ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. S DENGAN VERTIGO

DI RUANG BERLIAN
RSUD Dr. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :
RAUDATUS SALEHAH
1814901110088

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Raudatus Salehah

NPM : 1814901110088
Hari/Tanggal : Rabu, 7 November 2018
Ruangan : Berlian

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 Tahun
Alamat : Jl. Tembus Perumnas
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 02-11-2018
Tanggal Pengkajian : 05-11-2018
Diagnosa Medis : Vertigo
No. RM : 14.11.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tembus Perumnas
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian tanggal 05 November 2018 hari senin jam 10: 00 Wita,
Klien mengatakan sakit kepala dan pusing seperti berputar-putar, nyeri saat
bergerak dengan nyeri dirasakan pada bagian kepala yang berlangsung
menetap dan sekitar ± 20 menit nyeri menghilang kemudian skala nyeri 3
(ringan) skala (0-10). Klien juga mengatakan penglihatan sedikit kabur,
hanya berbaring di tempat tidur, dan klien memerlukan bantuan anaknya
untuk beraktivitas.
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti berputar-putar
R : Nyeri dirasakan pada bagian kepala
S : Skala 3 (ringan) skala 1-10
T : Nyeri menetap dan hilang sendiri ± 20 menit.
 2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan pada tanggal 02 November
2018 sekitar pukul 16.00 ketika ingin pergi bersama keluarga klien
mengalami muntah-muntah lebih dari 5 kali, dan badan sangat lemah.
Kemudian klien dibawa oleh anak klien ke IGD RSUD dr. H. Moch Ansari
Saleh Banjarmasin sekitar pukul 19.45 dan pada pukul 21.30 klien dirawat
inap diruang berlian (penyakit dalam) kamar 6A.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami riwayat hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti
yang diderita klien dan tidak ada yang mempunyai riwayat asma, penyakit
jantung, dan hipertensi. Selain itu keluarga tidak ada mempunyai penyakit
menular seperti tuberculosi, hepatitis dan lainnya.
Genogram :

Ket : : Laki-laki

: Perempuan

: klien

: Tinggal Serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan
X umum: Meninggal
- TTV :
TD = 150/80 mmHg
N = 97 x/menit
R = 20 x/menit
T = 37,3°C
SPO2= 96%
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Data antropometri : BB = 50 kg TB = 160 cm
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak sedang berbaring ditempat tidur
 - Klien terpasang infus pada tangan kanan
- GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)

2. Kulit
Kulit tampak sawo matang, tidak terdapat bintik merah, tidak terdapat
benjolan, badan klien tidak tampak edem, tidak tampak adanya lesi, turgor
kulit <2 detik, dan klien terpasang infus ditangan sebelah kanan.
3. Kepala dan Leher
Tidak ada masalah dikepala dan leher, rambut klien berwarna putih, rambut
panjang, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada pembengkakan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, refleks menelan baik.
4. Penglihatan dan Mata
Bentuk kedua mata tampak simetris, alis dapat digerakkan, konjungtiva
anemis, sklera ikterik, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, fungsi
penglihatan sedikit kabur karena mengalami katarak.
5. Penciuman dan Hidung
Bentuk hidung tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak
tampak adanya massa pada lubang hidung, tidak ada perdarahan pada
hidung.
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, fungsi
pendengaran baik ditandai dengan menoleh ketika dipanggil perawat.
7. Mulut dan Gigi
Pada mulut tidak ada lesi, tidak ada oedema, mulut klien cukup bersih dan
tidak terdapat peradangan dan kelainan pada mulut klien, tidak ada gangguan
pada saat mengunyah dan menelan.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
a. Jantung (IPPA)
Inspeksi : Untuk sirkulasi warna ujung jari tidak pucat, bibir kering, tidak
tampak iktus kordis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung.
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
b. Paru (IPPA)
Inspeksi : Keadaan umum klien lemah, bentuk dada seimbang antara kiri
dan kanan, pergerakan dinding sama antara kiri dan kanan simetris, tidak
terlihat retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi : Taktil premitus teraba sama.
Perkusi : Paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : suara nafas vesikuler.
9. Abdomen
Inspeksi : keadaan umun abdomen simetris, tidak ada benjolan, dan
memar
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Palpasi : tidak terdapat masa pada abdomen, asites (-)
Perkusi : timpani
 10. Genetalia dan Reproduksi
Di daerah genitelia tampak bersih, klien berjenis kelamin perempuan dan
klien tampak terpasang popok.
11. Ekstrimitas Atas dan Bawah
- Skala aktivitas: 2
- Keterangan:
Tingkat aktivitas/mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan pengawasan orang lain
dan peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan
- Skala otot
4444 4444
4444 4444
Keterangan :
Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.
Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan gravitasi.
Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan maksimal.

Resiko Jatuh Skala Ontario Modified Stratify-Sydney (Lanjut usia lebih

dari ≥ 56)
Penglihatan 3
Kebiasaan berkemih 2
mobilitas 1
Total 6
Skor resiko jatuh 6 = resiko jatuh sedang

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di Rumah : Skala aktifitas 1 2 3 4 5 (Mandiri) seperti personal hygine,
berjalan dan makan.
Di RS : Skala aktifitas 1 2 3 4 5 (Dibantu) sepertii personal hygine, dan
makan.
2. Personal Hygiene
Di rumah : Klien dapat mandi 2 kali sehari, rutin bekeramas dan mengosok
gigi.
Di RS : Klien terkadang diseka 1x sehari oleh keluarga, klien tidak dapat
mandi karena keadaan yang melemah.
3. Nutrisi
Di rumah : Kebiasaan makan 3 kali sehari menu nasi, lauk pauk, sayur, untuk
porsi makan sedang dalam 1 kali makan, tidak ada memiliki alergi terhadap
makanan tertentu.
 Di RS : Selama di RS klien menghabiskan ½ porsi makan dan minum 1
botol air mineral.
4. Eliminasi
Di rumah : Klien mengatakan BAB dan BAKnya lancar, tidak ada masalah
Di RS : Klien terpasang popok.
5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan sudah menikah
6. Psikososial
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik tidak ada masalah
dengan keluarga mengenai penyakit yang dideritanya. Klien hanya bisa
bersabar dan menerima atas penyakit yang dideritanya.
7. Spritual
Dulu sebelum sakit klien dapat melakukan sholat tetapi ketika sakit, klien
tidak dapat melakukan sholat seperti biasanya. Klien menganggap
penyakitnya ini adalah cobaan dari Allah, dan berharap bisa pulih kembali.

E. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Klien mengatakan sakit kepala dan pusing seperti berputar-putar.
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak.
- Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala yang berlangsung menetap dan
sekitar ± 20 menit nyeri menghilang
- Klien mengatakan skala nyeri 3 (ringan) skala (0-10).
- Klien mengatakan penglihatannya sedikit kabur
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur.
- klien mengatakan memerlukan bantuan anaknya untuk beraktivitas.

Data Objektif :
- Klien tampak berbaring ditempat tidur.
- Klien tampak lemah
- Usia klien 73 tahun
- Skla aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan)
- Skala kekuatan otot 4 (pergerakan aktif melawan gravitasi dengan sedikit
tahanan)
- PQRST
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti berputar-putar
R : Nyeri dirasakan pada bagian kepala
S : Skala 3 (ringan) skala 1-10
T : Nyeri menetap dan hilang sendiri ± 20 menit.
- TTV :
TD = 150/80 mmHg
N = 97 x/menit
R = 20 x/menit
T = 37,5°C
SPO2= 96%.
- Skor resiko jatuh 6 = resiko jatuh sedang
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium, Jum;at, 02-11-2018:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 10.7 3.5-10.0 10^9/l

LYM 1.8 0.9-5.0 10^9/l
LYM% 17.0 15.0-50.0 %
MID 0.3 0.1-1.5 10^9/l
MID% 3.0 2.0-15.0 %
GRA 8.6 1.2-8.0 10^9/l
GRA% 80.0 35.0-80.0 %
HGB 11.7 11.5-16.5 g/dl
MCH 23.4 25.0-35.0 Pg
MCHC 32.8 31.0-38.0 g/dl
RBC 4.99 3.50-5.50 10^12/l
MCV 71.3 75.0-100.0 Fl
HCT 35.6 35.0-55.0 %
RDWa 44.9 0.1-250.0 Fl
RDW% 12.8 11.0-16.0 %
PLT 223 130-400 10^9/l
MPV 7.8 6.5-11.0 Fl
PDWa 10.2 0.1-30.0 Fl
PDW% 40.2 0.1-99.9 %
PCT 0.17 0.01-9.99 %
P-LCR 13.6 0.1-99.9 %
P-LCC 30 1-1999 10^9/l
COL HDL DIRECT 35.8 40.0-60.0 mg/dL
COLESTEROL 183 120-200 mg/dL
GLYCERIDES 175 60-200 mg/dL

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Inf. RL Mmol/100 ml : Elektrolit Indikasi : 15 tpm IV
Na = 130-140, Mengembalikan (500 ml)
K = 4-5, Ca = 2- keseimbangan elektrolit
3, Cl = 109-110, pada keadaan dehidrasi
Basa 28-30 dan syok hipovolemik.
mEq/l. Kontraindikasi :
Kemasan 500 a. Hipernatremi
ml b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat.
Ondansentron Ondansetron Antiemeitik Indikasi : mengobati 3x1 (4 mg) IV
hydrochloride mual dan muntah
Kontraindikasi : ibu
hamil dan menyusui
Diphenhidramin Diphenhidramin Antihistamin Indikasi : bantuan tidur 2x1 (10 mg) IV
10 mg/ml malam hari,
pencegahan atau
pengobatan mabuk,
antitusif, manajemen
sindrom parkinsonian
termasuk obat induced
 Kontraindikasi : asma
akut dan
hipersensitifitas
Piracetam Piracetam 1 g/5 Obat Indikasi: 2x1 (1gr) IV
mL dan 3 g/15 nootropik Pengobatan infark
ml dan serebral
neurotonik/n Kontra indikasi:
eurotropik Penderita dengan
insufisiensi ginjal
berat,hipersensitif
piracetam, dan pada
perdarahan serebral.
Flunarizine Tiap tablet Antagonis Indikasi: 2x1 (5 mg) Per oral
mengandung kalsium Mencegah sakit kepala
flunarizin 2 migrain, vertigo dan
HCL setara gangguan vestibuler.
dengan Kontra indikasi:
Flunarizin 5 mg Riwayat depresi,
Parkinson, dan
penderita yang sedang
diobati dengan obat
penghambat β

H. ANALISA DATA
Hari,
No. Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. Senin, DS : Agen cedera Nyeri Akut
05-11- - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing biologis Domain 12
2018 seperti berputar-putar.
10.00 - Klien mengatakan nyeri saat bergerak dan
WITA skala nyeri 3 (ringan) skala (0-10).
- Klien mengatakan nyeri pada bagian
kepala yang berlangsung menetap dan
sekitar ± 20 menit menghilang

DO:
- Klien tampak sedang berbaring ditempat
tidur.
- Klien tampak lemah.
- PQRST
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti berputar-putar
R : Nyeri dirasakan pada bagian kepala
S : Skala 3 (ringan) skala 1-10
T : Nyeri menetap dan hilang sendiri ± 20
menit.
- TTV
TD = 150/80 mmHg
 2. Senin, DS : Resiko Jatuh
05-11- - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing Domain 11
2018 seperti berputar-putar.
10.20 - Klien mengatakan hanya berbaring di
WITA tempat tidur, dan klien memerlukan
bantuan anaknya untuk beraktivitas.
- Klien mengatakan penglihatannya sedikit
kabur.

DO:
- Klien tampak sedang berbaring ditempat
tidur.
- Klien tampak lemah.
- Usia klien 73 tahun
- Skla aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan
pengawasan)
- Skala kekuatan otot 4 (pergerakan aktif
melawan gravitasi dengan sedikit tahanan)
- TD = 150/80 mmHg
- Skor resiko jatuh 6 = resiko jatuh sedang

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis (00132).
2. Resiko jatuh (00155)
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1. Domain 12 Nyeri akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji pasien penyebab nyeri 1. Untuk mengetahui keluhan
kelas 1 biologis selama 1x1 jam diharapkan : 2. Atur posisi pasien
Kenyamanan Tingkat nyeri berkurang 3. Manajemen nyeri : napas dalam, dan 2. Untuk memberikan rasa
Nyeri akut Kriteria hasil : distraksi nyaman
(00132) 1. Mampu mengontrol nyeri 3. Untuk mengurangi rasa nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang skala 0
(tidak nyeri) dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Domain 11 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen lingkungan keselamatan : 1. Mencegah terjadinya resiko
kelas 2 cedera selama 1x8 jam resiko jatuh pasien dapat 1. Sediakan lingkungan yang aman bagi jatuh
fisik dicegah dengan pasien 2. Untuk menentukan keamanan
Risiko jatuh Kriteria hasil : 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien pasien dan menentukan resiko
(00155) 1. Pasien bebas dari cedera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi jatuh pasien yang dilihat dari
2. Melakukan strategi dalam mengontrol resiko kognitif pasien keadaan fisik pasien
jatuh 3. Pasang side rail tempat tidur dan kunci 3. Untuk mencegah pasien
3. Mampu mengenali perubahan status roda tempat tidur terjatuh
kesehatan 4. Menyediakan tempat tidur yang rendah 4. Membantu pasien dalam
jika diperlukan menjangkau tempat tidur dan
mengurangi resiko jatuh.
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Daignosa
NANDA
1. 16.00 Domain 4 1. Mengkaji penyebab dari nyeri 1. Penyebab nyeri pada bagian kepala ketika bergerak yaitu
00132 Tindakan : bagun dari tempat tidur, berbalik, dan menengadah dengan
Mencaritahu nyeri ditimbulkan jika bergerak nyeri yang berlangsung menetap dan sekitar 20 menit nyeri
16.30 2. Mengatur posisi menghilang dan skla nyeri 3 (0-10)
Tindakan
- Posisi semifowler 30o-45o, dudukkan klien 2. Klien tampak posisi semifowler
diberikan sandaran bantal atau atur tempat
tidur. 3. Nyeri yang dilaporkan sedikit berkurang dari skala 3 ke
3. Mengajarkan teknik nafas dalam dan distraksi. skala 2
17.00 Tindakan :
Memberikan penjelasan tentang teknik relaksasi
WITA napas dalam dengan mengajarkan klien menaraik
napas dalam melalui mulut dan ditahan selama
beberapa detik kemudian dihembuskan melalui
mulut dan juga menganjurkan pasien untuk
melakukan hal – hal yang disenangi untuk
mengalihkan perhatian dari nyeri.
2. 17.30 1. Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien 1. Lingkungan pasien tampak aman
Tindakan : 2. Pasien sudah diletakkan pada area yang dapat dilihat
Melihat sekeliling lingkungan pasien untuk 3. Side rail tempat tidur terpasang dan roda tempat tidur terkunci
memastikan aman bagi pasien 4. Posisi tempat tidur pasien tampak rendah
17.45 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien
 Tindakan :
Mendekatkan pasien pada area yang dapat dilihat
Memastikan kebutuhan keamanan pasien
3. Memasang side rail tempat tidur dan mengunci
18.00 roda tempat tidur
Tindakan :
Menaikkan side rail tempat tidur dan mengunci
18.20 roda tempat tidur
WITA 4. Menyediakan tempat tidur yang rendah jika
diperlukan
Tindakan :
Tempat tidur direndahkan

I. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Respon Respon
Jam Perencanaan
No No. Diagnosa Nanda Subjektif Objektif Analisa Masalah (A) Paraf
Evaluasi Selanjutnya (P)
(S) (O)
1 Senin, Domain 12 kelas 1 - klien mengatakan mulai - klien tampak posisi Masalah nyeri teratasi Lanjutkan intervensi
05/11/ Kenyamanan sedikit berkurang sakit semifowler sebagian 1,2 3
2018, Jam Nyeri akut (00132) kepala dari skala 3 ke - klien tampak mulai merasa
16.00 skala 2 nyaman
- PQRST
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti berputar-
putar
R : nyeri yang dirasakan pada
bagian kepala
S : Skala 2 dengan nyeri
ringan (0-10)
T : Intermiten
 - TTV
TD = 150/80 mmHg
2 Senin, Domain 11 kelas 2 cedera fisik - Klien mengatakan masih - Lingkungan klien tampak Masalah resiko jatuh Lanjutkan intervensi
05/11/ Risiko jatuh (00155) pusing seperti berputar- aman teratasi sebagian 1,3 2,4
2018, Jam putar - Side rail tempat tidur pasien
16.00 - klien memerlukan bantuan terpasang dan roda tempat
anaknya untuk tidur terkunci
beraktivitas. - TTV
TD = 150/80 mmHg
3 Selasa, Domain 12 kelas 1 - klien mengatakan sakit - Klien tampak duduk Masalah nyeri teratasi Lanjutkan intervensi
06/11/ Kenyamanan kepala berkurang dari ditempat tidur sambil makan sebagian 1,2 3
2018, Jam Nyeri akut (00132) skala 2 ke skala 1 - Posisi klien semifowler
17.00 - klien mengatakan nyeri - Klien tampak sudah mulai
seperti berputar-putar merasa nyaman
sudah mulai berkurang - PQRST
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti berputar-
putar sudah mulai berkurang
R : nyeri yang dirasakan pada
bagian kepala
S : Skala 1 dengan nyeri
ringan (0-10)
T : Intermiten
- TTV
TD = 150/80 mmHg
4 Selasa, Domain 11 kelas 2 cedera fisik - Klien mengatakan - Lingkungan klien tampak Masalah resiko jatuh Intervensi dihentikan
06/11/ Risiko jatuh (00155) pusing sedikit berkurang aman teratasi
2018, Jam - Klien selalu didampingi
17.20 anaknya
- Side rail tempat tidur pasien
tampak terpasang
- Posisi tempat tidur pasien
tampak rendah
- TTV
TD = 150/80 mmHg
 Banjarmasin, November 2018
Preceptor Akademik, Preseptor Klinik

( ) ( )