UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal pengkajian : 9 oktober 2018

Jam : 15.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : An. W
- Usia / tanggal lahir : 10 Tahun / 02-09-2008
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Komplek perdagangan permai 1 no 28 rt 22
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Belum Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Diagnosa medik : Demam Tifoid
- No. medical record : 17.52.27
- Tanggal masuk : 09-10-2018

Penanggung jawab
- Nama : Ny. L
- Usia : 45 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
- Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan bahwa pasien merasa panas/demam selama di rumah sakit, pasien
mengatakan pasien merasa pusing dan lemas

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 08 Oktober 2018 pasien di bawa ke IGD Rumah sakit islam karna
panas turun naik,mual muntah 2 x, bab cair 1x dan pusing. lalu disuruh pulang dan
besok nya tanggal 09 Oktober 2018 di rawat inap di rumah sakit islam ruang al-
farabi, . Kesadaran pasien saat ini kompomentis
 2. Riwayat kesehatan lalu
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami: Ibu pasien
mengatakan pasien sering masuk rumah sakit dengan penyakit demam tifoid
- Kecelakaan yang pernah dialami: Tidak pernah mengalami kecelakaan
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit: Pasien sering masuk rumah sakit
- Allergi : Pasien tidak memiliki allergi pada makanan

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki penyakit keturunan, tetapi kakak pasien juga sering
menderita demam tifoid

GENOGRAM

= Perempuan = Tinggal serumah

= Laki-laki = Pasien
= Meninggal = Bercerai
= Menikah
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien di rumah aktif sesuai perkembangan usia, dan saat di rumah sakit pasien
tampak takut saat mau di suntik oleh perawat, pasien tidak mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga percaya bahwa adanya tuhan dan menjalankan perintah dan larangannya,
keluarga pasien menganggap bahwa sakit yang diderita adalah cobaan dari Allah
SWT. Keluarga sepenuhnya memberikan dukungan. Pasien bisa memahami cara
untuk beribadah.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : tidak terlihat tanda-tanda dari distress
- Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai dengan
usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood : pasien gelisah dan tampak lemas
- Berpakaian dan kebersihan umum : berpakaian lengkap, kebersihan
umum bersih.
- BB : 22 kg TB 134 cm
- Gaya berjalan: pasien mampu berjalan

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 39,8 c
- Nadi : 112x/m
- Pernafasan : 24 x/m

3. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
secret dan polip.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dan tumor
- Dada :
I : \simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada cuping hidung,
tidak jejas.
A: suara napas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
P: sonor
P: dextra teraba getaran taktil premitus, sinistra teraba getaran taktil
premitus

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva anemis, bibir tidak pucat
- Arteri carotis : teraba denyutan
- Tekanan vena jugularis : kuat
- Ukuran jantung : normal
- Ictus cordis/apex : tidak terlihat
- Suara jantung S1 S2 tunggal tidak terdapat suara jantung tambahan,
suara pekak, iktus kordis teraba dan arteri karotis teraba.
5. - Sistem perncernaan
- Bibir : lembab
- Lidah : bersih
- Mulut : tidak ada lesi, kemampuan menelan baik
- Gaster : tidak kembung
- Abdomen :
I: simetris
A: bising usus peristaltik 8 x/m
P: timpani
P: tidak ada nyeri tekan

6. Sistem indra
- Mata : konjungtiva anems, sclera an ikterik, pupil isokor (3mm/3mm),
tidak ada katarak, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Hidung: tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada nafas cuping
hidung, bernafas spontan dan adekuat.
- Telinga : tidak ada luka/lesi, tidak ada kotoran, tidak ada benjolan,
tdak ada ganggua pendengaran.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,
bahasa) : daya ingat baik, mental baik
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : komposmentis,
GCS E4V5M6
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : normal
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : baik
5555 5555
5555 5555
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
baik
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : baik
- Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : baik
- Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk, kernig sign, brudzinski
sign
8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) : simetris
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : aktif
- Pelvis : baik, tidak ada fraktur
- Lutut (ROM) : baik
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : baik
- Bahu : baik
- Tangan : baik

9. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan ) : distribusi merata, bersih
- Kulit : lembab, kenyal, tidak ada perubahan warna kulit
- Akral : teraba hangat

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid : baik
- Percepatan pertumbuhan : baik
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : tida ada
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher
kaku ) :tidak ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra : normal
- Moon face : normal
- Edema anasarka : normal
- Keadaan kandung kemih : normal
- Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada

12. Sistem reproduksi

- Keadaan gland penis (urethra) : normal
- Testis (sudah turun/belum) : normal

13. Sistem immun

- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : tidak ada
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya :tidak ada
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan : kurang baik
- Menu makan dalam 24 jam : bervarian
- Frekuensi makan dalam 24 jam : 3 x sehari tapi tidak habis
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : menyukai semua makan, tidak
ada pantangan
- Pembatasan pola makanan : tidak ada
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : menggunakan
tangan kanan, ibu pasien mengatakan pasien sering jajan makanan di luar, dan
suka minum-minuman sachet.
- Ritual sebelum makan : berdoa
B. Kebutuhan Cairan
Pasien terpasang infus Pct 300 mg
C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Ibu pasien mengatakan pasien belum BAB selama di rumah sakit, dan BAK baru 2
kali.
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Pasien saat di rumah tidur 10-11 jam/hari, saat di rumah sakit ibu pasien mengatakan
pasien hanya tidur kira-kira 8 jam/hari karna sering terbangun
E. Kebutuhan Olahraga
Pasien tidak berolahraga
F. Rokok? alkohol dan obat-obatan
Pasien tidak merokok, tidak meminum alcohol.
G. Personal Hygiene
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah diseka selama di rumah sakit
H. Aktivitas
Saat dirumah pasien beraktivitas seperti biasa dan saat di rumah sakit pasien hanya
berbaring di tempat tidur
I. Rekreasi
Sebelum masuk RS, pasien sering bepergian waktu liburan, sering ke martapura
menjenguk kakaknya di pesantren
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan: 09-10-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Gol.Darah A
Erythocyt 5.36 3,50-5,50 juta/ul
Trombosit 180 150-450 ribu/ul
Hematokrit 37.4 33.0-48.0 Vol%
RDW-CV ∗ 10.1 11.5-14.5 %
MCV ∗69.7 82.0-99.0 FI
MCH ∗24.5 26.0-32.0 Pg
MCHC 35.1 32.0-36.0 g/dl
GRAND% 45.7 50.0-70.0 %
LYM% ∗45.1 20.0-40.0 %
MID% 9.3 1.0-15.0 %
Hemoglobin 13.1 11.0-16.0 g/dl
Leukosit 6.9 4.0-10.0 Ribu/ul

IX. Therapy saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Infus 1Gam/100 Keras Indikasi: 3x400 Intravena
Paracetamol mL (merah) Untuk mengurangi rasa
nyeri ringn sampai sedang,
seperti sakit kepala, sakit
gigi, nyeri otot, dan nyeri
setelah pencabutan gigi serta
menurunkan demam.

Kontraindikasi:
Tidak boleh diberikan pada
orang yang alergi terhadap
obat anti-nflamasi non
steroid (AINS), menderita
hepatitis, gangguan hati atau
ginjal, dan alkoholisme.
Injeksi Indikasi: 3x400 Intravena
ceftriaxon
Membantu mengobati
meningitis. Mengatasi
pneumonia. Membantu
mengatasi keracunan darah.
Mengobati gonore (kencing
nanah). Infeksi kulit dan
jaringan lunak. Infeksi pada
pasien neutropenia (kelainan
darah). Mengatasi sepsis.
Peradangan pelvis. Infeksi
saluran kemih. infeksi
saluran pernafasan bawah.
Infeksi intra-abdomen.
Mengatasi flu dan pilek.
Otitis media bakterial akut
(infeksi telinga bagian
tengah). Profilaksis bedah

Kontraindikasi:
Memiliki hipersensitif atau
alergi terhadap Ceftriaxone
dan obat antibiotik
cephalosporin lainnya,
seperti cefadroxil dan
cefalexin. Memiliki
hipersensitif atau alergi
terhadap Penicilin dan obat
antibakteri beta laktam
lainnya. Neonatus (bayi baru
 lahir sampai usia 28 hari)
yang mengalami
hiperbilirubinemia. Tidak
digunakan dengan larutan
atau produk yang
mengandung kalsium pada
bayi
Inj Keras Indikasi: 4x80 Intravena
paracetamol (merah) Untuk mengurangi rasa mg
nyeri ringn sampai sedang,
seperti sakit kepala, sakit
gigi, nyeri otot, dan nyeri
setelah pencabutan gigi serta
menurunkan demam.

Kontraindikasi:
Tidak boleh diberikan pada
orang yang alergi terhadap
obat anti-nflamasi non
steroid (AINS), menderita
hepatitis, gangguan hati atau
ginjal, dan alkoholisme.
Zink tab Indikasi: pelengkap untuk 1x1 oral
pengobatan diare pada anak
diberikan bersama larutan
oralit
Kontra indikasi :
Hipersensitif terhadap
mineral Zinc

X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 9 Oktober 2018 DS: Proses penyakit Hipertermia
- Pasien mengatakan pasien
merasa panas
DO :
- akral kulit teraba hangat
- suhu 39,8 c

2 9 Oktober 2018 DS : tidak mengetahui Kurang

- Ibu pasien mengatakan sumber- pengetahuan
pasien sering masuk sumber informasi
rumah sakit dengan
penyakit demam tifoid
- ibu pasien mengatakan
pasien sering jajan
makanan di luar, dan suka
minum-minuman sachet
DO:
- ibu pasien tampak bingung

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Hipertermia b.d Proses penyakit
 Kurang pengetahuan b.d tidak mengetahui sumber-sumber informasi
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1 Hipertermia Thermoregulation - monitor suhu sesering
mungkin
Setelah dilakukan - monitor intake dan
tindakan keperawatan output
selama 1x24 jam - monitor warna dan
masalah Hipertermia suhu kulit
klien teratasi - selimuti pasien
Kriteria hasil : - tingkatkan sirkulasi
udara
- Suhu tubuh dalam - berikan pengobatan
rentang normal untuk mencegah
- Nadi dan RR dalam terjadinya menggigil
rentang normal
- Tidak ada perubahan
warna kulit
2 Kurang - Kowlwdge : disease - Kaji tingkat
pengetahuan process pengetahuan pasien dan
- Kowledge : health keluarga
Behavior - Jelaskan patofisiologi
Setelah dilakukan dari penyakit dan
tindakan keperawatan bagaimana hal ini
selama 1x24 pasien berhubungan dengan
menunjukkan anatomi dan fisiologi,
pengetahuan tentang dengan cara yang tepat.
proses penyakit - Gambarkan tanda dan
dengan gejala yang biasa
kriteria hasil: muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga - Gambarkan proses
Menyatakan penyakit, dengan cara
pemahaman tentang yang tepat
penyakit, kondisi, - Identifikasi
prognosis dan kemungkinan penyebab
program pengobatan , dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga - Sediakan informasi
mampu melaksanakan pada pasien tentang
prosedur yang kondisi, dengan cara
dijelaskan secara yang tepat
benar - Sediakan bagi keluarga
- Pasien dan keluarga informasi tentang
mampu menjelaskan kemajuan pasien
kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim - Diskusikan pilihan
kesehatan lainnya terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
- Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Jam Tindakan Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan
Diagnosa
NANDA
1 10 Oktober 2018 - Memonitor suhu - Suhu tubuh pasien
11.20 - Memonitor intake dan mulai menurun
output menjadi 37.0°𝑐
- Memonitor warna dan - pasien sedikit minum
suhu kulit - warna kulit sawo
- Mengajarkan keluarga matang dan suhu
untuk menyelimuti membaik
pasien - ibu pasien
menyelimuti pasien
2 10 Oktober 2018 - Mengkaji tingkat - Pasien tidak
12.20 pengetahuan pasien mengetahui
dan keluarga penyebab
- Menjelaskan penyakitnya
patofisiologi - pasien dan keluarga
dari penyakit dan mulai mengerti
bagaimana hal ini tentang penyakitnya
berhubungan dengan - ibu pasien mengerti
anatomi dan fisiologi, gejala pada penyakit
dengan cara yang tersebut
tepat. - ibu pasien
- Menggambarkan tanda mengatakan
dan gejala yang biasa penyebabnya karna
muncul pada penyakit, pasien sering makan
dengan cara yang tepat dan minuman di luar
- Mengidentifikasi
kemungkinan penyeba
b, dengan cara yang
tepat

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Objektif Masalah Selanjutnya
Evaluasi
NANDA Subjektif (S) (O) (A) (P)
1 10 - Ibu pasien mengatakan - Mukosa Masalah Lanjutkan
Oktober tidak ada perubahan mulut belum intervensi
2018 warna kulit pasien pasien teratasi
17.30 tampak
- Ibu pasien mengatakan lembab
pasien masih panas
- Suhu
tubuh 38.0
2 10 - ibu pasien mengatakan - Pasien dan Masalah
Oktober mengerti tentang keluarga teratasi
2018 penyakit dan kondisi tidak
17.30 pasien tampak
kebingung
- ibu pasien mengatakan an lagi
telah melaksanakan
prosedur yang di - Pasien
jelaskan tampak
memahami
- pasien mengatakan tentang
penyakit pasien karna penyakit
makanan/minuman
yang terkontaminasi
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan
Evaluasi Diagnosa Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA Subjektif (S) (O) (A) (P)
1 11 - Ibu pasien mengatakan - Mukosa Masalah
Oktober tidak ada perubahan mulut teratasi
2018 warna kulit pasien pasien
14.00 tampak
- Ibu pasien mengatakan lembab
panas nya sudah turun
- Suhu
tubuh 37.0
2 11 - ibu pasien mengatakan - Pasien dan Masalah
Oktober mengerti tentang keluarga teratasi
2018 penyakit dan kondisi tidak
14.00 pasien tampak
kebingung
- ibu pasien mengatakan an lagi
telah melaksanakan
prosedur yang di - Pasien
jelaskan tampak
memahami
- pasien mengatakan tentang
penyakit pasien karna penyakit
makanan/minuman
yang terkontaminasi

Banjarmasin, Oktober 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(…………………………..) (…………………………..)