos,
tico clínico está baseado na história do trauma e nos sinais do sendo os principais a vitamina D2 ou ergocalciferol e a vitamina
exame físico, desde que se tenha sempre em mente esta pos- D3 ou colecalciferol. Ambas as formas são encontradas em seres
sibilidade. Quando se suspeita de síndrome compartimental, humanos, embora a quantidade de cada uma dependa da dieta
a medida da pressão intracompartimental pode auxiliar o e da quantidade de exposição aos raios ultravioleta. A vitamina
D2 possui origem vegetal e é ingerida por seres humanos princi-
diagnóstico. Se a pressão tecidual for superior a 30 ou 45
palmente por meio de alimentos fortificados com essa vitamina.
mm Hg, pode ocorrer diminuição do fluxo sanguíneo capilar
A vitamina D3 é derivada de seu precursor presente na pele,
capaz de provocar lesão anóxica ao músculo e ao nervo. O
embora também possa ser proveniente da dieta, pois alguns
valor da pressão sanguínea sistêmica e também importante. alimentos são enriquecidos com vitamina D3. A apresentação
Quanto menor for a pressão sistêmica, menor será a pressão clássica da deficiência da vitamina D em lactentes e crianças
compartimental necessária para provocar síndrome com- maiores é o raquitismo. As alterações clínicas e radiológicas
partimental. A medida da pressão está indicada em todos os podem demorar vários meses para aparecer, dependendo da ve-
doentes que apresentam alteração da resposta aos estímulos locidade de crescimento da criança, do grau da deficiência da
dolorosos. Resposta b. vitamina D e do conteúdo de cálcio da dieta.
As alterações clínicas observadas no raquitismo incluem: fronte 54- Não há sentido manter a medicação. Esta criança encon-
olímpica, craniotabes, fontanela ampla, suturas alargadas, tra-se assintomática, portanto a conduta a seguir implica na
alargamento epifisário, rosário raquítico, sulco de Harrison, solicitação da sorologia para HIV e quantificação da carga
escoliose, cifose, joelho valgo ou joelho varo, desproporção viral, para que então as tomadas de decisão sejam definidas.
da relação segmento superior/segmento inferior, atraso e irre- Resposta e.
gularidades na erupção dentária, hipotonia muscular, ventre
de batráquio, hérnias, irritabilidade, sudorese, tetania, estridor FUNRIO – 2010
laríngeo, laringoespasmo, redução da velocidade de crescimento 55- Criança de 2 anos apresenta, há 5 dias, febre elevada (>
e infecções respiratórias de repetição. As lesões ósseas são si- 38ºC), edema de mãos e pés, rash eritematoso em tronco,
métricas, indolores e acometem a cartilagem de crescimento. As conjuntivite bilateral, orofaringe hiperemiada, lábios fis-
alterações radiológicas são: alargamento das epífises (aspecto de surados, língua em framboesa e adenomegalia cervical à
taça), linhas de Milkman-Looser (zonas densas e claras, trans- direita, sem sinais flogísticos. Este quadro sugere:
versais e encontradas ao longo das diáfises); pode haver fraturas. a) sarampo
Quanto ao quadro laboratorial, há diminuição dos valores de b) escarlatina
fósforo sérico, com concentrações normais de cálcio (exceto nos c) rubéola
casos mais graves, em que seus valores podem estar reduzidos) d) doença de Kawasaki
e aumento do PTH e da fosfatase alcalina. Os esquemas de trata- e) eritema infeccioso
mento são dose única de 600.000 UI ou doses diárias de 10.000
UI até atingir o total de 600.000 UI, ou doses diárias de calcitriol 55- O quadro clínico é compatível com doença de Kawasaki.
de 0,015 a 0,02 mcg/kg. A normalização dos valores de fósforo Observe os critérios definidores para o diagnóstico:
sérico ocorre em 7 a 10 dias, e a melhora radiológica cerca de CRITÉRIOS CLÍNICOS

Gabarito Comentado
30 dias após o tratamento. Como o raquitismo carencial pode
1. Febre de etiologia desconhecida por mais de cinco dias con-
confundir-se com o tipo dependente, é conveniente certificar-se
secutivos
da cura em todos os casos, com o controle clínico e radiológico 2. Congestão de conjuntivas bilateralmente, não exsudativa
em torno de 6 meses após a suspensão do tratamento. Esse prazo 3. Lábios vermelhos e secos, cavidade oral exantemática e língua
geralmente é suficiente para o reaparecimento de novas altera- em “framboesa”
ções, em caso de raquitismo não carencial. A profilaxia consiste 4. Linfonodomegalias não supurativas de cadeia cervical
em exposição adequada aos raios ultravioleta e suplementação 5. Exantema polimorfo de tronco sem vesículas ou crostas
de vitamina D (400 UI/dia). Resposta d. 6. Exantema palmar e plantar, edema na fase aguda e descama-
ção na fase final.
FUNRIO – 2010 Diagnóstico: cinco dos seis critérios; ou quatro dos seis 19
53- Um lactente desnutrido com diarreia aguda, com critérios mais aneurisma coronariano, identificado por eco-
muco pus e sangue, no 11º dia de evolução, com desidra- cardiograma ou arteriografia coronariana. Resposta d.
tação leve, deve receber que tipo de tratamento?
a) hidratação venosa, antiparasitário e nutrição parenteral FUNRIO – 2010
b) hidratação venosa, antiespasmódico e nutrição oral 56- Pré-escolar de 1 ano e oito meses, 9400g, apresenta
c) hidratação oral, antiparasitário e antiespasmódico diarreia há 2 meses com perda de 1600g, tendo sido amamen-
d) hidratação oral, antiespasmódico e probiótico tado exclusivamente ao seio até o 5º mês de vida. As fezes são
e) hidratação oral, antibiótico e nutrição oral líquidas, 3 a 4 episódios por dia, a criança se alimenta nor-
malmente, tem moderada distensão abdominal, e é nítida
53- Estamos diante de um quadro de diarreia inflamatória, a diminuição da massa muscular. Endoscopia com biópsia
portanto, os principais agentes etiológicos são, Shigella, jejunal demonstrou padrão de atrofia vilositária e hipertro-
E. coli invasiva, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba fia de criptas. A medida mais adequada para o esclareci-
histolytica e Clostridium difficile. Há indicação precisa de mento diagnóstico do quadro histopatológico referido é:
ATB (veja tabela 1.3, página 6 da sua apostila volume 3). Há a) realizar coprocultura para definir o agente etiológico e an-
descrição de desidratação leve, logo deve-se instalar pronta- tibiótico adequado
mente a terapia de reidratação oral. Resposta e. b) realizar ELISA para pesquisa de rotavírus caso não tenha
recebido a vacina
FUNRIO – 2010 c) pesquisar IgA e IgG antitransglutaminase tecidual para
54- Criança com seis semanas de vida, filha de mãe descartar D. celíaca
infectada pelo HIV, é atendida no ambulatório assinto- d) pesquisar Giardia nas fezes durante 30 dias consecutivos
mática, com exame fisco normal e fazendo uso de AZT e) fazer tratamento empírico com esquema tríplice para tu-
desde o nascimento. A conduta apropriada para a criança berculose intestinal
nessa consulta inclui:
a) manter o AZT e iniciar profilaxia para a infecção por 56- A doença celíaca (DC) é uma doença induzida pelo
Pneumocystis jiroveci consumo de proteínas presentes no trigo, centeio e cevada,
b) suspender o AZT e iniciar profilaxia para a infecção por que afeta primariamente o trato gastrintestinal em indivíduos
Toxaplasma gondii geneticamente suscetíveis, levando a uma lesão caracterís-
c) manter o AZT e realizar pesquisa de anticorpos contra o HIV tica, porém não específica da mucosa do intestino delgado,
d) manter o AZT e solicitar o teste para quantificação da que resulta na má absorção de nutrientes pelo segmento
carga viral envolvido, melhorando com a retirada do glúten na dieta.
e) suspender o AZT e solicitar o teste para quantificação da Quanto ao diagnóstico o exame sorológico (antiendomísio IgA ou
carga viral antitransglutaminase IgA) é de grande utilidade, pois apresenta
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

alta sensibilidade e especificidade, no entanto, o diagnóstico a) retardo constitucional do crescimento


ainda requer a documentação da lesão intestinal pelo exame ana- b) baixa estatura genética
tomopatológico, com o objetivo de identificar as seguintes carac- c) desnutrição crônica
terísticas: atrofia das vilosidades; hiperplasia de criptas; aumento d) nanismo hipofisário
dos linfócitos intraepiteliais (> 40/100 enterócitos). e) nanismo primordial

58- Calculemos a velocidade de crescimento. VC normal


(compatível com estágio maturacional) praticamente exclui
patologia do crescimento. A VC apresentada na questão está
adequada: 6 cm/ano. Pensamos então em duas possibilidades
para a baixa estatura, as chamadas variações normais do cres-
cimento ou padrões de variação normal, que são: BE familiar
(aqui nomeada de genética) e o retardo ou atraso constitu-
cional do crescimento (RCC). Lembre-se de que, em ambas
a VC é normal. Necessitaríamos, para melhor avaliação da
questão, de outros dados para o diferencial, como a idade
óssea (compatível com idade cronológica na BE familiar e
“atrasada” no RCC) e a história familiar de atraso no apa-
recimento dos sinais puberais e no crescimento (habitual
Resposta c. na história de quem tem RCC). Analisando as informações
do enunciado da questão, identificamos pais baixos. O pai
CREMESP – 2009 também é percentil 3 (comparando-se a um referencial de
57- Um pré-escolar de 3 anos apresenta quadro de febre, crescimento), o que torna a hipótese principal a ser conside-
taquicardia e dispneia. À ausculta cardíaca percebe-se a rada de BE familiar. Observe as diferenças na questão abaixo
presença de terceira bulha com ritmo de galope. Estabe- (VC normal e idade óssea atrasada). Resposta b.
lece-se a hipótese de miocardite. Nesta patologia o agente
etiológico mais provável é Universidade Federal de Goiás – 2002
a) Haemophylus influenzae 59- Explique à mãe de um menino de 5 anos o significado
b) Steptococcus viridians de o peso do seu filho estar no percentil 25 (p 25):
c) Staphylococcus aureus a) 25% dos meninos com 5 anos têm o mesmo peso de seu filho
d) Staphylococcus epidermidis b) 75% dos meninos de 5 anos estão abaixo do peso de seu filho
20 e) vírus Coxsackie c) 75% dos meninos de 5 anos têm o mesmo peso de seu filho
d) 25% dos meninos de 5 anos estão acima do peso de seu filho
57- A infecção viral pelo Coxsackie pode se expressar clinica- e) 25% dos meninos de 5 anos estão abaixo e 75% estão
mente como herpangina, geralmente ocorrendo em epidemias, acima do peso de seu filho
mais comumente em lactentes e crianças pequenas, e sendo
caracterizada por: início súbito de febre, dor de garganta, 59- Lembre-se de que um referencial de crescimento (curva de
anorexia e vômitos. Cerca de dois dias após o início aparecem crescimento) que é utilizado na avaliação dos parâmetros antro-
lesões pequenas, papulovesiculares com aréolas eritemato- pométricos identificados na consulta pediátrica tem uma única
sas, nos pilares tonsilares e no palato mole, úvula ou língua. finalidade; a comparação de nosso paciente com uma população
Durante as 24h seguintes as lesões tornam-se úlceras raras que eutrófica de referência, de mesmo sexo e idade. O referencial
se curam em 1 a 5 dias. As complicações são incomuns, e o nos apresenta uma definição estatística de normalidade. Vale
paciente está assintomático no sétimo dia. Particularmente re- ressaltar que a melhor maneira de avaliar um parâmetro an-
lacionado ao coxsackie A16, quando em crianças pequenas, é tropométrico é a evolutiva: se constrói a curva própria de cada
criança e, se ela apresentar-se com padrão ascendente, com
o quadro da doença da mão-pé-boca, de evolução semelhan-
incrementos progressivos e dentro de “canais” de crescimento
te à da herpangina, mas com erupções cutâneas vesiculares
adequados, estamos realmente diante de uma criança normal
nas mãos, pés e área de fralda. O tratamento é sintomático.
em termos de crescimento somático. Resposta e.
Pensando nesse vírus, lembre-se que O principal agente
etiológico responsável pela miocardite viral na infância é o FUNRIO – 2010
coxsackie B.Taquicardia, dispneia e anorexia constituem o 60- Na Rede Pública do Estado do Rio de Janeiro, o Teste
quadro principal das crianças com miocardite. Como estes de Triagem Neonatal, rotineiramente, realiza a triagem
sintomas são comuns a várias outras doenças pediátricas, para as seguintes doenças:
muitas vezes o diagnóstico de miocardite só é considerado ao a) fenilcetonúria – fibrose cística – hemoglobinopatia
se verificar cardiomegalia à radiografia de tórax. A miocardite b) hemoglobinopatia – galactosemia – fenilcetonúria
pode se apresentar também com rápida evolução para insufici- c) hipotireoidismo – fenilcetonúria – hemoglobinopatia
ência cardíaca grave e de difícil controle. Resposta e. d) hipotireoidismo – fenilcetonúria – toxoplasmose
e) fenilcetonúria – hemoglobinopatia – hiperplasia suprarre-
TEP – 2003 nal congênita
58- Escolar de nove anos é levado à consulta, pois os pais
estão preocupados com sua altura, aparentemente menor 60- O teste do pezinho deve ser realizado na primeira semana,
do que a dos colegas de mesma idade. No momento o escolar após 48h de vida, preferencialmente no 5º dia e está disponí-
mede 118 cm e pesa 28 kg. O registro da consulta de um ano vel em todos os Postos de Saúde da rede pública. Detecta três
atrás mostra uma altura de 112 cm. O pai mede 164 cm e a doenças: a Fenilcetonúria, o Hipotireoidismo congênito e a
mãe 150 cm. A principal hipótese diagnóstica é: Doença falciforme e outras Hemoglobinopatias. Resposta c.
Com base no enunciado abaixo, responda às 3 próximas decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada
questões: (leite posterior) é mais rico em energia e sacia melhor a criança,
daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. O leite
TEP - 2008 humano possui inúmeros fatores imunológicos específicos e
61- Adolescente de 13 anos, pesando 78 kg e medindo não específicos que conferem proteção ativa e passiva para as
146 cm, com pregas tricipitais de 32 mm, deu entrada crianças amamentadas. O leite materno protege a criança contra
na emergência com cefaleia intensa na região occipital, doenças infecciosas, além de diminuir a inflamação. A IgA se-
vômitos, palidez, sudorese profusa e tonteiras. Há vários cretória é a principal imunoglobulina, que atua contra micro-
meses, apresenta também dificuldade para deambular. organismos que colonizam ou invadem superfícies mucosas. A
Exame físico: manchas escuras e ásperas na região especificidade dos anticorpos IgA no leite humano é um reflexo
cervical e axilar, edema e dor em ambos os joelhos. Seu dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, o que propor-
índice de massa corporal (IMC) é de 36,6. ciona proteção à criança contra os agentes infecciosos preva-
As manchas cutâneas descritas, além da obesidade, lentes no meio em que ela convive. A concentração de IgA no
podem estar associadas a: leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo
a) tinea corporis relativamente constante a partir de então. Alguns dos fatores
b) eritema marginatum de proteção do leite materno são total ou parcialmente inati-
c) dermatite de contato vados pelo calor, razão pela qual o leite humano pasteurizado
d) dermatose de fricção (submetido a uma temperatura de 62,5°C por 30 minutos) não
e) resistência insulínica tem o mesmo valor biológico que o leite cru. O fator bifidus
acidifica as fezes, dificultando a reprodução de enterpatógenos,
61- Os obesos graves, acima do percentil 95 para IMC, são tais como Shigella, Salmonella e E. coli.

Gabarito Comentado
grandes candidatos a co-morbidades que poderão levá-lo COLOSTRO
a síndrome metabólica. Esta síndrome é caracterizada por (26 A 29 DIAS)
(3 A 5 DIAS)
aumento da circunferência abdominal, e de dois outros Nutriente A termo Pré-termo A termo Pré-termo
fatores:hipertrigliceridemia acima de 150mg/dL; HDL-co-
Calorias
lesterol abaixo de 40mg/dL; hipertensão arterial (sistólica > 48 58 62 70
(kcal/dL)
130 mmHg e diastólica > 85 mmHg) e intolerância a glicose
(glicemia de jejum superior a 100mg/dL. Os sinais descritos Lipidios
1,8 3 3 4,1
(g/dL)
caracterizam uma encefalopatia aguda e alterações autonô-
micas (palidez e sudorese) de doença sistêmica, sem sinais Proteínas
1,9 2,1 1,3 1,4
infecciosos (sem febre). Das opções de respostas hipoglice- (g/dL) 21
mia e hipertensão arterial seriam as únicas que poderiam dar Lactose
5,1 5 6,5 6
tais sintomas de forma primária. No entanto, a resistência in- (g/dL)
sulínica (com hiperglicemia) esta mais associada à obesidade Resposta a.
do que a falência de disponibilidade energética (com hipogli-
cemia), a grande massa corporal deste paciente exige dele UFG – 2003
grande trabalho cardíaco e uma das principais manifestações 63- O aleitamento materno é o modo ideal de nutrir a criança
da síndrome metabólica:hipertensão arterial. A lesão descrita nos primeiros meses de vida. Atende às necessidades nutri-
coincide com a descrição de acanthosis nigricans, uma cionais e metabólicas, protege imunologicamente e propicia
dermatose verrucosa de cor marrom escura cuja distribuição condições para a interação entre mãe e filho. No controle
típica é exatamente a descrita Resposta e. endócrino da lactação, estão envolvidos dois reflexos: o da
produção (reflexo da prolactina) e o da ejeção (reflexo da
UNIRIO – 2003 ocitocina). A esse respeito é correto afirmar que:
62- Quanto à composição do leite materno, podemos a) os reflexos da produção e da ejeção não dependem da
afirmar que: sucção do conjunto mamilo-aréola
a) o teor de gordura do colostro é superior ao do leite materno b) o reflexo da prolactina acontece, obrigatoriamente quando
b) a maior concentração de IgA encontra-se no colostro ocorre sucção; neste fato, está baseada a técnica da relactação
c) o leite posterior contém mais proteínas e açúcar do que c) o reflexo de ejeção é exclusivamente somático, não sendo
gorduras influenciado por aspectos psíquicos e emocionais da mãe
d) a caseína e a albumina garantem menor índice de alergia d) o leite do final da mamada (leite posterior) é menos calórico
alimentar porque contém menor quantidade de gordura. Por esse motivo, é
e) os lactobacilos bifidus são probióticos com baixo teor no irrelevante o esvaziamento completo das mamas nas mamadas
leite humano e) o volume de leite produzido não depende do esvaziamento
das mamas, nem das vezes em que elas são esvaziadas
62- O leite “maduro” só é secretado por volta do 100 dias
pós-parto. Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de 63- Dois reflexos maternos estão envolvidos no controle
colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o endócrino da lactação: o da produção (reflexo da prolac-
leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA. tina) e o da ejeção. Ambos se iniciam com a sucção do
O leite de mães de recém-nascidos pré-termo difere do de mães conjunto mamilo-aréola. Esta estimulação segue para o
de bebês a termo. A tabela a seguir apresenta os principais com- hipotálamo e daí para a hipófise. A prolactina é produzida
ponentes do leite materno maduro e do colostro, em mães de pela hipófise anterior e a ocitocina pela hipófise posterior.
bebês nascidos a termo e pré-termo A concentração de gordura A prolactina desencadeia a produção láctea pelos alvéolos
no leite (e consequentemente o teor energético) aumenta no da glândula mamária e a ocitocina contrai as células mioe-
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

piteliais, fazendo com que o leite contido nos alvéolos passe - adesão de micro-organismos à mucosa intestinal e lesão da
ativamente ao sistema de drenagem. Assim, cerca de dois borda em escova, onde há desarranjo e dissolução dessa, com
terços da produção dos alvéolos (“último leite”) são jogados grande redução da superfície de absorção. (EPEC, p. ex.)
nos sistemas de canais da mama. O reflexo da prolactina - adesão de microorganismos à mucosa intestinal e produção
ocorre obrigatoriamente, desde que haja sucção. Isto baseia de toxinas, que, ao atingirem o meio intracelular estimulam
a técnica da lactação adotiva e da relactação. Entretanto, o a secreção intestinal, por ativação do AMP-cíclico ou outros
reflexo de ejeção tem natureza psicossomática, só ocorrendo mediadores, instalando-se um quadro conhecido como
quando a mulher estiver tranquila e confiante. Muitas mães diarreia secretora. (ETEC e cólera, p. ex.)
o apresentam mesmo sem sucção, ao simples toque, choro - microorganismos que invadem a mucosa, cuja prolifera-
ou lembrança da criança. Por outro lado pode ser inibido por ção é intracelular, alternando o funcionamento da célula e
fatores psíquicos (ansiedade, preocupação ou desinteresse), causado sua morte. (EIEC e Shigella, p. ex.)
quando ocorre de modo insatisfatório ou mesmo deixa de - microorganismos que invadem a mucosa e proliferam-se na
existir. A criança passa a receber apenas o “primeiro leite”, lâmina própria e nos gânglios mesentéricos, podendo deter-
hipocalórico e insuficiente para saciá-la; as mamas passam a minar quadros sépticos. (Salmonella, p. ex.)
ser inadequamente esvaziadas, com possível ingurgitamento - mecanismo osmótico (diarreia osmótica): onde há retenção
mamário e compressão do epitélio secretor. O ingurgitamen- de substâncias solúveis na luz intestinal que provocam um
to torna a aréola convexa, fazendo com que a sucção seja retardo na absorção de água e eletrólitos, além de, pelo efeito
apenas no mamilo. Entende-se, portanto, o fracasso do alei- osmótico, induzir movimentos de água do plasma para a luz
tamento nessas situações.Resposta b. intestinal. A diarreia osmótica pode ocorrer por ingestão de
substâncias solúveis não absorvíveis (laxantes e erros ali-
Provão MEC – 2001 mentares p.ex.) ou por defeitos na digestão de nutrientes,
64- Uma menina de 11 meses é internada numa unidade cujo modelo é a intolerância aos dissacarídeos, em especial a
pediátrica com quadro de diarreia líquida há seis dias, intolerância secundária à lactose.
associada a algum grau de desidratação. Mãe relata febre Alguns agentes caracterizam-se por determinar mais frequente-
baixa há 1 dia e nega vômitos. Após a reposição volêmica mente diarreias secretoras, por aderência e produção de toxinas
inicial, são colhidos os seguintes exames: Na+=129mEq/L, que alteram o funcionamento celular e estimulando mecanis-
K+=3,5mEq/L, Ca++=9,4mg/dl e Na+ fecal de 100mEq/L. Com mos de secreção intestinal. Como resultado, fezes aquosas, ricas
base nos dados acima, trata-se, provavelmente, de diarreia: em eletrólitos, sem produtos patológicos (sangue ou pus) e sem
a) toxigênica, possivelmente devido à Escherichia coli dor à evacuação. Há grande risco de desidratação.
b) osmótica, possivelmente devido à Yersinia enterocolítica Outros agentes determinam diarreia invasora, por aderência,
22 c) decorrente de invasão da mucosa intestinal, possivelmente invasão da mucosa intestinal e multiplicação epitelial ou na
devido ao rotavírus lâmina própria. Elaboram, por vezes, toxinas, colaborando
d) toxigênica, possivelmente devido à Salmonela enteretidis com o processo inflamatório e determinando concomitante-
e) osmótica, possivelmente devido à Shigella flexneri mente um quadro secretor. Como resultado, diarreia aquosa
e diarreia exsudativa, mucopiossanguinolenta, com tenesmo,
64- Trata-se de um quadro de diarreia secretora – fezes geralmente com febre, toxemia, alteração no leucograma e
líquidas, abundantes, claras, sem sangue, muco ou maior comprometimento do estado geral.
pus,quando mpesquisado o pH é normal. Há desconforto Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC) – mecanismo
abdominal mas sem dor à evacuação + tendência à desidra- patogênico: adesividade e produção de citotoxina local
tação + vômitos/febre não clinicamente relevantes; diante Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) – mecanismo pa-
deste quadro os agentes mais prováveis são enterotoxi- togênico: toxigênese
na (ETEC, EPEC ou fase inicial de bactérias invasoras). Escherichia coli enteroinvasora (EIEC) – mecanismo pato-
Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC): bactéria não gênico: invasividade
invasora que produz toxinas; uma, termolábil (LT), tem Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) – mecanismo
ação semelhante à da cólera (estimulam o AMPc), pro- patogênico principal: invasividade, com quadro hemorrágico
vocando graves diarreias secretoras; outra, termoestável associado. Associação com síndrome hemolítico urêmica.
(ST), estimula o GMPc também determinando quadros Shigella – protótipo de organismo invasor que produz disen-
diarreicos secretores. Resposta a. teria (fezes com muco e sangue).
É transmitida principalmente pelo contato com a pessoa
SMS - Campinas – 2003 infectada. A propagação dentro de famílias, internatos e
65- Quadro clínico de diarreia recidivante (3 a 4 evacu- creches demonstra a capacidade de baixos números de mi-
ações diárias de fezes líquidas, sem sangue), dores epi- croorganismos causarem a doença num esquema de trans-
gátricas, anorexia e náuseas, em crianças, está mais fre- missão interpessoal.
quentemente associado à: As manifestações clínicas das shigeloses são representadas por
a) ascaridíase febre, vômitos, anorexia, toxemia, manifestações neurológicas
b) estrongiloidíase de causa não compreendida (cefaleia, convulsões, meningismo,
c) amebíase letargia ou alucinações), diarreia (fezes inicialmente líquidas e
d) teníase volumosas, seguidas de fezes disentéricas que podem prolon-
e) giardíase gar-se até 4 semanas), dor abdominal e tenesmo.
Salmonella – mecanismo patogênico: invasividade
65- Os mecanismos básicos na patogênese da diarreia, que Vírus (rotavírus) - A patogênese da diarreia viral caracteri-
podem agir concomitantemente, embora quase sempre um za-se pela invasão de enterócitos dos vilos, determinando
deles, na prática, predomine sobre os outros, são: necrose. Há ascensão de células ainda imaturas das criptas,
que são secretantes e pouco aptas à absorção, especialmen- de 3 mEq/100Cal de Na e 8g/100Cal de glicose. Uma criança
te da lactose. As manifestações mais frequentemente asso- com 18kg, pela regra de Holliday, tem como metabolismo
ciadas à diarreia líquida importante são vômitos (100%), basal 1400 Cal (1000 + 50x8). Portanto, necessita de volume
febre (10%), infecção de vias aéreas superiores (20 a 40%) (100/100), 1400ml/dia. Assim, um soro (1:4) com 280 ml
e desidratação. A excreção de partículas virais nas fezes, na de SF e 1120 ml de SG10% associa-se os 20 ml/Kg que o
fase aguda da doença é grande e como o vírus é resistente e enunciado referiu para reposição e teremos 280 + 360 ml =
estável às condições ambientais, há um grande potencial para 640 ml. A necessidade de K é 2,5 meq/100Cal ou, na formu-
infecções cruzadas, principalmente em ambientes fechados, lação 19,1%, 1 ml/100Cal. Resposta b.
como berçários, creches e hospitais.
A protozoose determinada pela Giardia lamblia é bastante TEP – 2005
prevalente em nosso meio; embora seja mais prevalente nos 68- Escolar de cinco anos tem história de episódios recor-
grupos sociais com condições mais precárias de vida, essa rentes de diarreia aquosa, de odor fétido, acompanhada
parasitose é encontrada em todas as classes sociais. Sua sin- de flatulência e distensão abdominal. No gráfico de cres-
tomatologia pode variar desde quadros de diarreia aguda cimento, observa-se desaceleração do ganho ponderal.
autolimitada até, como é comum, diarreia crônica de curso A parasitose intestinal que usualmente se associa a esse
persistente ou intermitente, com ou sem má absorção. Em quadro clínico é:
nosso meio, deve-se levantar a suspeita de giardíase em toda a) teníase
criança com diarreia crônica. Resposta e. b) giardíase
c) amebíase
UFG – 2002 d) ascaridíase
66- O evento fisiopatológico característico da desidrata- e) necatoríase

Gabarito Comentado
ção hipernatrêmica é:
a) depleção de água celular 68- Em nosso meio, em toda diarreia crônica deve ser descar-
b) choque hipovolêmico tada a hipótese de giardíase. O espectro clínico pode variar
c) acidose metabólica desde os quadros assintomáticos (maioria), diarreia aguda
d) insuficiência renal (fezes líquidas, explosivas e fétidas, com curso autolimitado)
e) retenção de potássio até casos de diarreia persistente ou intermitente (esteator-
reia), seguida ou não de má-absorção, semelhante à doença
66- A desidratação hipernatrêmica é caracterizada por sódio celíaca. Em crianças com desnutrição prévia, a giardíase
sérico maior que 150 mEq/L. Há depleção de sódio e água, pode induzir a quadros de diarreia crônica devido a altera-
porém com uma perda proporcional maior de água. Há, ções de mucosa intestinal e maior exposição a infecções. 23
portanto, gradiente osmótico, sendo que a maior tonicidade Resposta b.
do meio extracelular leva à desidratação celular com graves
sintomas secundários, principalmente relacionados ao UFG – 2003
sistema nervoso central. A desidratação hipernatrêmica pode 69- Na prevenção da febre reumática, é fundamental a
ocorrer em pacientes com gastroenterite associada à pouca erradicação do Streptococcus beta hemolítico da oro-
ingestão de água e/ou elevada ingestão de sais, lembrando-se faringe. Para tanto, é necessário fazer o diagnóstico di-
que o preparo incorreto dos soros de hidratação oral repre- ferencial entre as faringoamigdalites agudas virais e as
senta uma causa comum. Resposta a. bacterianas. Em relação a esse diagnóstico diferencial, é
correto afirmar:
CRM – 2007 a) as amigdalites bacterianas são mais frequentes em crianças
67- Um menino com seis anos de idade e com peso de 18kg menores de 3 anos de idade
desenvolve quadro de desidratação devido a um quadro b) petéquias no palato e/ou pilares amigdalianos afastam a
diarreico. Recebeu soro de reparação IV. O médico etiologia bacteriana
prescreve soro de manutenção com reposição de 20ml/kg, c) sugerem etiologia viral: idade inferior a 3 anos, surtos epi-
em soro fisiológico, segundo as regras de Holliday-Segar. dêmicos, febre alta ou picos febris com bom estado geral,
Contempla esta prescrição: rinite, estomatite, conjuntivite, laringotraqueobronquite
a) soro glicosado 10%, 1480ml; soro fisiológico, 360ml; d) as amigdalites bacterianas não apresentam adenopatias
KCl 19,1%, 18ml satélites
b) soro glicosado 10%, 1120ml; soro fisiológico, 640ml; e) início abrupto com febre alta contínua e prostração são
KCl 19,1%, 14ml próprios da etilologia viral
c) soro glicosado 5%, 1480ml; soro fisiológico, 360ml; KCl
19,1%, 14ml 69- Alguns achados clínicos são considerados clássicos de
d) soro glicosado 5%, 1480ml; soro fisiológico, 640ml; KCl faringotonsilites bacterianas (estreptocócicas):
19,1%, 14ml - início abrupto da doença em criança maior de 2 anos de
e) soro glicosado 5%, 1120ml; soro fisiológico, 640ml; KCl idade. Nas faringoamigdalites que ocorrem antes dos 2 anos
19,1%, 18ml de idade somente 4% são pelo estreptococo; entre os 5 e 8
anos esse número sobe para 50%.
67- Um soro de manutenção, adequadamente prescrito - febre elevada
(oferecendo as necessidades básicas de água, Na, glicose e - dor de garganta, com hiperemia e presença de lesões pete-
potássio apresentadas acima) deverá ser sempre um soro 1:4, quiais em palato e pilares tonsilares
se na sua composição forem utilizados o SG 10% e o SF - exsudato tonsilar (há, entretanto, alguns vírus que produzem
0,9%. Esta é uma regra prática que sempre garantirá a oferta um exsudato semelhante aos de infecção bacteriana)
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

- linfonodos cervicais anteriores aumentados e doloridos, de 72- O quadro descrito é inconfundível, trata-se de Tetralogia
aparecimento, por vezes, prévio ao exsudato tonsilar de Fallot (CIV de via de saída, obstrução da via de saída
- ausência de sintomas/sinais de infecções respiratórias virais do ventrículo, cavalgamento da aorta e hipertrofia do ven-
como conjuntivite, tosse, coriza ou diarreia trículo direito). A anormalidade fundamental que contribui
- náuseas, vômitos e dor abdominal. para cada uma dessas características é o desvio anterior e em
Resposta c. direção cefálica do septo de saída, que é mal alinhado em
relação ao septo trabecular.
AMIRGS – 2006 A maior parte dos pacientes apresenta cianose importante
70- Criança de 4 anos, sexo feminino, apresenta-se com desde o primeiro ano de vida. Durante a infância, os pacientes
dor nos membros inferiores e dificuldade na deambulação apresentam quadros de hipoxia súbita, denominados “tet
há dois meses. Apresenta quadro intermitente de febre, spells”, que são quadros de taqui e hiperpneia seguidos de
palidez e episódios esporádicos de epistaxe. Ao exame cianose, perda de consciência e até mesmo AVCs e morte.
físico, constatam-se mucosas hipocoradas, equimoses Esses quadros são limitados à infância e podem ser desenca-
difusas, hepatoesplenomegalia e adenopatia cervical. deados pelo choro.
Qual o primeiro exame a ser solicitado?
Adultos costumam apresentar dispneia e intolerância ao
a) hemograma
exercício. Também são comuns complicações crônicas como
b) coagulograma
cianose, policitemia, hiperviscosidade, alterações de hemos-
c) pesquisa de macrófagos
tasia, AVCs e endocardite.
d) cintilografia óssea
e) dosagem de antiestreptolisina-O Ao exame, os pacientes apresentam cianose e baquete-
amento digital. O VD costuma ser palpável. A primeira
70- O quadro descrito é compatível com leucose aguda, pro- bulha é normal. A segunda bulha é única, pois o componen-
vavelmente LLA, que corresponde ao câncer mais comum te pulmonar é inaudível. Há um sopro sistólico no bordo
da infância. Diante dessa situação clínica o primeiro exame esternal esquerdo, ocasionalmente com frêmito, causado
é o hemograma completo (85% dos casos são identificados pela obstrução da via de saída do VD.
através do hemograma). Resposta a. Durante o crescimento do paciente, observa-se uma exa-
cerbação da cianose com aparecimento de baqueteamento
AMIRGS – 2006 digital. As crianças que já caminham procuram, instinti-
71- Gastroenterite viral aguda em crianças entre 6 e 24 vamente, a posição de cócoras quando a estenose infundi-
meses de idade é mais frequentemente causada por: bulovalvar já é importante. Após esforço, o baixo débito
a) Adenovírus entérico pulmonar melhora quando aumenta a resistência sistêmica
24 b) Calicivírus e diminui o retorno venoso. Nas crises de hipoxia, mais fre-
c) Astrovírus quentes dos 6 aos 12 meses, dispneia e palidez cutânea estão
d) Rotavírus presentes, com exacerbação da cianose e desaparecimento
e) Norwalk vírus do sopro; a seguir, pode haver letargia e sonolência durante
1 a 5 minutos, mas pode estender-se por até 30 minutos a 1
71- Rotavírus, a partir de sua descoberta como agente entero- hora. Tais episódios têm regressão espontânea na maioria das
patogênico em 1973, verificou-se ser o mais importante agente vezes, mas alguns deles necessitam de tratamento médico
viral causador de diarreia aguda. É a principal causa de diarreia especializado. Resposta b.
nas áreas urbanas em climas temperados, no inverno, quando
chega a se responsabilizar por 80% da etiologia das diarreias, Universidade Federal de Pelotas – 2010
principalmente em crianças entre 6 e 24 meses. As manifes- 73- Qual a evolução esperada no crescimento, para uma
tações mais frequentemente associadas à diarreia líquida im- criança normal aos 12 meses de vida, cujos parãmetros
portante são vômitos (100%), febre (10%), infecção de vias de nascimento foram os seguintes: peso = 3.300 gramas,
aéreas superiores (20% a 40%) e desidratação. A excreção comprimento = 50 centímetros e perímetro cefálico 35
de partículas virais nas fezes, na fase aguda da doença é
centímetros?
grande (1011 por grama de fezes) e como o vírus é resistente e
a) peso = 12 kilos, comprimento = 85 centímetros, perímetro
estável às condições ambientais, há um grande potencial para
cefálico = 56
infecções cruzadas, principalmente em ambientes fechados,
b) peso = 10 kilos, comprimento = 70 centímetros, perímetro
como berçários, creches e hospitais. De fato, o rotavírus é um
cefálico = 50
dos principais agentes encontrados em diarreias intra-hospita-
lares. Rotineiramente o diagnóstico é estabelecido através da c) peso = 9 kilos, comprirrento = 75 centime tros, perímetro
pesquisa de antígenos virais, utilizando-se ensaio imunoenzi- cefálico = 52
mático, que é bastante sensível e específico. Resposta d. d) peso = 10 kilos, comprimento = 75 centímetros, perímetro
cefálico = 46
AMIRGS – 2006 e) peso = 9 kilos, comprimento = 60 centímetros, perímetro
72- Lactente do gênero masculino apresentou cianose no cefálico = 48
período neonatal. À ausculta, tinha sopro holossistólico
de ejeção paraesternal esquerda e hipoxennia em crises 73- Primeiro conceito clássico a ser memorizado: a velocida-
após período neonatal. A cardiopatia que apresenta é: de de crescimento do primeiro ano de vida é de 25 cm/ano;
a) comunicação interventricular portanto, nascendo-se com 50 cm , espera-se chegar na idade de
b) tetralogia de Fallot um ano com 75cm de estatura, o que praticamente já responde
c) comunicação interauricular a questão. Regra clássica do crescimento do perímetro cefálico:
d) persistência do ducto arterioso ganho de 2 cm/mês no primeiro trimestre, 1 cm/mês no segundo
e) estenose aórtica trimestre e 0,5 cm/mês no terceiro e quarto trimestres, totali-
zando 12cm/ano no primeiro ano. Nascendo-se com PC de 35, para imunizá-los contra germes encapsulados, mas também
portanto, 35 + 12 = 47 cm. Uma criança com 12 meses de idade devem ser vacinados contra vírus influenza, uma vez que se
geralmente apresenta-se com o triplo do peso de nascimento expostos à gripe, com maior facilidade esta população pode
(portanto entre 9 e 10 kg). Resposta d. complicar com infecção bacteriana secundária.
Na anemia ferripriva o RDW (índice de anisocitose) encon-
FUNRIO – 2010 tra-se elevado (acima de 14,5%). O uso de leite de cabra é
74- Em relação ao diagnóstico, prevenção e tratamento uma causa de megaloblastose na população neonatal. Os
das anemias, podemos afirmar que: lactentes a partir do desmame, devem receber ferro de forma
a) a anemia da talassemia é corrigida através da administra- profilática, evitando dessa forma o desenvolvimento de
ção de ferro intramuscular anemia ferripriva. Resposta e.
b) os portadores de anemia falciforme não devem receber
vacinas de vírus vivos Universidade Federal de Pelotas – 2010
c) o índice de anisocitose encontra-se diminuído na anemia 75- A principal causa de mortalidade na adolescência se
ferropriva deve a:
d) a anemia megaloblástica pode ser tratada pela prescrição a) causas externas
do leite de cabra b) doenças infecto-contagiosas
e) os lactentes, a partir do desmame, devem receber ferro de c) doenças respiratórias
forma profilática d) doenças cardiovasculares
e) doenças neurológicas
74- O tratamento da Talassemia clínica é essencialmente feito
às custas de transfusão de sangue. Os pacientes portadores 75- A principal causa de mortalidade na adolescência se deve

Gabarito Comentado
de anemia falciforme são de risco para infecção por germes às causas externas. Observe a tabela abaixo, extraída apostila
encapsulados, tendo, portanto, a recomendação rotineira volume 2 de Medicina Preventiva, página 50.

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE POR FAIXA ETÁRIA, NO BRASIL – 2005


Faixa Etária
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ Total
Afecções Causas Causas Causas Causas Causas Causas
1 DAC DAC DAC DAC
Perinatais Externas Externas Externas Externas Externes Externas
Anomalia Causas 25
2 DAR Neoplasia Neoplasia Neoplasia DIP DAC Neoplasia Neoplasia Neoplasia
Congênita Externas
Sistema Sistema Causas Causas
3 DIP DIP DIP Neoplasia DIP Neoplasia DAR
Nervoso Nervoso Externas Externas
Anomalia Sistema Aparelho Aparelho
4 DAR DAR DAR DAC Neoplasia Endócrina DAR
Congênita Nervoso Digestivo Digestivo
Causas Sistema Aparelho Aparelho
5 DAR DIP DIP DAR DIP DAR Endócrina
Externas Nervoso Digestivo Digestivo
Anomalia Aparelho Causas Aparelho
6 Endócrina Neoplasia DAC DAC DAR DAR Endócrina
Congênita Digestivo Externas Digestivo
Sistema Anomalia Anomalia Sistema Transtorno
7 Endócrina DAC Endócrina DIP DIP DIP
Nervoso Congênita Congênita Nervoso Mental
Aparelho Aparelho Gravidez Transtorno Aparelho Aparelho Atenções
8 DAC DAC Endócrina Endócrina
Digestivo Digestivo Puerpério Mental Urinário Urinário Perinatais
Aparelho Aparelho Aparelho Dç do Dç do Sistema Aparelho Transtorno Sistema Aparelho
9 Endócrina
Digestivo Digestivo Digestivo Sangue Sangue Nervoso Urinário Mental Nervoso Urinário
Dç do Dç do Dç do Aparelho Aparelho Sistema Sistema Transtorno Sistema
10 Endócrina Endócrina
Sangue Sangue Sangue Urinário Urinário Nervoso Nervoso Mental Nervoso
DAC: Doenças do Aparelho Circulatório; DAR: Doenças do Aparelho Respiratório; DIP: Doenças Infecciosas e Parasitárias.

Resposta a.
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

e análise, podem ultrapassar 50% (longe de 90%) e ainda,


Ginecologia e Obstetrícia cerca de 48 a 69% dos casos alterados realmente são con-
firmados à histologia. Assim, havendo positividade deve-se
FUNRIO – 2010 continuar a investigação, o que também deve ser feito nos
76- Considerando que uma das ações imediatas nas casos negativos e sintomáticos.
vítimas de estupro deve ser a prevenção da gravidez, Quanto à classificação do método, as lesões precursoras são
aponte as alternativas corretas: classificadas em LSIL (lesão intraepitelial de baixo grau),
1. administração de um comprimido de levonorgestrel de que compreende o antigo NIC I, e HSIL (lesão intraepitelial
25 mg seguido de uma segunda dose de igual dosagem 12 de alto grau), compreendendo os outrora chamados NICII e
horas após. NICIII. Os casos em que já há a invasão, como carcinoma
2. administração de um comprimido de levonorgestrel de microinvasor (IA1), são classificados como tal (carcinoma
50 mg, dose única. invasor). O achado de coilocitose indica apenas a presença
3. administração de Mifepristona 10 mg em dose única. do HPV na lesão, que está presente em até grande parte da
4. administração de dois comprimidos de um contraceptivo população e, muitas vezes, sem causar danos, de modo que
oral combinado (50 mcg de etinilestradiol e 0,5 mg de nor- não necessita tratamento específico. A conização é indicada
gestrel) seguida de mais dois comprimidos 12 horas após. na presença de HSIL confirmada por análise histológica
5. inserção de dispositivo intra uterino de cobre. pós colposcopia, ou se houver dissociação cito-hitológica
a) 1 e 2 e 3 (achados não coincidentes entre Papanicolaou e histologia).
b) 3 e 4 e 5 As lesões de baixo grau podem ser acompanhadas, sem
c) 2 e 3 e 5 conização, justamente por apresentarem baixa taxa de pro-
d) 1 e 2 e 5 gressão (15 a 30%, segundo dados do INCA). Os vírus HPV
e) 1 e 2 e 4 considerados de mais alto risco são 16 e 18, sendo 6 e 11 de
baixo risco para câncer de colo uterino. Resposta d.
76- A contração de emergência, indicada a mulheres que pós-
estupro que não faziam uso de método contraceptivo eficaz, FUNRIO – 2010
pode ser feita com anticoncepcionais hormonais em um dos 78- Sobre câncer de ovário, assinale a assertiva correta:
seguintes esquemas: a) os contraceptivos orais protegem contra o câncer de ovário
1- Método de Yuzpe: Envolve uso de estrogênio e progestero- b) o câncer de ovário, mesmo nos estágios iniciais, apresenta
na, nas seguintes doses: 200mcg de etinilestradiol associados sintomatologia típica
a 1mg de levornorgestrel ou 200mcg de etinilestradiol asso- c) as mulhers com história de câncer de mama não apresen-
26 ciados a 2g de norgestrel. Essa dose é dividida em duas, com tam incidência aumentada de câncer de ovário
intervalo de 12 horas entre elas. Geralmente os comprimidos d) o marcador sérico CA 125 acima de valores normais é
para esse esquema contem 50mcg de etinilestradiol e 250mcg patognomônico de tumor maligno ovariano
de levonorgestrel (neovlar e evanor) ou 50mcg de etinilestra- e) a disseminação hematogênica do câncer ovariano é a mais
diol e 500mcg de norgestrel (anfertil e primovlar), de modo comum nos estágios iniciais da doença
que cada dose deve ser composta de dois comprimidos.
2- Método com progestágenos: a dose deve ser de 1,5mg de 78- O uso de contraceptivos hormonais representa um fator de
levonorgestrel, que pode ser fracionado em 2 doses (12/12h). proteção para as neoplasias malignas do ovário.Os sintomas do
Passadas 72h do ato, esses esquemas perdem muito em câncer de ovário são inespecíficos. Os sintomas apresentam-
eficácia, estando indicada uma das alternativas, que seriam: a se de forma variada e incluem tipicamente massa ovariana
introdução de um DIU, responsável por dificultar a nidação; palpável. Outros achados no exame físico podem incluir ascite,
ou uso do Mifeprostone, ou RU-486, que é um antiprogestá- derrame pleural, e massa umbilical conhecida como nódulo de
geno e, dessa forma, impede a ação da progesterona, advinda irmã Maria José. Encontra-se bem documentada a transmis-
do corpo lúteo, sobre o endométrio, de modo que este não se são autossômica dominante do câncer dos ovários em algumas
transforma em decídua (endométrio modificado para implan- famílias, sendo classificadas em três síndromes de cânceres
tação do blastocisto) e acaba descamando, levando consigo o hereditários: famílias com câncer de ovário; famílias com as-
possível ovo formado. Resposta b. sociação de câncer de mama e ovário;famílias com risco de
adenocarcinoma de cólon, ovário, mama e endométrio. Esses
FUNRIO – 2010 cânceres familiares ainda têm a característica de se manife-
77- Assinale a assertiva correta. starem precocemente, cerca de 15 anos antes do habitual, e
a) o exame único de Papanicolaou detecta a existência de podem atingir até 50% dos indivíduos em risco. Os marcadores
neoplasia cervical em 90% dos casos tumorais desempenham um papel importante no diagnóstico e
b) a categoria HSIL (lesão de alto grau) inclui: NIC II, NIC acompanhamento de mulheres com câncer de ovário. Têm sido
III e carcinoma microinvasor utiliza-dos o CA 125, a alfafetoproteína, o hCG, o CEA, o CA
c) a atipia coilocitótica é indicativa de conização 19-9, o CA 15-3, o CA 72-4, entre outros. O CA 125 é uma
d) somente cerca de 15% das lesões cervicais de baixo grau glicoproteína usada extensamente como marcador dos tumores
progridem para lesões de alto grau epiteliais dos ovários, não sendo expressado exclusivamente
e) os tipos HPV 6 e HPV 11 são considerados de alto risco pelas células tumorais ovarianas, mas também por um grande
número de tipos celulares derivados do epitélio celômico, como
77- O exame de Papanicolaou (citologia oncótica) é um a pleura, o pericárdio, o peritônio e o epitélio mülleriano. O
exame de triagem populacional e pode apresentar altas taxas valor de corte do CA-125, determinado por técnicas de radio-
de falsos negativos e positivos. Segundo dados do INCA, imunoensaio, é de 35U/ml. Níveis séricos elevados do CA-125
os casos de falso negativo, a depender da forma de coleta podem ser detectados em até 52% das pacientes com doenças
hepáticas, em 100% das pacientes com o carcinomatose peri- do risco de desenvolvimento de diabetes tipo II (três a sete
toneal de origem tumoral não ginecológica, e em 87% dos vezes) e eventos cardiovasculares. Apesar de se postular o risco
pacientes com derrame pleura. Níveis elevados de CA-125 são aumentado para o carcinoma de endométrio, devido à anovula-
encontrados em 1% da população normal, em 6% das pacientes ção crônica, faltam evidências epidemiológicas que corroborem
com doença benigna e em 28% das pacientes com neoplasias essa hipótese. Como se trata de uma doença de etiologia ainda
malignas não ginecológicas. A disseminação hematogênica do desconhecida, o tratamento é dirigido ao alívio dos sintomas e
câncer de ovário é mais comum na fase nos estágios finais da correção das anomalias metabólicas. Não há, no momento, um
doença, e o envolvimento pulmonar é a manifestação extra-ab- único tratamento capaz de corrigir, por si só, todos os aspectos
dominal mais comum. Resposta a. da SOP. Dessa forma a abordagem terapêutica inclui uma te-
rapêutica antiandrogênica, correção da resistência à insulina
FUNRIO – 2010 e da irregularidade menstrual, além da perda de peso. Caso
79- Considerando as causas de amenorreias por hipogona- a paciente deseje concepção, há ainda a indução da ovulação
dismo hipogonadotrópico, indique as assertivas incorretas: com uso de medicação (metformina, citrato de clomifeno ou
1. Ocorre quando o hipotálamo secreta quantidades anor- gonadotrofinas). Nas pacientes que, no momento, não desejam
malmente altas de GnRh. gravidez, o tratamento pode ser realizado com o emprego de
2. Ocorre quando há um distúrbio hipofisário sem progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona, na
produção de gonadotrofinas. dose de 10mg/dia, por 10 a 12 dias por mês. Nas pacientes com
3. Ocorre quando o hipotálamo só secreta FSH. vida sexual ativa que desejam contracepção, podem-se utilizar
4. Ocorre quando a hipófise não recebe estímulo adequado anticoncepcionais orais ou injetáveis combinados, no mesmo
dos fatores de liberação. esquema terapêutico utilizado na contracepção. Resposta c.
5. Ocorre quando está presente a Síndrome de Kallmann.
a) 1 e 3 e 4

Gabarito Comentado
FUNRIO – 2010
b) 3 e 4 e 5 81- Das variáveis de prognóstico no carcinoma de endo-
c) 2 e 4 e 5 métrio citadas abaixo, apenas uma delas é a mais impor-
d) 1 e 2 e 5 tante para a sobrevida da paciente. Qual é?
e) 1 e 2 e 3 a) estágio da doença
b) tipo histológico
79- O hipogonadismo hipogonadotrófico acontece quando c) idade da paciente
não há funcionamento dos ovários ou gônadas femininas d) citologia peritoneal
(e daí o nome hipogonadismo), decorrente da queda da e) marcadores tumorais genéticos/moleculares
produção de gonadotrofinas como FSH e LH (daí o nome hi-
pogonadotrófico). Assim, essa patologia é devida a problemas 27
81- Tanto maior o tumor, maior a disseminação e pior o prog-
centrais do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, envolven-
nóstico, fato que é denominador comum em oncologia. De
do o hipotálamo e/ou hipófise. No caso de amenorreia hi-
acordo com a literatura temos: estádio I (94%), II (71%), III
potalâmica há menor produção de GnRH, que estimularia a
(40%). Para o estádio IV, assinala-se sobrevida de 20% em
liberação de FSH e LH e assim se mantém baixos os níveis
5 anos. Aqui deve-se salientar que também a localização do
desses hormônios, um exemplo é a síndrome de Kallmann,
tumor é importante; quanto mais próximo do istmo, maior a
que também cursa com hipoplasia de bulbo olfatório. Dessa
possibilidade de invasão cervical e comprometimento de lin-
forma, consideramos erradas a primeira assertiva, já aumento
fonodos periaórticos. Quando houver invasão da miocérvice
de GnRH não caracteriza hipogonadotrofismo, e a terceira
(profunda), o prognóstico será pior do que em caso de com-
assertiva, uma vez que não é o hipotálamo que produz FSH.
prometimento glandular somente (superficial).
Pelo exposto consideramos corretas as assertivas 2, 4 e 5.
Resposta e. Não concordamos com o gabarito oficial e não Diferenciação Histológica
há alternativa correta para a questão. Gabarito oficial, E. Como é de se esperar, também os carcinomas pouco dife-
renciados são mais agressivos e, com mais rapidez, metas-
FUNRIO – 2010 tatizam-se no colo, nos linfonodos regionais, na pelve e em
80- Sobre a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), órgãos distantes. A invasão miometrial é mais rápida e, com
assinale a assertiva correta: isso, há permeação linfática; daí a mais apressada extensão
a) é causa infrequente de oligoovulação da moléstia e a menor sobrevida.
b) a paciente com SOP raramente apresenta sinais de hipe- Invasão Miometrial
randrogenismo Tanto maior a invasão, pior o prognóstico, porque é grande a pos-
c) as mulheres com SOP estão sob risco de hiperplasia en- sibilidade de comprometimento linfático. Quando não há qualquer
dometrial invasão ou ela é apenas superficial, não há diferença estatistica-
d) as pacientes com SOP não apresentam resistência à insulina mente significativa. Na verdade, o que importa é a proximidade
e) o tratamento cirúrgico (ressecção em cunha dos ovários) do tumor à serosa, porque aqui mais rica é a rede linfática.
deve ser a primeira escolha na indução da ovulação em Comprometimento Linfonodular
pacientes obesas com SOP É tanto maior quanto pior for o estadiamento clinico e, no
estádio I, está relacionado, como já se mencionou, ao grau de
80- Critérios para o diagnóstico de SOP revisados em 2003: invasão e de indiferenciação tumoral. É importante considerar
- oligomenorreia e/ou anovulação todos os linfonodos (pélvicos e aórticos). De forma geral, no
- sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo estádio I, a sobrevida de todas as pacientes é de 80 a 90%; para
- ovários policísticos à ultrassonografia as com linfonodos tomados pela neoplasia é de apenas 31%.
A síndrome pode incluir, além de irregularidade menstrual e Citologia Peritoneal
sinais de hiperandrogenismo, obesidade, resistência à insulina e Quando é positiva, o que pode ocorrer quando a moléstia só
níveis elevados de LH. A condição está associada com aumento é restrita ao útero (52%), o prognóstico é pobre. No restante
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

das vezes ela é positiva, quando outros fatores já indicam FUNRIO – 2010
mau prognóstico. Contudo, ausentes esses fatores e ficando 84- Qual das manobras abaixo é efetivamente feita no
só a citologia positiva, ela indica mau prognóstico e, assim, quarto período clínico do parto?
o caso merece melhor atenção terapêutica, fato contudo não a) manobra de Liverpool
de todo aceito. Resposta a. b) manobra de Credé
c) manobra de Bracht
FUNRIO – 2010 d) manobra de Taxe
82- O concepto que ao nascer apresenta peso inferior ao e) manobra de Pajot
percentil 10 é denominado pequeno para idade gestacio-
nal (PIG) , alteração quase sempre decorrente do cresci- 84- A manobra de Liverpool é uma manobra utilizada para
mento intrauterino retardado (CIUR), dentre as alterna- o desprendimento da cabeça derradeira no parto pélvico por
tivas abaixo, assinale a correta. via vaginal.
a) o CIUR ocorre em cerca de 20% das gestações ditas de Primeira parte – O tronco do concepto é deixado pender
baixo risco. das vias genitais durante 20 segundos, com a finalidade de
b) a hipoplasia celular determina o CIUR assimétrico. favorecer a flexão e a descida da cabeça fetal.
c) diante do diagnóstico do CIUR , o corticoide está con- Segunda parte – Quando a nuca desce o suficiente e a raiz
traindicado. do couro cabeludo do concepto torna-se visível, o feto é
levantado pelos pés, sob leve tração contínua, de tal sorte que
d) no CIUR assimétrico ,cuja a vitalidade é normal , o ILA
a sua cabeça venha a girar em torno da sínfise púbica, despren-
não tem valor prognóstico.
dendo-se o queixo, a face e, finalmente, a fronte e o occipital.
e) no CIUR tardio com avaliação de vitalidade normal associado
a oligodramnia, recomenda-se a interrupção da gestação com
34 semanas.

82- O crescimento intra uterino retardado de aparecimento


tardio, no terceiro trimestre da gestação, decorre, em geral,
de insuficiência placentária, e a propedêutica deverá ser di-
recinada à vigilância da vitalidade fetal e espaça segundo
a gravidade do caso. A gestação deverá ser interrompida
no termo, quando de conceptos hígidos; com 34 semanas,
28 caso seja observada oligodramnia acentuada e a qualquer
momento, se comprometi a vitalidade do feto. É prudente que
se inicie o programa de aceleração da maturidade pulmonar
fetal sempre que o CIUR for diagnosticado entre 24 e 34
semanas de gravidez, independente de se programar a inter-
rupção eletiva da gestação. Resposta e.

FUNRIO – 2010
83- A taxa de mortalidade materna no Brasil é consid-
erada alta pela OMS , a pré-eclâmpsia e/eclâmpsia ocupa É manobra útil para liberar os braços do concepto quando
o primeiro lugar na causalidade de morte. Seu único e de- elevados, adiante ou por trás da cabeça fetal (braço nucal).
finitivo tratamento é a interrupção da gestação, que será Introduz-se toda a mão na vagina, ao nível da chanfradura sa-
indicada no caso de: crociática da bacia. Os dedos indicador e médio, estendidos, são
a) níveis de plaquetas < 120.000 aplicados sobre a face interna do braço, como se fossem talas. Há
b) síndrome HELLP sempre que diagnosticada que se atingir a prega do cotovelo. O polegar deve se localizar
c) gestação > 38 semanas sobre a face interna do braço ou no oco axilar. Abaixa-se o
d) ultrassonografia evidenciando circular de cordão braço, fazendo-o executar lento movimento circular, concêntri-
e) polidramnia co no sentido da flexão, sem contrariar o jogo normal das articu-
laçôes, ou seja, o braço do concepto não deve ser dirigido para
83- Veja a tabela abaixo: a sua nuca. O antebraço e a mão fetal percorrem a superfície
externa da face, em movimento semelhante ao assoar o nariz.
CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO NA PRÉ-
ECLAMPSIA Os dedos não deverão ser utilizados como ganchos para não
expor o úmero e a clavícula a fraturas.
Gestação com mais de 38 semanas
Plaquetopenia (< 100.000 mm3)
Sinais de deterioração da função hepática
Função renal comprometida, caminhando para a insuficiência do
órgão
Suspeita de descolamento prematuro da placenta
Cefaleia, alterações visuais, náuseas e dor epigástrica persistentes
Crescimento intrauterino retardado grave
Oligodramnia
Comprometimento da vitalidade fetal
Resposta c.
A manobra de Créde, na qual se realiza pressão no fundo AMIRGS – 2006
uterino, para expulsar a placenta, é atualmente proscrita; 86- Paciente chega à consulta na emergência com história
inúmeros são os casos de inversão uterina. Por outro lado, a de sangramento vaginal em grande quantidade, acompa-
manobra de Jacob-Dublin, que consiste em rodar a placenta nhado de dor no baixo ventre, tipo cólica, e eliminação de
quando esta se apresenta à fenda vulvovaginal, com o intuito material semelhante a coágulos. No momento, apresenta
de entrançar-lhe as membranas e evitar que estas se rompam, dor no baixo ventre e sangramento de pouco a moderado.
é bastante útil. Pode-se completar este procedimento com a O colo uterino é fechado e o útero com volume menor do
manobra de Freund, que consiste em deprimir o segmento que o esperado para a idade da gestação estimada pela
inferior uterino com leve pressão sobre a borda superior da data da última menstruação. Os achados são compatíveis
sínfise púbica, desta forma retificando o ângulo corpóreo- com quadro de:
cervical e, portanto, facilitando a descida da placenta. A a) ameaça de abortamento
inversão aguda uterina é quase sempre iatrogênica e resulta de b) abortamento incompleto
manobras intempestivas durante o secundamento. O quadro c) abortamento retido
d) abortamento completo
clínico é de uma hemorragia, que pode ser grave e resultar
e) abortamento inevitável
em choque hipovolêmico. A conduta realizada de emergên-
cia é a manobra de Taxe, que visa a desinversão. Consiste em
86- Os achados são compatíveis com abortamento completo.
introduzir a mão na vagina e tentar apreender o corpo uterino
Este é um quadro que se define pela expulsão espontânea e
com o auxílio da mão abdominal e com os dedos e delicada-
total do feto e dos anexos e que se caracteriza pelos seguintes
mente desfazer o anel estrangulador. Resposta d. aspectos:
Cessação ou diminuição repentina do sangramento e da dor

Gabarito Comentado
AMIRGS – 2006 abdominal.
85- Mulher de 21 anos, nulípara, comparece ao ambula- Toque vaginal revela útero contraído e pequeno para o tempo
tório por um atraso menstrual de três semanas, trazendo de amenorreia informado.
teste de gravidez positivo. Na consulta, refere apresentar Orifício interno do colo uterino encontra-se fechado, na
epilepsia, uso regular de fenitoína até há duas semanas, maioria das vezes.
quando interrompeu o medicamento devido à gestação. Nada mais do que coágulos são vistos pela ultrassonogra-
Nunca usou outro anticonvulsivante. As crises convulsi- fia na cavidade uterina. Nesses casos, é necessário admitir a
vas tônicoclônicas retornaram com intervalo de 4-5 dias. possibilidade de gestação ectópica. Resposta d.
A conduta mais adequada a este quadro de epilepsia na
gestação é: AMIRGS – 2006 29
a) iniciar ácido valproico e controlar seu nível sérico 87- Na realização da avaliação do bem-estar fetal e em
b) iniciar carbamazepina e suplementação com ácido fólico relação ao uso da cardiotocografia anteparto, devem ser
c) iniciar diazepam e controlar os batimentos cardiofetais considerados, EXCETO:
d) manter fenitoína e realizar controle ecográfico mensal a) idade da gestação
e) não utilizar anticonvulsivantes devido ao risco de mal formações b) movimentos respiratórios fetais
ser superior àquele representado pela epilepsia não tratada c) aceleração transitória da frequência cardíaca fetal
d) variabilidade da linha de base
85- Estudos têm demonstrado frequência aumentada, 3 a e) estímulo vibroacústico na presença de padrão silente
10%, de complicaçôes fetais quando do uso de anticonvul-
sivantes na gestação. Essas complicaçôes incluem aborta- 87- A cardiotocografia (CTG) é método propedêutico não
mentos espontâneos, morte perinatal, anomalias congêni- invasivo que utiliza princípios biofísicos para obter registro
tas e distúrbios do crescimento e do desenvolvimento dos gráfico da frequência cardíaca fetal (fcf) e, simultaneamente,
conceptos. Um dos mecanismos propostos para justificar os da movimentação do concepto e/ou das contrações uterinas.
A cardiotocografia foi, na década de 70, o principal método
efeitos teratogênicos dos anticonvulsivantes é a deficiência
de avaliação da vitalidade fetal, fazendo com que fossem
de folato, provocada pela maior parte dessas drogas. Entre
abandonadas as técnicas bioquímicas até então empregadas.
as anomalias estruturais do neonato, citem-se a hipoplasia
A cardiotocografia é classificada em anteparto e intraparto. A
ungueal ou de falanges distais, o lábio leporino e a fenda
primeira destina-se ao acompanhamento da saúde fetal durante
palatina e as malformaçôes crânio-faciais, cardíacas e do
a gestação, e a segunda propõe-se a monitorar a vitalidade do
tubo neural. Com exceção do valproato, que mostra risco de concepto durante o trabalho de parto. É chamada basal, quando
1 a 2% na ocorrência de espinha bífida, a maioria das drogas o exame transcorre sem a interferência do examinador, e esti-
anticonvulsivantes não apresenta padrão próprio de malfor- mulada, quando se utilizam recursos mecânicos ou vibroacústi-
mações fetais. Recomendações gerais para o uso de anticon- cos para testar a reação do concepto. Atualmente utiliza-se, com
vulsivantes na gravidez são a seguir listadas. Suplementação frequência, a estimulação vibroacústica como parte integrante
de ácido fólico, desde o período pré-concepcional. Preferên- do exame cardiotocográfico. Já a cardiotocografia computado-
cia pela monoterapia na menor dose possível. Manutenção rizada serve-se de equipamento que permite processamento e
do regime terapêutico pré-gestacional, já que inexiste droga análise eletrõnica do sinal biológico e, como consequência, in-
anticonvulsivante de escolha para emprego na gestação. Por terpretação mais precisa das oscilações batimento a batimento
vezes, há que se aumentar a dose do fármaco no terceiro da frequência cardíaca fetal, impossível pelo exame visual do
trimestre da gravidez, para melhor controlar a doença. Os an- gráfico praticado quando do procedimento clássico. A cardio-
ticonvulsivantes convencionais são seguros para uso durante tocografia anteparto está indicada para avaliar a vitalidade fetal
a amamentação. Resposta b. nos casos em que a dopplerfluxometria mostrar fluxo fetopla-
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

centário alterado. Quando a dopplerfluxometria não estiver 89- Pela curva apresentada, nota-se que, por volta de 30
disponível, a cardiotocografia anteparto deve ser solicitada: semanas, a altura uterina apresenta-se abaixo do percentil 10
na gestação de baixo risco, de rotina, entre 36 e 38 semanas para a idade gestacional, levantando forte suspeita à cerca
de gravidez. Na gestação de alto risco, a partir de 26 semanas de Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU). Há três
de gravidez, em intervalos nunca superiores a uma semana. O tipos de RCIU: o simétrico, que acontece desde o início da
exame não está indicado antes de 26 semanas de gravidez pela gestação e tem como principal causa alterações genético-
imaturidade fisiológica do sistema nervoso autônomo e por ine- cromossômicas; o assimétrico, que acontece mais tardia-
xistirem parâmetros de normalidade disponíveis para essa idade mente na gestação e decorre de insuficiência placentária
gestacional. Resposta b. principalmente por DHEG; e o misto, mais raro, podendo
decorrer de desnutrição grave. Nesse caso, como houve
AMIRGS – 2006 crescimento normal até pelo menos 25 semanas, temos uma
88- Chega ao pré-natal multípara de 30 anos, com 32 possível RCIU assimétrica, ou seja, provável insuficiência
semanas de idade gestacional, assintomática. A paciente placentária, o que significa que o feto pode estar recebendo
tem certeza da data da última menstruação e com 12 pouco nutriente advindo dessa placenta de função reduzida
semanas realizou ecografia que era compatível com o e estar sofrendo em consequência disso. Aqui a primeira
tempo de atraso menstrual. Ao exame, o obstetra observa conduta seria ultrassonografia obstétrica para confirmação
que não houve crescimento da altura uterina no intervalo diagnóstica (peso menor que percentil 10 para a idade ges-
de um mês. Com a hipótese de crescimento intrauterino tacional) e, caso realmente presente a RCIU, avaliação de
restrito, qual a conduta indicada? vitalidade fetal, que pode ser feita com perfil biofísico fetal,
a) espectante e reavaliar em uma semana Dopplerfluxometria, especialmente de umbilical para avaliar
b) espectante e reavaliar em um mês a função placentária, e até cardiotocografia, mas essa tem
c) realizar ecografia obstétrica com dopplerfluxometria menor eficácia nesses casos por mostrar alterações mais tar-
d) realizar ecografia obstétrica para avaliar biometria fetal diamente. Medir o colo, administrar uterolíticos ou progeste-
e) interromper a gestação rona não estão indicados. Resposta a.

88- A medida da altura uterina serve como triagem, e não TEGO – Obstetrícia – 2008
diagnóstico, de distúrbios do crescimento fetal ou do líquido 90- Na realização da pelvimetria interna pelo exame de
amniótico, já que algumas situações normais podem trazer toque, representado na figura, mede-se a conjugata:
mudanças na altura uterina esperada, como fetos em situação
transversa ou insinuados. Para confirmar um distúrbio de cres-
30 cimento basta ultrassonografia obstétrica simples que trará a
estimativa peso e a biometria fetal, o que permitirá o diag-
nóstico da possível alteração. No caso de restrição de cresci-
mento, se houver, o feto estará com peso estimado abaixo do
percentil 10 para aquela idade gestacional. Resposta d.

TEGO – Obstetrícia – 2008


89- Numa tercigesta referindo dois partos anteriores com
recém-nascidos de baixo peso, você observa a curva de
crescimento uterino.

a) diagonalis
b) vera obstétrica
c) vera anatômica
d) exitus

90- Na pelvimetria interna, existem 4 conjugadas: a Vera


anatômica, a Vera obstétrica, a diagonalis e a êxitus, as três
primeiras para avaliação de estreito superior da bacia e a
última para estreito inferior. A Vera anatômica é dada pela
distância entre promontório e borda superior da sínfise púbica
Sua orientação de conduta na consulta de 30 semanas é e mede 11 cm; a obstétrica vai do promontório ao ponto re-
a) ultrassom obstétrico, perfil biofísico fetal e dopplerveloci- tropúbico de Crouzart, saliência localizada cerca de 0,5 cm
metria de artérias umbilicais abaixo do limite superior da sínfise púbica, e mede 10,5 cm;
b) cardiotocografia, dopplervelocimetria da artéria uterina e a diagonalis corresponde à distância do promotório à borda
acompanhamento ultrassonográfico de colo uterino inferior da sínfise púbica, medindo cerca de 12 cm; e a êxitus
c) dopplervelocimetria da artéria uterina e umbilical, cardio- (de saída), é dada pela distância entre a ponta do cóccix e a
tocografia e uterolítico profilático borda inferior da sínfise púbica, medindo 9,5 cm, mas pode
d) perfil biofísico fetal, acompanhamento ecográfico de colo aumentar para 11cm por retropulsão do cóccix. Clinicamente
uterino e progesterona vaginal apenas é factível avaliação direta das duas últimas, pois não é
possível tocar a parte interna do púbis; as duas primeiras são esteja relacionada com o evento intraparto. Se as dosagens
calculadas a partir da diagonalis, retirando-se 1 a 1,5 cm. Pelo no sangue arterial não são conhecidas, não se pode afirmar
exposto, há, na figura, claramente, avaliação da conjugada que o dano ocorreu no período intraparto. Isso tem muita im-
diagonalis. Resposta a. portância nas demandas judiciais. Para resguardar a equipe,
todo serviço de assistência ao parto deve incluir, nas suas
TEGO – Obstetrícia – 2008 rotinas, a aferição rotineira do pH e dos gases do sangue da
91- De acordo com este gráfico de Friedman, o período artéria umbilical ao nascimento.
assinalado corresponde: CRITÉRIOS ESPECÍFICOS QUE DEFINEM UM EVENTO
HIPÓXICO AGUDO NO PARTO
1- Evidência de acidose metabólica no parto (sangue da artéria
umbilical: pH < 7,0; excesso de base > – 12 mEq/L)
2- Encefalopatia neonatal moderada ou grave, de início precoce,
em recém-nascido com pelo menos 34 semanas de idade gesta-
cional
3- Paralisia cerebral do tipo quadriplégico espástico ou do tipo
discinético

No caso em que todos os três critérios estão presentes, resta


definir se o processo foi agudo ou crônico. Quando todos os
critérios de 4 a 8 estão ausentes ou são contraditórios, não
a) ao período expulsivo do parto se pode inferir sobre o momento de ocorrência do evento

Gabarito Comentado
b) à fase de latência da dilatação hipóxico. Na presença dos critérios 4 e 5, há fortes indícios
c) à curva de inclinação máxima da dilatação de que o evento é agudo.
d) ao estágio de desaceleração da dilatação CRITÉRIOS NÃO ESPECÍFICOS MAS SUGESTIVOS
DE QUE O MOMENTO DE OCORRÊNCIA DA HIPÓXIA
AGUDA OCORREU NO PARTO
91- Friedman, visando construção do partograma, dividiu
a dilatação cervical em duas grandes fases: a fase latente e 1- Sinal hipóxico sentinela que ocorre imediatamente antes ou
durante o parto
a fase ativa. Na primeira, mais demorada, podendo chegar
2- Repentina, rápida e sustentada deterioração dos padrões
a 20 horas em primigestas, ocorre esvaecimento do colo e normais da frequência cardíaca fetal usualmente após a ocorrên-
apenas pequena dilatação (até cerca de 3 cm). Posteriormen- cia de sinal hipóxico sentinela
te, advém a fase ativa, subdividida em 4 períodos que podem 3- Índice de Apgar 0-6 por mais de 5 minutos 31
ser representados graficamente como uma curva sigmoide. 4- Evidência de deterioração precoce de múltiplos sistemas
Três desses são localizados até expulsão do feto, quando 5- Evidência de comprometimento precoce do sistema nervoso
da dilatação total. O primeiro dos três, em que se inicia o por neuroimagem
aumento da velocidade da dilatação cervical, é chamado de Resposta b.
aceleração; no segundo há dilatação de cerca de 1 cm/h, em
velocidade constante, e é chamado de inclinação máxima; TEGO – Obstetrícia – 2008
finalmente, quando da dilatação quase completa, há queda na 93- Puérpera, apresenta alteração ilustrada na figura. O
velocidade da mesma, é o chamado período de desacelera- agente etiológico mais provável é:
ção, assinalado no gráfico da questão. Veja abaixo o mesmo
gráfico com as legendas. Resposta d.

TEGO – Obstetrícia – 2008


92- Quais os critérios que apoiam a relação causa-efeito
entre evento hipóxico agudo no parto e encefalopatia
neonatal?
I. pH < 7,0 e déficit base maior ou igual a -16 mEq/L;
II. mecônio no trabalho de parto;
III. paralisia cerebral tipo quadriplégico espástica;
IV. desacelerações tardias de grande amplitude.
Assinale a alternativa que contém a(s) afirmativa(s)
correta(s)
a) I, II e III. a) Estafilococo
b) I e III b) Estreptococo
c) II e IV c) Klebsiella
d) IV d) Escherichia coli

92- Na tabela a seguir expõem-se as evidências requeri- 93- Esta forma de mastite, devido principalmente às condições
das para estabelecer a relação entre a hipóxia intraparto e socioeconômicas, é mais frequente nas regiões menos de-
a paralisia cerebral. Os três critérios essenciais devem estar senvolvidas. É um quadro agudo que se inicia nas primeiras
presentes para que se possa considerar o evento como decor- semanas após o parto, tendo como fator predisponente a
rente do período intraparto. Se um dos critérios não está cla- maceração do mamilo e o aparecimento de pequenas fístulas.
ramente identificado, é provável que a paralisia cerebral não Os primeiros achados são febre, dor espontânea ou à leve
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

pressão da mama, seguida de induração, ligeiro enrijecimento graus). As principais diferenças entre esses dois de tipos
da pele e rubor. Pode causar mal-estar geral, assemelhando- de fórcipe são: a curvatura pélvica da colher, que é mais
se a processo gripal. A diminuição da amamentação, conse- acentuada no Simpson; e a articulação, fixa no Simpson e
quente à dor, agrava a ingurgitação e piora o estado infec- móvel no Kielland, o que permite correção de assinclitismo.
cioso, evoluindo para o abscesso mamário, em estágios mais Justamente por apresentar a curvatura pélvica acentuada,
avançados. A presença de coleção purulenta pode ser sugerida para fazer rotações com Simpson evitando laceração vaginal
pelo ultrassom e confirmada pela punção com agulha, mas sua pelas pontas das colheres, é preciso fazer grandes rotações
ausência não exclui a infecção. A localização dos abscessos com os cabos (circundução), diferentemente do Kielland
pode ser retro-mamária, intramamária ou subareolar. O germe que a rotação é feita diretamente num movimento chamado
mais comumente encontrado é o Staphylococcus aureus, em chave-fechadura. A figura apresentada na questão mostra
incidência que varia de 60 a 80%. Pode-se ter ainda, com fre- feto em apresentação cefálica fletida, portanto tendo como
quência menor, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, ponto de referência (aquele mais facilmente palpável) o
Proteus mirabilis, entre outros. occipício (O), que no caso está voltado à iminência íleo-
O tratamento inicial inclui ordenha mamária e calor pectínea esquerda (E) da mãe, localizada na parte anterior
local. Esse tratamento consiste basicamente em incisão e da bacia (A) - OEA. Pelo mecanismo de parto este feto deve
drenagem, quando existe abscesso. O tipo de anestesia varia apresentar rotação interna de 45 graus, levando seu ponto de
de acordo com a extensão do processo, podendo ser neces- referência ao pube – para OP, o que pode ser auxiliado com
sária a anestesia geral. A cultura de secreção purulenta deve Simpson ou Kielland. No caso em questão usou-se Simpson,
ser feita de rotina. Deixa-se dreno por 24 a 48 horas e o uso já que na figura pode-se perceber que a articulação é fixa e
de antibióticos sistêmicos está indicado. Geralmente admi- fez-se movimento amplo com os cabos. Resposta d.
nistram-se penicilinas resistentes a penicilinase ou cefalos-
porinas por via sistêmica (amoxilina ou cefalexina 500 mg, a Nas questões abaixo assinale a alternativa correta:
cada 8 horas, via oral, por 7 dias). Resposta a.
Universidade Federal da Paraíba – 2003
TEGO – Obstetrícia – 2008 95- Escolha verdadeiro ou falso e marque a alternativa
94- As figuras A, B e C representam a locação de um correta:
fórcipe de: I) ( ) Cancro sifilítico, gomas e roséolas são manifes-
tações clinicas de sífilis primária, secundária e terciária
respectivamente
II) ( ) O objetivo da profilaxia da transmissão vertical do
32 HIV é tornar a carga viral fetal indetectável
III) ( ) Bacterioscopia (GRAM) e cultura no meio de
Thayer Martin são os melhores meios diagnósticos na
cervicite gonocócica
IV) ( ) As gestantes HIV positivo devem tomar AZT
como prevenção da transmissão vertical associado aos
inibidores e protease
V) ( ) Chlamydia trachomatis é um parasito intracelu-
lar podendo causar obstrução tubária e esterilidade
a) V F V V V
b) V V F V F
c) F V V V F
d) F F V V F
e) F V V F V

95- A sífilis primária ou ginecológica é caracterizada pela


presença do cancro duro, ou seja, lesão de bordas endure-
cidas, superfície limpa e indolor. Se não tratada evolui para
a fase chamada de sífilis secundária que se caracteriza por
lesões eritematosas e indolores nas mucosas e pele, lesões
chamadas de roséolas sifilíticas. Se ainda não for diagnosti-
a) Kielland na variedade OEA com rotação para OP cada a doença, evolui, após variável período de infecção sub-
b) Simpson na variedade OET com rotação para OP clínica, para a sífilis terciária, caracterizada por repercussões
c) Kielland na variedade OET com rotação para OP cardiovasculares, cutâneas (goma sifilítica) e neurológicas.
d) Simpson na variedade OEA com rotação para OP O objetivo do tratamento da gestante com HIV é reduzir a
taxa de transmissão vertical. As gestantes HIV positivas que
94- Um fórcipe tem três funções principais: alívio materno- realizam este tratamento no pré-natal têm uma queda na taxa
fetal, correção de distócia de rotação e desprendimento de de transmissão vertical de 24% para 8%, devendo este trata-
cabeça derradeira encravada em parto normal pélvico. Para mento ser realizado com AZT e nelfinavir (essa questão é de
a primeira função o fórcipe mais usado é o de Simpson, para 2003. Atualmente é preconizado o uso do esquema tríplice
a segunda o de Kielland e para a terceira o de Piper. Tanto na gestação). O diagnóstico da infecção gonocócica se baseia
Simpson como Kielland podem ser usados para alívio e o na identificação do agente através do exame microscópico
de Simpson pode ser usado para pequenas rotações (até 45 em esfregaço corado pelo método de Gram ou pela cultura
em meio seletivo Thayer-Martin. A principal causa de in- 97- Estádio IIIA: G1,2, 3:invasão tumoral da serosa do útero
fertilidade na Brasil é o fator tubo-peritoneal, representado e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva; IIIB-G1,2,3:
pela endometriose e pela doença inflamatória pélvica aguda metástases vaginais; IIIC-G1,2,3: metástases para linfono-
(DIPA), que apresenta a Chlamydia trachomatis e Neisseria dos pélvicos e/ou para-aórticos.
gonorrhoeae como agentes etiológicos. Resposta e. G1: bem diferenciado; G2:moderadamente diferenciado;G3:
indiferenciado. Resposta c.
UERJ – 2002
96- Uma paciente idosa, diabética e hipertensa, apresenta
IAMSPE – 1998
queixa de sangramento vaginal intermitente, aumento do
98- A artéria ovariana deriva da artéria:
volume abdominal e emagrecimento importante no últimos
6 meses. O exame ultrassonográfico revelou útero hetero- a) aorta
gêneo, medindo 10cm de comprimento, com presença de b) uterina
nódulo intramural de aproximadamente 7cm de diâmetro. c) hipogástrica
O endométrio apresentava-se linear com espessura de 1 d) ilíaca externa
mm e homogêneo. Os ovários eram atróficos. A histerosco- e) epigástrica
pia e a citologia oncótica cervical eram normais. A hipótese
diagnóstica mais provável para este caso é: 98- As artérias ovarianas são ramos diretos da aorta
a) pólipo gigante sangrante abdominal, emergindo desta imediatamente após a saída
b) sarcoma de corpo uterina das artérias renais. Seguem pelo retroperitôneo até cruzarem
c) carcinoma cervical sangrante anteriormente os vasos ilíacos externos e caminharem em
d) adenocarcinoma endometrioide direção aos ovários pelos ligamentos infundibulopélvicos.

Gabarito Comentado
As artérias ovarianas se anastomosam então com os ramos
96- O endométrio na pós-menopausa está representado por
tubários das artérias uterinas, emitindo vasos menores que
delgada linha à ultrassonografia; quando a espessura do eco en-
penetram nos ovários pelos seus hilos. A partir desse ponto
dometrial for menor que 3mm não há necessidade de estudo
histopatológico, pois ele é inativo ou atrófico. Só encontramos nascem ramos primários e secundários espiralados que
adenocarcinoma em endométrio com ecos maiores que 8mm. podem, pela sua configuração anatômica, acompanhar o de-
Ultrassonografia transvaginal e avaliação do eco endometrial na senvolvimento folicular. Resposta a.
pós-menopausa (< 5mm tem VPN 99% e quando > 4mm 99%
de câncer). A histeroscopia é o método de escolha para avaliar PUC-PR – 2010
a cavidade endometrial, pois, além de confirmar visualmente a 99- O tratamento indicado para o carcinoma de endomé- 33
lesão, possibilita biópsias dirigidas em áreas mais suspeitas: trio, estádio clínico I, é:
A citologia cérvicovaginal falha em 60% das vezes. Em nossa a) hormonioterapia exclusiva
casuística, foi positiva ou suspeita em 38,4% das pacientes. b) histerectomia total abdominal e anexectomia bilateral
Portanto, quando negativa, não afasta de forma alguma o c) histerectomia total e radioterapia complementar
tumor. Quando positiva, obriga a melhores investigações. d) histerectomia total abdominal, anexectomia bilateral e
Entretanto, mesmo ausentes as células malignas, o achado retirada do terço superior da vagina
de hemácias, histiócitos e índice cariopicnótico elevado (não
e) histerectomia total abdominal e hormonioterapia
estando a paciente sob estrogenoterapia ou cardiotônicos)
implica, também, em melhor investigação.
99- Não concordo com a resposta. O tratamento do câncer
Esta paciente possui fatores de risco para carcinoma de en-
dométrio, embora a espessura do endométrio seja de 1mm e de endométrio depende do estadiamento que é cirúrgico. O
de aspecto homogêneo, o nódulo intramural é de aproxima- estadio I indica que o tumor está restrito ao corpo uterino,
damente 7cm, somado aos dados clínicos descritos deve ter porém pode ser Ia (restrito ao endométrio), Ib (compromete
como principal hipótese diagnóstica adeno carcnoma endome- até metade do miométrio) e Ic (compromete mais do que a
trioide. Representa cerca de 80% dos cânceres do endométrio, metade do miométrio). Além disso o carcinoma de endomé-
assemelhando-se histologicamente com glândulas endome- trio, para fins de tratamento, é dividido em G1 ou grau 1 (bem
triais normais. A medida que esses tumores tornam-se mais diferenciado), G2 ou grau 2 (moderadamente diferenciado)
indiferenciados, aumenta seu componente sólido e de atipias, e G3 ou grau 3 (pouco diferenciado ou indiferenciado). O
bem como sua agressividade biológica. Portanto, é de extrema mínimo que fazemos para todas as mulheres com carcinoma
importância a determinação do grau de diferenciação desstes de endométrio é uma histerectomia total abdominal (HTA),
tumores, pois ele possui alto valor prognóstico. O tumor é salpingooforectmia bilateral (SOB) e lavado peritoneal para
considerado grau 1(G1) quando até 5% dele mostra padrão de pesquisa de célula neoplásica. Para os estadios Ia e Ib, G1 e
crescimento sólido, grau (G2) se este for de 6% a 50% e grau
G2, só é feita a HTA + SOB. Já nos estadios Ic ou qualquer
3(G3) se atinge acima de 50%2. Resposta d.
estadio I G3, a cirurgia continua e deve ser feita linfade-
UFF – Oncologia – 2002 nectomia para aórtica. Se os linfonodos não apresentarem
97- O estágio III do carcinoma de endométrio compreende: infiltração tumoral, faz-se radioterapia pélvica e se houver
a) invasão do estroma cervical comprometimento linfonodal, a radioterapia é pélvica e para
b) invasão da mucosa retal ou vesical aórtica. A partir do estadio II (colo uterino comprometido)
c) envolvimento da serosa uterina ou anexos e principalmente quando houver célula tumoral no lavado
d) envolvimento glandular endocervical peritoneal, também indica-se hormonioterapia com proges-
e) metástases a distância terona em altas doses por 3 a 6 meses. Resposta d.
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

HUB – 1999
100- Na mamografia: Medicina Preventiva
I- Microcalcificações agrupadas, com acentuado pleo-
FUNRIO – 2010
morfismo, são achados de alta suspeição de malignidade.
101- Estudos ou pesquisas podem apresentar erros e,
II- Massa sólida de bordas espiculadas é achado de alta para evitá-los, uma das medidas encontra-se na fase de
suspeição de malignidade. delineamento da pesquisa de modo a podermos ter infe-
III- Calcificações distribuídas em espaço inferior a 2 cm, rências de maior validade. Sobre as questões relaciona-
redondas e de tamanho uniforme, são indicativas de alta das às pesquisas clínicas, podemos afirmar que:
suspeição de malignidade. a) o erro aleatório é um resultado errado, obtido devido a um
viés
b) o erro sistemático é um resultado errado, obtido ao acaso
Assinale a opção correta. c) o viés é uma fonte de variação que distorce os achados do
a) apenas o item I está certo estudo para uma direção
b) apenas o item II está certo d) aumentando o tamanho da amostra reduzimos a influência
c) apenas o item III está certo do erro sistemático
d) apenas os itens I e II estão certos e) o erro aleatório causado pelo instrumento compromete a
acurácia da medida utilizada
e) apenas os itens II e III estão certos
101- Viés é um erro sistemático, um desvio sistemático, uma
100- Diante de uma mamografia considere os seguintes aspectos, tendenciosidade; não tem nada a ver com o erro aleatório,
quanto ao risco de malignidade: que é aquele que acontece devido ao acaso, devido à
ALTERAÇÕES QUE NÃO NECESSITAM DE AVALIAÇÃO variação amostral. Assim, as alternativas “a” e “b” estão in-
ADICIONAL vertidas quanto a suas explicações. Se o tamanho da amostra
São as seguintes: é aumentado, podemos minimizar o erro devido ao acaso
• alterações cutâneas (o erro aleatório); aumenta-se a precisão da estimativa por
• linfonodos intramamários redução (estreitamento) do intervalo de confiança da esti-
• lesões com densidade de gordura mativa obtida (alternativa “d”). A acurácia de uma medida
- lipoma (alternativa “e”) é função do erro sistemático, do desvio
34 - cistos oleosos sistemático que essa medida tem em relação ao verdadeiro
- galactocele
fenômeno que ela pretende medir; portanto, o erro aleatório
- lesões com densidade mista
nada tem a ver com a acurácia (ou validade, que é sinônimo
• hamartoma
de acurácia) de uma medida ou de um instrumento. Grande
- nódulos com calcificações grosseiras (benignas)
- fibroadenoma com calcificações involutivas erro aleatório leva a perda de precisão ou confiabilidade
ou reprodutibilidade de uma medida; todas essas últimas
• nódulos com calcificações periféricas
- fibroadenomas calcificados palavras são, também, sinônimos. O viés (alternativa “c”)
- cistos com paredes calcificadas distorce uma medida para mais ou para menos em relação a
- necrose gordurosa seu verdadeiro valor. Resposta c.

CALCIFICAÇÕES QUE NÃO NECESSITAM DE FUNRIO – 2010


AVALIAÇÃO ADICIONAL
102- Sobre os estudos observacionais – estudos de coorte,
São as seguintes:
podemos afirmar que:
• calcificações com centro hipertransparente - calcificações cutâneas
a) um dos objetivos é descrever a incidência ou história
- necrose gorduroas
natural de determinada condição clínica ao longo do tempo
- calcificações das doenças secretoras
b) o delineamento prospectivo é uma alternativa eficaz e de
• calcificações vasculares
baixo custo para desfechos de ocorrência rara
• calcificações do tipo “leite de cálcio”
• calcificações grosseirãs c) o delineamento retrospectivo apresenta a vantagem do bom
• calcificações na pele controle do pesquisador sobre a amostragem da população
• calcificações distróficas d) no delineamento de dupla-coorte e no estudo caso-contro-
• microcalcificações difusas simétricas bilaterais le as amostras são escolhidas com base na presença de um
desfecho
ACHADOS MAMOGRÁFICOS SUSPEITOS DE MALIGNIDADE
e) o cegamento para os valores das variáveis preditoras é pouco
São os seguintes: eficaz para prevenir o viés na avaliação dos desfechos
• alterações maiores
- nódulo espiculado 102- A finalidade dos estudos de coorte é averiguar se a in-
- microcalcificações agrupadas cidência da doença ou evento adverso à saúde difere entre
• alterações menores o subgrupo de expostos a determinado fator de risco, se
- distorção da arquitetura glandular comparado com o subgrupo de não expostos. Em outros
- densidades assimétricas ou neodensidades termos, busca-se identificar os efeitos da exposição a determi-
Resposta d. nado fator de risco. Resposta a.
IJF – 2009 d) deve-se omitir a revelação explícita do diagnóstico e as
103- “É o doente, atualmente presente na área sob con- recomendações médicas pertinentes, exclusivas dos médicos
sideração, que tenha adquirido a sua doença em outra peritos
região de onde emigra ou onde esteve ocasionalmente.” e) a critério médico pode ser cobrado à parte da consulta, uma
Essa definição aplica-se a: vez que se trata de ato médico isolado, embora seja prática
a) caso fortuito incomum em nosso meio
b) caso índice
c) caso alóctone 105- Cuidado! Atestado é coisa séria. Não escreva o que não
d) caso autóctone viu ou não sabe. Evite o “achismo”. Não ateste graciosamen-
te: “quem quebra galho é macaco gordo!”.
103- Os termos autócne e alóctone advieram de analogia com O atestado médico é um documento que declara fatos re-
o sentido de classificação de indiomas e dialetos. Autóctone lacionados à atenção/avaliação médica. Ele não precisa
significa natural da terra, indígena. Alóctone significa basica- obrigatoriamente conter dias de licença médica etc. É uma
mente língua transplantada ou língua de imigração. Assim, a declaração de fatos. Como envolve o paciente, o atestado
letra C se torna óbvia. Por sua vez, caso-índice seria o primeiro pode vir a conter dados sigilosos. Neste âmbito, é fundamen-
entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente tal lembrar que o sigilo só deve ser aberto em três grandes
relacionados. O caso-índice é muitas vezes identificado como situações: justa causa, dever legal e, a mais comum, autori-
fonte de contaminação ou infecção. Resposta c. zação expressa do paciente.
Assim, a melhor resposta é realmente a B. No entanto, o
USP-RP – 2009 atestado pode tranquilamente (e deve) mencionar o diagnósti-
104- Em relação às doenças de notificação compulsória, co se pedido pelo paciente, devendo constar nele o fato (o ideal

Gabarito Comentado
é correto afirmar: é que o paciente assine essa concordância no documento).
a) nenhum caso suspeito deve ser notificado antes da confir- Como regra geral, não se cobra o atestado médico, mas, sim,
mação laboratorial consulta. O atestado seria parte do atendimento.
b) o caso suspeito deve ser notificado independentemente de Não há necessidade de já acompanhar o paciente para que o
haver confirmação laboratorial profissional emita um atestado. Lembre-se: é uma declaração,
c) a notificação das doenças é atribuição exclusiva de profis- que deve ser verídica. Um médico habilitado que emite um
sionais de saúde atestado de conteúdo irreal está emitindo um documento for-
d) a notificação das doenças é atribuição de toda a coleti- malmente válido, mas ideologicamente falso. Isso, além de
vidade, daí a necessidade de confirmação laboratorial dos antiético, é crime. Ainda dentro desse assunto, o nosso código
casos antes da notificação lembra: não existe “teleatestado”, isto é, o atestado médico 35
implica ter se realizado presencialmente uma avaliação.
104- Como regra geral, mesmo na suspeita deve haver notifi- Vale a pena atentar para a recente Resolução 1.851/2008 do
cação. Há casos específicos, como o tétano neonatal, em que CFM, que tentou melhor definir a relação entre atestado de
a confirmação é necessária. médico assistente para o médico perito, especialmente para
A lista de doenças de notificação compulsória foi criada pela o perito do INSS. Ainda existe uma briga sobre o assunto,
Lei Nº 6.259 de 1975, que obriga os profissionais de saúde mas atualmente o médico do paciente pode atestar o diagnós-
no exercício da profissão, bem como os responsáveis por or- tico, o tratamento, o prognóstico e até o tempo de dispensa
ganizações e estabelecimentos públicos e privados de saúde esperado para a recuperação do paciente, não devendo,
e ensino, a comunicarem aos gestores do SUS a ocorrência todavia, usar termos que criem expectativas previdenciárias
dos casos suspeitos ou confirmados daquelas doenças. Ainda no seu atendido: aposentadoria, reabilitação etc. Essa análise
assim, antiga lei coloca como um dever de cidadania: Art. 8º é atribuição legal dos peritos médicos do INSS. Leia na
- É dever de todo cidadão comunicar à autoridade sanitária apostila. Resposta b.
local a ocorrência de fato, comprovado ou presumível, de
caso de doença transmissível, sendo obrigatória a médicos e Universidade Federal de Pelotas – 2010
outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem 106- Que índice antropométrico é considerado como o
como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos indicador mais sensível para monitorar a melhora da
públicos e particulares de saúde e ensino, a notificação de qualidade de vida de uma população?
casos suspeitos ou confirmados das doenças relacionadas em a) peso/altura
conformidade com o artigo 7º. Resposta b. b) peso/idade
c) altura/idade
SES-DF – Neurologia – 2009 d) perímetro braquial
105- Assinale a alternativa correta no que se refere a e) peso ao nascer
Atestados Médicos:
a) só pode ser expedido por médico habilitado na forma da 106- A antropometria é amplamente utilizada para avaliação
lei e que assiste o paciente, ou seja, o acompanha há pelo nutricional de indivíduos e de grupos populacionais. Em
menos 3 meses crianças, os índices antropométricos mais frequentemente
b) devem ser escritos em linguagem simples, clara e de utilizados são o peso/idade, a altura/idade e o peso/altura.
conteúdo verídico, omitindo-se a revelação explícita do diag- Esses índices são obtidos comparando-se as informações de
nóstico e expressar as recomendações médicas pertinentes peso, altura, idade e sexo com curvas de referência, como a
c) devem ser escritos em linguagem simples, clara e de conteúdo do National Center for Health Stastistics (NCHS). Os resul-
verídico e, a revelação explícita do diagnóstico, mesmo a pedido tados assim obtidos são expressos como escores Z, percentis
expresso do paciente implica em infração ética ou percentuais da mediana. Conforme sugerido pela Orga-
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

nização Mundial da Saúde (OMS), utilizam-se internacio- II correta). A assertiva I está incorreta: a prevalência da doença
nalmente como indicadores de desnutrição as proporções de (ou probabilidade de doença antes de ser aplicado qualquer
crianças com índices inferiores a - 2 escores Z abaixo da teste) não influencia a sensibilidade do teste diagnóstico; ela
mediana da referência. Para a avaliação do estado nutricional influencia, e muito, os valores preditivos do teste diagnóstico.
em nível individual, recomenda-se usualmente que os três A sensibilidade e a especificidade são propriedades dos testes
índices sejam calculados, uma vez que refletem processos diagnósticos; independem da prevalência.
diferentes.Estudos brasileiros têm revelado que as ações Doença
básicas de saúde infantil não atingem igualmente todas as
Presente Ausente
parcelas da população. A avaliação dos programas de ali-
mentação e nutrição pela PNSN demonstrou que, apesar Verdadeiros Falsos
Positivo
Teste positivos (a) positivos (b)
dos objetivos ambiciosos e números expressivos, ocorre
cobertura deficiente nas regiões e estratos mais pobres e Diagnóstico Falsos Verdadeiros
Negativo
entre os grupos biologicamente mais vulneráveis, além de negativos (c) negativos (d)
falta de coordenação com os programas de saúde e educação. a+c b+d
As pesquisas realizadas com apoio da UNICEF nos Estados Resposta d.
do Nordeste brasileiro, entre 1987 e 1992, apontam para a
necessidade de estudos populacionais para validar sistemas AMIRGS – 2006
baseados em serviços. Deficiências importantes foram ob- 108- Em estudo para avaliar o desempenho de uma
servadas na assistência à saúde das crianças, com baixos per- vacina, os pesquisadores responsáveis escolheram 2500
centuais de acompanhamento em programas de puericultura, participantes para receber a vacina, e 2500 participan-
uso praticamente nulo dos cartões de crescimento e cobertura tes para receber o placebo. A escolha foi feita com base
vacinal completa atingindo menos da metade das crianças. na história clínica pregressa dos indivíduos. Foi utilizada
Em diversos Estados, a cobertura das ações básicas de saúde a estratégia de mascaramento dos participantes (estudo
foi menor em famílias de baixo nível socioeconômico. cego). Os indivíduos foram acompanhados pelo período
Para validar esta proposta, incluiram-se nesta análise de seis meses após a intervenção. Com base nestas in-
somente estudos de base populacional realizados por grupos formações, pode-se afirmar que a amostra utilizada no
de pesquisa com atuação consolidada na investigação da estudo foi do tipo:
situação de saúde e nutrição de crianças brasileiras. Nesses a) por conveniência
estudos observa-se que o mais importante déficit antropomé- b) aleatória por conglomerados
trico em menores de cinco anos foi o de altura/idade, seguido c) aleatória simples
36 pelo déficit de peso/idade. Ainda nesses estudos, bem como d) aleatória sistemática
em outros realizados em países da América Latina, o percen- e) por disponibilidade
tual de crianças abaixo de - 2 escore Z para déficit de peso/
altura tende a ser muito baixo, em níveis semelhantes aos da 108- A amostragem pode ser de dois tipos: aleatória
referência NCHS. Resposta c. (sinônimo de probabilística; a que é obtida por métodos
baseados em sorteio; é possível calcular a probabilidade de
AMIRGS – 2006 uma unidade amostral ser selecionada para a amostra) ou não
107- Com relação às propriedades dos testes diagnósti- aleatória (não probabilística). A amostragem probabilística
cos, é possível afirmar que: pode ser submetida a um tratamento estatístico; isto permite
I- A prevalência da doença modifica a sensibilidade dos compensar os erros amostrais e garantir a representatividade
testes. da amostra. No caso em pauta não houve sorteio para se obter
II- Quanto maior a especificidade de um teste, menor o a amostra, logo, é amostragem não aleatória. A amostragem
número de falsos positivos. não probabilística pode ser de três tipos: 1) intencional ou
III- Quanto maior a sensibilidade de um teste, menor o por julgamento: conhecidas algumas características de uma
número de falsos negativos. subpopulação que sejam de interesse para o estudo, julga-se
útil incorporá-la na amostra, prescindindo-se de métodos de
Qual das alternativas abaixo está correta? casualização. 2) por conveniência: conhecidas as unidades
a) apenas I amostrais com as quais se pretende trabalhar, opta-se por
b) apenas II escolher aquelas mais acessíveis ou mais disponíveis, pres-
c) apenas III cindindo-se, também, de métodos de casualização. 3) por vo-
d) apenas II e III luntários, bastante utilizada em ensaios clínicos para o teste
e) I, II e III de novos medicamentos. No teste em questão, dado que não
há alternativa com o terceiro tipo de amostragem não proba-
107- Sempre que você for resolver uma questão sobre teste bilística acima apontado (por voluntários), a melhor resposta
diagnóstico, monte uma tabela do tipo 2 x 2, como a apre- seria amostragem intencional ou por julgamento, pois os
sentada abaixo. A sensibilidade de um teste diagnóstico é pesquisadores, com base em características que eram inte-
dada por [a/(a+c)]; logo, quanto maior a sensibilidade, mais ressantes para o estudo, escolheram as pessoas. Não foram
doentes (a+c) serão corretamente detectados como verdadeiros escolhidas por facilidade de acesso a elas (conveniência).
positivos (a). Assim, haverá menos falsos negativos (assertiva Poderíamos dizer, inclusive, que a alternativa “a” é similar
III correta). A especificidade de um teste diagnóstico é dada à “e”. Assim, este teste, embora tenha sido apontada a alter-
por [d/(b+d)]; logo, quanto maior a especificidade, mais não nativa “a” como resposta correta, não tem uma alternativa
doentes serão corretamente identificados como verdadeiros satisfatória para respondê-lo. Gabarito oficial A. SJT: Sem
negativos (d). Assim, haverá menos falsos positivos (assertiva resposta.
PUC-PR – 2010 SES-DF – 2005
109- São consideradas medidas preventivas todas aquelas 110- Quanto aos acidentes de trabalho, assinale a alter-
utilizadas para evitar as doenças ou suas consequên- nativa incorreta:
cias, quer ocorram sob forma esporádica, quer de modo a) acidente de trabalho é aquele que ocorre pelo exercício
endêmico ou epidêmico. Na História Natural da Doença, do trabalho, formal ou informal, podendo ocasionar lesão,
três níveis de Medidas Preventivas são preconizados: doença ou morte
Prevenção Primária, Prevenção Secundária e Prevenção b) no caso de incapacidade temporária ocorrida por consequ-
Terciária. Relacione as colunas tendo em vista as medidas ência a um acidente de trabalho superior a 15 dias, é gerado
ou ações de saúde nos diferentes níveis de atenção e assinale um benefício pecuniário, o auxílio-doença por acidente de
a sequência CORRETA: trabalho
1. Prevenção Primária c) em relação aos acidentes fatais, esses devem gerar notifi-
2. Prevenção Secundária cação e investigação imediata. Em se tratando de acidentes
3. Prevenção Terciária ocorridos com trabalhadores do mercado formal, acompanha
a emissão da Comunicação de Acidentes de Trabalho - CAT
( ) Educação sanitária
pela empresa, que deverá fazê-la em até 48 horas após a
( ) Terapia ocupacional
ocorrência do evento
( ) Condições para satisfazer as necessidades básicas do
d) a densidade de incidência é um indicador mais acurado
indivíduo
para medir a ocorrência de acidentes de trabalho
( ) Exame periódico de Saúde
e) a incidência acumulada é a estimativa de risco de um
( ) Hospitalização em função das necessidades indivíduo acidentar-se, na população e no intervalo de tempo
( ) Educação do público para aceitação do deficiente estudados

Gabarito Comentado
( ) Vacinação
( ) Intervenções médicas ou cirurgias precoces 110- Todas as alternativas estão corretas, excetuando-se a al-
a) 1 – 1 – 1 – 2 – 3 – 1 – 2 – 2 ternativa C, na qual a empresa deve emitir o CAT em até 24h
b) 1 – 3 – 1 – 2 – 2 – 3 – 1 – 2 após o acidente ocorrer, e não após 48h.
c) 2 – 2 – 1 – 1 – 3 – 1 – 1 – 3 Por força do que dispõe o artigo 169 da CLT (Consolida-
d) 2 – 3 – 1 – 1 – 2 – 3 – 1 – 2 ção das Leis de Trabalho), os médicos estão obrigados a
e) 1 – 1 – 1 – 2 – 3 – 1 – 1 – 2 comunicar à Previdência Social a ocorrência de acidentes e
doenças profissionais ou produzidas em virtude de condições
109- NÍVEIS DE PREVENÇÃO SEGUNDO LEAVELL E especiais de trabalho.
CLARK (1976) E AÇÕES DE SAÚDE: Segundo reza este dispositivo legal — “Art. 169: Será 37
Prevenção primária obrigatória a notificação das doenças profissionais e das pro-
Compreende a aplicação de medidas de saúde que evitem duzidas em virtude de condições especiais de trabalho, compro-
o aparecimento de doenças. As ações de promoção à saúde vadas ou objeto de suspeita, de conformidade com as instruções
visam a estimular, de forma ativa, a manutenção da higidez expedidas pelo Ministério do Trabalho” (grifo do autor).
como, por exemplo, os cuidados com a higiene corporal e a A comunicação de acidentes e doenças profissionais à Pre-
prática de atividades físicas, a fluoretação da água, a imple- vidência Social é realizada pela emissão do Comunicado de
mentação de políticas voltadas para o saneamento básico e a Acidente de Trabalho (CAT). Visto que esta comunicação é
prevenção do uso de drogas. As ações de proteção específica prevista em lei e obrigatória, a não comunicação configura
são conduzidas de modo a inibir o aparecimento de determi- delito previsto no artigo 269 do Código Penal — “Art.269:
nadas doenças, como a imunização de crianças contra polio- Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença
mielite, sarampo, tétano (educação sanitária, condições para cuja notificação é compulsória: Pena — detenção, de seis
satisfazer as necessidades básicas do indivíduo, vacinação). meses a dois anos e multa”. A responsabilidade da emissão
Prevenção secundária do CAT é da empresa empregadora (Art. 22, da Lei no
8.213/91). Na falta de comunicação por parte da empresa,
Compreende o diagnóstico precoce das doenças, permitindo
podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes,
o tratamento imediato, diminuindo as complicações e a mor-
a entidade sindical competente, o médico que assistiu ou
talidade. Neste caso, a doença já está presente, muitas vezes
qualquer autoridade pública. Resposta c.
de forma assintomática. Exemplos: as dietas para controlar
a progressão de determinadas doenças, como diabetes ou hi-
SES-DF – 2005
pertensão arterial; a realização de mamografia e de exame 111- O hidrargirismo está relacionado à intoxicação exógena
preventivo para detecção do câncer do colo uterino. (exame por:
periódico de saúde, hospitalização em função das necessida- a) chumbo
des e intervenções médicas ou cirurgias precoces) b) cromo
Prevenção terciária c) mercúrio
Nesse momento, a doença já causou o dano, compreenden- d) benzeno
do, então, prevenção da incapacidade total, seja por ações e) agrotóxicos
voltadas para a recuperação física, como a reabilitação, seja
por medidas de caráter psicossocial, como a reinserção do 111- O hidrargirismo é causado pelo mercúrio (elemento Hg)
indivíduo na força de trabalho. Exemplos: o tratamento fi- e seus compostos tóxicos (mercúrio metálico ou elementar,
sioterápico após o surgimento de moléstias que causam inca- inorgânico e compostos orgânicos). Os efeitos clínicos do
pacidade física (Terapia ocupacional, Educação do público envenenamento por mercúrio dependem da forma e, em
para aceitação do deficiente). Resposta b. alguns casos, da via de administração. Em geral, os sistemas
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

neurológico, G I e renal são predominantemente afetados. Os FMUSP – 2000


compostos alquila de cadeia curta, metilmercúrio e etilmer- 113- Assinale a alternativa correta: Um trabalhador
cúrio, têm os efeitos mais devastadores no SNC, seguidos do exposto ao mercúrio inorgânico em uma indústria de
mercúrio elementar, cujos efeitos tóxicos primários são neu- lâmpadas fluorescentes apresenta manifestações clínicas
rológicos. Ambas as formas de mercúrio provocam eretismo, de lesão do SNC. Após algum tempo de ter passado pela
um conjunto de anomalias neuropsiquiátricas, incluindo perícia médica do INSS, retorna ao trabalho na mesma
ansiedade, depressão, irritabilidade, mania, perturbações empresa, embora em outro posto de trabalho, recebendo
do sono, acanhamento excessivo e perda de memória. Os 50% do salário de contribuição pelo INSS. Qual tipo de
tremores, intencionais ou não, constituem um achado físico benefício ele recebeu do INSS:
comum. As alquilas de cadeia curta provocam parestesias
a) aposentadoria por invalidez
(primeiro sinal), ataxia, rigidez muscular ou espasticida-
b) auxílio-doença acidentário
de, comprometimento visual e auditivo, e induzem efeitos
c) auxílio-acidente
teratogênicos no SNC. Os efeitos gastrintestinais tanto
dos compostos alquila de cadeia curta quanto elementares d) auxílio-doença previdenciário
são brandos. Nos casos graves de envenenamento crônico e) indenização pecuniária por doença crônica degenerativa
por mercúrio elementar são vistas estomatite, gengivite e
salivação excessiva. A intoxicação crônica pelas formas 113- Auxílio-doença. É o benefício a que tem direito o
orgânica e elementar pode causar danos tubulares e glomeru- segurado que, após cumprir a carência, quando for o caso,
lares renais. Em contrapartida, os sais de mercúrio têm pouco estiver incapaz para o trabalho (mesmo que temporariamen-
ou nenhum efeito no SNC, mas provocam uma gastrenteri- te), devido a doença, por mais de 15 dias consecutivos.
te corrosiva grave com dor abdominal que pode ser seguida A incapacidade para o trabalho deve ser comprovada por
rapidamente por colapso cardiovascular. Os efeitos renais exame realizado pela perícia médica do INSS.
são típicos, incluindo necrose tubular aguda em 24 horas. As Não é concedido auxílio-doença ao segurado que, ao filiar-se
crianças expostas a todas as formas de mercúrio exceto às no Regime Geral de Previdência Social, já era portador da
alquilas de cadeia curta podem desenvolver acrodinia, uma doença ou da lesão que geraria o benefício, salvo quando a
condição caracterizada por exantema generalizado, febre, incapacidade decorreu de progressão ou agravamento dessa
irritabilidade, esplenomegalia e hipotonia generalizada com doença ou lesão.
fraqueza sobretudo dos músculos pélvico e peitoral. Engolir Auxílio-acidente. É o benefício concedido, como indeniza-
o mercúrio contido em um termômetro de vidro geralmen- ção, ao segurado empregado, exceto doméstico, trabalhador
te não produz efeitos adversos porque o mercúrio não é
avulso, segurado especial e ao médico residente que estiver
38 absorvido pelo trato GI, a menos que o trato esteja danificado
recebendo auxílio-doença, quando a consolidação das lesões
ou contenha fístulas. Resposta c.
decorrentes de acidente (inclusive de acidente de trabalho)
resultarem em sequela definitiva que implique redução da
IAMSPE – 2005
112- Em relação ao atestado de óbito, analise: capacidade para o trabalho e/ou impossibilite o desempenho
I- É vedado, ao médico, atestar óbito quando não o tenha da atividade exercida na época do acidente.
verificado pessoalmente. O INSS não exige carência para a concessão desse benefício,
II- O médico pode atestar óbito de paciente ao qual vinha mas é preciso ter qualidade de segurado. A comprovação da
prestando assistência, mesmo quando houver indícios de lesão e da impossibilidade de o segurado continuar desempe-
morte violenta. nhando a atividade que exercia na época do acidente é feita
III- O médico-legista pode atestar óbito em caso de por meio de exame realizado pela perícia médica do INSS.
necropsia. Aposentadoria por invalidez. É o benefício a que tem direito
o segurado, que após cumprir a carência exigida, esteja ou
Pode-se afirmar que: não recebendo auxílio-doença, for considerado incapaz para
a) I e II estão corretas o trabalho e não sujeito à reabilitação para o exercício de
b) I e III estão corretas atividade que lhe garanta a subsistência.
c) II e III estão corretas Não é concedida aposentadoria por invalidez ao segurado
d) todas estão corretas que, ao filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, já
e) todas estão erradas era portador da doença ou da lesão que geraria o benefício,
salvo quando a incapacidade decorreu de progressão ou
112- Segundo o Código de Ética Médica nos artigos 114 e
agravamento dessa doença ou lesão.
115, é vedado ao médico:
O segurado que estiver recebendo aposentadoria por
Art. 114 - Atestar óbito quando não o tenha verificado pes-
invalidez, independentemente da idade, está obrigado a se
soalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao
paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, submeter à perícia médica do INSS de dois em dois anos.
médico substituto, ou, em caso de necropsia e verificação Auxílio-doença por acidente do trabalho. Acidente do
médico-legal. trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço
Art. 115 - Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha da empresa, com o segurado empregado, trabalhador avulso,
prestando assistência, exceto quando houver indícios de médico residente, bem como com o segurado especial no
morte violenta. exercício de suas atividades, provocando lesão corporal
Portanto, a alternativa B é a correta, dado que o item II está ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou a
errado, pois diz que ele pode atestar o óbito mesmo com redução, temporária ou permanente, da capacidade para o
suspeita de morte violenta. Resposta b. trabalho. Resposta c.
FMUSP – 2000 Clinicamente, caracteriza-se por dispneia de esforço, esterto-
114- As lesões por esforços repetitivos (LER) hoje inti- res crepitantes nas bases pulmonares, baqueteamento digital,
tuladas DORT (Distúrbios osteomusculares relacionados alterações funcionais e pequenas opacidades irregulares na
ao trabalho) são um grande problema de saúde pública radiografia de tórax.
em nosso meio. Pode-se afirmar que: A pessoa exposta pode apresentar:
a) as causas dessas patologias são os desajustes na organiza- • Neoplasia maligna do estômago.
ção do trabalho e devidas ao esforço repetitivo • Neoplasia maligna da laringe.
b) vários fatores influenciam o desencadeamento dos DORT: • Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão.
a organização do trabalho, a jornada, aspectos biomecânicos, • Mesotelioma da pleura.
aspectos gerenciais e aspectos psicossociais • Mesotelioma do peritônio.
c) desemprego no país é hoje a causa principal do apareci- • Mesotelioma do pericárdio.
mento dessa patologia • Placas epicárdicas ou pericárdicas.
d) afastamento da função e mudança de local de trabalho ou • Asbestose.
diminuição da velocidade de exercício das tarefas têm levado • Derrame pleural.
a um “restitutio da integrum” para essas patologias • Placas pleurais.
e) fortalecimento do aparelho biomecânico, principalmente Resposta a.
dos membros superiores, tem evitado o surgimento desse
grupo de patologias IAMSPE – 2000
116- O benzeno foi banido do uso como solvente em quase
114- São afecções decorrentes das relações e da organização todos os países do mundo por sua:
do trabalho existentes no moderno mundo do trabalho, no a) carcinogenicidade

Gabarito Comentado
qual as atividades são realizadas com movimentos repetiti- b) hepatotoxicidade
vos, com posturas prolongadas, trabalho muscular estático, c) nefrotoxicidade
conteúdo pobre das tarefas, monotonia, sobrecarga mental, d) neurotoxicidade
associadas à ausência de controle sobre a execução das e) teratogenicidade
tarefas, ritmo intenso de trabalho, pressão por produção,
relações conflituosas com as chefias e estímulo à competiti- 116- O benzeno é considerado uma substância mielotóxica, pois,
vidade exacerbada. Resposta b. nas exposições crônicas, atua sobre a medula óssea, produzindo
quadros de hipoplasia ou de displasia. A alteração hematológica
IAMSPE – 2000 mais comum é neutropenia crônica. Laboratorialmente, estes
115- O asbesto, ou amianto, é uma fibra mineral utilizada quadros poderão se manifestar através de mono, bi ou pancito- 39
há milhares de anos. Seu principal uso atual é na indústria penia, caracterizando, nesta última situação, quadros de anemia
do cimento-amianto, além de ser usado na indústria têxtil, aplástica. Ou seja, poderá haver redução do número de hemácias
na de autopeças e outros. Em relação aos trabalhadores e/ou leucócitos e/ou plaquetas. Vários estudos epidemiológicos
expostos ao asbesto, pode-se afirmar-se que: demonstram a relação do benzeno com a leucemia mieloide
a) a exposição a qualquer tipo de suas fibras pode levar a aguda, com a leucemia mieloide crônica, com a leucemia linfo-
uma pneumoconiose de características progressivas e irre- cítica crônica, com a doença de Hodgkin e com a hemoglobinú-
versível (asbestose), patalogias pleurais (placas pleurais, cal- ria paroxística noturna. Resposta a.
cificações pleurais e derrames pleurais), além de câncer de
pulmão e mesotelioma de pleura FMUSP – 1999
b) a inalação de qualquer tipo de fibra pode levar a uma 117- Uma mulher de 46 anos foi internada com quadro
pneumoconiose de características progressivas e irreversível clínico e laboratorial compatível com insuficiência renal
(asbestose), e sua principal complicação é a tuberculose crônica. A história e os exames anteriores confirmavam
c) o Brasil é um dos maiores produtores e consumidores o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico. Apresenta-
mundiais de asbesto, porém, como utiliza basicamente a va ainda hipertensão e dispneia moderadas. Submetida
fibra de crisotila (amaianto branco), o risco para os trabalha- à diálise, apresentou quadro irreversível de insuficiência
dores expostos não existe respiratória, vindo a falecer. O preenchimento correto de
d) o afastamento do trabalhador acometido de asbestose da seu atestado de óbito seria:
exposição às fibras de asbesto leva à cura total dessa pneu- a) linha a - insuficiência respiratória
moconiose, pois o asbesto é considerado um aerodispersoide linha b - insuficiência renal crônica
não fibrogênico linha c - lúpus eritematoso sistêmico
e) o controle dos trabalhadores expostos ao asbesto se dá por b) linha a - insuficiência renal crônica
meio de radiografias e provas funcionais respiratórias peri- linha b - insuficiência respiratória
ódicas, embora o diagnóstico dessa pneumoconiose só seja linha c - hipertensão arterial
possível pela análise da anatomia patológica c) linha a - insuficiência renal crônica
linha b - lúpus eritematoso sistêmico
115- O Brasil é um dos grandes produtores mundiais de linha c - insuficiência respiratória
asbesto, também conhecido como amianto. Por ser uma d) linha a - hipertensão arterial
substância indiscutivelmente cancerígena, observa-se, atual- linha b - lúpus eritematoso sistêmico
mente, uma grande polêmica em torno da sua utilização. linha c - insuficiência renal crônica
A doença, de caráter progressivo e irreversível, pode se mani- e) linha a - insuficiência respiratória
festar alguns anos depois de cessada a exposição. O período linha b - hipertensão arterial
de latência da asbestose é superior a dez anos. linha c - insuficiência renal crônica
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

117- No Item I, com linhas A, B e C, a linha A se refere ao evento infestação predial acima de 1%, ou seja, quando em um de-
que causou a morte diretamente, a linha B ao evento anterior a terminado local mais de uma residência (entre 100) apresen-
este, e a linha C à causa básica da morte. Resposta a. tar criadouro do mosquito. A forma hemorrágica do dengue
(FHD), por sua vez, torna-se mais frequente nos lugares com
PUC-RS – 2010 a presença de mais de um sorotipo do vírus, simultaneamen-
118- Considerando a dengue como problema de saúde te ou de maneira sequencial. Até o momento, a única medida
pública no Brasil, são apresentadas as seguintes assertivas:
eficaz na prevenção do dengue é o controle do vetor através
I. A transmissão ocorre através da picada do mosquito
da eliminação dos criadouros, combate às larvas com larvici-
Aedes aegypti, vetor também da febre amarela urbana.
das e uso de inseticidas (fumacê) para o inseto adulto. Consi-
II. A maior prevalência da doença ocorre no sertão nor-
destino. derando que mais de 90% dos criadouros são fabricados pelo
III. Está recomendada a vacinação de contatos de homem, é a educação das populações a melhor maneira de
pacientes com a forma hemorrágica da doença. controlar a virose. Resposta a.

Qual é a alternativa correta? HUEC – 2010


a) apenas I 119- A validade externa de um estudo diz respeito:
b) apenas II a) à ausência de erro sistemático
c) apenas III b) ao controle do erro aleatório
d) apenas I e III c) à possibilidade de generalização do teste
e) I, II e III d) ao rigor da avaliação pelo Instituto de Pesquisa
e) as alternativas “a” e “b” estão corretas
118- O dengue é uma doença infecciosa virótica de evolução
aguda – raramente ultrapassa 14 dias – transmitida por picada
119- Validade externa é o mesmo que poder de generalização
de insetos hematófagos e caracterizada por um variável e
dos resultados obtidos na amostra para a população-alvo da
amplo espectro clínico, do assintomático às graves formas
de choque cardiovascular hipovolêmico. qual se originou a amostra ou para outras populações seme-
O vírus do dengue pertence ao gênero Flavivirus, família lhantes à população-alvo. Validade interna diz respeito aos
Flaviviridae (da qual o vírus da febre amarela é o protótipo). resultados que foram obtidos na amostra serem válidos para
É vírus RNA pequeno – 40 a 50nm – esférico, com envelope a própria amostra, o que pode não ocorrer se os dados foram
lipídico. Inserido no grande grupo dos arbovírus, possui obtidos com vieses (tendenciosidades, vícios, erros sistemá-
40 quatro sorotipos distintos, a saber: Den 1, Den 2, Den 3 e Den ticos) ou se a amostra foi selecionada com vieses. As alter-
4. Os sorotipos conferem imunidade específica duradoura, nativas “a” e “b” conferem validade interna aos resultados
mas a imunidade simultânea é efêmera, em torno de três a da amostra, mas não garantem poder de generalização, que
seis meses; após esse período já se pode adoecer por outro estará na dependência da representatividade da amostra. Tal
sorotipo. Há também diferença genotípica dentro de cada representatividade implica em a amostra ter sido obtida por
sorotipo, o que pode determinar maior ou menor virulên- métodos probabilísticos. Resposta c.
cia da cepa. Em nosso meio o mosquito Aedes aegypti é o
principal vetor do vírus; trata-se de artrópode domiciliado,
HUEC – 2010
co-habitando com o homem sua residência. No Sudeste do
120- Em relação à síndrome do túnel do carpo, assinale a
Brasil, o Aedes albopictus tem importância secundária na
alternativa incorreta.
transmissão. São insetos que se reproduzem em recipientes
artificiais construídos pelo homem no interior das casas e/ a) está associada a tarefas que exigem alta força e/ou alta
ou no peridomicílio: objetos sólidos de plástico (copos, repetitividade
garrafas), vidro, borracha (pneus ao relento), alvenaria b) uma das exposições ocupacionais mais envolvidas é a
(caixa d’água, cisternas), potes, tonéis etc. são os principais compressão mecânica da palma das mãos
reservatórios para a proliferação dos mosquitos. Embora c) os açougueiros estão entre os mais afetados
esteja comprovada a passagem transovariana ao vírus para d) a compressão é no nervo mediano
a prole do mosquito, que já nasce infectado, a maneira e) o aumento da temperatura no ambiente de trabalho piora
mais frequente do Aedes infectar-se é picando indivíduos a sintomatologia
em viremia (primeiros quatro a cinco dias da doença), e, a
partir daí, após um período de oito a 11 dias — denominado 120- STC corresponde a uma neuropatia compressiva do
período de incubação extrínseco — está apto a contaminar nervo mediano, de diversas etiologias (idiopática, gestação,
pessoas suscetíveis por ocasião do repasto. Só as fêmeas gota, diabetes melito, acromegalia, hipotireoidismo, ami-
prenhas praticam o hematofagismo. Ao picar o indivíduo
loidose e lesão por esforço repetitivo, ou como é melhor
há regurgitação do conteúdo salivar e, caso esteja infectado,
definida nos dias atuais, doenças osteeomusculares relaciona-
introduz o inóculo contaminante.
Aspectos epidemiológicos importantes na formulação do das ao trabalho -DORT), dentre as causas ocupacionais uma
diagnóstico de dengue podem ser assim enfatizados: doença das mais envolvidas é a compressão mecânica da palma das
endêmica no Brasil, particularmente nas regiões Norte, mãos, e entre as populações de risco estão os açougueiros. A
Nordeste, Sudeste e Centro-oeste, tem picos epidêmicos inti- sintomatologia se caracteriza por disestesias na topografia do
mamente relacionados com o período de chuvas das regiões, nervo mediano, comprometimento da força para apreensão,
muita embora, seja identificada durante todo o ano. Outro não havendo piora da sintomatologia com o aumento da tem-
fator associado com o aparecimento de casos é o índice de peratura. Resposta e.
Unificado-MG – 2010 UNIFESP – 2010
121- Com objetivo de avaliar a acuidade da mamogra- 122- Um executivo nascido em Guaxupé-MG e residente
fia e do US no diagnóstico de lesões mamárias palpáveis, há 10 anos em Niterói-RJ, funcionário de empresa mul-
suspeitas de malignidade, foram avaliadas 119 pacientes, tinacional com sede em Manaus-AM, viajou a trabalho
atendidas em serviço de referência de mastologia. A ma- para Colatina-ES – município onde estava ocorrendo
mografia mostrou sensibilidade de 96,6% e especificida- manifestação de populares. Houve tumulto, e esse
executivo foi esfaqueado no meio da multidão. A empresa
de de 44,4% e o US, respectivamente, 94,8% e 34,8%. Em
providenciou internação desse funcionário em hospital
relação à análise dos exames, é incorreto afirmar que a:
de Vitória-ES, onde veio a falecer de choque hipovolê-
a) acurácia é a capacidade de se obter o resultado de um teste mico por sangramento incontrolável. Assinale a alterna-
próximo ao valor verdadeiro tiva que preenche corretamente os espaços em branco da
b) alta especificidade de um exame aumenta a probabilidade afirmação: “Para finalidades estatísticas e epidemioló-
de o resultado positivo confirmar a doença de interesse gicas, a causa básica da morte foi ______________; esse
c) probabilidade de detectar pessoas com a doença de óbito deverá ser contabilizado em ______________”.
interesse é maior quando se utiliza o exame de mamografia a) agressão - Niterói-RJ
d) realização simultânea dos dois exames torna e estratégia b) choque hipovolêmico - Manaus-AM
diagnóstica menos sensível, enquanto aumenta a especifici- c) sangramento incontrolável - Guaxupé-MG
dade global d) choque hipovolêmico - Vitória-ES
e) esfaqueamento - Colatina-ES
121- Para resolver questões de testes diagnósticos, monte sempre
122- A causa básica da morte ou “devido ou como consequ-
uma tabela do tipo 2 x 2 como a que está colocada abaixo:

Gabarito Comentado
ência de”, logo AGRESSÃO. Para finalidades estatísticas e
Doença epidemiológicas esse óbito deve ser contabilizado em Nite-
Presente Ausente rói-RJ, local de residência do falecido. Vale lembrar que por
Verdadeiros Falsos tratar-se de morte violenta o corpo deve ser encaminhado ao
Positivo Instituto Médico Legal, independente do tempo transcorrido
Teste positivos (a) positivos (b)
Diagnóstico Falsos Verdadeiros entre o evento e o óbito. Resposta a.
Negativo
negativos (c) negativos (d)
a+c b+d
UNITAU – 2010
123- Os princípios que regem a organização do SUS são,
Sensibilidade = a/(a+c); Especificidade = d/(b+d) exceto: 41
a) regionalização e integração
A alternativa “a” está correta, pois acurácia é sinônimo de b) participação dos cidadãos
validade e para medi-la há que se comparar os resultados c) centralização
obtidos a partir do teste diagnóstico com os resultados “ver- d) complementaridade de setor
dadeiros”, dados por um método de certeza diagnóstica (pa- e) descentralização
drão-ouro ou “gold standard”). A acurácia é avaliada pelas
medidas de sensibilidade e de especificidade. Um teste muito 123-Princípios do SUS: universalidade, igualdade e equidade.
específico tem poucos falsos positivos (em relação aos ver- Diretrizes do SUS: descentralização, participação da comu-
nidade e atendimento integral. Resposta c.
dadeiros negativos), o que faz aumentar a probabilidade de
um resultado positivo provir dos verdadeiros positivos (al-
UFPR – 2010
ternativa “b”). Como a mamografia tem sensibilidade maior
124- Anorexia, fraqueza, cólica abdominal, orla de
do que o Ultrassom (US), ela tem maior probabilidade de Burton e anemia são alguns dos sintomas e sinais de in-
detectar as lesões mamárias do que o US (alternativa “c”). toxicação pelo:
Testes diagnósticos podem ser utilizados em paralelo (todos a) cádmio
ao mesmo tempo, considerando-se positivo o processo b) arsênico
de detecção se qualquer um dos exames solicitados vier c) cromo
positivo) ou em série (somente se solicita o segundo exame d) mercúrio
se o primeiro vier positivo; só se solicita o terceiro exame se e) chumbo
o segundo também tiver resultado positivo). Essas estratégias
têm as seguintes vantagens: na solicitação em paralelo con- 124- O saturnismo corresponde à intoxicação pelo chumbo. O
segue-se aumentar a sensibilidade do processo de detecção chumbo é um metal comum e presente em praticamente qualquer
para um valor superior ao de cada exame individualmente ambiente ou sistema biológico, inclusive no homem. As prin-
cipais fontes de contaminação ocupacional e/ou ambiental
(ante qualquer resultado positivo já se desconfia que exista a
são as atividades de mineração e industriais, especialmente
doença); na solicitação em série consegue-se aumentar a es-
fundição e refino. A exposição ocupacional ao chumbo inor-
pecificidade do processo de detecção para um valor superior gânico provoca, em sua grande maioria, intoxicação em longo
ao de cada exame individualmente (será preciso que todos prazo, podendo ser de variada intensidade. A contaminação do
os exames resultem positivos para que se decida existir a organismo pelo chumbo depende das propriedades fisicoquí-
doença; isto dá muita confiança num resultado positivo da micas do composto, da concentração no ambiente, do tempo
detecção). A prova quantitativa dessas afirmativas encontra- de exposição, das condições de trabalho (ventilação, umidade,
se em sua apostila de Medicina Preventiva I. Resposta d. esforço físico, presença de vapores, etc.) e dos fatores indivi-
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

duais do trabalhador (idade, condições físicas, hábitos, etc.). A IPSEMG – 2010


intoxicação por chumbo pode apresentar-se inicialmente com 125- JB, 37 anos, trabalha como lapidador, com carteira
sinais e sintomas pouco específicos, como dor abdominal, cons- assinada, para uma empresa especialista em exportação
tipação, irritabilidade, dificuldade em concentração e anemia. de peças artesanais de quartzo. Na função há 16 anos,
Os sintomas variam de indivíduo para indivíduo. A maioria dos JB relata péssimas condições de trabalho na empresa, na
efeitos tóxicos é reversível, se diagnosticado precocemente. No qual realiza lapidação de pedras de quartzo em rebolo
entanto altos níveis de intoxicação ou intoxicação moderada com utilização de água. Contudo, a quantidade de poeira
por longos períodos podem resultar em dano irreversível ao fina de quartzo no galpão e o ruído são intensos. Há 2
sistema nervoso central e periférico e aos rins. Há uma relação anos vem apresentando dispneia aos esforços moderados
entre os efeitos agudos à saúde e os níveis séricos de chumbo.
e graves e tosse seca. Relata que outros colegas apresen-
Adultos com intoxicação severa por chumbo (níveis séricos
tam os mesmos sintomas e que 1 destes foi aposentado
acima de 80mcg/dl) podem apresentar dor abdominal (“cólica
por invalidez. Diante da histórica clínica e ocupacional
do chumbo”), às vezes confundida com abdome agudo; consti-
pação, artralgia, mialgia, cefaleia, anorexia, redução da libido, descrita, constitui uma hipótese diagnóstica plausível:
dificuldade de concentração e déficit na memória recente, a) silicose
anemia, nefropatia e outros sinais e sintomas em várias combi- b) asbestose
nações. A orla gengival de Burton, (uma pigmentação azulada c) talcose
vista na linha gengival-dental), não é um achado muito especi- d) mesotelioma de pleura
fico e é resultado da reação do chumbo com a placa dentária. A
neuropatia periférica (perda de força em extensores), devida à 125- A poeira inorgânica da sílica é uma causa de pneumo-
desmielinização segmentar e degeneração axonal dos axônios coniose, para as quais as populações de risco são: minerado-
motores, é causada por absorção de chumbo em altas doses por res, construção de túneis, jateamento de vidro, trabalhadores
longos períodos, é vista menos frequentemente nos dias atuais. com areia e cerâmica. Deixo aqui uma boa revisão sobre as
As alterações renais mais comuns são a de uma doença renal principais pneumoconioses, tenha certeza, você precisará
progressiva, caracterizada por fibrose difusa intersticial e in- destas informações nas provas RM 2011.
suficiência renal. Doses séricas entre 30-70mcg/dl podem ser Na silicose, a inalação intensa ou prolongada de partículas de
assintomáticas ou apresentar sintomas vagos e inespecíficos, sílica livre (dióxido de silício) dentro da variação respirável
como mialgias, fadigas, irritabilidade, insônia, anorexia, perda (0,3-5 gm) causa a formação de pequenas opacidades arredon-
de memória recente e dificuldade de concentração. A intoxica- dadas (nódulos silicóticos) em todo o pulmão. A calcificação
ção por chumbo também está relacionada com o surgimento de da periferia dos linfonodos hilares (calcificação em “casca de
42 hipertensão, catarata, redução de fertilidade e efeitos teratogê-
ovo”) é um achado incomum que fortemente sugere silicose.
nicos. A investigação do caso descrito exige a dosagem sérica
Geralmente, a silicose simples é assintomática e não provoca
de chumbo, verificando-se a presença dos níveis previamente
alterações nas provas de função pulmonar de rotina, entre-
descritos, além da dosagem urinária de ácido aminolevulínico
(ALA). A intoxicação pelo chumbo inorgânico tem impacto na tanto, na silicose complicada, surgem nas áreas superiores do
via metabólica da síntese do heme, com inibição de diversas pulmão densidades grandes e conglomeradas, acompanha-
enzimas, e consequente aumento da circulação de substratos das por dispneia e disfunção pulmonar obstrutiva e restritiva.
desta via pela não utilização no processo, com o aumento da Ocorre aumento da incidência de tuberculose nos pacientes com
excreção urinária de algum deles. Um destes substratos é a ALA silicose crônica. Todos os pacientes com silicose devem realizar
e, por isto, sua dosagem reflete o impacto metabólico da into- o teste cutâneo da tuberculina e atualizar a radiografia do tórax.
xicação. Sobre os demais metais, acesse o site SJT “Arquivos Quando há suspeita de tuberculose pulmonar antiga e curada,
Médicos” e adquira informações nobres para as provas, não se deve-se instituir tratamento para tuberculose com múltiplas
deixe surpreender. Resposta e. drogas não se trata de terapia preventiva com uma só droga).

DOENÇA AGENTE PROFISSÕES


Pós metálicos
Sideroses Ferro metálico ou óxido de ferro Mineração, soldagem, fundição
Estanose Estanho, “óxido de estanho” Mineração, trabalho com estanho, fundição
Baritose Sais de bário Fabricação de vidro e inseticida
Pó de carvão
Pneumoconiose de Pó de carvão Mineração de carvão
trabalhador do carvão
Mineração de rocha, lavra, corte de pedras,
Pós inorgânicos
Sílica livre (dióxido de sílica) construção de túnel, jateamento de areia,
Silicose
ceâmica, solo diatomáceo
Pós de silicatos
Asbesto Mineração, isolação, construção, de navios
Asbestose
Talcose Silicato de magnésio Mineração, isolação, construção, de navios
Mineração de argila para louça, cerâmica e
Pneumoconiose por caulim Areia, mica, silicato de alumínio
trabalho com cimento
Doença do barbeiro Pó de alumínio Fabricação de corundo
Resposta a.

Simulado Presencial R1 – 2010
Prova de Slides

SLIDE 1
Dois pacientes distintos, com a mesma doença hematológica. Qual é o diagnóstico mais provável?

Leucemia mieloide aguda e infiltração da gengiva (subtipos M4 e M5).


Obs.: Não é tão frequente essa vultosa esplenomegalia em pacientes com LMA, o que pode gerar confusão com LLA. Outro
aspecto é a imagem 1, que corresponde a uma criança de baixa idade, e, nesta população, é mais frequente LLA.

SLIDE 2
Lâmina de sangue periférico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Sangue periférico de um paciente com mielofibrose idiopática mostrando hemácias em forma de lágrima (dacriócitos).
PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA|4º Gabarito Comentado R1 – 2010

SLIDE 3 SLIDE 5
Qual é o diagnóstico mais provável? Identifique as apresentações abaixo:

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Taquicardia ventricular com dissociação AV. TV com frequência


ventricular de 200 bpm e ondas P sinusais dissociadas com fre- Figura 1: Apresentação cefálica defletida de 3º grau (face).
quência de 105 bpm, com reversão ao ritmo sinusal na metade Figura 2: Apresentação cefálica defletida de 1º grau (breg-
do traçado. Na TV a atividade atrial pode ser sinusal dissociada mática).
ou ativação atrial retrógrada, mas a visualização da onda P é Figura 3: Apresentação cefálica defletida de 2º grau (fronte).
geralmente difícil. Neste caso, a dissociação AV é bem evidente
em D2. Compare a morfologia do QRS em D2 em ritmo sinusal SLIDE 6
e durante a taquicardia.
Identifique o exame e o diagnóstico:

SLIDE 4
Qual é a denominação da área X, e a estrutura mais nobre?
44

Padrão intranquilizador (desaceleração prolongada)


Desacelerações prolongadas: desacelerações com duração
igual ou maior que 2 minutos, independentemente da velo-
cidade da queda ou recuperação, contração ou morfologia.
Podem estar relacionadas à hipotensão materna ou fenômenos
O triângulo de Calot é limitada pelo ducto cístico, ducto
oclusivos do cordão umbilical, desde uma convulsão por
hepático comum e borda inferior do fígado.
epilepsia ou eclâmpsia que aumentam o tônus uterino por
Obs.: A estrutura mais nobre no interior desse triângulo é a compressão intrínseca abdominal ou até mesmo prolapso de
artéria cística. cordão em casos de rotura precoce da bolsa das águas.
SLIDE 7 SLIDE 9
Identifique as estruturas de acordo com a numeração. Qual é o diagnóstico mais provável?

SLIDE 8 Radiografia de tórax em PA com aneurisma aórtico torácico.


Paciente de 23 anos, com episódios recorrentes de desmaio.

Gabarito Comentado
Qual é a hipótese diagnóstica?

SLIDE 10
De acordo com as imagens a seguir, identifique o diagnós-
tico mais provável e a causa da complicação ao lado.

45

Síndrome nefrótica por lesão mínima complicada com trombose


Tumor do glômus carotídeo. arterial.