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Clínica

Cirúrgica
Baço e
suprarrenal

15ª edição
sUMÁRIO
1 Cirurgia do baço 9
2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal 42
3 Incidentalomas 50
4 Feocromocitoma 54
5 Hiperaldosteronismo primário (HAP) 65
6 Síndrome de Cushing (SC) 74
7 Carcinoma adrenal 86
8 Adrenalectomia 92
9 Síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM) 97
10 Questões para treinamento –
Cirurgia do baço 107
11 Gabarito comentado 117
12 Questões para treinamento –
Cirurgia da suprarrenal 135
13 Gabarito comentado 146

150 Questões Comentadas


1
Capítulo

cirurgia do baço
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Bases anatomofisiológicas Representa um dos órgãos mais vascularizados


do organismo e sua circulação foi motivo de contro-
O baço tem sua origem embriológica a partir de vérsia durante aproximadamente três séculos. Atual-
uma diferenciação à esquerda do mesogastro dorsal mente a teoria mais aceita é a da circulação dividida,
no embrião de 6 mm de tamanho. A diferenciação segundo a qual o sangue total atingiria os capilares e
em epitélio verdadeiro com membrana basal visível ganharia os sinusoides, onde sofreria um processo de
e o aparecimento dos sinusoides tornam-se eviden- desplasmatização. O sangue arterial ao penetrar no
tes no estágio de 10 a 12 mm. O aparecimento das baço o faz pela artéria esplênica, que é ramo do tron-
células T superficiais portadoras de imunoglobuli- co celíaco. A drenagem venosa do órgão se processa
nas e de células T formadoras de rosetas eritroci-
principalmente através da veia esplênica, que aflui
tárias ocorre por volta da décima terceira semana.
para veia mesentérica superior formando a veia por-
Durante a fase inicial do seu desenvolvimento é
representado por lobos, os quais são separados por ta. No seu trajeto, o tronco vascular principal, que
pequenos septos, que posteriormente sofrem um acompanha a borda superior do pâncreas, ao pe-
processo de coalescência para formar o órgão defi- netrar no hilo esplênico, sofre uma série de rami-
nitivo, o que se verifica no terceiro mês de gestação. ficações sucessivas e aos pares, arteriais e venosas,
Esse aspecto especial na gênese da glândula lienal, determinando verdadeiros segmentos autônomos de
ao lado da possibilidade da existência do órgão, ain- irrigação sanguínea. Estas áreas esplênicas de circu-
da que rara, conservando as características das lo- lação praticamente independentes são separadas por
bulações fetais em alguns adultos, constitui-se no planos quase avasculares, sendo a comunicação san-
fundamento básico para compreensão da segmen-
guínea entre elas mantida por pequenos vasos anas-
tação esplênica, de especial interesse para uma res-
tomóticos, existindo sobretudo nas porções mais pe-
secção parcial.
riféricas do órgão.
Eventualmente, como consequência da forma-
ção anômala de pequenas massas mesodérmicas em
outros sítios orgânicos não habituais, podem ser
encontrados os baços acessórios. Em relação à sua
incidência, estima-se em 14% a 30% dos indivíduos 23
e segundo Curtis e Movitz esses baços supranume-
rários localizam-se em ordem decrescente de fre- 2
quência no hilo esplênico, 54%; pedículo esplênico,
25%; grande omento, 12%; cauda do pâncreas, 6%;
9 22
ligamento esplenocólico, 2%; e mesentério e ovário, 5
13 17 21
0,5%. No que se refere às suas características histo- 6
20
lógicas e funcionais, em nada se diferem da glându- 18
la principal, podendo inclusive substituí-la em caso 8 7 11

de perda acidental. 19

Por outro lado, nas esplenectomias realizadas 15 3


para doenças hematológicas, o conhecimento prévio 10 4
1
e a ressecção dos baços acessórios estarão sempre in-
dicados como complemento da cirurgia, uma vez que
a permanência deles representa a principal causa de 12
recidiva das hemopatias.
O baço em geral se faz representar por uma única
víscera na cavidade abdominal, pesando em média, no
adulto normal, entre 100 e 150 gramas, enquanto nos Figura 1.1  Esquema da vascularização esplênica: baço (1), estômago
grupos etários mais avançados situa-se entre 75 e (2), pâncreas (3), aorta (4), veia porta (5), tronco celíaco (6), arté-
100 gramas. Localiza-se no quadrante superior es- ria esplênica (7), artéria hepática (8), artéria gástrica esquerda (9),
querdo do abdome, relaciona-se com a face abdominal veia mesentérica superior (10), veia esplênica (11), veia mesentérica
da cúpula diafragmática esquerda, sendo protegido inferior (12), veia gástrica esquerda (13), artéria pancreática dorsal
anterior, lateral e posteriormente pela porção inferior (14), artéria pancreática magna (15), ramo lobar superior da artéria
do gradil costal. esplênica (16), ramo segmentar – polar superior – da artéria esplê-
nica (17), afluente segmentar da veia esplênica (18), artéria e veia
Sua íntima relação com a grande curvatura do estô- gastromentais esquerdas (19), artéria curta (20), ramo subsegmentar
mago, cauda do pâncreas, rim esquerdo e ângulo esplêni- da artéria esplênica (21), arteríola trabecular (22), artérias e veias es-
co do cólon são de importância para o ato cirúrgico. plenogástricas (23).

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1 Cirurgia do baço

Segmento
5 1
7

3 Artéria
Superior Segmento
Polar 2
6
8
Segmento
3

9
2
Figura 1.3 Trissegmentação esplênica de acordo com a distribuição
Figura 1.2 Esquema de secção do baço passando pelo pedículo esplê-
arterial (58,1% dos casos).
nico. 1: artéria esplênica; 2: veia esplênica; 3: cápsula do baço; 4: trabé-
cula principal; 5: seios do baço (polpa vermelha); 6: trabécula com arté-
ria trabecular; 7: linfonodo com artéria central e capilares do linfonodo
1
(polpa branca); 8: capilares terminais; 9: elipsoide (polpa branca).

Zapallá, em 1959, realizou estudo da segmenta- 2


ção do baço utilizando a injeção de corantes separada-
mente na artéria e veia esplênicas e sua distribuição 3
até os ramos vasculares terminais confirmou esses
achados anatômicos. Accetta fez, em 1983, na mes-
ma linha de raciocínio, um estudo anatomorradioló-
gico da segmentação esplênica classificando-as num 4

grupo de três segmentos (58,1%) e quatro segmentos


(41,9%) (figuras 1.3 e 1.4). Com base nesses conheci-
mentos anatomocirúrgicos é que se fundamentam as Figura 1.4 Baço constituído por quatro segmentos de acordo com a
esplenectomias parciais. distribuição arterial (41,9% dos casos).

Artéria gastroepiploica esquerda


Artéria frênica esquerda Artéria pancreática magna Ramo esplênico
Artéria pancreática dorsal Artéria esplênica
Artéria pancreática duodenal
posterior superior

Artéria pancreática duodenal


anterior superior

Artérias pancreáticas caudais


Artérias pancreáticas inferiores

Artérias pancreáticas duodenais


anterior e posterior inferior Artéria mesentérica superior

Figura 1.5 Circulação do baço.

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Artéria polar posterior


Artéria gástrica posterior

Tronco celíaco

Artéria polar inferior

Artéria gastroepiploica
esquerda

Figura 1.6  Vascularização extrínseca do baço.

Baço Figura 1.9  Baço acessório (15% da população). Observa-se, apontado


pela seta inferior, um baço acessório com forma esférica e diâmetro de
aproximadamente 1 cm, nutrido por ramo originado na artéria lobar
inferior. Notam-se, ainda, a origem do tronco celíaco na aorta e a artéria
esplênica, que, após curto trajeto, emite a artéria polar superior (seta su-
perior) antes de se bifurcar.

Vasos gástricos
curtos

Artéria esplênica Fisiologia


Pâncreas
Bases imunológicas
Embora o baço não seja o único órgão com fun-
ção de filtração e atividade imunológica, somente ele é
Veia esplênica
capaz de apresentar uma heterogenicidade funcional,
Artérias e veias incluindo-se a fagocitose, atividade citopoiética (pro-
gastroepiploicas
esquerdas dução de células linfoides e macrófagos), participação
Figura 1.7  Anatomia cirúrgica do baço durante procedimento
na formação de anticorpos específicos, além de certa
cirúrgico. ação reguladora, pouco conhecida, nos locais de for-
mação de anticorpos não esplênicos. As células san-
guíneas envelhecidas, ao passarem na circulação, são
Hilo
eliminadas da corrente sanguínea, sendo a meia-vida
média das hemácias de 120 dias.
Cápsula
No entanto, algumas doenças hematológicas,
Polpa vermelha que determinam algum defeito congênito na mem-
Seios venosos: brana dos eritrócitos, precipitados intracelulares da
espaços reticulares
hemoglobina (corpúsculo de Heinz) ou modificações
Artéria trabecular estruturais na hemoglobina S ou C, fazem com que os
mesmos sejam destruídos prematuramente. Do mes-
Trabécula Polpa branca mo modo, algumas formas de hiperesplenismo idiopá-
tico, afecções que diminuem a atividade citopoiética,
Veia trabecular hipertensão portal, além das lesões degenerativas es-
Teoria Gânglio linfático plênicas, causam alterações na crase sanguínea.
fechada
Todas essas modalidades de comprometimento
hemocitopoiético representam um aumento da neces-
Teoria aberta
sidade de transfusão sanguínea com seus riscos, sen-
Seios venosos
do que a possibilidade de extirpação cirúrgica do baço
Figura 1.8  Sinusoide esplênico mostrando as rotas de fluxo sanguíneo. nesses casos deve ser sempre lembrada.

12 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

Com os recentes avanços na área do conhecimen- dula óssea, mesmo que não haja produção em uma
to imunológico, é sabido que uma das principais fun- fase inicial, eles são capazes de manter níveis san-
ções da glândula lienal é, sobretudo, proteger o or- guíneos mais prolongados.
ganismo contra os germes invasores e outros antí- O aumento da predisposição à infecção pode
genos, uma vez que seus macrófagos estão orienta- estar relacionado à ausência da atividade de opso-
dos a removê-los. Seu papel na fagocitose ficou bem nização do sangue de um indivíduo normal, dirigi-
estabelecido, comprovando-se o valor dos macrófagos da contra determinado tipo específico de pneumo-
esplênicos na remoção desses organismos invasores. coco. Isto se deve, provavelmente, à falta de um estí-
Sua capacidade de eliminação dos agentes estranhos mulo antigênico eficaz.
já foi comparada à do fígado, medula óssea, suprarre-
nal e hipófise, com predominância da glândula hepá- De maneira análoga, quando a esplenectomia é
realizada nas fases iniciais da vida, antes que o or-
tica pelo seu grande tamanho. Isto porque, apesar de
ganismo seja capaz de desenvolver anticorpos con-
a síntese de globulina pelo parênquima hepático em
tra outros tipos de bactérias, é provável que haja
condições fisiológicas ser insignificante na formação também uma predisposição a uma gama maior de
de anticorpos, quando existe intensa imunização ou infecções, além da pneumocócica.
infecção há uma proliferação de tecido linfático peri-
portal e a anticorpogênese torna-se importante. Uma vez que a IgM desempenha um papel im-
portante na opsonização e na resposta inicial da
Sabe-se que embora imediatamente disponíveis produção de anticorpos para novos antígenos (a
para remover o material estranho do sangue, as cé- primeira Ig a ser produzida após o estímulo antigê-
lulas reticulares do baço, medula óssea e células en- nico), o indivíduo asplênico pode tornar-se suscetí-
doteliais dos sinusoides são geralmente inadequadas, vel a infecção grave, em consequência da deficiên-
excetuando-se os casos de infecções moderadas. cia do mecanismo de opsonização e da diminuição
Desse modo, pode-se verificar que a necessidade dos anticorpos opsonizantes.
do aumento de número de fagócitos é de importância Vários estudos verificaram que o efeito estimula-
crítica, especialmente nos hospedeiros não imunes, dor da leucocinina (figura 1.16) poderia estar relacio-
no início da infecção. nado a uma única cadeia peptídica liberada da mem-
Por meio desse mecanismo o organismo ganha brana externa do neutrófilo ao qual ela se acopla. Este
tempo para que as opsoninas possam começar a agir e peptídio é hoje conhecido com o nome de “tuftsina”
aumentar a atividade fagocítica. Esse processo de pro- (por ter sido descoberto na Universidade de Tufts) e a
dução de novos fagócitos está diretamente relaciona- enzima capaz de liberá-lo é a leucocinase.
do à reserva mesenquimatosa, constituída por células Acredita-se que ela possa estimular a fagocitose
que têm a capacidade de se diferenciar nas demais cé- tanto in vitro como in vivo, além de ter alguma aplica-
lulas do tecido conjuntivo, tendo como principais re- ção terapêutica em que a fagocitose seja importante.
presentantes as células reticulares do tecido reticular, Foram analisados pacientes esplenectomizados
células endoteliais dos sinusoides do tecido reticular, para tratamento da esferocitose, anemia falciforme,
ligado, suprarrenal, hipófise, linfócitos e seus linfono- leucemia granulocítica crônica e trauma, tendo o re-
dos relativos. sultado demonstrado que a atividade fagocítica pelo
Depois do predomínio do processo destrutivo, peptídio estimulador (tuftsina) estava diminuída em
que causa depleção dos macrófagos e das células linfoi- 18 dos 23 indivíduos estudados, exceto para aqueles em
des nas fases iniciais da infecção, inicia-se o processo que a cirurgia foi realizada para o traumatismo esplêni-
de reparação através das células reticulares ou reserva co. Nos casos de traumatismo de baço, sua atividade es-
mesenquimatosa fixa. tava normal ou próxima do normal, provavelmente pela
proliferação do tecido lienal normal autotransplantado.
Essas células são insuficientes para substituir
a demanda dos macrófagos danificados, sendo ul- Em alguns casos, apesar do baço intacto, o pep-
trapassada em importância pela proliferação das cé- tídio sintetizado pode ter estrutura defeituosa, o que
lulas linfoides ou reserva mesenquimatosa móvel, favoreceria a infecção.
determinando uma intensa linfocitopoiese nos nó- Além disso, doenças que comprometem a função
dulos esplênicos, com migração dos linfócitos para esplênica com dano tecidual ou infiltração (autoesple-
polpa vermelha, onde ocorre esse processo de trans- nectomia), como é o caso da anemia falciforme, e na
formação celular. No que se refere à formação de an- leucemia granulocítica crônica, podem ser acompa-
ticorpos, observou-se que a quantidade sintetizada nhadas de deficiência da tuftsina.
pelo baço, seja após a administração de uma única
dose ou doses repetidas de antígenos, inicialmente As principais consequências da esplenectomia são a diminui-
é grande, havendo posteriormente uma parada de ção da IgG, IgM, tuftsina, properdina, alteração da regulação
produção. Por outro lado, nos locais não esplênicos dos linfócitos T e B e discreta interferência na produção e
síntese de anticorpos.
de anticorpogênese, fígado, gânglios linfáticos, me-

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Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Substâncias biológicas removidas pelo baço


Indivíduos saudáveis
Membrana de hemácias
Crateras e depressões da superfície das hemácias
Corpos de Howell-Jolly
Corpos de Heinz
Corpos de Pappenheimer
Acantócitos
Hemácias senescentes
Antígeno particulado
Pacientes com doenças
Esferócitos (esferocitose hereditária)
Células falciformes, células com hemoglobina C Figura 1.13  Sangue periférico de um paciente com deficiência de
Hemácias revestidas de anticorpos G6PD, em crise de hemólise aguda após estresse oxidativo. Observe a
Plaquetas revestidas de anticorpos presença dos corpúsculos de Heinz.
Leucócitos revestidos de anticorpos
Tabela 1.1

Figura 1.14  Anemia de células falciformes.

Figura 1.10  Esferócitos e macrócitos policromáticos.

Figura 1.11  Eliptócitos.

Figura 1.15  Numerosos esferócitos. Achados comuns na esferocitose


Figura 1.12  Corpúsculos de Howell-Jolly (setas). hereditária e na anemia hemolítica autoimune.

14 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

leucocinina inativa
(polimorfonuclear + IgG - Tuftsina)
Degradação

IgG

TUFTSINA
IgG TUFTSINA
(treonil-lisil-propil-arginina)
(leuconinase)
Baço
Aumento da atividade fagocitária

IgG

leucocinina ativa
(polimorfonuclear + IgG)

Figura 1.16 Esquema representativo da síntese e do mecanismo de ação da tuftsina.

Histologia fagocitário, principalmente macrófagos e linfócitos.


Essas células se dispõem em fileiras que constituem
O baço constitui o maior acúmulo de tecido linfo- os cordões esplênicos, que envolvem os capilares sinu-
citário do organismo, sendo o único órgão linfoide in- soides. Dentro da polpa vermelha existem áreas sem
terposto na circulação sanguínea. Sua cápsula própria capilares sinusoides, porém ricas em linfócitos B e T,
é composta por tecido conjuntivo denso fibroelástico, bem como fagócitos mononucleares, e que não parti-
que envolve fibras musculares lisas, vasos sanguíneos cipam diretamente da filtração do sangue.
e linfáticos, além de ramos do sistema nervoso autô- Entre as polpas branca e vermelha localiza-se a
nomo. A quantidade de tecido conjuntivo ou muscular região perifolicular ou marginal, que é rica em capi-
varia nas diferentes espécies de mamíferos. lares sinusoides e eritrócitos. Mesmo constituindo
A cápsula própria do baço insinua-se através do menos de 5% do tecido esplênico, essa parte do baço
parênquima, formando trabéculas cuja constituição se tem papel funcional destacado, principalmente sob
assemelha ao tecido que envolve o órgão e perfaz 5% a o aspecto imunitário. Ao longo dos vasos existe uma
14% do tecido esplênico. camada de linfócitos denominada rima perivascular.

O seu parênquima é composto por células dos A circulação sanguínea do baço passa pelas ar-
sistemas mononuclear fagocitário (reticuloendotelial) térias trabeculares que, ao entrarem no parênquima,
e linfoide. Esse parênquima é dividido em quatro re- atravessam o tecido linfoide (polpa branca) como arté-
giões: rima perivascular, polpa branca, região perifoli- rias centrais ou foliculares, que fornecem ramos para
cular e polpa vermelha. esse tecido. Ao saírem da polpa branca, essas artérias
se ramificam em grande número de arteríolas meno-
A polpa branca constitui 5% a 13% do volume res, lembrando a estrutura de um pincel e, por isso,
esplênico e é formada por nódulos linfáticos descontí- são denominadas arteríolas peniciladas. A parte ter-
nuos e brancacentos, que circundam os vasos sanguí- minal dessas arteríolas é envolvida por uma estrutura
neos. Essa parte do baço é rica em linfócitos e células arredondada constituída por células fagocitárias e de-
mononucleares. De acordo com as características de nominada elipsoide. Em seguida, inicia-se a circulação
suas células, a polpa branca é compartimentada em pelo sistema de capilares sinusoides. Entre as células
três regiões, contendo linfócitos B e T: central (escu- endoteliais que constituem a rede desses capilares
ra, com linfócitos pequenos), intermediária (linfócitos existem espaços que permitem a saída de partículas
com citoplasma abundante), externa (linfócitos com com dimensões inferiores a 5 µm. Nessa etapa, 90%
aspecto semelhante aos circulantes). As células foli- do sangue sai dos capilares, constituindo a circulação
culares B estão localizadas nos centros germinativos denominada aberta. Esse sangue percorre a estrutura
e são rodeadas por linfócitos que formam nelas uma reticular do sistema mononuclear fagocitário em di-
coroa. Essa região é produtora de imunoglobulinas e reção aos seios venosos que o recolhem. Os 10% da
de células mesenquimais. Os linfócitos T estão dispos- circulação sanguínea que seguiram no interior dos ca-
tos em torno das arteríolas. pilares também são drenados para os seios venosos,
A polpa vermelha é responsável por 80% a que são estruturas com parede endotelial, das quais
88% do parênquima esplênico e é composta por seios se originarão os capilares venosos e depois as vênulas.
venosos sustentados por um arcabouço de fibras re- Estas drenarão o sangue para afluentes maiores, que
ticulares que envolve células do sistema mononuclear constituirão o sistema venoso trabecular.

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Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Esplenose termos gerais, o baço exerce uma função tríplice: é


o mais eficaz filtro sanguíneo do organismo, é a maior
A possibilidade do autoimplante acidental de te- massa compacta isolada de tecido reticuloendotelial
cido esplênico normal para outros sítios da cavidade do organismo e é o maior gânglio linfático do corpo.
Como um filtro eficiente e com suas células reticu-
abdominal ou mais raramente para locais mais distan-
loendoteliais e linfócitos muito próximos, o baço é
tes deve ser levada em conta não só para elucidação
o principal local para retirar do sangue circulante
diagnóstica, como também para terapêutica comple-
os micro-organismos, as partículas de antígenos, os
mentar. Estes fragmentos da glândula lienal conser- eritrócitos gastos ou anormais e os complexos imu-
vam a maioria de suas características histológicas e nes, bem como para uma resposta imune inicial, tal
funcionais, e dependendo do tamanho inicial do seg- como a produção de imunoglobulinas e de fatores da
mento autotransplantado, ele pode crescer e atingir properdina. As causas mais comuns de esplenomegalia
dimensões próximas do órgão normal (figura 1.17). na prática clínica são, em primeiro lugar, os tipos de “hi-
Quanto a presentes na cavidade abdominal, po- pertrofia de trabalho”, quando o baço executa suas fun-
dem complicar, com obstrução intestinal, e devem ser ções normais de filtrar, fagocitar e elaborar complexos
lembrados no diagnóstico diferencial de apendicite imunes nas infecções agudas, nas anemias hemolíticas
aguda e doença inflamatória pélvica. e nas doenças de complexos imunes; em segundo lugar,
situa-se a esplenomegalia “congestiva”, porque a micro-
Nos ferimentos por arma branca e arma de fogo,
circulação, exclusiva, que torna o baço um filtro eficaz,
a esplenose pode ocorrer inclusive na cavidade toráci-
também induz à sua expansão em resposta à hiperten-
ca, como observou Amhadi e colaboradores, em 1968,
são portal. Uma terceira função do baço é a eritropoiese
quando descreveram dois casos de massas pulmonares
embrionária que, em certas doenças mieloproliferati-
inicialmente diagnosticadas como neoplasias, sendo
vas, poderá reativar-se sob a forma de hematopoiese
que após a ressecção a histopatologia revelou tratar-se
extramedular. Outros mecanismos gerais de espleno-
de tecido esplênico.
megalia incluem as neoplasias, a infiltração, o trauma e
A cintigrafia com tecnécio (Tc99) pode confirmar os defeitos de desenvolvimento.
a presença desses implantes acidentais.
Na tabela 1.2 é mostrada uma lista ampla, porém in-
A esplenose pode ser uma explicação para o fato completa, das causas de esplenomegalia em adolescentes
de os indivíduos esplenectomizados por trauma apre- e adultos, agrupadas de acordo com as funções e os meca-
sentarem menor incidência de infecção quando com- nismos descritos anteriormente. Como pode ser admitido
parados com aqueles que tiveram o baço retirado as- pela lista, a esplenomegalia reflete, em geral, uma reação a
sim como as doenças hemato-oncológicas. uma doença sistêmica e só ocasionalmente resulta de uma
doença primária do baço. A entidade do hiperesplenismo
primário, ou esplenomegalia primária idiopática ou não
tropical, é real, porém rara. Até o momento, foram relata-
dos apenas 46 casos e pelo menos 20% dos pacientes afe-
tados desenvolveram linfoma no acompanhamento. Ou-
tra regra prática é a seguinte: quanto maior o baço, menor
a lista das possíveis causas desse aumento.
Classificação das esplenomegalias
Esplenomegalia Causas agudas ou subagudas
por “hipertrofia
Mononucleose infecciosa
de trabalho” como
Hepatite infecciosa
uma resposta
Toxoplasmose
imune
Citomegalovirose
Septicemia
Endocardite bacteriana
Febre tifoide
Figura 1.17  Esquema da esplenectomia com autoimplante de tecido Tularemia
esplênico. Abscesso piogênico
Doença do soro
Causas crônicas

Esplenomegalia Tuberculose
Sarcoidose
Brucelose
A esplenomegalia tem origens muito diversas. No Malária
entanto, e com frequência, o baço torna-se palpável em Histoplasmose
consequência da execução das suas próprias funções Síndrome de Felty
Lúpus eritematoso sistêmico
normais, uma espécie de “hipertrofia de trabalho”. Em

16 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

Classificação das esplenomegalias (cont.) detectada pelos médicos examinadores em apenas 28%
das vezes; porém, quando esses médicos tinham certeza
Em resposta à Esferocitose hereditária
destruição de Anemia hemolítica autoimune de que havia esplenomegalia, eles estavam errados em
células sanguíneas Doenças de células falciformes apenas 1,4% das vezes. Em outro estudo comparativo
Talassemias e outras da detecção do tamanho do baço pela cintilografia em
hemoglobinopatias comparação com a do exame físico, um dos examinado-
Anemia perniciosa (ocasionalmente)
res identificou esplenomegalia corretamente em 88%
Neutropenia autoimune
Trombocitopenia autoimune das vezes, para isso utilizando palpação e percussão,
(raramente) porém também “sentiram-no” em 10% das vezes, quan-
Hemodiálise crônica do não havia qualquer aumento e, com frequência, em
Esplenomegalia Cirrose hepática uma taxa ligeiramente menor quando usavam apenas
congestiva Trombose da veia esplênica a percussão. Considerando todos os aspectos, parece
Obstrução da veia porta razoável estimar que esplenomegalia “verdadeira” é
Insuficiência cardíaca crônica encontrada em apenas 1% a 2% dentre todos os pa-
(atualmente mais rara) cientes ambulatoriais não selecionados.
Esplenomegalia Metaplasia mieloide agnogênica
mieloproliferativa Leucemia mielocítica crônica
Policitemia vera
Esplenomegalia Linfomas; leucemia de células pilosas Abordagem diagnóstica
neoplásica Leucemia aguda, linfocítica ou
monocítica
Leucemia linfocítica crônica
Carcinoma metastático (raro) Anamnese
Angiossarcoma (raro)
Macroglobulinemia Embora algumas vezes a esplenomegalia seja as-
sintomática, uma anamnese bem feita poderá, muitas
Esplenomegalia Doença de Gaucher
infiltrativa Amiloidose outras vezes, sugerir o diagnóstico correto da sua causa.
Histiocitose X
Diversas Cistos (verdadeiros, falsos,
parasitários) Indagações gerais
Rotura esplênica oculta
Tireotoxicose A esplenomegalia, em geral, reflete uma doença
Esplenomegalia não tropical sistêmica. Perguntas sobre sintomas gerais de doenças:
idiopática febre, sudorese noturna, perda de peso, debilidade e
Tabela 1.2 mal-estar devem sempre ser abordados. Uma história
de insuficiência cardíaca prolongada pode sugerir esple-
A incidência da esplenomegalia pode ser estimada nomegalia “cirrose cardíaca”. Esse distúrbio costuma ser
por uma análise composta dos estudos sobre baços palpá- a principal causa da esplenomegalia, porém vem sendo
veis, embora nem todos os baços palpáveis estejam au- menos observado nos dias atuais. Deve-se indagar so-
mentados. Em um estudo, quase 3% dentre 2.200 calou- bre história de câncer, especialmente doenças hemato-
ros universitários sadios tinham baços palpáveis que não lógicas como leucemias e linfomas. A história familiar e
podiam ser facilmente atribuídos à mononucleose infec- a história ocupacional são menos importantes, porém é
ciosa ou à constituição corporal; dez anos mais tarde, es- preciso procurar saber quais as medicações o paciente
ses indivíduos permaneciam sadios. Em outro estudo, 2% está tomando, porque as reações de hipersensibilidade
dentre quase 6 mil pacientes ambulatoriais adultos não a certas drogas, como a fenitoína, ao sulindac e a mui-
selecionados, observados durante um ano, tinham baço
tas outras, podem causar esplenomegalia. Se o paciente
palpável. Entretanto, em nenhum dos estudos a espleno-
tem conhecimento da esplenomegalia, deve-se indagar
megalia foi verificada pela ultrassonografia. No primeiro
sobre a rapidez do crescimento desse órgão. Um cres-
estudo, houve uma queda nítida e significativa na incidên-
cimento especialmente rápido ocorre após hematoma
cia dos baços “palpáveis” (3,7% para 1,4%) no terceiro ano,
traumático e nos linfomas de grandes células, enquanto
quando foram examinados por diferentes médicos, e os
nos cistos epidermoides o aumento é muito lento, du-
autores dizem que a taxa de “palpabilidade” poderá variar
rante anos, e na verdade, em geral, é assintomático.
com o examinador e com a capacidade de alguns dos exa-
minados para relaxar e respirar profundamente, fazendo
com que o baço normal se torne palpável.
Exame físico
Por outro lado, as técnicas clínicas para detectar
uma esplenomegalia mínima não são muito confiáveis. Como a esplenomegalia tem muitas causas dife-
Em um dos estudos num hospital de ensino, quando rentes, em geral é necessário um exame físico completo.
foi usada a cintilografia isotópica, a esplenomegalia foi Sem dúvida, algumas vezes a anamnese e os sintomas

17
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

clínicos facilmente aparentes permitem um diagnóstico


provável, em cujo caso não é essencial um exame físico
exaustivo. Exemplos dessa situação incluem a mononu-
cleose infecciosa, a cirrose, a síndrome de Felty (artrite
reumatoide, neutropenia e esplenomegalia), a leucemia
linfocítica crônica e a policitemia vera.
Antes de tudo, deve-se ter certeza de que a massa
do quadrante superior esquerdo é realmente um baço
aumentado. Quase todo clínico com ampla experiên-
cia pode recordar-se de pacientes nos quais um grande
rim, o lobo esquerdo do fígado, um pseudocisto pan-
creático ou um tumor retroperitoneal foi confundido
com esplenomegalia. O paciente deve manter-se em
posição supina, em uma superfície dura. O examina- Figura 1.19  Percussão limitante da borda superior do baço. O dedo
plessímetro paralelo ao polo superior no baço no 9º, 10º e 11º intercostos
dor coloca a mão direita no quadrante superior es- iniciando-se na linha axilar posterior.
querdo, suave e firmemente, e o paciente faz uma res-
piração profunda e lenta. A mão do examinador não
se movimenta; se o baço estiver aumentado, deverá
descer para encostar-se à mão. Nos casos de espleno-
megalia duvidosa, o paciente deve deitar-se na posição
de decúbito lateral direito, com os joelhos para cima
(decúbito de Schuster). A posição do baço varia con-
sideravelmente; poderá ser superficial e, desse modo,
passar despercebido pela palpação profunda; poderá
expandir-se para o umbigo ou epigástrio, ou para bai-
xo, para o flanco direito; pode estar tão aumentado a
ponto de se estender para o interior da pelve e, desse
modo, pode passar despercebido se a mão do exami-
nador estiver colocada muito alta. Um baço extrema-
mente sensível e com atrito de fricção sugere um in-
farto ou hematoma. Algumas vezes, mesmo uma pal-
pação cuidadosa deixa de identificar com segurança se
a massa é o baço. Até a própria “chanfradura” esplêni-
Figura 1.20  Percussão limitante da borda superointerna e inferoex-
ca pode ser simulada por cistos pancreáticos lobulados terna, partindo do sexto, sétimo e oitavo intercostos esquerdos na linha
e por tumores renais. Nesses casos, deve-se proceder a axilar anterior para baixo e para dentro; do som claro pulmonar e do
um estudo de imagem adequado. timpanismo até o rebordo costal.

Figura 1.21  Palpação do baço pelo processo de Mathieu-Cardarelli –


Figura 1.18  Esquema do espaço de Traube. Espaço de forma semilu- observador sentado do lado esquerdo, mãos em “garra” e pesquisando
nar com aproximadamente 9-11 cm de largura e 10 cm de altura, locali- em depressão apenas suficiente, na inspiração, desde a fossa ilíaca direita
zado abaixo da linha inframamária direita. até debaixo do rebordo costal esquerdo.

18 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

tes com esplenomegalia apresentam hiperesplenismo.


Ainda hoje a exata de definição de hiperesplenismo
permanece confusa na prática clínica. Os critérios
diagnósticos de certeza são quatro: citopenias, hiper-
plasia medular compensatória, esplenomegalia e me-
lhora ou resolução do quadro com a esplenectomia. As
citopenias usualmente são assintomáticas.
Presença de formas jovens de leucócitos (como
os metamielócitos) e eritrócitos (formas nucleadas),
além de hemácias em lágrima, reflete o chamado qua-
dro leucoeritroblástico e sugere a presença de invasão
Figura 1.22 Palpação do baço pelo processo de Mathieu-Cardarelli, medular. Tal quadro pode ocorrer na leucemia mieloi-
com o paciente em decúbito lateral direito de Shuster. Excelente proces- de crônica, mielofibrose com metaplasia mieloide e
so na determinação do pequeno aumento de volume do baço. tuberculose miliar. O encontro de eritrócitos agluti-
nados no esfregaço pela presença de crioaglutininas,
sobretudo se associados à linfocitose atípica, é rela-
tivamente específico para mononucleose infecciosa e
infecção por Mycoplasma pneumoniae.
Após avaliação inicial, pode ser necessária a reali-
zação TC de tórax e abdome para se pesquisar acometi-
mento ganglionar toracoabdominal, processos neoplá-
sicos, obstruções vasculares, sistema porta, hiperten-
são portal. A TC e a RNM podem demonstrar tumores
ou cistos intraesplênicos. Mielograma, biópsias de me-
dula óssea, de adenomegalias ou de outros tecidos po-
dem ser necessárias para fechar o diagnóstico ou para
avaliar estadiamento de neoplasias hematológicas.

Figura 1.23 Processo bimanual: observador do lado direito do pa-


ciente, que ficará em decúbito lateral direito ou de Shuster, com a mão
esquerda do observador comprimindo a região esplênica; a mão direita,
com os dedos estirados, “espera” a borda anterior do baço nas inspira-
ções, com a pressão apenas suficiente para perceber o órgão.

Figura 1.24 Lesão esplênica heterogênea, vista no ultrassom, indican-


Exames complementares do hematoma na fase aguda do trauma.

Em casos de dúvida, pode-se recorrer aos exames


de imagem. A ultrassonografia é o mais utilizado por
ser mais acessível e de menor custo. O tamanho me-
nor que 13 cm é considerado normal. Testes labo-
ratoriais rotineiramente solicitados são hemograma
com análise do esfregaço, testes de função hepática,
urina tipo I e raios X de tórax. O teste para HIV deve
ser solicitado quando nenhuma causa aparente é reco-
nhecida. Os demais testes são indicados pelos achados
da história clínica.
A presença de anemia, neutropenia e/ou trom-
bocitopenia pode refletir um achado inespecífico nos
casos de esplenomegalia, em razão do hiperesplenis-
mo. Não existe relação entre o grau de esplenomegalia Figura 1.25 Lesão esplênica grau III com área central hipodensa ex-
e os níveis destas citopenias. Cerca de 20% dos pacien- tensa (seta), vista na tomografia computadorizada.

19
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Indicações cirúrgicas
A descrição resumida de parte das funções do
baço apresentou uma ideia da grande importância
desse órgão. Portanto, o cirurgião deve ter cautela ao
operar em sua proximidade e ser capaz de preservá-lo
quando ele for lesado. Se a esplenectomia for progra-
mada, deve-se ponderar com muito cuidado quanto à
real necessidade da retirada de todo o baço.
A lista de indicações para esplenectomia vem
sendo reduzida, à medida que os conhecimentos sobre
esse órgão aumentam. Na maioria das vezes, a retira-
da esplênica pode até agravar algumas doenças e pro-
vocar óbitos mais precoces. Os avanços técnicos têm
possibilitado a manutenção parcial ou total do baço
com resultados pós-operatórios melhores do que os
Figura 1.26  Lesão esplênica difusa com fragmentação, vista na tomo- obtidos com a sua remoção.
grafia computadorizada, com contraste endovenoso.
Serão discutidas, a seguir, algumas condições pa-
tológicas em que são indicados procedimentos cirúrgi-
cos sobre o baço.

Malformações
São raras as malformações esplênicas que requei-
ram intervenção cirúrgica. A ptose esplênica acentua-
da, por lassidão (congênita ou adquirida com a idade
mais avançada) dos ligamentos que fixam o baço, pode
colocá-lo nas posições mais bizarras do abdome (pá-
gina 16). O risco de esse órgão torcer o seu pedículo
e necrosar justifica a operação para fixá-lo novamen-
te em sua loja. Outra complicação da ptose esplênica
Figura 1.27  Tomografia computadorizada do abdome mostrando
acentuada é a compressão de vísceras, podendo levar a
uma lesão cística no baço com calcificação na periferia do cisto. obstruções intestinais, urgência miccional e tenesmo.
Na eventualidade de se formarem aderências anôma-
las entre o baço e outros órgãos abdominais ou com o
próprio peritônio, deve-se pensar na possibilidade de
hérnias internas.
Diante de uma torção esplênica com parte do
baço isquemiada, pode-se remover apenas o segmento
necrosado, conservando-se o restante do órgão. A es-
plenectomia total somente teria indicação no caso de
acidente cirúrgico e, nessa eventualidade, é indispen-
sável realizar os autoimplantes sobre o omento maior.

Trauma
A conduta conservadora no trauma, que foi rea-
lizada esporadicamente em vários países durante os
Figura 1.28  Ultrassonografia abdominal mostrando um grande au-
últimos quatro séculos, teve um grande impulso após
mento do baço com várias áreas hipoecoicas (setas) em um paciente os trabalhos de Campos Christo (1959) e, atualmen-
com linfoma. te, tornou-se rotineira na maioria dos serviços de ur-

20 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

gência. Desde a observação clínica do doente (conduta I II


conservadora) até as esplenectomias parciais, passando
pela sutura e desvascularização segmentar e autoim-
plantes, tem-se conseguido manter o tecido esplênico
funcionante. Diante de lesões esplênicas muito gra-
ves ou quando o pedículo vascular estiver afetado no
trauma, pode-se optar pela esplenectomia subtotal,
com preservação apenas do polo superior suprido
pelos vasos esplenogástricos. Se não for possível tal III IV
procedimento, é fundamental que o cirurgião realize
os autoimplantes de tecido esplênico sobre o omento
maior (veja Politrauma - Clínica Cirúrgica SJT).

Classificação tomográfica do trauma esplênico

Grau I: avulsão capsular, laceração superficial e hematoma


subcapsular com espessura < 1 cm.
V
Grau II: laceração mais profunda (1 a 3 cm de profundidade)
ou central e hematoma capsular < 3 cm.

Grau III: laceração mais profunda que 3 cm e central; hema-


toma capsular > 3 cm.
Figura 1.29 Graus de lesão esplênica.
Grau IV: fragmentação ou desvascularização esplênica.

Tabela 1.3 Indicações para a cirurgia


A indicação mais clara para a cirurgia de urgên-
cia é a instabilidade hemodinâmica. Infelizmente, este
Escala de lesão no trauma esplênico da Sociedade não é um fator binomial ou definido. A definição de es-
Americana de Cirurgia
tabilidade está claramente relacionada a certo grau de
Grau Descrição designação arbitrária. Esse problema é agravado pela
I Hematoma subcapsular, não expansivo, < lesão de múltiplos órgãos, na qual a perda sanguínea
10% superfície; acumula-se a partir das perdas externas pelas lacera-
Laceração capsular, não sangrante, < 1 cm
ções, das perdas internas em fraturas e tecidos moles
parênquima.
e nas cavidades torácicas e abdominais. As melhores
II Hematoma subcapsular, não expansivo, 10
decisões tornam-se aparentes retrospectivamente.
a 15% da superfície; Hematoma intraparen- No entanto, quando em dúvida, deve-se realizar uma
quimatoso não expansivo, < 5 cm diâmetro; exploração abdominal. Os riscos associados a uma la-
Laceração capsular, hemorragia ativa, 1-3 cm parotomia não terapêutica são superados pelos riscos
profundidade, não afeta vasos trabeculares. de um choque secundário a uma hemorragia intrape-
ritoneal prolongada e às consequências associadas de
III Hematoma subcapsular > 50% superfície ou imunocomprometimento, disfunção de múltiplos sis-
expansivo;
temas orgânicos e morte.
Ruptura hematoma com hemorragia; Hema-
toma intraparenquimatoso expansivo > 5 cm Pelo fato de não poder haver critérios padroniza-
diâmetro; Laceração > 3 cm profundidade, dos para a instabilidade hemodinâmica, uma diretriz
comprometendo vasos trabeculares. geral é operar para uma pressão arterial sistólica abai-
xo de 90 mmHg, ou uma frequência de pulso acima de
IV Hematoma parenquimatoso roto com he-
120 batimentos/minuto, se não houver uma resposta
morragia;
Laceração comprometendo vasos segmentá- imediata a 1 a 2L de ressuscitação com cristaloides e
rios do hilo, com desvascularização maior (> quando o exame físico, a ultrassonografia ou a LPD
25% do baço). indicarem perda sanguínea intra-abdominal. As indi-
cações para operar com base nos achados à TC foram
V Laceração estrelada esplênica;
Vascular: Lesão hilar com desvascularização progressivamente modificados.
do baço. Nos relatos iniciais, a maioria dos serviços ex-
pressou uma extrema cautela quanto ao tratamento
Tabela 1.4 das lesões de graus III e IV, mesmo com instabilidade

21
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

hemodinâmica. À medida que a experiência tem cres- Tentando aperfeiçoar o tratamento da hipertensão
cido, a maioria sente-se confortável com a observação porta, aliou-se a esplenectomia a uma derivação esple-
das lesões de graus III estáveis e, em muitos serviços, norrenal centralizada. Essa operação obteve êxito no
adota-se a conduta de observar as lesões de graus IV e que dizia respeito ao ressangramento. Por outro lado,
V em ambiente de UTI. as taxas de encefalopatia alcançavam até 30% dos casos.
Um achado importante que se correlacionou com Outro grande inconveniente era o surgimento ou agra-
a falha do tratamento não cirúrgico é a presença de um vamento da insuficiência hepática, devido à grande re-
blush vascular no exame de TC. Esses blushes vascu- dução de suprimento sanguíneo ao fígado. Além disso,
lares representam, na verdade, falsos aneurismas dos afecções cardiopulmonares preexistentes evoluíam, no
ramos intraparenquimatosos na artéria esplênica. O pós-operatório, para insuficiência cardíaca, devido à so-
aumento gradual desses aneurismas podem coincidir brecarga volêmica proveniente da derivação esplenorre-
com ruptura esplênica tardia. nal. Outro efeito adverso era a sepse pós-esplenectomia.
Com vista às complicações neurológicas, hepáti-
cas e cardiopulmonares, combinou-se a esplenectomia,
já consagrada, à desconexão portavarizes. Existem mui-
tas técnicas propostas para essa desconexão. Uma das
mais bem estabelecidas consiste na ligadura vascular
da curvatura gástrica menor, da parede posterior do
estômago e periesofágica abdominal, combinada com
a sutura intraluminar das varizes do estômago e do
esôfago inferior, com fio de absorção lenta. Além dos
inconvenientes da esplenectomia, essa operação pode
ser acompanha de recidiva do sangramento das varizes.
Para as complicações decorrentes da esplenec-
tomia serem evitadas, órgão que não está doente,
Figura 1.30  TC demonstrando blush vascular em um baço lesado. mas apenas sofre as consequências da estase veno-
sa, idealizou-se a esplenectomia subtotal em 1979.
Nessa operação, preserva-se o polo superior do baço,
conectado ao estômago apenas pelos vasos espleno-
Recomendações gerais no tratamento cirúrgico do
trauma esplênico gástricos. Esse procedimento pode ser combinado à
desconexão portavarizes e também à anastomose es-
Grau da lesão Conduta cirúrgica plenorrenal centralizada, sem comprometimento de
Compressão, cauterização ou cola de fibrina. seus princípios terapêuticos para a hipertensão porta.
I e II
Se insucesso, esplenorrafia. Nos casos em que não é possível preservar sequer o
Esplenorragia. Se insucesso, esplenectomia polo superior, mantêm-se as funções desse órgão por
III meio de autoimplantes esplênicos no omento maior.
parcial ou total.
Esplenorragia ou esplenectomia parcial.
IV
Se insucesso, esplenectomia total.
V Esplenectomia. Leucemias e linfomas
Tabela 1.5 Os avanços terapêuticos têm conseguido contro-
lar adequadamente doenças que, até poucos anos atrás,
eram de indicação formal para esplenectomia, como
alguns tipos de leucemia, com destaque para a trico-
Hipertensão porta citoleucemia (leucemia de células cabeludas ou hairy
A esplenectomia isolada foi um dos procedimen- cell leukemia), e de linfomas, principalmente doença de
tos mais realizados para tratamento da hipertensão Hodgkin. Essas afecções são naturalmente imunode-
porta. Essa opção tinha como objetivo reduzir em 20% pressoras, e sua abordagem quimio e radioterápica tam-
a 30% a pressão da veia porta, retirando o fluxo san- bém bloqueia o sistema imunitário. Ao se aliar a essa
guíneo proveniente do baço. Como se observou que condição a esplenectomia, torna-se ainda pior a função
esse órgão conecta o sistema porta em hipertensão ao do sistema de defesa orgânica, já muito comprometida.
fundo gástrico, por meio dos vasos esplenogástricos, Assim, o grande risco de esses doentes desenvolverem
a esplenectomia também era útil para reduzir a hiper- sepse, mesmo com adequada cobertura antibiótica e
tensão nas varizes de estômago. Outra vantagem da administração de vacinas, tem mudado o comporta-
retirada esplênica era a reversão da pancitopema de- mento médico em relação à cirurgia. Os avanços dos
corrente do represamento sanguíneo dentro do baço. métodos de imagem e as biópsias dirigidas têm conse-

22 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

guido determinar o estádio dessas doenças e prevenir surge retardo de crescimento pôndero-estatural. Alguns
a necessidade de esplenectomia. Essa operação passou pacientes desenvolvem crises repetidas de dor intensa
a ser indicada somente em casos selecionados, quando em hipocôndrio esquerdo relacionadas a infartos esplê-
a pancitopema persistir em níveis perigosos, apesar do nicos. Só devem ser tratados os pacientes sintomáticos.
tratamento adjuvante bem conduzido. Existem relatos Transfusões de sangue são utilizadas para manter
de esplenectomia parcial para pacientes portadores de hemoglobina em torno de 10 g/dL. Apesar de a es-
baços gigantes e que responderam mal à quimioterapia. plenectomia não influenciar o defeito hematoló-
Essa operação trouxe alívio aos doentes e permitiu su- gico básico, pode eliminar ou reduzir a destruição
cesso parcial na terapêutica oncológica. Por outro lado, acelerada de eritrócitos, diminuindo a necessidade
se houver a necessidade de cirurgia para estabelecer o de transfusões. Os melhores resultados foram relata-
estádio do linfoma, a esplenectomia parcial ou subtotal dos com crianças maiores e adultos jovens portadores
bem orientada também pode conferir informações sa- de grandes esplenomegalias. A esplenectomia pode ser
tisfatórias para o planejamento terapêutico. cogitada também para alívio de desconforto abdominal
por esplenomegalias gigantes ou para aliviar dores abdo-
minais repetidas dos infartos esplênicos.

Hiperesplenismo
Não se deve confundir esplenomegalia por difi-
culdade de drenagem venosa com hiperesplenismo, Anemia falciforme
que é uma doença de origem desconhecida e na qual o (Drepanocitose)
baço destrói células íntegras, interfere negativamente
no sistema imunitário e promove distúrbios de coagu- Doença da hemoglobina S (padrão homozigoto
lação, além de anemia. O hiperesplenismo é uma do- SS), ela se caracteriza por suas hemácias em forma de
ença que deve ser diagnosticada por suas repercussões foice, com uma membrana celular muito frágil. A sua
clínicas e não apenas por alterações em exames labo- transmissão é autossômica dominante. Em um primei-
ratoriais. Essa afecção pode ser tratada com quimiote- ro período dessa doença, o baço aumenta de tamanho
rápicos e com a retirada do baço. (de seis meses a, no máximo, 3 anos de vida) e, em seus
cordões esplênicos, formam-se acúmulos de hemácias
Por outro lado, a esplenomegalia por represa- sobre os quais se precipitam sais de cálcio e ferro (nó-
mento sanguíneo traz, geralmente, pouca repercussão dulos de Gandy-Gamna). Esses trombos hemáticos são
sistêmica e resolve-se com a desobstrução da veia es- responsáveis por áreas de isquemia segmentar e con-
plênica ou a derivação adequada de seu sangue para sequentes necroses focais, com diminuição progressiva
a circulação sistêmica. No hiperesplenismo verda- do baço (autoesplenectomia). Nesse contexto de invo-
deiro, mais grave e refratário a tratamento clí- lução progressiva do órgão, a necessidade de esplenec-
nico, está indicada a remoção total do órgão e de
tomia para reduzir a hemólise não tem aplicabilidade
eventuais baços supranumerários. Já na espleno-
clínica. Ela estaria indicada para tratar a dor muito in-
megalia por represamento, pode-se preservar todo ou
tensa de origem esplênica que não puder ser aliviada
pelo menos parte do tecido esplênico.
com analgésicos potentes, ou na síndrome de sequestro
Síndrome de Banti: esplenomegalia, anemia e esplênico (que justifica grande esplenomegalia secun-
cirrose hepática. dária a fenômeno vaso-oclusivo) que não regride com
hidratação, analgesia e hemotransfusão.

Betatalassemia major (doença


de Cooley) Esferocitose (doença de
Doença hematológica congênita autossômica do- Minkowski-Chaufard) e
minante, conhecida por diversos outros termos: anemia Eliptocitose
mediterrânea; anemia de Cooley e anemia eritroblástica.
Há um defeito de síntese das cadeias de globina para A esferocitose é doença autossômica dominan-
formar hemoglobina, resultando em precipitação dessa te e se caracteriza por hemácias esféricas (responsá-
proteína (corpúsculos de Heinz) no interior dos eritró- veis pelo seu nome) com membrana celular muito frágil.
citos. As hemácias acometidas por deficiência de hemo- Tanto essa anomalia como a eliptocitose, com um
globina funcionante são pequenas, não deformáveis e quadro hematológico mais brando, têm sido bem con-
resistentes à lise osmótica, o que as torna elegíveis para troladas clinicamente. A esplenectomia é reservada
sequestro esplênico precoce. A forma homozigótica (ta- somente para os casos mais graves. Mesmo nessas
lassemia major) da doença cursa com manifestações clí- condições, a esplenectomia parcial já vem sendo ado-
nicas em tenra idade. Além da anemia e palidez cutânea, tada com sucesso em alguns centros médicos maio-

23
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

res. Preservando-se parte do baço, é possível obter um


controle clínico melhor da doença, sem os inconvenien-
Púrpura trombocitopênica
tes da esplenectomia, em especial nas crianças e nos idiopática (doença de Werlhof)
adolescentes. Nesta população, o melhor momento Doença autoimune mediada por anticorpo an-
para indicar a cirurgia é após os 5 anos de idade. tiplaquetário, geralmente da classe IgG. As plaquetas
A estomatocitose ou hidrocitose hereditária e sensibilizadas são destruídas no macrófago esplênico.
a xerocitose hereditária são doenças raras, autos-
sômicas dominantes, que alteram a permeabilida- Plaqueta
sensibilizada

de da membrana. O diagnóstico destes defeitos pode


Anticorpos
ser feito pela ectacitometria, que é mais fidedigna do antiplaquetas
Porção Fc do
que a análise morfológica das hemácias. Na estoma- anticorpo

tocitose, a permeabilidade ao sódio está aumentada,


ocorrendo aumento de cátions e água intracelulares
e do VCM dos eritrócitos, que podem determinar he- Macrófago
Recepção Fc
mólise de gravidade variável. No sangue periférico do
paciente e familiares pode-se observar estomatócitos Figura 1.32  Patogenia da trombocitopenia na púrpura trombocito-
(hemácias em forma de boca ou com halo claro na por- pênica autoimune.
ção central da hemácia) em quantidade variável.
Na xerocitose hereditária ocorre aumento do eflu- O tratamento dos pacientes com PTI varia de acor-
xo de potássio com perda de cátions e água. As hemá- do com a gravidade da trombocitopenia. Pacientes com
doença assintomática e contagens plaquetárias acima
cias tornam-se desidratadas e são relativamente rígidas,
de 50.000/mm3 podem ser simplesmente acompanha-
aumentando o risco de sequestro esplênico e hemólise.
dos sem nenhum tratamento específico. As contagens
O diagnóstico desta síndrome é dado pela presença de
plaquetárias acima de 50.000/mm3 raramente es-
hemácias em alvo, equinócitos e raros estomatócitos no
tão associadas a sangramento espontâneo clini-
esfregaço sanguíneo. As hemácias são mais resistentes à camente significativo, mesmo em procedimentos
lise osmótica e há redução do conteúdo de potássio in- invasivos. Os pacientes com contagens plaquetárias
tracelular. A esplenectomia não traz benefícios aos pa- entre 30.000 e 50.000/mm3 que não apresentam sin-
cientes com xerocitose hereditária (Atenção!). tomas também podem ser observados sem tratamento;
no entanto, é essencial um cuidadoso acompanhamen-
Glicoforina A
to nesses pacientes, pois eles estão sob risco de uma
Espectrina-Anquina-
Banda 3 interação trombocitopenia mais grave.
Colesterol
Púrpura trombocitopênica imunológica

Fosfo / glicolipídeos Plaq < 30.000/mm³


Plaq < 30.000/mm³ Plaq > 30.000/mm³
com sangramento sem sangramento
GP Banda
3
Agentes de primeira linha: Sem tratamento
Prednisona, *rituximabe
e danazol, nessa ordem*

Plaq < 30.000/mm³ Plaq < 30.000/mm³


Plaq > 30.000/mm³
Anquirina com sangramento sem sangramento
β α
Ig IV
Actina
Esplenectomia Sem tratamento

Espectrina β
α
Plaq < 30.000/mm³ Plaq < 30.000/mm³
Espectrina-4.1-Actina Plaq > 30.000/mm³
com sangramento sem sangramento
interação com Glicoforina A
Dímero de espec-
trina interação Ig IV
Outros Sem tratamento
Figura 1.31  Estrutura da membrana celular da hemácia. A membrana tratamentos
da hemácia consiste de uma bainha lipídica de duas moléculas espessas
fixadas a uma rede proteica intracelular. A camada lipídica mais externa Colchicina Azatioprina
é rica em fosfatidilcolina, esfingomielina e glicopeptídio; a camada mais Ciclofosfamida
interna é feita de fosfátides de serina, etanolamina e inositol. Quase me- Vincristina
tade da camada lipídica é de colesterol. As proteínas da membrana, gli-
coforina C e banda 3 penetram na bainha lipídica e mantêm um contato Figura 1.33  Fluxograma indicando as opções terapêuticas na púrpura
vertical com as reticuloproteínas, espectrina, proteína 4.1, actina, e no trombocitopênica imunológica. *Os respondedores elevam as plaquetas
caso da banda 3, anquirina. Heterodímeros de espectrina fornecem uma para valores de segurança (≥ 50.000/mm3) em, no máximo, seis semanas.
estrutura horizontal de proteína de ligação 4.1 aos dímeros de espectrina * Bons respondedores: 6 semanas. Objetivo: elevar o número de plaquetas
complementares. para valores de segurança ( ≥ 50.000/mm3).

24 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

A esplenectomia está indicada em: (1) pacientes A hidroxiureia (dose inicial de 500 mg duas ve-
sintomáticos que não tenham respondido ao trata- zes ao dia) continua sendo o medicamento de escolha
mento conservador; (2) pacientes assintomáticos que para o controle da leucocitose, da trombocitose ou
não tenham respondido ao tratamento e apresentam da organomegalia. A esplenomegalia refratária à hi-
contagem de plaquetas < 30.000/mm³; (3) pacientes droxiureia, se sintomática, pode demandar remoção
com recidiva da trombocitopenia após tratamento cirúrgica. Outras indicações para esplenectomia in-
efetivo com corticoide e (4) pacientes que precisam de cluem sintomas constitucionais incapacitantes asso-
doses elevadas de corticoides para manter níveis acei- ciados a esplenomegalia acentuada, hipertensão por-
táveis de plaquetas. ta sintomática e a necessidade de frequentes transfu-
A resposta inicial imediata é de 50% a 80%. O sões de hemácias. Aproximadamente um quarto dos
aumento de duas a três vezes o número normal de pla- pacientes com anemia que demanda transfusão pode
quetas nas seis semanas que se seguem à esplenecto- obter um benefício prolongado com a esplenectomia.
mia sugere cura definitiva. O aumento lento do núme- Todavia, a taxa de mortalidade perioperatória pode
ro de plaquetas, por sua vez, é sinal de recaída precoce. ser da ordem de 9%, e a sobrevida global pode não
Em torno de 5% dos casos, a esplenectomia não tem mudar (a sobrevida média após esplenectomia é de
influência no número de plaquetas. A recaída no de- aproximadamente 2 anos).
correr do tempo é frequente: um ano depois, a taxa Após a esplenectomia, podem ocorrer leucemia
de resposta reduz para 30 a 50%; e cinco anos depois, aguda, hepatomegalia acentuada, e trombocitose extre-
para 0% a 15%. ma em aproximadamente 16%, 16% e 22%, respectiva-
A conduta perante casos de falha de resposta à es- mente, sendo esta última significativamente associada
plenectomia deve ser diferenciada. Em pacientes sem à trombose perioperatória. Portanto, a hidroxiureia
sintomas hemorrágicos e plaquetas superiores a 30.000/ profilática é fortemente aconselhada para prevenir a
mm3 não há necessidade de intervenções terapêuticas. elevação da contagem de plaquetas pós-esplenectomia.
Quando algum tratamento se faz necessário, pode-se co- Em pacientes com pouca indicação para cirurgia com
gitar entre terapia a longo prazo com corticoides ou mo- esplenomegalia sintomática, a irradiação esplênica pa-
noterapia com azatioprina ou ciclofosfamida. liativa é razoável (aproximadamente 300 cGy adminis-
trados em 10 frações). A irradiação esplênica também
A busca por baços acessórios (10% a 15% da pode ser usada no controle de infartos esplênicos que
população geral) deve ser cogitada como razão de são refratários a analgésicos opiáceos. O tratamento da
insucesso à esplenectomia no grupo de pacientes hematopoese extramedular não esplênica exige baixas
não responsivos e no grupo com resposta inicial sa- doses de irradiação de campo envolvido (100 a 150 cGy)
tisfatória após esplenectomia, que volta a apresen- administradas em várias frações.
tar plaquetopenia.
A esplenectomia subtotal, na qual se mantém
polo superior do baço suprido apenas pelos vasos es-
plenogástricos, é uma alternativa para os pacientes
em que o baço é o único órgão de hematopoese. Essa
Hepatoesplenomegalia mieloide operação apresenta uma evolução muito satisfató-
Essa doença, descrita por Hueck (1879), pode ser ria, sem crescimento do fígado ou do remanescente
uma reação compensadora decorrente de mielofibro- esplênico, que manteve as suas funções. Os autoim-
se. Nessa condição, a medula óssea apresenta-se com plantes esplênicos no omento maior são outra opção
hipercelularidade, fibrose reticular e deposição, lenta válida quando o baço não puder ser preservado se-
e progressiva, de colágeno. A sua produção celular é quer em parte.
atípica e decorre de diferentes afecções sistêmicas
autoimunes, virais, cariotípicas e metabólicas, ainda
em grande parte desconhecidas. O lento comprometi-
mento da medula óssea faz com que o restante do sis- Doença de Gaucher
tema mononuclear fagocitário, principalmente fígado Essa afecção, descrita por Gaucher (1882) como
e baço, assuma a função hematopoiética. Essa doença, epitelioma primitivo do baço, tem característica au-
também conhecida por metaplasia mieloide agnogê- tossômica dominante e consiste em uma deficiência
nica, atualmente é denominada hepatoesplenomega- dos esfingolípides. A atividade defeituosa da enzima
lia mieloide. É importante lembrar que, no período ácido β-glicosidase tem como consequência o acú-
embrionário-fetal, esses órgãos eram responsáveis mulo de seu substrato, o glicocerebrosídeo ceramida
pela produção sanguínea. Portanto, a função hemato- glicosil, nas células do sistema mononuclear fagoci-
poiética é reassumida, tendo por provável origem as tário, transformando-se nas células de Gaucher. No
células-tronco (stem cells) e não tecido metaplasiado baço, essas células se originam dos histiócitos dos
da medula óssea. cordões esplênicos.

25
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Em decorrência dessa infiltração gordurosa, o conforto abdominal superior, saciedade precoce, dor
fígado e principalmente o baço aumentam as suas di- torácica pleurítica, além de sintomas compressivos so-
mensões, podendo o baço elevar o diafragma e esten- bre o rim esquerdo.
der-se até a pelve. O desconforto respiratório e para a Cistos verdadeiros não parasitários sintomáticos
deambulação, por causa desse crescimento, constitui e grandes devem ser abordados cirurgicamente para
a indicação de esplenectomia. Contudo, a remoção do remoção, seja por esplenectomia total ou parcial quan-
baço acompanha-se do agravamento da infiltração gor- do for possível conservar parênquima não acometido
durosa no fígado e na medula óssea, com consequente pelo cisto.
insuficiência hepática e fraturas ósseas. Para prevenir
essas complicações, a esplenectomia parcial tornou-se Os pseudocistos esplênicos (responsáveis por
quase obrigatória, porém a preservação do pedículo 70% a 80% de todos os cistos não parasitários do
vascular pode levar ao crescimento do remanescen- baço) não são revestidos internamente por epitélio
te esplênico. Com o objetivo de evitar essa situação, e, em grande parte deles, revela-se uma história an-
a esplenectomia subtotal, em que se preserva o polo terior de trauma abdominal. Lesões menores que
superior suprido apenas pelos vasos esplenogástricos. 4 cm são assintomáticas e não devem ser trata-
das, pois podem involuir espontaneamente com
Todos esses pacientes evoluíram sem fraturas ósseas,
o tempo. Lesões sintomáticas provocam dor no
insuficiência hepática ou crescimento do remanes-
cente esplênico. Diante de dificuldades maiores para qua­drante superior esquerdo e dor referida no om-
se conservar parte do baço, resta a opção dos autoim- bro do mesmo lado, devendo ser ressecadas por es-
plantes esplênicos no omento maior. plenectomia parcial se houver condições favoráveis
(mobilização completa e segura do baço). Caso não
seja possível, não se deve hesitar em realizar esple-
nectomia total. Recentemente, tem sido proposta a
drenagem percutânea para pseudocistos esplênicos,
Doenças esplênicas cujos resultados ainda devem ser comparados com
Apesar de raras, anomalias benignas do baço, as modalidades terapêuticas existentes para conclu-
como cistos, abscessos e algumas massas sólidas, prin- sões posteriores.
cipalmente de origem embrionária, também podem
ser tratadas de forma conservadora ou com operações
parciais sobre o baço.
Abscessos esplênicos
Situação incomum, com potencial fatal va-
riando entre 80%, quando múltiplos e acome-
Cistos Esplênicos tendo imunodeprimidos, e 15% quando únicos e
Lesões de natureza cística acometendo o parênqui- atingindo pessoas previamente saudáveis. Algu-
ma esplênico podem ser subdivididas em cistos verdadei- mas doenças podem predispor ao abscesso esplênico,
ros (parasitários e não parasitários) e pseudocistos. tais como neoplasias malignas, endocardite, policite-
mia vera, trauma prévio, hemoglobinopatias, infecção
Em regiões onde a doença hidática (equinococo-
do trato urinário e abuso de drogas intravenosas e
se) é endêmica, a maioria dos cistos esplênicos verdadei-
AIDS. A maioria dos abscessos esplênicos (> 70%)
ros são cistos parasitários. Procura-se determinar, por
resulta da disseminação hematogênica do micro-
exames de imagem, a presença de calcificações na
-organismo responsável a partir de outra localização
parede e cistos-filhos (escólices) no interior. A es-
(endocardite, osteomielite etc.), mas o foco infeccioso
plenectomia é o tratamento de escolha, com esteri-
inicial também pode ser proveniente de um órgão ou
lização do interior do cisto pela injeção de solução
estrutura contígua (cólon, rim, pâncreas etc.). Cocos
de cloreto de sódio a 3% ou outra substância escle-
Gram-positivos (Estafilococo, Estreptococo e En-
rosante (álcool ou nitrato de prata a 0,5%), na tentativa
terococo) e bacilos Gram-negativos são os agentes
de evitar o derrame de líquido pela cavidade peritoneal,
mais comuns, podendo ser causados por germes como
provocando choque anafilático, ou mesmo a dissemina-
micobactérias, actinomices e cândida. Quadro clínico
ção de escólices viáveis pelo peritônio caso haja ruptura
inespecífico e insidioso, incluindo febre, dor abdo-
acidental da parede do cisto durante a operação.
minal, peritonite e dor pleurítica. Exame de imagem
Os cistos verdadeiros não parasitários caracteri- (tomografia computadorizada) auxilia no diagnósti-
zam-se por revestimento interno epitelial escamoso. co. Abscessos uniloculares podem ser passíveis de
Muitas vezes os cistos verdadeiros são assintomáticos drenagem percutânea e administração sistêmica de
e de diagnóstico incidental, pois cistos menores que antibióticos, com taxa de sucesso superior a 75%,
8 cm dificilmente causam sintomas. Cisto esplênico enquanto abscessos multiloculares devem ser tra-
grande pode causar sensação vaga de plenitude e des- tados por esplenectomia.

26 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

Tumores não-hematológicos do baço Baço Ectópico

O baço é sítio para tumores metastáticos em O baço ectópico é um achado raro, sendo res-
mais de 7% das autópsias dos pacientes com câncer. ponsável por apenas uma fração de uma percenta-
Os tumores primários sólidos que com mais fre- gem de todas as esplenectomias. O baço ectópico é
quência se metastatizam para o baço são os carci- mais frequentemente diagnosticado em crian-
nomas da mama, do pulmão e o melanoma; no en- ças ou em mulheres entre os 20 e 40 anos. O
tanto, praticamente qualquer doença maligna pode baço normalmente tem ligamentos peritoneais (cha-
metastatizar para o baço. Muitas metástases para o mados ligamentos suspensores) que o fixam na sua
baço são assintomáticas, mas podem estar associa- posição anatômica habitual. Postulou-se que a falha
das a esplenomegalia sintomática, ou até mesmo a na formação dessas fixações resulta da falha do me-
uma ruptura esplênica espontânea. A esplenectomia sogástrio dorsal em fusionar-se à parede abdominal
pode proporcionar uma paliação eficaz em pacientes posterior durante o desenvolvimento embrionário.
sintomáticos cuidadosamente selecionados com me- O resultado é um pedículo esplênico incomumente
tástases esplênicas. longo. Também postulou-se que um defeito adquiri-
do na inserção esplênica pode ocorrer em mulheres
As neoplasias vasculares são os tumores multíparas secundariamente a alterações hormo-
esplênicos primários mais comuns e incluem va- nais durante a gravidez e associada a uma frouxi-
riantes benignas e malignas. Os hemangiomas, dão abdominal. A maioria dos pacientes com baço
em geral, são achados incidentais, identificados em ectópico é assintomática. Os pacientes sintomáticos
baços removidos por outros motivos. Os angios- costumam apresentar episódios recorrentes de dor
sarcomas (ou hemangiossarcomas) do baço fo- abdominal. É provável que isto esteja relacionado à
ram associados a uma exposição ambiental ao dióxi- tensão sobre o pedículo vascular ou a uma torção in-
do de tório ou ao cloreto de vinil monomérico, mas termitente. A torção dos vasos esplênicos pode levar
eles, com mais frequência, ocorrem de forma es- a uma congestão venosa e à esplenomegalia. Uma
pontânea. Os pacientes com esses tumores podem dor forte e persistente é sugestiva de torção e isque-
apresentar-se com esplenomegalia, anemia hemo- mia esplênicas. Ao exame físico, pode estar presente
lítica, ascite e derrames pleurais ou com uma rup- uma massa abdominal móvel, associada à sensibili-
tura esplênica espontânea. Estes são tumores alta- dade abdominal. O diagnóstico pode ser confirma-
mente agressivos que têm um péssimo prognóstico. do mais prontamente com uma TC do abdome. O
Na quase totalidade dos casos, os linfangiomas são achado típico é a ausência de baço na sua posição
cistos benignos revestidos de endotélio que podem normal e a sua presença em uma posição ectópica.
tornar-se sintomáticos por causarem esplenome- A injeção de um contraste intravenoso durante a TC
galia. Foi relatado linfangiossarcoma dentro de um proporciona informações valiosas. A falta de realce
linfangioma cístico. A esplenectomia é apropriada pelo contraste do baço sugere uma torção esplênica,
para o diagnóstico, o tratamento ou a paliação das assim como a aparência em rodamoinho do pedículo
condições citadas previamente. esplênico. A ausência de uma perfusão esplênica na
TC pode ser útil em orientar a decisão cirúrgica para
a esplenectomia versus esplenopexia.

Esplenectomia
A esplenectomia está indicada num largo espec-
tro de doenças. Talvez a indicação mais comum seja
o traumatismo, externo ou cirúrgico. Uma variedade
de distúrbios hematológicos também requer esple-
nectomia, como discutido anteriormente. Pode fazer
parte do estadiamento de linfoma e, finalmente, ser
realizada como parte de uma cirurgia para câncer de
estômago, pâncreas ou de outra estrutura retroperito-
neal do quadrante superior esquerdo. Em raros casos,
também pode ser o melhor tratamento para um abs-
Figura 1.34 Baço aumentado com adenocarcinoma metastático. cesso esplênico.

27
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

A esplenectomia subtotal preservando o polo su-


perior vascularizado pelos vasos esplenogástricos tem
sido realizada, desde 1984, e utilizada em doenças be-
nignas ou trauma.
A realização da esplenectomia subtotal segue
as etapas seguintes. A cavidade abdominal pode ser
aberta através de laparotomia mediana, paramedia-
na medial esquerda ou transversa esquerda. A arté-
ria esplênica é ligada ao espaço retrogástrico. O baço
é deslocado gentilmente para cima e seus ligamentos
Ponto de
são seccionados com eletrocautério. Os vasos polares
secção
inferiores e o hilo esplênico são ligados e secciona-
dos. Deve-se ter cuidado para serem preservados
os vasos esplenogástricos que mantém a vitalida-
de do polo superior. O baço é seccionado no limite Ligamento
entre a cor normal da parte superior e a escura do lienorrenal
restante do órgão. A secção em cunha preserva uma
Figura 1.35  Mobilização esplênica medialmente pela secção do liga-
quantidade maior de cápsula nas partes anterior e mento lienorrenal.
posterior do remanescente esplênico. O sangramen-
to proveniente de vasos maiores do parênquima pode Artéria esplênica
reparada
ser coibido com sutura de fio de categute cromado 3-0
ou 4-0, montado em agulha de 5 cm. O sangramento
menor é estagnado através de uma sutura contínua do
parênquima, utilizando-se fio de categute 0 cromado.
Uma segunda sutura contínua com fio de categute 2-0
cromado aproxima os dois retalhos de cápsula. O coto Secção
esplênico é recolocado em seu leito e fixado com um
ponto de categute cromado 3-0. A perda sanguínea é
usualmente mínima e transfusões de sangue são rara- Lesão
mente necessárias. Ligamento
Durante o pós-operatório, os doentes são segui- lienocólico
seccionado
dos com exames hematológicos, imunológicos e ima-
ginológicos. Nossas pesquisas mostraram que o rema- Ligaduras
nescente esplênico não modifica as suas dimensões segmentares
com o passar do tempo. Todas as funções esplênicas
são preservadas desde o segundo dia pós-operatório. Figura 1.36  Mobilização esplênica completada com secção do liga-
mento lienocólico.
O quadro imunológico e o quadro hematológico per-
manecem normais.
As vantagens desse procedimento são: Estômago

€€ a preservação das funções esplênicas quando a


parte distal do baço deve ser removida devido a Pontos
em "U"
traumas, cistos, tumores etc.;

€€ a preservação de uma parte funcional do baço


quando é necessário ligar ou remover o pedículo
esplênico;

€€ a manutenção de uma parte do baço sem o ris-


co de seu crescimento, em presença de doenças
Grande
que induzem ao aumento esplênico mesmo omento
Cauda
após esplenectomias parciais, quando se preser- pancreática
va o pedículo esplênico, como na mielofibrose e Figura 1.37  Pontos em “U” ou colchoeiro para hemostasia esplênica
doença de Gaucher. após ressecção segmentar.

28 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

pertensão portal (excluindo hipertensão portal por


Estômago
trombose da veia esplênica). Porém, há duas possíveis
exceções. Dados retrospectivos mostram sobrevida
aumentada em alguns pacientes com leucemia linfocí-
tica crônica com hiperesplenismo sintomático e níveis
de hemoglobina menores de 10 mg/dL ou contagem
de plaquetas menor que 50.000/mm³. Uma segunda
Pontos de "U" possível exceção é o uso da esplenectomia laparoscó-
pica profilática em pacientes com leucemia mielocítica
crônica antes do transplante de medula óssea de um
doador não relacionado.
Grande Técnicas laparoscópicas foram usadas com su-
omento cesso em uma variedade de estados de doenças be-
nignas, como cistos e abscessos esplênicos. A esple-
nectomia laparoscópica em pacientes com abscesso
Cauda esplênico é frequentemente mais exigente tecnica-
pancreática
mente devido à inflamação aguda e aderências no
Figura 1.38 Proteção da borda incruenta da ressecção esplênica com quadrante superior esquerdo. Foram publicados re-
grande omento, artifício de técnica que permite dar também maior con-
sistência aos pontos.
latos múltiplos de remoção conservadora do teto ou
drenagem de pseudocistos pós-traumáticos. A esple-
nectomia parcial verdadeira também foi executada
para pseudocistos e traumatismo esplênico. Outros
procedimentos laparoscópicos relatados para condi-
Esplenectomia laparoscópica (EL) ções esplênicas incluem esplenectomia com auxílio
das mãos para doença hidática do baço e neoplasia
maligna metastática, ressecção laparoscópica de
Indicações e contraindicações aneurisma da artéria esplênica, e tratamento lapa-
roscópico de tecido esplênico acessório.
As indicações para esplenectomia laparoscópica
são essencialmente iguais às da esplenectomia aber- As contraindicações para esplenectomia laparos-
ta. Não há nenhum processo de doença específico que cópica mudaram significativamente durante os últi-
preferencialmente necessite ou que não deva ser exe- mos anos, e há poucas contraindicações absolutas am-
cutado por uma abordagem laparoscópica, embora al- plamente aceitas no momento (esplenomegalia maci-
gumas diretrizes gerais relativas à seleção de pacientes ça e hipertenção portal são considerados na maioria
sejam discutidas adiante. Os resultados da esplenecto- dos serviços como contraindicações absolutas). As
mia laparoscópica para as doenças hematológicas be- contraindicações relativas são listadas na tabela 1.6.
nignas, como a PTI, devem ser comparados com o pa- A impossibilidade de tolerar anestesia geral e coagu-
drão para a esplenectomia aberta, que é tecnicamente lopatia intratável tradicionalmente é considerada con-
exequível em 100% dos pacientes e está associada a traindicação absoluta para virtualmente qualquer pro-
uma taxa de mortalidade hospitalar de menos de 1% e cedimento laparoscópico. É evidente que um paciente
uma taxa de morbidade de 10% a 20%. que não pode tolerar anestesia geral é um mau can-
A esplenectomia é indicada em quatro amplas ca- didato para qualquer tipo de esplenectomia; porém, a
tegorias de pacientes: coagulopatia, usualmente na forma de trombocitope-
nia, é frequentemente a manifestação inicial da doen-
1. Cura ou controle de doença subjacente. ça do paciente e a indicação real da cirurgia. O risco
2. Tratamento de pacientes com hiperesplenis- aumentado de hemorragia cirúrgica acontece com
mo sintomático. contagens de plaquetas de menos que 50.000/mm3,
e o risco aumentado de hemorragia espontânea é
3. Estadiamento do linfoma de Hodgkin.
visto com contagens de plaquetas de menos que
4. Diagnóstico em pacientes com massas esplêni- 20.000/mm3. Embora a trombocitopenia usualmente
cas de etiologia desconhecida. possa ser transitoriamente melhorada com o uso judi-
A esplenectomia não é indicada se não puder cioso de corticosteroides, a infusão de gamaglobulina
curar ou melhorar o processo de doença subjacente. e a transfusão de plaquetas no período perioperatório,
Exemplos incluem a deficiência de glicose-6-fosfato- é prudente evitar pacientes com trombocitopenia se-
-desidrogenase, talassemia menor, leucemia mielo- vera, incorrigível durante a experiência inicial de um
cítica crônica, leucemia granulocítica crônica, e hi- cirurgião com a esplenectomia laparoscópica.

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Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Contraindicações relativas para esplenectomia tória e uma taxa de conversão e laparotomia aumen-
laparoscópica tadas acontecem em pacientes com baços mais longos
que 20 cm e pesando mais de 1.000 g.
Coagulopatia severa ou trombocitopenia (contagem de pla-
quetas < 20.000/mm3) Como em outros procedimentos cirúrgicos, a
Esplenomegalia vultosa* dificuldade técnica da esplenectomia laparoscópica
Gravidez varia com a indicação para o procedimento e o hábito
Traumatismo
Artéria esplênica calcificada
corporal do paciente. Além das condições previamente
mencionadas, várias outras situações demandam con-
Tabela 1.6  *considerada em muitos serviços uma contraindicação sideração especial antes de executar uma abordagem
absoluta. laparoscópica. Estas incluem condições inflamatórias,
como abscesso esplênico, diverticulite envolvendo
o ângulo esplênico do cólon e aderências em pacien-
A esplenectomia laparoscópica é um procedi-
tes com múltiplos procedimentos cirúrgicos prévios.
mento cirúrgico eletivo infrequentemente executado
Também incluídos estão os pacientes com hipertensão
durante a gravidez, mas deve ser empreendido com
portal. Vasos retroperitoneais colaterais podem resul-
cautela. Embora existam dados apoiando a segurança
tar em hemorragia profusa durante a dissecção, e asci-
da colecistectomia laparoscópica durante a gravidez, a
te também pode estar presente nestes pacientes, cau-
esplenectomia é um procedimento mais longo e mais
sando risco aumentado de infecção intra-abdominal,
difícil. As alterações potenciais no fluxo de sangue ute-
vazamentos pela ferida e outras complicações pós-
rino, a compressão caval na posição de decúbito lateral
-operatórias. A exposição do campo cirúrgico é mais
direito, e a morbidade materna ou fetal no caso de he-
difícil em pacientes obesos e naqueles com grandes
morragia súbita e descontrolada sugerem que a esple-
tumores ou cistos do baço. A hidatidose do baço tam-
nectomia laparoscópica é relativamente contraindica-
bém deve ser abordada com cautela. A ruptura do cisto
da durante a gravidez. Embora possa encontrar uma
pode resultar em derramamento de escólices ao longo
ampla aplicação clínica com o aumento da experiência
da cavidade abdominal e pode permitir a dissemina-
e da melhor instrumentação, o reparo laparoscópico
ção da infecção parasitária. Embora não necessaria-
da lesão esplênica por traumatismo externo não é am-
mente apresentem contraindicações à esplenectomia
plamente praticado. O reparo laparoscópico e a remo-
laparoscópica, estes pacientes deveriam ser operados
ção laparoscópica parcial ou completa do baço foram
apenas por cirurgiões experimentados em procedi-
relatados após traumatismo externo, mas ainda há
mentos laparoscópicos avançados.
preocupação quanto ao tempo cirúrgico aumentado, a
capacidade de detectar outras lesões intra-abdominais
e métodos relativamente pouco práticos de hemosta-
sia. A calcificação da artéria esplênica também foi lis- Avaliação e manejo
tada como uma contraindicação à esplenectomia lapa-
roscópica, presumivelmente devido à possibilidade de perioperatório
lesão por esmagamento e aumento do risco de hemor- A avaliação pré-operatória e preparo de pacientes
ragia com ligadura por instrumentos laparoscópicos para esplenectomia laparoscópica dependem da con-
de grampeamento. dição médica global do paciente e da doença subjacen-
Está claro que pacientes com baços aumentados te que leva à cirurgia. Em condições práticas, a maioria
apresentam um desafio técnico ao cirurgião laparos- dos pacientes é encaminhada pelo médico de cuidados
cópico, mas não está exatamente claro porque a esple- primários, pelo hematologista, o oncologista, que diri-
nomegalia crescente não apresenta as vantagens de gem o preparo pré-operatório e o manejo perioperató-
uma abordagem minimamente invasiva ou resulta em rio da doença subjacente que leva à esplenectomia. É
morbidade proibitiva. Parte da confusão é resultante incumbência do cirurgião revisar e entender todos os
da falta de consenso sobre o que exatamente consti- aspectos da terapia do paciente para um ótimo cuida-
tui uma esplenomegalia volumosa. Alguns investi- do per-operatório.
gadores definem a esplenomegalia volumosa como Além de uma avaliação geral da saúde global do
peso maior que 1.000 g, alguns como peso maior paciente de seu estado cardiopulmonar, várias outras
que 1.500 g, e outros como comprimento no diâ- questões em relação ao preparo pré-operatório para
metro maior que 20 ou 30 cm; ainda outros não dão esplenectomia laparoscópica merecem discussão. Es-
nenhum critério objetivo. Sabe-se que a morbidade e tas incluem a avaliação do tamanho do baço, a disponi-
a mortalidade pós-operatórias são aumentadas após a bilidade de derivados do sangue para transfusão, tera-
esplenectomia aberta em pacientes com esplenomega- pia clínica perioperatória (corticosteroides, infusão de
lia severa. Os dados limitados relativos à esplenecto- gamaglobulina, antibioticoterapia), vacinação contra
mia laparoscópica em pacientes com esplenomegalia infecção grave pós-esplenectomia (IPE), e a questão,
severa sugerem que uma perda de sangue transopera- da embolização angiográfica pré-operatória da artéria

30 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

esplênica. Estudos de imagem de rotina para avaliar o da cirurgia) resulta em contagens de plaquetas maio-
tamanho do baço antes da esplenectomia laparoscópi- res que 60.000/mm3 em 72% dos pacientes. A profila-
ca eram comuns vários anos atrás, mas a maioria dos xia antibiótica é administrada habitualmente na for-
cirurgiões experientes não acha esta prática necessá- ma de uma dose única de cefalosporina de primeira
ria. A cinegrafia é de precisão insuficiente para deter- geração, embora nenhum dado convincente apoie esta
minação do tamanho ou a detecção de tecido esplênico prática durante a esplenectomia aberta.
acessório quando usada no pré-operatório. A tomo- Apesar de a incidência de sepse pós-esplenecto-
grafia computadorizada é valiosa em pacientes com mia ser relativamente baixa, a morbidade excessiva e a
cistos ou abscessos esplênicos, especialmente quando mortalidade resultantes da IPE fizeram com que a va-
um procedimento de conservação do baço é contem- cinação perioperatória contra organismos ofensores se
plado para avaliar a posição da lesão com respeito ao tornasse uma questão de rotina. Um recente resumo do
hilo esplênico. A ultrassonografia pode ser usada para problema da IPE cita uma incidência geral de 0,1-8,5%,
detectar se as massas esplênicas são císticas ou sóli- com um risco vitalício estimado em 5% em pacientes
das ou se colelitíase está presente; porém, nenhum asplênicos. A incidência varia de acordo com a idade e
destes estudos é executado de rotina. Provavelmente, a doença subjacente. Crianças abaixo de 15 anos têm
o melhor preditor de esplenomegalia e uma cirurgia um risco maior de IPE (0,13-8,1%) que os adultos (0,28-
potencialmente difícil é a presença de uma ponta do 1,9%), e a esplenectomia após doenças hematológicas
baço palpável durante o exame físico. Outro relato têm um maior risco de IPE do os que sofrem esplenec-
afirma que um baço de aproximadamente três vezes o tomia para traumatismo e outros processos benignos.
tamanho normal (600-750 g) deve ser palpável abaixo A maioria das autoridades concorda que a vacinação
da margem costal em 59% dos pacientes, ou que um precoce é uma estratégia protetora efetiva contra a IPE,
baço palpável abaixo da margem costal tipicamente mas as opiniões diferem sobre o momento e a natureza
pese 750-1.000 g. Em todo caso, uma ponta de baço das vacinas. Vacinas capsulares imunogênicas estão dis-
palpável deduz a presença de esplenomegalia signifi- poníveis para os três principais organismos causadores
cativa e serve como um sinal de alerta para um caso de IPE: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-
tecnicamente difícil. zae e Neisseria meningitidis. Há consenso geral de que
A transfusão de concentrado de hemácias e pla- a vacina pneumocócica polivalente seja administrada
quetas é individualizada de acordo com o hematócrito a todos os pacientes asplênicos, antes da cirurgia, se
pré-operatório do paciente (Ht < 30% e Hb < 10 g/dL) possível. As opiniões variam em relação a outras va-
e a contagem de plaquetas, estado cardíaco e pulmo- cinações, da administração rotineira de todas as três
nar basal, e avaliação com o hematologista e o aneste- vacinas (polivalente pneumocócica, vacina conjugada
siologista. Pacientes com anemias hemolíticas podem para o H. influenzae tipo B, e vacina meningocócica qua-
ter anticorpos significativos para hemácias e pode ser drivalente) à administração da vacina pneumocócica e a
difícil fazer a tipagem sanguínea neles. Isto deve ser do H. influenzae em crianças, até a usar apenas a vacina
lembrado ao agendar uma esplenectomia eletiva para pneumocócica. A maioria dos investigadores concorda
permitir a disponibilidade de derivados do sangue. que a vacinação deve acontecer pelo menos 1-2 se-
Um aquecedor de sangue deve estar disponível para manas antes da esplenectomia eletiva para dar tem-
pacientes com leucemia e linfoma porque estes pa- po para uma resposta de anticorpo adequada, embora
cientes podem ser propensos ao desenvolvimento de se saiba que a vacinação é efetiva se feita logo após a
crioglobulinemia. A doação de sangue autólogo pré- esplenectomia. Além disso, todas as crianças que ne-
-operatória rotineira não é executada, embora tenha cessitam de esplenectomia devem receber terapia
sido recomendada por outros. Plaquetas são solici- com penicilina até os 18 anos ou pelo menos até o iní-
tadas no pré-operatório em pacientes que não po- cio da adolescência.
dem sustentar uma contagem de plaquetas maior Alguns dos pioneiros em esplenectomia laparos-
que 50.000/mm³, e são ocasionalmente transfun- cópica defendiam o uso de embolização angiográfica
didas no transoperatório em casos em que o julga- pré-operatória da artéria esplênica. A razão era basea-
mento cirúrgico sugere que hemorragia cirúrgica ou da na experiência favorável da embolização pré-opera-
coagulação anormais estão acontecendo. A transfusão tória durante a esplenectomia aberta para esplenome-
de plaquetas pré-operatória é geralmente evitada em galia volumosa, assim como em conversões precoces
pacientes com trombocitopenia severa e PTI devido à de esplenectomia laparoscópica devido à hemorragia
destruição rápida pelo baço. excessiva. À medida que foram ganhando experiência
Pacientes recebendo doses terapêuticas de corti- com esplenectomia laparoscópica e aconteceram refi-
costeroides no momento da cirurgia recebem doses de namentos técnicos, a maioria dos cirurgiões relatou
estresse antes de cirurgia (prevenção de insuficiência resultados muito favoráveis em termos de perda de
suprarrenal). Em pacientes com PTI e contagens de sangue e morbidade sem o uso de embolização pré-
plaquetas marginais, a infusão de imunoglobulina G -operatória. As vantagens teóricas da embolização
em alta dose (400 mg/kg administrados 3-5 dias antes pré-operatória da artéria esplênica incluem redução

31
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

da perda de sangue transoperatória e do sequestro es- O tamanho do portal cirúrgico é ditado pelo
plênico (potencialmente reduzindo a necessidade de tamanho dos instrumentos disponíveis. Um portal
transfusão de sangue e plaquetas) e a melhora dos pa- de retração subxifoide de 5 mm é colocado na linha
râmetros hematológicos pré-operatórios. As desvan- média, e um segundo portal de retração de 5 mm é
tagens incluem complicações arteriais potenciais no colocado a meio caminho entre os portais subxifoide
sítio de punção (hemorragia, trombose, formação de e umbilical. Este portal pode ser omitido em pacien-
pseudoaneurisma), dor por infarto esplênico, necrose tes magros e pode ser movido lateralmente (para a
de tecido de outros órgãos por migração de material direita do paciente) nas crianças e adultos pequenos
embólico, alergia ao contraste, necessidade de organi- ou se for necessário acesso à pelve (como em pacien-
zar a coordenação com a sala cirúrgica, e o custo adi- tes em estadiamento para linfoma). Os dois portais
cional da angiografia. Uma recente revisão sobre em- de trabalho do cirurgião são colocados na região sub-
bolização de artéria esplênica pré-operatória antes da costal esquerda, nas linhas axilares médio-clavicular
esplenectomia laparoscópica constatou uma taxa de e anterior ou acima do nível do umbigo. Pelo menos
complicação de embolização de 19% em 26 pacientes. um destes dois portais (preferivelmente o da linha
axilar anterior) deve ser de 12 mm de diâmetro para
Há consenso geral de que a embolização an-
giográfica pré-operatória da artéria esplênica é
acomodar o grampeador laparoscópico ou o dissector
desnecessária na maioria dos pacientes que são ultrassônico. Quando possível, são colocados portais
submetidos à esplenectomia laparoscópica. Porém, a mais de 10 cm de distância um do outro. O limi-
a técnica é segura e reprodutível, podendo ser útil em te superior da dissecção, o polo superior do baço e o
situações selecionadas, como quando os cirurgiões diafragma são bem anteriores à margem costal para
são inexperientes em esplenectomia laparoscópica e evitar colocar portal operacional muito baixo em pa-
cientes com dorso longo.
quando os pacientes têm esplenomegalia significativa.
O procedimento começa com uma exploração
completa do tecido esplênico acessório inspecionando
o abdome e a pelve, inclusive o omento maior, liga-
Técnica cirúrgica – abordagem mento esplenocólico, mesentério do intestino delgado
anterior e gônada esquerda. Embora 86-95% dos baços aces-
sórios fiquem situados perto do hilo do baço ou da
A técnica anestésica perioperatória é simples. cauda do pâncreas, a abordagem anterior oferece uma
A cirurgia é executada habitualmente sob anestesia oportunidade excelente para explorar o restante do
geral. Um acesso intravenoso de grande calibre é ne- abdome. A exploração do pequeno saco é feita depois
cessário no caso de hemorragia súbita. A monitoração que a dissecção vascular é concluída, a menos que a
hemodinâmica invasiva de dispositivos como catete- ligadura precoce da artéria esplênica seja executada. O
res arteriais e cateteres de artéria pulmonar não são tecido esplênico acessório é habitualmente removido
habitualmente usados. em pacientes que sofrem esplenectomia para doença
Depois da indução de anestesia e da intubação hematológica, embora possa ser deixado in situ para
endotraqueal, é inserida uma sonda vesical e dispo- outras indicações, como traumatismo ou cistos esplê-
sitivos de compressão intermitente antitrombóticos nicos onde o potencial de função esplênica residual é
são aplicados às extremidades inferiores. Uma sonda desejável. A exposição do baço é realizada com o auxí-
orogástrica é colocada e usualmente removida antes lio da gravidade e retração adequadas. A mesa cirúrgi-
da extubação. A drenagem gástrica pós-operatória não ca é girada 30-45° à direita, aproximando-se da posi-
é habitualmente usada, a menos que dissecção e liga- ção de decúbito lateral direito. A elevação da cabecei-
dura dos vasos gástricos curtos sejam incomumente ra da mesa cirúrgica (posição de antiTrendelenburg)
difíceis ou aconteça lesão gástrica transoperatória. também pode ser útil. Estas manobras permitem que
a gravidade ajude a deslocar pequenas massas de in-
A esplenectomia laparoscópica pode ser dividida
testino, do cólon transversal e do estômago. O omento
convenientemente nos seguintes passos que serão dis-
pode cobrir o baço em alguns pacientes (especialmen-
cutidos em ordem: estabelecimento de pneumoperitô-
te com processos inflamatórios como abscessos esplê-
nio e inserção de portais cirúrgicos; exploração abdo-
nicos), necessitando remoção com os instrumentos
minal; exposição do baço; dissecção de polo inferior; de retração para permitir a visualização do baço. Uma
controle e ligadura do hilo esplênico; dissecção dos combinação de tração medial na grande curvatura do
vasos gástricos curtos; secção das inserções laterais; estômago e retração caudal do ângulo esplênico do
extração do baço. cólon usualmente permitirá a exposição adequada do
Um pneumoperitônio de CO2 de 12-15 mmHg é polo inferior do baço, embora manter esta exposição
criado no umbigo, usando a técnica aberta ou fecha- em pacientes obesos possa ser difícil. A mobilização do
da. É necessário um total de quatro ou cinco portais ligamento triangular esquerdo do fígado é tentadora,
cirúrgicos. mas raramente necessária.

32 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

Em alguns pacientes, anexos densos existem executar a dissecção mínima necessária para confirmar
entre o ângulo esplênico do cólon e a face inferior do a anatomia e proceder com a ligadura de toda a estru-
baço, necessitando divisão antes de uma boa expo- tura hilar simultaneamente, usando um grampeador
sição dos vasos do polo inferior ser obtida. Energia laparoscópico linear com um cartucho vascular. Não foi
térmica deve ser aplicada cuidadosamente para evitar relatado nenhum caso de fístula arteriovenosa durante
lesão de cólon; o dissector ultrassônico ou “dissecção a era laparoscópica usando esta técnica.
com tesoura fria” é adequada. Artérias polares inferio- Depois da secção da artéria e veia esplênicas, a
res ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes, dissecção continua ao longo da face medial do baço até
havendo de 1-5 vasos. Elas usualmente se originam da o diafragma. O único anexo medial restante é o liga-
artéria gastrepiploica esquerda. Estes vasos são relati- mento gastresplênico, que contém os vasos gástricos
vamente fáceis de dissecar com a abordagem anterior curtos. Deve ser lembrado que duas camadas, anterior
e podem ser ligados com qualquer dispositivo hemos- e posterior, estão presentes no ligamento gastresplê-
tático padrão, inclusive pontos, clipes cirúrgicos, dis- nico. A falha em ligar ambas as camadas resulta em
sector ultrassônico ou um grampeador laparoscópico
hemorragia inesperada, assim como a falha em fazer
linear. O dissector ultrassônico é preferido devido à
uma dissecção hemostática até a ponta do polo supe-
sua velocidade e o desejo de evitar acúmulo excessi-
rior. Como na dissecção do hilo, uma sonda romba é
vo de clipes cirúrgicos nesta área, o que pode causar
passada atrás de ambas as camadas até o diafragma
disfunção do grampeador durante a divisão dos vasos
para completar a dissecção. O dissector ultrassônico
hilares. Após a conclusão da dissecção do polo inferior,
ou um grampeador vascular é usado para seccionar os
o estômago e o baço podem ser afastados, permitindo
vasos gástricos curtos. Toma-se cuidado para evitar
que o campo se abra como um livro e melhore a visu-
lesão ao fundo do estômago. Como a irrigação san-
alização do hilo.
guínea do baço é arterial de extremidade e nenhuma
Da mesma maneira que com a esplenectomia circulação colateral está presente, uma linha clara de
aberta, a dissecção do hilo esplênico pode ser relativa- demarcação é usualmente presente entre a porção des-
mente fácil ou traiçoeira, dependendo do tipo físico do vascularizada do baço e aquela que tem irrigação san-
paciente, do seu grau de trombocitopenia ou coagulo- guínea restante. Esta linha pode ser monitorada para
patia e da anatomia da artéria esplênica. Em pacientes determinar se o tecido restante na face medial do baço
magros com contagens de plaquetas normais e uma pode ser seccionado com segurança.
artéria esplênica que termina em poucos ramos muito
Neste momento, os ligamentos lienofrénicos
perto do baço (padrão arterial magistral), uma dis-
impedem que o baço seja removido. Um instrumen-
secção meticulosa da cobertura peritoneal e artéria e
to é colocado através de um dos portais de retração
veia esplênicas é frequentemente possível. Em pacien-
e usado para elevar o polo inferior do baço que agora
tes obesos com trombocitopenia ou múltiplos ramos
tem uma tendência a cair medialmente. A tentativa de
arteriais terminais (padrão arterial distribuído), a
apreender o parênquima esplênico diretamente deve
dissecção hilar pode ser um processo apressado em
ser evitada para impedir sua fragmentação. A dissec-
face de uma hemorragia problemática contínua. Como
ção prossegue cranial ao diafragma. A cauterização
não é possível predizer com precisão no pré-opera-
com tesoura monopolar ou o dissector ultrassônico
tório a anatomia da artéria esplênica sem sujeitar o
são usados porque pequenos vasos colaterais retrope-
paciente à arteriografia, adotamos uma abordagem
ritoneais podem estar presentes nestes anexos avas-
uniforme à dissecção. Se possível, os anexos laterais
culares. O baço deve ser separado completamente ao
(ligamentos lienofrênicos) são deixados intactos para
proporcionar contração lateral e impedir que o baço final deste passo.
caia medialmente. A secção parcial da porção mais Antes da remoção, o baço é passado ao quadrante
caudal do ligamento lienofrênico é ocasionalmente inferior esquerdo enquanto o leito do baço é irrigado
necessária para proporcionar exposição adequada. e completamente inspecionado quanto à hemostasia.
Uma vez que o hilo está exposto, um objeto rombo Um instrumento deve permanecer fixo ao baço. O ór-
como uma sonda de aspiração é usado para dissecar um gão pode ser difícil de encontrar se permite que ele
plano posterior aos vasos hilares e anterior à cauda do caia livremente na pelve. Um dispositivo de aspiração
pâncreas. Esta manobra isola todo o hilo para permi- de 10 mm é útil para retirada de coágulos grandes se
tir secção em massa sem transecção parcial dos vasos, estiverem presentes.
impede lesão à cauda do pâncreas e provê um método A extração do baço começa com inserção de um
para controle de hemorragia súbita que pode impedir saco de extração no abdome. Em pacientes com baços
a necessidade de conversão para laparotomia. Em pa- relativamente normais ou ligeiramente aumentados, o
cientes magros sem trombocitopenia, o peritônio e o portal cirúrgico de 12 mm da mão direita do cirurgião
tecido areolar fibrogorduroso que envolvem os vasos pode ser trocado por um portal de 15 mm e um grande
podem ser dissecados, e a artéria e veia podem ser liga- dispositivo Endo-catch (EUA Surgical, Norwalk, CT)
das usando qualquer método desejado. Nossa prática é de extração de amostras pode ser colocado na cavi-

33
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

dade peritoneal para coletar a amostra. Este método conforme tolerado. Os líquidos são iniciados quando
permite extração através de uma incisão do músculo o paciente estiver acordado e alerta, e a maioria dos
transverso de 2-3 cm no quadrante superior esquerdo, pacientes é capaz de tolerar comida sólida 24-36 horas
lateral à bainha do reto. A extremidade aberta do saco depois da cirurgia. Critérios de alta incluem a ausência
é trazida através da incisão de pele, e um instrumento de sepse, hematócrito estável, capacidade de deambu-
rombo como uma pinça de anel é inserido para frag- lar e tolerar pelo menos uma dieta líquida, e analgesia
mentar o baço em vários pedaços grandes. Deve-se to- adequada com fármacos orais. A maioria dos pacien-
mar cuidado para evitar tração excessiva sobre o saco tes pode retomar as atividades normais, como dirigir
de amostra porque ele é relativamente frágil. A ruptu- e o serviço doméstico dentro de 7-14 dias depois da
ra do saco resulta obviamente em derramamento de cirurgia. A menos que o serviço do paciente necessite
sangue e fragmentos de baço na cavidade peritoneal, de trabalho manual pesado, a maioria dos pacientes
assim como perda da amostra. retorna às funções 14-21 dias após a esplenectomia
Um método alternativo útil com baços maiores laparoscópica.
ou em casos onde a extração de uma amostra intac-
ta é necessária para exame patológico é o uso de um
saco de extração de nylon maior e mais resistente de
750 mL (Cook Urological, Bloomington, EM). O saco
Indicação cirúrgica –
é enrolado como um cigarro, inserido através de um Abordagem lateral
portal cirúrgico de 12 mm e desdobrado no quadrante Embora a maioria da experiência inicial com a EL
superior esquerdo. A inserção do baço no saco pode envolvesse uma abordagem anterior, a abordagem la-
ser difícil e fica mais fácil ao se estabelecer a fixação teral demonstrou seu apelo, e cada vez mais tem sido
da bolsa em três pontos, uma manobra que necessita adotada mundialmente. Há várias vantagens para a
de cinco portais cirúrgicos. A corda de fechamento do abordagem lateral:
saco é fechada e trazida pelo portal umbilical. Uma in-
cisão na linha média vertical é criada no comprimento
apropriado, e o baço e o saco de extração são remo-
vidos. Até mesmo baços grandes (15-20 cm) podem 1. Retração aumentada:
ser removidos com um grau aceitável de traumatismo a. Com o paciente na posição de decúbito lateral
através de uma incisão de pele de 6-7 cm usando esta esquerdo e anti-Trendelenburg, o estômago, o cólon e
técnica, porque a bolsa de nylon é muito dura. o intestino delgado são retirados do campo operatório
O leito do baço não é habitualmente drenado. por gravidade, e instrumentos de retração não são ne-
Uma inspeção final é executada para hemostasia, e cessários.
todas as incisões fasciais maiores que 5 mm de com- b. Não há necessidade de entrar amplamente no
primento são fechadas. A pele é fechada, curativos saco menor.
estéreis são aplicados, e o procedimento é terminado.
c. O baço é suavemente elevado sob seu polo in-
ferior. Ele não é manipulado ou apreendido, reduzin-
Cuidados pós-operatório do assim os riscos de hemorragia transoperatória.

Sondas orogástricas ou nasogástricas são geral-


mente removidas à extubação. Sondas vesicais per-
manecem em posição até que haja um débito urinário
2. Exposição aumentada:
adequado. A analgesia pós-operatória é individuali- a. A cauda do pâncreas quase sempre é visualiza-
zada, mas muitos pacientes beneficiam-se da infusão da usando a abordagem lateral, enquanto raramente é
de narcóticos parenterais controlados pelo paciente vista com uma abordagem anterior.
durante as primeiras 24 horas depois da cirurgia. A b. São bem visualizados os vasos esplênicos do
maioria dos pacientes obtém alívio da dor adequado polo inferior.
com narcóticos orais depois disso, e alguns pacientes
nunca necessitam de narcóticos no pós-operatório. c. Com o ligamento esplenocólico dividido e o
Antieméticos são prescritos conforme necessário, polo inferior do baço elevado, os vasos gástricos cur-
mas eles são infrequentemente usados. A profilaxia tos e os vasos esplênicos são elevados, permitindo
antibiótica não é usada no pós-operatório na ausência acesso claro ao saco menor quando necessário.
de uma indicação específica, com exceção do uso roti- d. Usando a abordagem lateral, o cirurgião pode
neiro de penicilina em pessoas menores de 18 anos. expor e facilmente acessar o pedículo esplênico de um
Corticosteroides, infusão de gamaglobulina, e outros plano anterior ou posterior. Com a abordagem ante-
fármacos para doenças específicas são manejados jun- rior, o pedículo não pode ser acessado posteriormente
to com o hematologista assistente. A dieta é reiniciada sem dificuldade.

34 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

3. Melhora da dissecção e facilidade Autoimplante


cirúrgica: Quando a esplenectomia é inevitável, pode-se
a. Usando a abordagem lateral, a dissecção ao optar pela preservação de tecido esplênico por meio
longo da curvatura maior do estômago é limitada a de autoimplantes. A ideia de semear segmentos de
acessar e dividir os vasos gástricos curtos e não há baço em diferentes locais do abdome não é nova. Seus
dissecção necessária para entrar no saco menor com a fundamentos estão na esplenose, que é a implanta-
abordagem anterior. ção natural de tecido esplênico oriundo de um trau-
ma em vários locais do organismo. O termo esplenose
b. A cauda do pâncreas é identificada mais facil- foi introduzido na literatura por Buchbinder e Lipkoff
mente e, se necessário, dissecada do pedículo esplê- (1939) e, nesse mesmo ano, Calder confirmou o cres-
nico para evitar lesão enquanto se liga e se divide os cimento espontâneo de fragmentos esplênicos na ca-
vasos. vidade abdominal. Os primeiros autoimplantes de te-
cido esplênico no peritônio são atribuídos a Griffini e
c. O posicionamento do trocarte usando a abor- Tizzioni (1883), que os realizaram em cão. No homem,
dagem lateral contribui para uma ergonomia cirúrgica em cirurgia para tratar trauma esplênico, esse procedi-
superior e aumenta o conforto do cirurgião quando mento começou a ser utilizado em 1896, por Albrecht,
comparado com a abordagem anterior. e depois por Schilling (1907). Atualmente, o grande
número de pesquisas conduzidas sobre o implante
d. A hemorragia transoperatória é manejada
esplênico autógeno não deixam mais dúvida quanto à
mais facilmente, porque os vasos principais são essen-
sua viabilidade e eficácia funcional. À medida que os
cialmente suspensos e bem expostos (com o baço ele-
cirurgiões se atualizam em cirurgia esplênica, passam
vado), e o cirurgião tem acesso às superfícies anterior
a incluir o autoimplante entre as boas alternativas de
e posterior do pedículo.
se manter o tecido esplênico, reduzindo assim as gra-
e. A exposição e as técnicas de ressecção usando ves adversidades da asplenia cirúrgica.
a abordagem lateral se aproximam da esplenectomia Acredita-se que a depuração sanguínea pelo baço
aberta convencional e são deste modo familiares ao decorra da arquitetura vascular desse órgão. O baço
cirurgião. remove partículas mediante um mecanismo de captu-
ra pelos macrófagos e outras células do sistema mono-
f. Usando quatro (e ocasionalmente três) trocar-
nuclear fagocitário, como os linfócitos. De acordo com
tes cada vez menores, pode haver uma vantagem esté-
a literatura, o tecido esplênico é capaz de exercer a sua
tica para a abordagem lateral.
função em qualquer local do organismo em que for
implantado. Entretanto, sua totipotencialidade é ob-
tida quando a drenagem se faz para a circulação porta.
Nesse sentido, opta-se por implantar os fragmentos
Cuidados pós-operatório esplênicos no omento maior, no mesentério ou no me-
Em procedimentos de EL anteriores, um dreno socólon, cujas drenagens sanguíneas se fazem para a
era inserido através do sítio de trocarte dorsal de EL veia porta.
para monitorar a hemorragia pós-operatória. Ele era Outro aspecto de grande relevância é a quan-
habitualmente removido no primeiro ou segundo dia tidade de tecido esplênico que deve ser implantada.
pós-operatório. À medida que nossa experiência e prá- Estudos prévios mostraram a necessidade de pelo
tica com a técnica de EL cresceu, o uso do dreno foi menos 25% do tecido esplênico normal para ob-
descontinuado. ter-se a função adequada do baço (> 40 g de tecido
Todos os pacientes recebem líquidos imediata- esplênico).
mente no pós-operatório, e a ingesta oral avança rapi- Os autoimplantes esplênicos não necessitam de
damente a uma dieta regular, usualmente antes do pri- anastomose vascular para manter a sua vitalidade.
meiro dia de pós-operatório. A deambulação precoce é Após um período de necrose que culmina no primei-
encorajada. Uma amostra para um hemograma com- ro mês pós-operatório, a partir de todos os implantes
pleto é habitualmente coletada na manhã do primeiro há o desenvolvimento de vasos arteriolares e venosos
dia pós-operatório. Cada vez mais, pacientes que são que se anastomosam naturalmente com os vasos do
submetidos a EL sem complicações recebem alta para tecido em que estão implantados. Quanto ao polo su-
casa no primeiro dia de pós-operatório (internações perior esplênico suprido pelos vasos esplenogástricos,
de 23 horas). A maioria dos outros pacientes é libera- o trauma operatório apresenta pouca influência na
da para casa no segundo dia pós-operatório. O nível função fagocitária desse remanescente esplênico. É
de atividade é limitado apenas pelo desconforto do provável que a redução fagocitária observada nos três
paciente. A maioria dos pacientes retorna à atividade primeiros meses pós-operatórios possa indicar a que-
normal na terceira semana de pós-operatório. da imunitária verificada no pós-operatório imediato

35
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

das operações sobre o baço, mesmo quando o proce-


dimento é conservador de tecido esplênico. Contudo,
ao se preservar parte do baço, haverá a recuperação
funcional esplênica e serão prevenidas as adversidades
decorrentes da asplenia.

3 4

1
Figura 1.41  Liberação lateral e posterior da reflexão do baço e liga-
mento esplenofrênico, um passo fundamental para se conseguir mobili-
zação adequada do órgão, como na cirurgia aberta.

2
4
3

Figura 1.39  Posição do paciente em decúbito lateral direito para a re-


alização da EL. Os trocartes são inseridos ao longo do rebordo costal
esquerdo.
Figura 1.42  Extração do baço dentro de saco plástico resistente, por
um dos orifícios dos trocartes. Fragmentação instrumental ou digital,
quando não há necessidade de preservação do órgão.

Esplenectomia e suas
complicações
A B A complicação mais grave é a sepse fulminante
pós-esplenectomia pela alta taxa de mortalidade,
principalmente quando a ablação do órgão é reali-
zada para tratamento das doenças hematológicas,
no entanto, sempre é válido lembrar que embora a in-
cidência de sepse pós-esplenectomia por trauma seja
menor, quando ela ocorre, a gravidade da doença é a
mesma da extirpação do baço nas hemopatias, acom-
panhando-se também de um alto índice de morbidez
e mortalidade.
C D
O risco de desenvolvimento da IFPE (infecção
pós-esplenectomia) ocorre tanto em adultos quanto
Figura 1.40  Passos da EL. A: liberação do ligamento frenocólico, polo
em crianças, podendo surgir em qualquer época após
inferior do baço; B: liberação do ligamento esplenofrênico, dissecção da
parte inferior do ligamento esplenogástrico; C: dissecção dos vasos es- a cirurgia e seu risco independe da indicação cirúrgica
plenogástricos; D: ligadura do pedículo do hilo esplênico. para a esplenectomia. Mesmo em presença de hipos-

36 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

plenia e asplenia funcional congênita ou por atrofia A causa da sepse pós-esplenectomia não é intei-
esplênica, anemia falciforme, trombocitopenia essen- ramente conhecida, mas dois fatores estão certamen-
cial, doenças linfoproliferativas (linfomas Hodgkin te envolvidos em sua patogenia: celular (fagocitose) e
e não Hodgkin, e leucemia linfocítica crônica), lúpus humoral (produção de anticorpos), ambos desempe-
eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, colite ul- nhados pelo sistema mononuclear fagocitário (SMF).
cerativa, dermatite herpética, doença intestinal infla- O baço tem maior capacidade do que o fígado, por gra-
matória ou doença celíaca, esse risco persiste. ma de tecido, para a fagocitose de micro-organismos.
As crianças apresentam maior possibilidade Em pacientes sem baço, a porção não esplênica do
de desenvolvimento de IFPE fatal, devido ao predo- SMF compensa sua ausência, mas a formação de anti-
mínio esplênico na fagocitose de micro-organismos corpos é menos eficiente. Nessas situações, diminui a
durante os primeiros anos de vida. TIMENS et al. função da IgG e reduz a quantidade de IgM.
mostraram que a resposta imune ineficiente em crian- As principais modificações na resposta imune
ças com menos de 2 anos pode ser devida à imaturi- do hospedeiro que ocorrem após esplenectomias
dade da zona marginal do baço. Enquanto todos os são: diminuição da atividade fagocitária, com menor
demais compartimentos celulares completam sua ma- depuração sanguínea de partículas, principalmente as
turação precocemente, a zona marginal mostra dife- não opsonizadas; aumento do tempo de permanên-
renças estruturais essenciais, comparada aos adultos, cia dos linfócitos no sangue; redução da IgM sérica;
como a ausência de expressão de CD21 e alto percen- menor atividade da via alternativa do complemento e
tual de células coexpressando IgM e IgD. Essa estru- diminuição da formação de substâncias ligadas à ati-
tura esplênica encontra-se especificamente envolvida vação dos macrófagos, como a tuftsina e properdina.
na resposta imune a antígenos timo-independentes
DREW et al. mostraram modificações no sistema
tipo 2 (antígenos TI-2), polissacarídios que compõem
imune de pacientes após esplenectomia total por trau-
o componente antigênico da cápsula de pneumococos.
ma. Embora a perda da função fagocitária após esple-
A remoção completa do baço permanece com nectomias fosse, ao menos parcialmente, restaurada
indicação precisa em pacientes com esferocitose he- em pacientes com implantes esplênicos espontâneos
reditária ou hiperesplenismo refratários a tratamen- (esplenose), as concentrações de imunoglobulinas no
to clínico. Nesses casos, mesmo a presença de baços soro, bem como sua síntese in vitro, não retornaram
acessórios ou a implantação acidental de fragmentos ao normal, sugerindo que distúrbios da síntese dessas
esplênicos na cavidade peritonial (esplenose) podem opsoninas sejam importantes para a sepse em pacien-
contribuir para o insucesso terapêutico. Recentemen- tes esplenectomizados.
te, a esplenectomia parcial passou a ser preconiza-
da para tratamento da esferocitose hereditária em Os agentes etiológicos mais frequentemente
crianças, que possuem o sistema imunitário ainda encontrados nas IFPE são as bactérias encapsuladas -
imaturo. Ainda que possa persistir hemólise leve ou Streptococcus pneumoniae (50% a 90% de todas as in-
fecções e 60% dos casos fatais), Haemophilus influen-
moderada, acredita-se que essa alternativa deva ser
zae tipo B e Neisseria meningitidis. Essas bactérias co-
empregada, visando à manutenção da função de de-
lonizam o sistema respiratório alto e, ao penetrarem na
fesa, já que o risco de sepse pode ser maior do que a
corrente sanguínea em pacientes asplênicos, provocam a
repercussão hematológica. Em alguns casos, pode ser
necessária uma segunda operação para remover o teci- IFPE. Para que ocorra a fagocitose, as defesas corporais
do esplênico restante, mas esse procedimento é reali- contra esses patógenos encapsulados envolvem a opso-
zado em pacientes em faixa etária mais elevada e com nização. Embora o anticorpo, por si, possa ser opsônico
para alguns organismos, a opsonização é marcadamente
o sistema imunitário maduro.
aumentada pelo complemento. Visto que a maioria dos
pneumococos é eficazmente opsonizada pela via alter-
nativa de complemento, na qual não há necessidade de
Epidemiologia e etiopatogenia da IFPE anticorpos específicos para sua ativação, essa via alterna-
O risco de desenvolvimento de IFPE, durante tiva pode representar o principal mecanismo para opso-
toda a vida, em qualquer faixa etária, é de cerca de 5%. nização de pneumococos em hospedeiros não imunes.
Adolescentes e crianças com menos de 15 anos apre- Sem o baço, o déficit de complemento pode prejudicar a
sentam a maior incidência – 0,13% a 8,1% –, compara- opsonização e reduzir as defesas dos hospedeiros à inva-
dos com adultos – 0,28% a 1,9% –, visto que, durante são por pneumococos.
os primeiros anos de vida, a fagocitose de micro-orga- Outras bactérias, como Escherichia coli, Strep-
nismos ocorre, quase exclusivamente, no baço. tococcus β-hemolítico, Staphylococcus aureus e
A IFPE pode ocorrer desde poucos dias após a re- Pseudomonas sp, também são notificadas como de
moção do baço, até vários anos, sendo mais frequente risco. Na revisão de SINGER, a E. coli foi a responsável
dentro dos primeiros 2 anos (50% a 70% de todos os por 12% dos casos relatados de IFPE. Similarmente,
casos e até 80% em crianças). grande variedade de agentes, incluindo outros micro-

37
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

-organismos entéricos Gram-negativos, como Cap- Qualquer apresentação febril em paciente


nocytophaga canimorsus, assim como patógenos esplenectomizado leva a alto índice de suspeição
não bacterianos, como Babesia, vírus e fungos, tam- de IFPE. Enquanto o diagnóstico é esperado, não
bém são relatados em casos esporádicos. se deve retardar o início do uso empírico de terapia
Indivíduos asplênicos ou hiposplênicos tam- antimicrobiana. Altas concentrações plasmáticas de
bém são mais suscetíveis a cursos fatais de malá- bactérias em esfregaços de sangue periférico, usu-
ria causada por Plasmodium sp (exceto os pacientes almente acima de 106 UFC/mL, permitem realizar o
com anemia falciforme). A importância do baço na diagnóstico antes que o resultado da cultura esteja
malária reflete-se na esplenomegalia que se desenvol- disponível. Esse número é muito maior que aquele
ve com infecções repetidas. Têm sido descritos inúme- encontrado em pneumonias e em outras infecções
ros casos de macicez esplênica, em cuja presença um não relacionadas à esplenectomia.
trauma mínimo pode levar à rotura do órgão. A função
A coloração por Gram e culturas devem também
fagocitária do baço é de primordial importância nessa
ser realizadas em aspirados de púrpuras ou petéquias
enfermidade e a esplenectomia resulta em sua exacer-
na pele. As culturas sanguíneas são positivas dentro
bação, com aumento do número de eritrócitos parasi-
das primeiras 24 horas, possibilitando a correção do
tados na circulação.
esquema antimicrobiano. Líquidos pleurais e ascíticos
Indivíduos infectados com o vírus da imuno- devem ser examinados. A punção lombar é indicada,
deficiência humana (HIV) tendem a apresentar
particularmente em crianças, devido à alta incidência
melhora do quadro clínico após a remoção do baço,
possivelmente devido à eliminação da grande car- de meningite.
ga viral existente nos linfócitos esplênicos. Após
esplenectomias, aumenta a contagem de linfócitos
CD4+ e diminui o desenvolvimento da síndrome da Tratamento
imunodeficiência humana – Aids.
O tratamento deve ser bastante agressivo e
precoce, logo aos primeiros sinais de provável sepse.
Todos os pacientes asplênicos com febre de origem
Quadro clínico não esclarecida precisam receber antibioticoterapia
Os sinais prodrômicos da IFPE podem ser, ini- intravenosa empírica de largo espectro em doses ele-
cialmente, discretos, assemelhando-se a estado gripal, vadas – frequentemente penicilina, ampicilina, cefo-
com febrícula e sintomas não específicos, mas com taxima ou ceftriaxona, que, a princípio, possuem boa
evolução rápida para choque séptico, com hipotensão atividade contra micro-organismos encapsulados – S.
arterial, anúria e coagulação intravascular dissemina- pneumoniae, H. influenzae e N. meningitidis –, os
da. Na maioria dos casos apresentam curso fatal nas agentes etiológicos mais frequentes da forma fatal
primeiras 48 horas após admissão hospitalar, mesmo dessa síndrome. Com o aumento da prevalência de
com o uso de antibióticos de largo espectro e de cuida- pneumococos resistentes, bem como a possibilidade
dos intensivos, principalmente naqueles casos ocorri- de ocorrência de outros micro-organismos, o espectro
dos até 2 anos após a remoção do baço. O choque está de cobertura necessário tende a ser maior. Em áreas
frequentemente presente, com necrose renal cortical com evidência de presença de pneumococos modera-
ou necrose tubular aguda, necrose hepática e acúmulo damente resistentes, está indicado o uso de cefalos-
de fluidos nas cavidades serosas. Outras complicações porina de quarta geração, como a cefpiroma, cefepima
incluem púrpura fulminante, gangrena de extremi- ou cefquinona, e, naqueles locais onde sabidamente se
dades, convulsões e coma. À necropsia, observam-se
reconhecem pneumococos resistentes, deve-se empre-
alterações típicas da sepse, com envolvimento de múl-
gar vancomicina. Em pacientes alérgicos à penicilina,
tiplos órgãos, podendo incluir hemorragia e necrose
pode ser utilizado cloranfenicol, imipenem ou me-
suprarrenal – síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
ropenem. A maioria dos autores recomenda o início
imediato de antibioticoterapia empírica, em qualquer
estado febril, mesmo para aqueles que tenham sido
Diagnóstico convenientemente vacinados.
Nos pacientes sob risco de apresentarem hipos- Poucos têm sido os avanços na terapia da IFPE. A
plenia funcional, pode ser de grande valia o exame de terapia com imunoglobulina, bem como o uso de cor-
esfregaços de sangue periférico à procura de corpús- ticosteroides, ainda não teve o seu valor comprovado.
culos de Howell-Jolly, como indicativo da função es- A despeito do tratamento agressivo, graves sequelas
plênica. A presença desses corpúsculos indica fun- podem advir nos pacientes que sobrevivem, e 50% a
ção diminuída ou ausente do baço e a necessidade 75% dos pacientes com IFPE evoluem para óbito,
de medidas profiláticas. frequentemente nas primeiras 48 horas.

38 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

Profi laxia Pacientes submetidos à esplenectomias ele-


tivas devem ser vacinados ao menos 2 semanas
A prevenção encerra grande potencial para di- antes da cirurgia, parecendo nesses casos haver
minuir a mortalidade decorrente da IFPE. Muitas das melhor resposta. Aqueles pacientes submetidos a
pesquisas clássicas sobre a ocorrência de IFPE em pa- esplenectomias em regime de urgência devem ser
cientes asplênicos ou hiposplênicos foram realizadas vacinados logo após a cirurgia ou após 14 dias, pa-
em épocas em que ainda pouco se sabia sobre essa recendo haver melhor resposta quando a vacinação
enfermidade e, praticamente, não se adotavam medi- não é retardada.
das profiláticas que objetivassem minimizar seu sur- A imunogenicidade pode estar reduzida se a va-
gimento. As estratégias para profilaxia situam-se em cinação ocorrer após a esplenectomia ou enquanto o
três categorias principais: educação, imunoprofilaxia e paciente estiver em regime de quimioterapia. Estu-
quimioprofilaxia. Além dessas, a partir da constatação dos em pacientes com doença de Hodgkin mostraram
de regeneração morfológica e funcional de implantes resposta inadequada de anticorpos até 3 anos depois,
espontâneos de baço (esplenose), o autoimplante es- quando a vacinação foi feita após início do tratamento
plênico heterotópico tem sido empregado por alguns com agentes imunossupressores. Parece melhor pos-
grupos com o intuito de preservar tecido esplênico e, tergar a imunização, ao menos 6 meses após a quimio-
consequentemente, fornecer proteção contra a IFPE. terapia ou a radioterapia e, durante esse tempo, reali-
Educação: a educação dos pacientes é de impor- zar antibioticoprofilaxia.
tância primordial. Eles devem ser informados acerca Todo paciente asplênico ou hiposplênico deve
de riscos e tipos de infecção. Devem ser avisados para ser reimunizado com vacina pneumocócica a cada
procurar, rapidamente, socorro médico a qualquer si- 5 a 10 anos. Durante o 1º ano após a vacinação de pa-
nal ou sintoma compatível com infecção. Também de- cientes esplenectomizados, a concentração de anticor-
vem ser encorajados a alertar o profissional de saúde, pos séricos declina linearmente cerca de 24% a 32% do
incluindo dentistas, a respeito de seu estado asplênico pico máximo. Em função disso, a reimunização inicial
ou hiposplênico. para pneumococos deve ser feita mais precocemente,
O guia britânico de prevenção e tratamento de após 3 anos da primeira dose. A eficácia e a utilida-
infecção em pacientes com ausência ou disfunção es- de da vacinação, bem como da reimunização, contra
plênica recomenda que os pacientes asplênicos devam Haemophilus influenzae tipo B é menos clara do que
ser encorajados a usar bracelete de alerta médico e com a vacina pneumocócica, mas ela é recomendada
ter sempre consigo um cartão informando acerca da para pacientes não imunizados previamente.
ausência do baço, outros detalhes clínicos e números A vacina meningocócica é imunogênica em pacien-
telefônicos para contato. tes asplênicos. Após a esplenectomia por trauma, há boa
resposta de anticorpos com a vacinação, enquanto em
Imunoprofilaxia: a vacinação profilática contra
pacientes esplenectomizados por linfoma e que recebe-
pneumococos vem sendo recomendada há mais de
ram quimioterapia e radioterapia, evidencia-se pequena
duas décadas para todos os pacientes asplênicos ou
resposta de anticorpos. Como a proteção decorrente des-
hiposplênicos e constitui a primeira linha de defesa
sa vacina é de curta duração, a imunização para menin-
no que se refere às medidas preventivas. Não exis-
gococos não é empregada rotineiramente para pacientes
tem evidências de que a vacinação profilática, mesmo
esplenectomizados, exceto quando em viagem por áreas
com pneumococos vivos, seja insegura para crianças e
onde existe risco aumentado para infecção pelo grupo A
adultos sem baço ou com baço disfuncional.
ou para aquelas pessoas em contato com pacientes com
Encontram-se disponíveis vacinas imunogênicas meningite devido a micro-organismos dos grupos A e C.
dirigidas aos três maiores causadores da IFPE: Strep- A reimunização deve ser considerada após 2 anos, nos
tococcus pneumoniae (23 tipos, cobrindo cerca de pacientes de alto risco, especialmente em crianças.
85% das infecções, a vecina atual é PPV23), Haemo- Quimioprofilaxia: a antibioticoprofilaxia con-
philus influenzae (tipo B) e Neisseria meningitidis tra a infecção pneumocócica nos pacientes asplênicos,
(grupos A, C, Y e W135). Visto que nem todas as linha- principalmente em crianças, nos primeiros 2 anos
gens bacterianas patogênicas estão incluídas nessas após esplenectomia, parece exercer papel importante
vacinas, a infecção pode ocorrer, mesmo que tenha ha- na prevenção da IFPE. Geralmente, utilizam-se doses
vido resposta imune adequada. Na maioria dos casos, diárias de penicilina ou amoxicilina, especialmente
a IFPE com curso fatal é causada por Pneumococos, nos primeiros 2 anos após a esplenectomia, devendo-
com seus polissacarídios capsulados, considerados -se lembrar a possibilidade de micro-organismos resis-
como antígenos tipo 2, independentes de linfócitos T. tentes a esses antibióticos. Quando houver alergia à
A vacina é recomendada anualmente para pacientes penicilina, pode ser utilizada a eritromicina. Para os
imunodeprimidos e pode ser importante em pacientes adultos, a eficácia dessa profilaxia ainda não está defi-
asplênicos, reduzindo o risco de infecções secundárias. nitivamente comprovada.

39
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Autoimplante esplênico: quando a esplenec- policitemia vera. A trombose das veias mesentéricas,
tomia total for necessária, o autoimplante esplênico porta e renais pode ser uma sequela da trombocitose
heterotópico parece constituir a única alternativa pós-esplenectomia que ameaça a vida. O risco duran-
para preservação de tecido esplênico. Constitui pro- te toda a vida de trombose venosa profunda e de em-
cedimento simples e sem associação com complica- bolismo pulmonar não foi bem definido, mas pode
ções maiores. Existem diversos modelos animais, bem ser significativo.
como estudos em humanos que evidenciam a regene-
ração do tecido esplênico autoimplantado, com carac-
terísticas estruturais similares às do baço normal.
A recuperação da função fagocitária esplênica,
após implantes autógenos, ainda não foi definitiva-
mente comprovada e, lamentavelmente, o autoim-
plante esplênico não tem sido lembrado como opção
terapêutica, notadamente para as lesões esplênicas
traumáticas. Alguns casos de IFPE têm sido descritos
em pacientes com evidência de tecido esplênico ectó-
pico ou regenerado tanto em adultos quanto em crian-
ças, atestando que a simples presença desse tecido
regenerado ou residual não garante proteção efetiva
contra sepse.
No período pós-operatório imediato de uma
esplenectomia podem ocorrer complicações agu-
das, como abscesso subfrênico, principalmente
quando realizados outros procedimentos associa-
dos. Nessas infecções, os agentes etiológicos mais en-
contrados são estafilococos e bacilos entéricos Gram-
-negativos, diferentemente dos principais micro-orga-
nismos causadores da IFPE. Pode ocorrer tromboci-
tose e leucocitose, chegando a níveis alarmantes.
Esses valores atingem o pico máximo após 10 dias
da esplenectomia, reduzindo gradualmente após
esse período.

Retenção esplênica
30% 60%

90%

Plaquetas circulantes
70% 10-40%

Figura 1.43  Distribuição de plaquetas entre a circulação e o baço em


indivíduos saudáveis (esquerda) e em pacientes com esplenomegalia
moderada ou maciça (direita). Fisiologicamente o baço retém 10%-30%
do fluxo plaquetário. Esplenomegalias crônicas podem cursar com hipe-
resplenismo, o que justifica nesses casos plaquetopenia.

A trombocitose pós-esplenectomia (observada


entre 2 a 10 dias após a cirurgia) pode estar associa-
da a fenômenos hemorrágicos e tromboembólicos.
Isto ocorre particularmente em pacientes com dis-
túrbios mieloproliferativos, como a LMC, a displasia Figura 1.44  Esplenectomia total em paciente com hematoma subcap-
mieloide agnogênica, a trombocitose essencial e a sular volumoso secundário a trauma abdominal.

40 SJT Residência Médica - 2015


1 Cirurgia do baço

Figura 1.45 Baço de paciente portador de hipertensão porta, após a


ligadura do pedículo esplênico. Observar o polo superior (*) com a vita-
lidade mantida pelos vasos esplenogástricos, enquanto o restante do ór- Figura 1.46 Autoimplantes de tecido esplênico sobre o omento maior
gão tornou-se azulado por causa da isquemia. O limite entre essas duas em paciente submetido a esplenectomia total por leucemia linfocítica
regiões (seta) é o local de secção do baço. crônica.

Esplenectomia

Eletiva *Emergência

até 2 semanas
Pós-operatório até 2 semanas
antes da cirurgia
imediato pós-operatório

• Vacina Pneumocócica PPV23 • Vacina Pneumocócica • Haemophilus


Criança < 2 anos PPV23 influenza B
vacina Pneumocócica tipo 7
• Criança < 2 anos • Vacina
• Haemophilus influenza B Pneumocócica 7 meningocócica C
• Meningococos C

Figura 1.47 Imunoprofilaxia versus esplenectomia. *Antibioticoterapia na indução anestésica.

41
2
Capítulo

ROTEIRO
anatomia e
PROPEDÊUTICO
fiisiologia da
BÁSICO eM
suprarrenal
GINECOLOGIA
2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal

Introdução
A glândula adrenal é formada pelo córtex de localização periférica e pela medula adrenal de localização
central. A medula adrenal tem origem na crista neural, enquanto o córtex tem origem mesodérmica e, em torno
de dois meses de gestação, é formado por uma zona fetal e uma zona definitiva. A zona fetal é deficiente em
3-β-hidroxiesteroide desidrogenase e, dessa forma, produz principalmente dihidroepiandrosterona (DHEA) e seu
sulfato (DHEAS), que servem como precursores para a síntese de estrógenos maternos placentários após conver-
são no fígado a derivados 16-β-hidroxilados. A zona definitiva, similar à do adulto, é o principal local de síntese
fetal de cortisol. Por volta do meio da gestação, a adrenal fetal já se encontra sob o controle do ACTH.
A glândula adrenal adulta pesa em torno de 8 a 10 gramas (média de 4 gramas), localiza-se no retroperitô-
nio, sobre os polos mediais ou superiores dos rins, cercada por uma cápsula fibrosa e composta por córtex, de locali-
zação externa, e medula, de localização interna. A glândula adrenal é muito vascularizada e recebe irrigação de
ramos das artérias frênica inferior, renal e aorta, que no seu interior formam plexos que irrigam o córtex e a medula.
A drenagem venosa da glândula desemboca à direita, direto na veia cava, e à esquerda, na veia renal esquerda.
Artérias frênicas inferiores
direita e esquerda
Veia cava inferior
Glândula
suprarrenal esquerda
Glândula suprarrenal direita

Veia suprarrenal direita Veia frênica


inferior esquerda

Artéria suprarrenal
inferior esquerda

Veia suprarrenal
Veia e artéria inferior esquerda
renais direitas
Rim esquerdo

Artéria e veia
renais esquerdas

Veia cava inferior Aorta abdominal

Figura 2.1 Anatomia das glândulas suprarrenais. Glândulas suprarrenais esquerda e direita in situ. Atenção!

Figura 2.2 Anatomia da suprarrenal. O córtex é mostrado em amarelo e a medula em preto. Locais extra-adrenais onde às vezes são achados tecidos
com função adrenal.

43
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

dogênese. Subdividem-se em três grupos: mi-


Histologia e relação funcional
neralocorticoides, assim denominados por serem
Córtex (90% do peso da glândula) capazes de induzir o túbulo renal a reter o sódio;
•• Zona glomerulosa: secreta aldosterona os glicocorticoides que, entre outros efeitos, in-
•• Zona fasciculada: secreta cortisol e andrógenos fluenciam o metabolismo dos hidratos de carbono
•• Zona reticular: secreta cortisol e andrógenos
e os esteroides sexuais, compreendendo os andró-
genos, estrógenos e progestágenos, envolvidos na
Medula (10% do peso da glândula) diferenciação das características sexuais secundá-
•• Secreta catecolaminas rias e na reprodução.
O colesterol, precursor de todos os hor-
Tabela 2.1 mônios esteroides, pode ser sintetizado a partir
do acetato pelas células adrenais ou gonadais ou
Histologicamente, o córtex constitui cerca por meio de um mecanismo mediado por receptor,
de 90% da glândula e é formado por três camadas: derivado da LDL plasmática. Uma concentração in-
glomerulosa, fasciculada e reticular. A zona glome- tra-adrenal adequada de LDL-colesterol suprime a
rulosa, mais externa e localizada próxima à cápsula, atividade da hidroximetilglutaril coenzima A redu-
é formada de uma estreita camada de células pobres tase, principal enzima envolvida na biossíntese do
em lipídios que secretam aldosterona e não produ- colesterol. Este é, então, armazenado sob a forma
zem cortisol nem andrógenos pela falta da enzima de éster de colesterol, e sua concentração é contro-
17-α-hidroxilase. A zona fasciculada, a mais espessa lada por duas enzimas: colesterol esterase e coles-
delas, é a camada de localização central, formada por terol éster sintetase. Hormônios tróficos, como o
células maiores, ricas em lipídios e, portanto, conhe- ACTH, estimulam a esterase e inibem a sintetase,
cidas como células claras e que secretam cortisol e an- aumentando assim a disponibilidade de colesterol
drógenos. A zona reticular, a mais interna e próxima livre para a síntese de hormônios.
à medula adrenal, secreta também cortisol e andróge-
nos, mas é formada de células compactas, não tão ri- P-450c17 P-450c17
cas em lipídios, mas com grânulos lipofucsínicos. (17-hidroxiliase) (17-20 liase)
Colesterol
As zonas fasciculada e reticular são controla- P-450scc
(colesterol desmolase)
das pelo ACTH e, quando há excesso deste, desenvol- 3β-desidrogenase
Pregnenolona 17-Hidroxi- DHEA
pregnenolona
ve-se sua hiperplasia e hipertrofia. Admite-se que,
P-450c21 Progesterona 17-Hidroxi- Androstenediona
sob o estímulo agudo do ACTH, a zona fasciculada (21 hidroliase) progesterona
responda com produção aumentada de cortisol e an- P-450c11
(11 hidroliase) 11-Desoxicorticosterona 11-Desoxicortisol
drógenos, enquanto a reticular mantém a produção P-450c11
(CMO I) Cortisol
basal de glicocorticoides, sofrendo mais efeito de es- Corticosterona
P-450c11
timulação prolongada pelo ACTH. A zona glomeru- (CMO II)
Aldosterona
lar é controlada pelo sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) e níveis plasmáticos de potás- Figura 2.3  Esteroidogênese adrenal: biossíntese dos hormônios
sio, muito pouco pelo ACTH. esteroides do colesterol a mineralocorticoides (aldosterona), glico-
corticoides (cortisol) e andrógenos (androstenediona), com suas res-
A medula adrenal é formada por células croma-
pectivas estruturas. As enzimas envolvidas na esteroidogênese estão
fins ou feocromócitos, que secretam catecolaminas indicadas acima ou à esquerda, com o nome da atividade enzimática
como dopamina, norepinefrina e epinefrina, além de entre parênteses.
outros hormônios como metencefalina, leuencefalina
e adrenomedulina. As células cromafins são controla-
das pelo sistema nervoso simpático.

Eixo hipotálamo-hipofisário-
Esteroidogênese -adrenal
A manutenção de um nível adequado do cor-
Os hormônios esteroides compreendem um tisol depende da integridade do hipotálamo, da hi-
grupo de substâncias que têm em comum a estru- pófise e da adrenal, sendo a interação entre essas
tura do ciclopentanoperidrofenantreno e o fato de estruturas feita por meio do hormônio liberador
se originarem do colesterol por meio de um pro- de corticotrofina (CRH) e da adrenocorticotrofina
cesso mediado por enzimas, denominado esteroi- (ACTH) (figura 2.4).

44 SJT Residência Médica - 2015


2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal

Sistema nervoso central Fatores que participam da regulação do eixo


Ritmo circadiano hipotálamo-hipofisário-adrenal
Fator Efeito
CRH CRH Estresse ↑
ACTH
- Alimentação ↑
+ Ritmo circadiano ↑
-
Serotonina ↑

- Acetilcolina ↑
ACTH ↓
ACTH
+ Agonistas alfa-adrenérgicos ↓ (?)
Ácido gama-aminobutírico ↓
Cortisol
Cortisol ↓
Fatores que participam da regulação do eixo hipotálamo-hipofi-
sário-adrenal (Cont.)
Células Cortisol ↓Sensibilidade
Figura 2.4 No eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, o hormônio libe- corticotróficas ao CRH
rador de corticotrofina (CRH) é secretado em picos, obedecendo a um
ritmo circadiano, de acordo com estímulos provenientes do sistema ner- ACTH CRH ↑
voso central. Age sobre a hipófise, estimulando a produção e secreção Vasopressina ↑
de ACTH, o qual estimula a adrenal a produzir cortisol. Tanto o ACTH,
por meio de um mecanismo de feedback de alça curta, quanto o cortisol, Angiotensina II ↑
por meio de um mecanismo de alça longa, controlam o limiar de sensibi- Betaendorfinas ↓
lidade dos centros hipotalâmicos produtores de hormônio liberador de
corticotrofina aos estímulos provenientes do sistema nervoso central. O Encefalinas ↓
estresse se superpõe a todos estes sistemas, ativando o eixo hipotálamo- Cortisol ↓
-hipofisário-adrenal.
Cortisol ACTH ↑
O hormônio liberador de corticotrofina (CRH) Tabela 2.2 ↑ = aumenta a secreção ↓ = diminui a secreção.
é um polipeptídeo composto por 41 aminoácidos, com
uma larga distribuição no sistema nervoso central e
uma variedade de outros tecidos. O local onde se encon- O ACTH é um polipeptídio composto por 41 ami-
tra em maior concentração é no hipotálamo. É o prin- noácidos, sintetizado pela hipófise sob a forma de
cipal regulador de síntese e liberação do ACTH pela uma molécula precursora, a pró-opiomelanocortina-
hipófise, onde chega pelo sistema porta-hipofisário. -POMC. O efeito primário do ACTH é estimular a se-
creção dos glicocorticoides pelas zonas fasciculada e
A atividade dos neurônios hipotalâmicos secreto-
reticular do córtex adrenal. O resultado final é um es-
res de hormônio liberador de corticotrofina é regulada tímulo da reação limite da esteroidogênese, que é a con-
por dois tipos de estímulos, sendo um relacionado ao versão do colesterol em pregnenolona. Além desta ação
estresse e outro a um marca-passo biológico responsá- sobre a adrenal, há evidências de que o ACTH possa agir
vel por uma secreção rítmica de ACTH que resulta no também sobre o hipotálamo, diminuindo a secreção do
chamado ritmo circadiano, na qual a secreção do pró- hormônio liberador de corticotrofina, por intermédio de
prio ACTH e do cortisol diminui no decorrer do dia, um mecanismo de feedback negativo de alça curta.
chegando a níveis quase indetectáveis nas primeiras
horas do sono. Após 2 a 3 horas, começa a haver um Em pessoas normais, não estressadas, ocorrem de
aumento de suas secreções, que atinge seu ápice 6 a 8 sete a dez picos de secreção de ACTH por dia, sendo a
horas após o início do sono. maior parte dos picos no período matutino. Entretanto,
o ritmo de ACTH é independente do nível de cortisol,
Concentração aumentada de CRH no sistema mantendo-se mesmo em pacientes adrenalectomizados.
porta-hipofisário pode ser encontrada em condições
em que há aumento da secreção de ACTH, como na O efeito do cortisol sobre a secreção de ACTH se
resposta ao estresse e em pacientes adrenalectomiza- faz por meio de um feedback negativo de alça longa,
dos. Concentração diminuída pode ser encontrada em ocorrendo no nível do hipotálamo e da hipófise, envol-
condições nas quais a liberação de ACTH é suprimi- vendo dois tipos de mecanismo: 1. caracterizado por
da, como na administração de glicocorticoides. Além um feedback rápido, relacionado com a variação do
do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), ou- nível de cortisol; e 2. por um feedback lento, relacio-
tros fatores hipotalâmicos (arginina-vasopressina) ou nado com o nível absoluto de cortisol.
extra-hipotalâmicos (interleucinas, angiotensina II) Assim, o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal
parecem também estar envolvidos no controle da libe- mantém uma atividade integrada, obedecendo a três
ração de ACTH, aumentando sua secreção (tabela 2.2). princípios funcionais:

45
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

1- Na ausência de estresse, há um ritmo circadia-


no do sistema, que se manifesta por níveis elevados de
Efeito do glicocorticoide por
cortisol pela manhã e diminui com o progredir do dia. órgãos, sistemas
2- O nível de glicocorticoides, em qualquer fase Curiosamente, o excesso de cortisol (síndrome
do dia, influencia a atividade do sistema com um fee- de Cushing) cursa com obesidade, e não com perda de
dback negativo. peso, devido ao estímulo direto ou indireto à secreção
3- Qualquer tipo de estresse (cirurgia, trauma, sep- de insulina pelas células betapancreáticas (hiperinsu-
se etc.) pode aumentar a atividade do sistema, superpon- linemia). Este hormônio possui importantes efeitos
do-se ao ritmo circadiano e ao feedback negativo. lipogênicos no tecido adiposo central (tronco e face),
por isso, na síndrome de Cushing, o paciente tem obe-
Genoma
sidade tronco-facial, mas apresenta as extremidades
consumidas (braços e pernas finas).
mRNA

Pró-opiomelanocortina
Pele e Subcutâneo
Fragmento N-terminal ACTH (1-39) β-LPH (1-91)
(I-131) O excesso de cortisol provoca catabolismo pro-
a-MSH CLIP γ-LPH β-endorfina teico e atinge o colágeno do tecido conjuntivo cutâneo
e subcutâneo, diminuindo a espessura da pele; preju-
β-MSH Met-Enk
dica a cicatrização e promove fragilidade capilar,
Figura 2.5  Pró-opiomelanocortina e seus derivados. com predisposição a equimoses e petéquias. Além
do surgimento de estrias violáceas da síndrome de
Cushing, que são decorrentes da fragilidade cutânea,
o estiramento violáceo é proveniente da cor dos vasos,
que aparecem devido ao adelgaçamento da pele.
Fisiologia dos
glicocorticoides
O cortisol é o principal representante dos glico-
Musculoesquelético e Metabolismo do
corticoides, e atua na regulação do metabolismo in- Cálcio
termediário, da função inflamatória, imunológica e O catabolismo proteico enfraquece as muscula-
cardiovascular. turas proximais das cinturas pélvica e escapular. Nos
Cortisol é um hormônio contrarregulador da in- ossos ocorre diminuição dos osteoblastos e aumento
sulina (função catabólica e hiperglicemiante) e também dos osteoclastos, predominantemente na parte tra-
inibe a captação periférica de glicose. Então, no metabo- becular (poupando a parte cortical) dos ossos, como
lismo intermediário, o cortisol protege o organismo em as vértebras. O cortisol inibe a absorção intestinal
situação de jejum prolongado, provocando degradação de cálcio mesmo na vigência de níveis normais de
de proteínas e lipídios para gerar substratos utilizados calcitriol (vitamina D ativa) e diminui a reabsorção
na produção de glicose. Além de estimular a gliconeogê- renal de cálcio, promovendo calciúria. A diminuição
nese (formação de glicose) e a glicogenogênese (forma- de cálcio estimula a secreção de PTH pelas paratireoi-
ção de glicogênio) no fígado. No sistema imunológico e des (a secreção deste hormônio também é estimulada
inflamatório, age como modulador, evitando a ativação
diretamente pelos glicocorticoides). O PTH, por sua
exagerada desses. Já no sistema cardiovascular, promo-
vez, estimula a reabsorção óssea, contribuindo para
ve o aumento da expressão dos receptores das cateco-
a osteopenia/osteoporose.
laminas no coração e vasos periféricos, atuando como
fator protetor contra o choque.
O cortisol tem a mesma afinidade da aldoste-
rona pelo receptor de mineralocorticoide (MR) e, Crescimento
portanto, deveria ter um efeito aldosterona-símile.
Contudo, as células-alvo da aldosterona (células tu- O efeito glicocorticoide é importante para a
bulares renais) possuem grande quantidade da en- formação de diversos órgãos e sistemas no período
zima 11β –HD, que degrada o cortisol antes que ele intrauterino, como a maturação do tecido pulmonar.
se ligue ao receptor, por isso somente altas doses de Porém, os níveis excessivos de cortisol inibem o cres-
cortisol (por exemplo: 100 mg de hidrocortisona) cimento das crianças por provocarem o fechamento
têm efeito mineralocorticoide associado. precoce da cartilagem de crescimento.

46 SJT Residência Médica - 2015


2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal

Sistema Imune Renal


Os glicocorticoides são inibidores fisiológicos O cortisol estimula a filtração glomerular, pro-
do sistema imunológico e inflamatório, agem sobre movendo a excreção de sódio e água (aumenta o cle-
os linfócitos e macrófagos e reduzem a produção e a li- arance de água livre); porém, seu excesso passa a
estimular os receptores mineralocorticoides renais
beracão das principais citoquinas (TNF-alfa, IL-I, IL-6
provocando retenção de sódio e água e excreção de po-
e IL-2). A produção de prostaglandinas e leucotrienos
tássio e hidrogênio (diminui o clearance de água livre,
está bloqueada pela inibição da primeira enzima do
levando à hiponatremia dilucional).
metabolismo do ácido aracdônico – a fosfolipase A2.
Há também inibição da produção e efeito das bradici-
ninas. Em doses farmacológicas, também inibe a sín- Efeito sobre outros hormônios
tese de anticorpos.
O cortisol tem efeito inibitório sobre a liberação
hipofisária de TSH e gonadotrofinas. Apesar disso, o
hipercortisolismo não provoca hipotireoidismo. Em
Hematológico doses farmacológicas, o cortisol inibe a conversão pe-
riférica de T4 em T3.
Os glicocorticoides aumentam os neutrófilos no
sangue (leucocitose neutrofílica) devido à demargina-
ção (as células se soltam do endotélio vascular, voltan-
do para a corrente sanguínea), prejudicando a entrada
dos neutrófilos nos tecidos inflamados, e promovem a Sistema renina-angiotensina-
liberação de células maduras pela medula óssea. Além -aldosterona
disso, os glicocorticoides promovem a depleção de eo-
sinófilos, basófilos e linfócitos T pela redistribuição O principal mineralocorticoide secretado pelo
dessas células sanguíneas para outros compartimentos. córtex adrenal é a aldosterona, tendo sua origem ex-
clusivamente na zona glomerular. Outro esteroide se-
cretado pelo córtex adrenal com atividade mineralocorti-
coide significativa é a desoxicorticosterona (DOCA). Esta,
Cardiovascular assim como a corticosterona, é precursora da aldosterona.
A aldosterona é o produto final do chamado siste-
Promove um mecanismo de defesa contra o cho- ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), envolvi-
que por aumentar a expressão dos receptores de ca- do na manutenção da homeostasia do fluido extracelular
tecolaminas no sistema cardiovascular, pelo fato de o e do balanço de sódio. A síntese e a liberação de aldos-
cortisol influenciar positivamente o débito cardíaco e a terona são estimuladas pela angiotensina II (potente
resistência vascular periférica nos estados de estresse. vasoconstritor, além de estimular a liberação de ACTH e
ADH). A diminuição do volume sanguíneo circulante es-
timula a liberação de renina pelo aparelho justaglomeru-
lar. A renina atua sobre o angiotensinogênio, produzido
Neuropsiquiátrica pelo fígado, e dá origem à angiotensina I, que é transfor-
mada em angiotensina II pela ação da ECA (enzima con-
O cortisol exerce influência no comportamento, versora de angiotensina), principalmente no endotélio
estimulando o apetite (uma das razões da obesidade pulmonar. O sensor para a produção de renina é a per-
na síndrome de Cushing), o humor e a vontade. Quan- fusão renal. O baixo fluxo sanguíneo renal reduz o estira-
do em níveis excessivos, pode provocar euforia, irri- mento de células especializadas do aparelho justaglome-
tabilidade, labilidade emocional, depressão, psicose e rular, que então produzem e liberam mais renina. Além
diminuição da libido. disso, uma diminuição da filtração glomerular reduz a
chegada de NaCl à mácula densa (porção do túbulo con-
torcido distal relacionada ao aparelho justaglomerular),
contribuindo para o aumento da produção de renina.
Oftalmológica Então, quando houver uma queda do volume
circulante (hipovolemia, insuficiência cardíaca etc.), o
Os glicocorticoides em excesso aumentam a SRA estimula a liberação de aldosterona pela adrenal,
pressão intraocular, predispondo ao glaucoma, e in- que promove a retenção de sódio e água pelos rins para
terferem na composição do cristalino, aumentando a restaurar a volemia. Existe uma patologia que “enga-
incidência de catarata. na” este sistema: é a estenose de artéria renal. Nesta

47
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

situação, os sensores renais detectam hipoperfusão, A secreção da aldosterona é também influencia-


aumentando a liberação de renina. Como o paciente da por outros fatores: a hiperpotassemia, a dopamina
não está hipovolêmico, como consequência ocorre hi- e um fator hipofisário ainda não caracterizado estimu-
pertensão arterial por excesso de volume. lam a secreção da aldosterona, enquanto a hipopotas-
semia, a serotina e o fator natriurético atrial a inibem.
Independentemente da volemia e da angiotensi-
E, ainda, a ativação do sistema nervoso simpático es-
na II, um leve aumento de potássio é capaz de estimu- timula a liberação de renina, ação que se expressa por
lar a secreção de aldosterona pela suprarrenal. Assim, meio de receptores β1 que se comportam como recep-
a aldosterona é o hormônio responsável pelo equilí- tores mecânicos localizados no leito cardiopulmonar.
brio do potássio no organismo. A queda do potássio
possui o efeito inverso (suprime aldosterona reduzin-
do a excreção urinária de potássio).
O papel do ACTH é secundário em relação à sín- Secreção dos andrógenos
tese e à secreção de aldosterona. Embora este hormô-
nio tenha um ritmo nictemeral coincidente com o do
adrenais
cortisol e sua secreção seja estimulada pela adminis- O principal andrógeno produzido pela adrenal
tração aguda de ACTH, a deficiência crônica de ACTH é o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS),
não resulta em deficiência de aldosterona. Isto é bem seguido pela androstenediona. A testosterona é
exemplificado pelos pacientes que usam glicocorticoi- produzida em menor quantidade.
de em altas doses e que, certamente, possuem o ACTH O S-DHEA e a androstenediona são andrógenos
suprimido, mas apresentam uma resposta normal de fracos e exercem seus efeitos em razão de sua con-
aldosterona quando há restrição de sódio. versão, em tecidos periféricos, em testosterona.
Enquanto os fatores que controlam a secreção
Hipopotassemia dos glicocorticoides e mineralocorticoides são conhe-
Fator hipofisário
Dopamina
cidos, existem dúvidas em relação ao mecanismo de
Fator natriurético controle dos andrógenos de origem adrenal.
Serotonina + +
Hiperpotassemia
-
ACTH Vasoconstrição Várias evidências demonstram que o ACTH
+
tem um papel importante em relação à secreção
Retenção de Angiotensina II
NA
dos andrógenos adrenais e não as gonadotrofinas
Expansão
Aldosterona (LH/FSH): a administração de ACTH exógeno, aguda
do VEC AJG
Aumento da - ou cronicamente, leva a um aumento dos níveis séri-
PPR cos de androstenediona e deidroepiandrosterona, en-
+
Angiotensina I
quanto a administração de dexametasona leva a uma
Depleção do VIV
Deprivação Na +
diminuição significativa de DHEA e DHEAS e a uma
Diminuição da PPR Renina
SN simpático diminuição parcial de androstenediona.
Prostaglandinas Angiotensinogênio
(hipopotassemia) Entretanto, uma série de situações clínicas de-
monstra que deve haver outro(s) mecanismo(s), além
Figura 2.6  Sistema renina-angiotensina-aldosterona. VEC: volume
extracelular; VIV: volume intravascular; PPR: pressão de perfusão renal;
do ACTH, envolvido(s) no controle da secreção dos an-
SN: sistema nervoso; AJG: aparelho justaglomerular. drógenos adrenais:
1- a adrenarca é um estado caracterizado por
Glomérulo
um crescimento da zona reticular do córtex adrenal,
que ocorre em média dois anos antes da ativação do
eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, levando a um
aumento da secreção dos andrógenos adrenais. Essas
alterações ocorrem independentemente da secreção
Interstício
renal
de ACTH e cortisol;
Arteríola
eferente
Nervos 2- a secreção de DHEA em resposta à administra-
renais ção de ACTH exógeno varia com a idade, mas isso não
Concentração
de Na ocorre com a resposta do cortisol; dissociação entre
adrenarca e gonadarca ocorre em uma série de situa-
Mácula densa ções clínicas;
Células
justaglomerulares 3- em algumas pacientes portadoras de hirsu-
Arteríola tismo, não portadoras de hiperplasia adrenal congê-
aferente nita, uma significativa produção de andrógenos é de
Figura 2.7  Aparelho justaglomerular. origem adrenal;

48 SJT Residência Médica - 2015


2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal

4- a glicocorticoterapia prolongada em pacientes decorrente de um aumento da eficiência da 17-20 liase


hirsutas leva a uma supressão mais prolongada da ex- e uma diminuição da atividade de 3β-hidroxiesteroide
creção urinária de 17-KS que 17-OH; desidrogenase coincidente ao desenvolvimento da
5- a administração crônica de ACTH exógeno a zona reticular. Provavelmente, há inibição preferen-
pacientes portadores de insuficiência adrenal secundá- cial da 17-20 liase causada pela elevação da concen-
ria demonstra um incremento menor dos andrógenos tração dos esteroides intra-adrenais. Uma vez que
adrenais quando comparado à resposta do cortisol. o suprimento vascular do córtex adrenal impõe um
gradiente centrípeto na concentração dos esteroides,
Duas hipóteses podem explicar essas dissocia-
a inibição enzimática seria maior nas zonas mais in-
ções entre a secreção de ACTH e dos andrógenos adre-
ternas do córtex adrenal.
nais: a existência de um fator distinto do ACTH, que
seletivamente estimularia a secreção dos andrógenos Assim, a alteração no padrão da resposta da es-
adrenais, ou uma alteração de atividade enzimática, teroidogênese ao ACTH observada na adrenarca seria
independente de qualquer fator exógeno, que resulta- induzida por um aumento da concentração dos este-
ria em maior secreção desses hormônios. roides intra-adrenais, possivelmente em decorrência
Em relação à primeira hipótese, uma variedade do crescimento do córtex adrenal e da inibição dife-
de outras substâncias, que não o ACTH, tem sido pro- rencial de enzimas-chave envolvidas na esteroidogê-
posta como moduladoras de secreção de andrógenos nese. Isso permite supor que o controle primário da
adrenais, entre as quais estrógenos, prolactina, gona- secreção dos andrógenos adrenais está na dependên-
dotrofinas, hormônio de crescimento, lipotrofinas, cia de um fator estimulador do crescimento do córtex
prostaglandinas e angiotensina, não havendo dados adrenal, mais precisamente da zona reticular. Dados
suficientes a favor de nenhuma delas. sugerem que as β-endorfinas e as β-lipotrofinas pos-
sam estar envolvidas neste processo. Enquanto o
Em relação à segunda hipótese, algumas situa- ACTH mantém um nível constante durante as pri-
ções clínicas, entre as quais a adaptação da adrenal meiras décadas da vida, estes peptídios derivados,
ao estresse (sepse, cirurgia, trauma etc.) e à adrenar-
assim como o ACTH, da pró-opiomelanocortina,
ca, parecem favorecer a importância de alterações de
apresentam um aumento progressivo entre três e
atividade de enzimas envolvidas na síntese dos andró-
dez anos. Evidências experimentais indicam que as
genos adrenais como mediadoras deste processo:
β-endorfinas e as β-encefalinas têm efeito mitogê-
1- Durante um estresse intenso, decorrente de uma nico sobre as células adrenais. Esses dados sugerem
doença crônica que se prolongue por tempo suficiente, há que peptídios derivados da pró-opiomelanocortina
um aumento de concentração plasmática do cortisol, com possam ser os responsáveis pelo crescimento adrenal
diminuição concomitante da concentração plasmática de em razão de seus efeitos mitogênicos, permanecendo
DHEA e DHEAS, o que também ocorre com a excreção a esteroidogênese sobre o controle do ACTH.
urinária destes esteroides. A estimulação aguda da adre-
nal com ACTH demonstra que, enquanto o incremento P-450c17 P-450c17
(17-hidroxiliase) (17-20 liase)
do cortisol é o mesmo tanto para pessoas normais quanto
P-450scc Colesterol
para os doentes crônicos, o incremento de DHEA foi signi- (colesterol desmolase)
ficativamente menor. Esses dados demonstram um des- 3β-desidrogenase
Pregnenolona 17-Hidroxi- DHEA
pregnenolona
vio do metabolismo da pregnenolona da síntese de DHEA
P-450c21 Progesterona 17-Hidroxi- Androstenediona
para a síntese de cortisol. O mesmo acontece em relação (21 hidroliase) progesterona
aos mineralocorticoides, coexistindo, nestes pacientes, P-450c11
(11 hidroliase) 11-Desoxicorticosterona 11-Desoxicortisol
um hipoaldosteronismo com hiper-reninismo. Esta situa- P-450c11
(CMO I) Cortisol
ção de síntese preferencial de cortisol em detrimento da Corticosterona
P-450c11
síntese de mineralocorticoides e andrógenos adrenais pa- (CMO II)
Aldosterona
rece refletir uma diminuição da atividade da 17-20 liase.
Figura 2.8 Esteroidogênese no estresse severo. Os dados são indicati-
2- A adrenarca é um estado caracterizado por um vos de uma diminuição da atividade 17-20 liase e 21-hidroxilase na via
aumento da secreção de andrógenos adrenais da via dos mineralocorticoides. A espessura das setas é proporcional à ativida-
D5: pregnenolona, 17-hidroxipregnenolona e DHEA, de enzimática.

49
32
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
incidentalomas
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
3 Incidentalomas

Introdução 10%
5%
1%
Adenoma não funcionante
Feocromacitoma
Nódulos suprarrenais são encontrados com certa 5%
Adenoma produtor de cortisol
60% Aldosteronoma
frequência, ao acaso, em TCs realizadas por outras razões 5% Carcinoma adrenacortical
Cisto suprarrenal
diagnósticas. Esses achados são denominados incidenta- 5%
Ganglioneuroma
lomas adrenais. Apenas alguns desses nódulos casual- 9% Mielolipoma

mente descobertos produzem concentrações clinicamente


significativas de hormônios, e apenas alguns são proces-
Figura 3.1 Diagnótico diferenciado de incidentaloma suprarrenal em
sos malignos que exigem terapia. Deve-se proceder a tes-
pacientes sem uma história de malignidade. São apresentadas as propor-
tes de triagem para excluir a possibilidade de feocromoci- ções aproximadas das várias condições patólogicas. Atenção!
toma (excreção urinária de metanefrina), aldosteronoma
(concentração sérica de potássio) e síndrome de Cushing Os incidentalomas adrenais podem ser unilate-
ACTH-independente (excreção urinária de cortisol livre), rais ou, menos frequentemente, bilaterais (em torno de
devendo os resultados anormais serem cuidadosamente 12%). Quando as lesões são unilaterais, a principal etio-
avaliados. Os tumores de diâmetro > 5 cm exigem remo- logia é composta de adenomas que, geralmente, são não
ção cirúrgica, independentemente do estado hormo- funcionantes. Os tumores metastáticos para a adrenal
nal, devido à maior probabilidade de processo maligno correspondem à segunda causa mais comum e, entre
nos tumores maiores ou em expansão. os tumores que mais comumente produzem metástases
para a adrenal, estão os linfomas, melanomas, carcino-
Relação do tamanho da massa adrenal mas de mama, pulmão (pequenas células) e cólon.
e o risco de malignidade

Em estudos de autópsias, 1 em cada 4.000 adenomas é > 6 cm

Avaliação diagnóstica
A relação estimada adenoma/carcinoma é, respectivamente,
de 3:1, 6:1 e 12:1 com lesões > 6 cm, 5 cm e 4 cm

Entre 1.004 casos de incidentalomas adrenais, o diâmetro


médio dos carcinomas foi de 7,5 cm (2,6-25 cm) e 3,5 cm
para adenomas (variação de 1-15 cm); 90% dos carcinomas Qual a grande preocupação diante de
tinham > 4 cm
um incidentaloma adrenal?
Tabela 3.1
Definir o conceito de lesão benigna e maligna. As
lesões benignas geralmente são únicas e correspondem,
na maioria dos casos, a um adenoma não funcionante.
As lesões malignas geralmente correspondem a nódu-
Etiologia los > 5cm de diâmetro.
Embora o Consenso de 2003 tenha definido que
quanto maior o tumor, maior a chance de malignidade,
Distribuição de etiologias (em %) de acordo com o e que tumores maiores que 6 cm têm 25% de chance de
tamanho da lesão ser malignos, enquanto aqueles menores que 4 cm têm
Tamanho da lesão chance de 5%. Essa relação entre tamanho de tumor e
< 2-4 cm 4,1-6 cm > 6 cm Geral malignidade já havia sido bem demonstrada na litera-
tura. Estudo de 291 pacientes com diagnóstico histoló-
Adenomas 66 29 18 41
gico de incidentaloma confirmou essa relação entre ta-
Carcinomas 2 6,5 23,5 10,5 manho e malignidade, mas chama a atenção para o fato
Feocromocitomas 2 13 11 8 de que tumores benignos podem ser grandes (> 5 cm),
enquanto tumores malignos podem ser pequenos (< 3
Metástases 21 18 17 20
cm). O tamanho do tumor não tem sensibilidade nem
Cistos 4,5 3 — 2,5 especificidade para o diagnóstico diferencial entre be-
nignidade e malignidade, e mais do que o tamanho do
Mielolipomas — 15,5 13 9,5
tumor, o coeficiente de atenuação, medido em unida-
Canglioneuromas — 9 7,5 6 des Hounsfield (UH) do tumor na TC, tem importân-
Outros 4,5 6 10 2,5 cia no diagnóstico diferencial. Tumores com alto teor
de gordura e, portanto, com coeficiente de atenuação
Total 100 100 100 100 < 10 são benignos (adenoma e mielolipoma), e aqueles
Tabela 3.2 Dados compilados de oito estudos com diagnóstico histo- com coeficientes de atenuação > 10 UH podem ou não
lógico. ser malignos. O adenoma pobre em gordura tem coefi-

51
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

ciente de atenuação alto e não pode ser diferenciado do


Sinais característicos das massas adrenais à
carcinoma pela TC sem contraste. Nesses casos é indi- ressonância magnética, em comparação ao fígado
cada a TC com contraste ou a RM.
Tumor benigno Tumor maligno
Os tumores benignos do córtex adrenal fazem
washout rápido do contraste, isto é, perdem rapida- Tamanho < 4 cm < 4 cm
mente o contraste e têm um coeficiente de atenuação
em torno de 30 a 40 UH após a sua administração. Os Homogeneidade Homogêneo Heterogêneo
carcinomas, os feocromocitomas e as metástases não TC- densidade < 10 UH < 10 UH*
clareiam o contraste tão rapidamente e têm um coefi-
ciente de atenuação alto (> 40) após a sua administra- Comportamento Captação e libera- Captação intensa
ção. A RM também pode diferenciar os vários tumores, após contraste (TC) ção precoce e prolongada
porque ela é capaz de detectar o alto teor de gordura
RM - sinal em T2 Baixo Alto
dos adenomas com a utilização do chemical-shift ou a
RM fora de fase; nessas condições os tumores com alto Taxa de cresci- Lenta Rápida
conteúdo de gordura perdem o sinal e ficam escuros. mento
A captação de contraste pelos adenomas é baixa e, nas
*UH: Unidades Hounsfield
imagens obtidas em T2, eles têm brilho fraco, enquanto
os carcinomas, os feocromocitomas e as metástases po-
Tabela 3.5  Incidentaloma adrenal: dados de imagem que auxiliam no
dem ter um brilho intenso T2. diagnóstico diferencial entre tumor cortical benigno e maligno.

Como se deve proceder à investigação


de um incidentaloma?
Após avaliação radiológica (tabela a seguir), os pa- Conduta
cientes devem ser submetidos a uma avaliação hormo-
nal para excluir a possibilidade de tumor funcionante.
Portanto, qualquer paciente com incidentaloma adre- Quando indicar a cirurgia?
nal requer, além dos exames de imagem, história e exa-
A cirurgia sempre deve ser indicada para le-
me físico detalhados e avaliação hormonal pertinente.
sões funcionantes e diante de um incidentaloma
Características de várias massas adrenais à TC não funcionante. A maioria dos endocrinologistas
se baseia no tamanho da massa para indicar sua re-
Sem Contraste Pós-Contraste
tirada cirúrgica.
Normal Homogêneo Aumento
Atualmente, adota-se como ponto de corte para a
Adenoma Homogêneo Aumento indicação cirúrgica um tamanho do incidentaloma ≥ 5
Carcinoma Não homogêneo Aumento irregular cm. Lesões < 3 cm observa-se; lesões > 3 e < 5 cm ten-
dência a operar.
Metástases Homogêneo Aumento variável
Abaixo, as principais indicações de cirurgia para
Mielolipoma Hipodenso Sem aumento
os incidentalomas:
Hemorragia Hiperdenso Sem aumento
Tabela 3.3  TC nas massas adrenais. Critérios para indicação cirúrgica em
incidentalomas adrenais

Sinais característicos das massas adrenais à Tamanho ≥ 5 cm ou crescimento de lesões menores durante
ressonância magnética, em comparação ao fígado o seguimento.

T1 T2 Sinais de malignidade à TC (necrose e hemorragia intratumo-


Adenoma Isointenso Isointenso rais; margens irregulares ou com infiltração), independente
do tamanho da massa.
Carcinoma Isointenso Brilhante (2+)
Níveis elevados de SDHEA*.
Metástases Isointenso Brilhante (2+)
Feocromocitoma Isointenso Brilhante (2+) Lesões císticas com aspirado hemorrágico à BAAF.

Hemorragia Brilhante Brilhante Incidentalomas funcionantes: feocromocitomas, aldostero-


Mielolipoma Brilhante Escuro mas e adenomas secretores de cortisol.

Tabela 3.4  RNM nas massas adrenais. Tabela 3.6  *Sugere malignidade.

52 SJT Residência Médica - 2015


3 Incidentalomas

Qual é a melhor orientação para os


pacientes que não apresentam indicação
cirúrgica?
Embora não haja um consenso, recomenda-se
que o seguimento seja feito a cada seis meses. Se após
18 meses a massa mostra-se inalterada, o acompanha-
mento deve ser interrompido.

Figura 3.2 Tomografia computadorizada (TC) do abdome com con-


traste intravenoso em paciente de 71 anos de idade com descoberta de
um incidentaloma adrenal, que na investigação hormonal mostrou ní-
veis séricos de normetanefrina no valor de 8,59 nmol/L (normal < 0,9).
O estudo da urina de 24 horas evidenciou norepinefrina, 445 µg (nor-
mal < 170); epinefrina 7.2 µg (normal < 35); dopamina 160 µg (normal
< 700); metanefrina 173 µg (normal < 400) e normetanefrina 314 µg
(normal < 400).

Investigar história clínica, exame


Incidentaloma de
físico, radiografia do tórax, Na/K
Adrenal
e direcionar
Imagem clássica de: mielolipoma,
cisto ou hemorragia (RM, TC)
Lesão < 3 cm Lesão > 5 cm

Conduta apropriada
Avaliação hormonal

Lesão não Nódulo


Cirurgia
funcionante funcionante

Densidade ≤ 10 UH (TC) Densidade > 10 UH (TC)


ou e
Cintilografia concordante com Clareamento da lesão > 60% após
lodocolesterol injeção de contraste

Repetir TC em 6 e 12 meses

Estável: Encerrar imagem e avaliação Aumento da Estável: repetir TC e avaliação


hormonal anual lesão hormonal anual

Cirurgia

Figura 3.3 Fluxograma para a avaliação diagnóstica e seguimento dos IA. UH: unidade Hounsfield. Sabiston considera < 3 cm: lesão benigna; entre
3 a 5 cm: indeterminada e a tendência atual é levar esses pacientes para a cirurgia; > 5 cm: suspeita de malignidade.

53
42
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
feocromocitoma
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
4 Feocromocitoma

Caso clínico ilustrativo c. pode ser maligno;


d. pode vir associado a outros tumores (síndro-
Um indivíduo do sexo masculino, negro, de 14 me de neoplasias endócrinas múltiplas).
anos de idade, apresentou-se ao pediatra com marcha A medula da adrenal e o sistema nervoso sim-
anormal causada por dor lombar. O exame físico de- pático fazem parte de uma unidade anatômica e
monstrou um pulso de 105 batimentos por minuto; funcional chamada sistema simpático-adrenal. Os
pressão arterial, 140 x 90 mmHg; apresentava hiperes- dois componentes se originam a partir da diferencia-
tesia à percussão da coluna; e uma grande massa abdo- ção de precursores celulares chamados simpatogônias
minal mediana (12 cm). A tomografia computadorizada que, por sua vez, têm origem na estrutura embrionária
do abdome revelou uma grande massa retroperitoneal denominada crista neural. As simpatogônias se dife-
(12 x 13,5 x 8,9 cm) comprimindo o fígado, o rim e os renciam em dois tipos de células: os neuroblastos (sim-
grandes vasos. Uma cintilografia óssea com difosfonato patoblastos), que dão origem às células ganglionares
de Tc-99m metileno revelou lesões com características simpáticas (neurônios pós-ganglionares simpáticos) e
metastáticas em T7, T8 e L1, e na sétima costela. Foi os feocromoblastos, que, por sua vez, vão se diferenciar
feito um diagnóstico provisório de “tumor maligno”, em feocromócitos. As simpatogônias que vão dar ori-
e o garoto foi submetido a uma biópsia percutânea de
gem aos feocromoblastos invadem o córtex da adrenal
massa retroperitoneal. Durante o procedimento, ele
para dar origem à medula da adrenal ou permanecem
apresentou uma crise hipertensiva (pressão arterial sis-
associadas anatomicamente aos gânglios simpáticos
tólica acima de 250 mmHg), taquicardia ventricular e
que estão se desenvolvendo. Esses conjuntos de feocro-
fibrilação ventricular com parada cardíaca, da qual foi
mócitos extra-adrenais, por estarem situados ao longo
ressuscitado com sucesso, sem sequelas a longo prazo.
da cadeia ganglionar simpática, são denominados pa-
A histologia da biópsia demonstrou um tumor neuro-
ragânglios. A principal coleção dessas células, chamada
endócrino, e a avaliação bioquímica subsequente foi
órgão de Zuckerkandl, é encontrada na região peria-
diagnóstica para feocromocitoma (adrenalina plasmá- órtica, no nível da emergência da artéria mesenté-
tica, 75 pg/mL, normal < 100), noradrenalina plasmáti- rica inferior. Os paragânglios, bastante proeminentes
ca, 5.385 pg/mL (normal < 500), ácido vanilmandélico na vida fetal, regridem no período pós-natal; entretan-
urinário (VMA), 40 mg/24 horas (normal < 7). Uma
to, remanescentes desses tecidos podem permanecer
cintilografia com ¹³¹I – MIBG (106, 187, 206 mCI, 6 e
na vida adulta e dar origem a tumores (paragangliomas
10 meses após) não resultou em alteração óbvia dos
ou feocromocitomas extra-adrenais) (figura 4.1).
limites do tumor ou de seus parâmetros bioquímicos.
Também foram realizadas diversas séries de quimiote- O feocromócito é também denominado célula cro-
rapia (ciclofosfamida, DTIC e vincristina), sem efeitos mafim. Esse termo deriva de uma característica histopato-
benéficos. Entretanto, o paciente permaneceu vivo até lógica que é a coloração escura que a célula adquire quando
8 anos após a apresentação, recusando-se a tomar qual- exposta à solução aquosa de dicromato de potássio (o pig-
quer medicação e sem sintomas, apesar de ter apresen- mento se forma a partir da oxidação das catecolaminas).
tado pressão arterial de 272/164 mmHg em sua avalia- No indivíduo adulto, a maioria das células cromafins
ção mais recente. se encontra na medula adrenal, já que ocorre involu-
ção dos paragânglios; os neurônios simpáticos pós-
-ganglionares, embora sintetizem catecolaminas,
não são considerados células cromafins, porque ne-
les o estoque desses compostos não é suficiente para
Introdução causar a reação histoquímica positiva.
Feocromocitoma é um tumor de células cro- A origem embriológica semelhante do neurônio
mafins, secretor de catecolaminas e neuropeptíde- pós-ganglionar simpático e das células da medula adre-
os diversos, cuja manifestação clínica mais comum nal explicam a analogia dessas células em termos mor-
é a elevação da pressão arterial. Trata-se de uma do- fológicos, bioquímicos e fisiológicos. De fato, ambas
ença rara, estimando-se que esteja presente em um a são capazes de sintetizar as catecolaminas dopamina,
cada mil hipertensos. Estima-se que 0,1 a 0,3% de adrenalina e noradrenalina; por meio da liberação des-
todos os casos de HAS sejam devidos ao feocro- ses compostos na junção simpática (nervo simpático)
mocitoma. ou na circulação (medula adrenal), o sistema simpático-
Apesar de sua raridade, o diagnóstico de feocro- -adrenal participa dos mecanismos de alerta e defesa do
mocitoma deve ser sempre cogitado na investigação organismo. Junto ao sistema nervoso parassimpático,
de um paciente hipertenso, considerando-se os se- ele compõe o chamado sistema nervoso autônomo, que
guintes fatos: é responsável pela regulação de atividades autônomas
e vegetativas. Assim, a regulação do metabolismo, da
a. trata-se de uma causa curável de hipertensão; temperatura, da respiração, da circulação e de algumas
b. é potencialmente letal; glândulas endócrinas está sob o controle desse sistema.

55
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

À semelhança do sistema simpático-adrenal, outros Tirosina


tecidos no organismo também têm sua origem embrio- Tirosina
nária na crista neural. São exemplos disso tecidos nervo- hidroxiliase
sos, melanócitos e a maioria das células que pertencem
DOPA
ao chamado sistema APUD. Sistema APUD é a denomi-
nação dada por Pearse a um conjunto de células que DOPA
descarboxiliase
têm características citoquímicas e ultraestruturais
semelhantes: são capazes de captar aminas e precur- Dopamina
sores de aminas e de descarboxilar esses compostos DBH
(Amine and Amine Precursor Uptake and Decarbo-
xylation: APUD). Esses mecanismos bioquímicos tor-
Noradrenalina
nam essas células potencialmente capazes de sintetizar
uma variedade enorme de aminas biogênicas (dopamina, PNMT
noradrenalina, adrenalina, histamina, melatonina) e de
peptídeos (ACTH, hormônio liberador de melanócitos, Adrenalina
endorfinas, encefalinas, polipeptídeo intestinal vasoati- Figura 4.2  Biossíntese das catecolaminas. DBH: dopamina beta-hi-
vo – VIP – renina, vasopressina, calcitonina, hormônio droxilase; PNMT: feniletanolamina-N-metiltransferase; DOPA: diidro-
paratireoideo etc.). As células pertencentes ao sistema xifenilalanina.
APUD se distribuem difusamente no organismo, mais
frequentemente em glândulas endócrinas, mas tam-
bém em outros órgãos (hipófise anterior, células para- Adrenalina Noradrenalina
foliculares da tireoide, ilhota do pâncreas, paratireoides,
células argentafins do tubo gastrointestinal e da árvore
brônquica, medula adrenal e paragânglios). COMT MAO MAO COMT

A relação embriológica e funcional que o sistema


cromafim guarda com essa grande variedade de tecidos Ácido diidroximandélico
explica a associação de feocromocitoma com outras pa-
tologias endócrinas e não endócrinas. Nas síndromes COMT
familiares de neoplasias endócrinas múltiplas, pode Metanefrina Normetanefrina
ocorrer em associação o carcinoma medular de tireoide
e hiperparatireoidismo (neoplasia endócrina múltipla MAO MAO
tipo 2 ou neoplasia endócrina múltipla subtipo 2A) ou o
carcinoma medular de tireoide e neuromas múltiplos de Ácido vanilmandélico
mucosa (neoplasia endócrina múltipla tipo 3 ou neopla- Figura 4.3  Metabolismo das catecolaminas. MAO: monoamino-oxi-
sia endócrina múltipla subtipo 2B). O feocromocitoma dase; COMT: catecol-O-metiltransferase.
também ocorre em associação à neurofibromatose e à
síndrome de Von Hippel-Lindau (hemangioblastomas
de cerebelo, retina e outras áreas do sistema nervoso
central). A inclusão do sistema cromafim no complexo
APUD explica também a produção hormonal ectópica,
que pode ocorrer em casos de feocromocitoma.
Epidemiologia
Ocorre em qualquer idade, com pico de incidên-
cia entre a terceira e quarta décadas de vida, sendo mui-
to raro após os 60 anos. Somente 10% dos casos surgem
na infância. Apresenta-se com igual frequência em am-
bos os sexos, independentemente da idade do paciente.
Cerca de 90% dos feocromocitomas ocorrem esporadi-
camente. Os 10% restantes apresentam caráter familiar
(autossômico dominante), podendo ocorrer separada-
mente ou em associação com as MEN.

Localização dos feocromocitomas


Localização 80 mm Familiar Criança
•• Adrenal (solitário) 80% < 50% 50%
•• Extra-adrenal 10% < 10% 25%
•• Adrenal bilateral 10% > 50% 24%
Figura 4.1  Distribuição do tecido cromafim extra-adrenal recém-nas-
cido (A) e possíveis localizações de feocromocitomas extra-adrenais (B). Tabela 4.1

56 SJT Residência Médica - 2015


4 Feocromocitoma

com manifestações atípicas, como hipotensão, taqui-


Regra dos 10% para feocromocitoma
cardia e poliúria. A secreção de dopamina parece estar
• 10% são malignos mais comumente associada aos tumores malignos.
• 10% são bilaterais A maioria dos paragangliomas secreta apenas
• 10% são familiares * NA. Isso ocorre porque os gânglios simpáticos não
• 10% são extra-adrenais contêm feniletanolamina-N-metiltransferase, enzima
• 10% ocorrem em crianças que converte NA em ADR.
• 10% recidivam após a retirada cirúrgica Tumor pequeno: secretor de adrenalina.
• 10% cursam sem hipertensão Tumor maior: secretor de noradrenalina.
• 10% são extra-abdominais
Tumor maligno: secretor de dopamina (hipo-
Tabela 4.2 Atenção! * O conjunto atual indica que 21% a 30% são tensão, taquicardia e poliúria).
familiares.
Paragangliomas: noradrenalina.
Os casos familiares ocorrem em pessoas mais
jovens e apresentam uma probabilidade maior de
serem multifocais. Os portadores da mutação suc-
cinato desidrogenase B têm uma incidência mais alta
de feocromocitoma extrassuprarrenal (abdominal ou
Diagnóstico clínico
torácico) e de doenças malignas, enquanto os porta- A apresentação clínica dos feocromocitomas é bas-
dores da mutação succinato desidrogenase D tendem tante variável. Hipertensão arterial é a manifestação
a apresentar tumores múltiplos e paragangliomas hor- mais frequente (presente em mais de 90% dos casos).
monalmente inativos na região da cabeça e do pescoço. No entanto, os paroxismos (“crises” ou “ataques”)
Estima-se que a penetrância das mutações succinato são os achados mais característicos, consequentes à
desidrogenase ao longo da vida seja superior a 75%. O liberação de catecolaminas pelo tumor e subsequente
aconselhamento genético e os testes genéticos são en- estimulação dos receptores adrenérgicos. A hiperten-
corajados para pacientes nos quais o feocromocitoma são arterial pode ser esporádica ou intermitente (média
seja diagnosticado antes da idade de 50 anos. de 30% dos casos), no entanto, é mais frequentemente
constante ou persistente (cerca de 60% dos casos) e 10%
dos demais podem não apresentar hipertensão. A hiper-
tensão tende a ser grave ou refratária às drogas anti-hi-
pertensivas habituais. Embora hipertensão seja a regra,
Potencial de malignidade hipotensão ortostática é observada em cerca de 40% dos
pacientes e é secundária à hipovolemia e à alteração das
Entre 10% e 13% dos feocromocitomas são ma- respostas constritivas arteriovenosas.
lignos (estudos mais recentes mostram uma inci-
dência de 2,5% a 40%), e a demonstração de um foco
Frequência dos sintomas em pacientes
metastático em um tecido normalmente desprovido de com feocromocitoma
células cromafins é a única indicação aceitável de que o
Sintomas (%) Sintomas (%)
tumor é maligno. Linfonodos regionais, pulmões, ossos,
fígado e músculos são os locais mais atingidos por me- Cefaleia (80) Dormência ou parestesia (11)
tástases. Há maior potencial de malignidade entre os
Perspiração excessiva (71) Visão turva (11)
paragangliomas e os feocromocitomas de pacientes
com síndromes familiares, e raramente são malignos. Palpitações (64) Peso na garganta (8)

Palidez (42) Tonturas ou desmaios (8)

Náuseas (com ou sem vômito) (42) Convulsões (5)

Substâncias produzidas Tremor (31) Dor de pescoço e ombro (5)

Fraqueza ou fadiga intensa (28) Dor nas extremidades (4)


pelos feocromocitomas Nervosismo ou ansiedade (22) Dor no flanco (4)
Os pequenos tumores intra-adrenais secretam Dor epigástrica (22) Zumbido, disartria (3)
predominantemente adrenalina (ADR), provocando
sintomas de hipermetabolismo e intolerância à gli- Dor torácica (19) Bradicardia, dor lombar (3)
cose. Os tumores maiores, ao contrário, produzem, Dispneia (19) Tosse, síncope, fome (1)
sobretudo, noradrenalina (NA). Tumores apenas pro-
dutores de dopamina são muito raros, podendo cursar Tabela 4.3

57
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Sintomas crônicos do feocromocitoma mocitoma. Tríade de Carney também tem associação


com feocromocitoma extra-adrenal. Colelitíase (não se
HAS
sabe a causa) ocorre em 15%-20% desses pacientes.
Hipotensão ortostática
Retinopatia grau II, III ou IV Feocromocitoma e síndromes genéticas
Tremores Síndrome Clínica Gene
Febre NEM2A Carcinoma medular* RET
Perda de peso (Sipple) Feocromocitoma (50%)
Hiperplasia
Insuficiência cardíaca Paratireoides
Hiperglicemia NEM2B Carcinoma medular*
Constipação Feocromocitoma (50%)
Ganglioneuromas
Sintomas de co-secreção de ACTH, GHRH e outros
H. marfanoide
Tabela 4.4 VHL2 Hemangioblastomas VHL
Tumores renais
Os paroxismos têm como tríade clássica: cefa- Tumores do pâncreas
leia intensa, sudorese e palpitações de aparecimento súbi- Feocromocitomas (30%)
to, frequentemente acompanhadas de elevação da pressão Paragangliomas Feocromocitomas SDHD
arterial (PA), tremor, palidez, dor torácica ou abdominal e, familiares Paragangliomas SDHB
menos comumente, rubor facial. NF1 Neurofibromas NF1
Os paroxismos podem surgir espontaneamente ou Manchas café com leite
serem precipitados por atividades que comprimem o tu- Nódulos Lisch
Neurofibromas plexiformes
mor ou determinam que ele aumente a secreção de cateco- Gliomas ópticos
laminas. Os paroxismos estão presentes em 90% dos Feocromocitoma primário
pacientes e têm duração de poucos minutos a dias. (1% a 5%)
Tabela 4.5  *100% dos casos.

Manifestações atípicas Diagnóstico laboratorial


e doenças associadas O diagnóstico do feocromocitoma depende da de-
Ocasionalmente, feocromocitomas podem monstração de uma excessiva quantidade de catecola-
apresentar manifestações atípicas, como edema minas (no plasma ou na urina) ou de seus produtos de
pulmonar neurogênico, perda de peso, febre de degradação (na urina). A combinação de, no mínimo,
origem indeterminada (interleucina-6), hipercal- dois testes, de preferência metanefrinas e catecola-
cemia (PTHrp), síndrome de Cushing (secreção de minas urinárias livres, permite maior sensibilidade
ACTH), constipação simulando pseudo-obstrução diagnóstica. Devido à possibilidade de secreção episó-
ou íleo paralítico e diarreia (secreção do peptídeo dica de catecolaminas pelos tumores, devem-se fazer as
vasoativo intestinal, diarreia colérica, síndrome de dosagens em, pelo menos, duas ocasiões.
Werner Morrison).
Feocromocitoma (FEO) é observado em cerca de
50% dos casos de síndromes de neoplasias endócrinas Metanefrinas urinárias totais
múltiplas (MEN) tipo 2A (feocromocitoma, carcinoma
Sua dosagem em uma amostra de urina de 24
medular da tireoide e hiperparatireoidismo) e MEN 2B
horas é um confiável teste de screening com sensi-
(feocromocitoma, carcinoma medular, neuromas mu-
bilidade diagnóstica de 80%-97%. A dosagem em
cosos e características marfanoides). A hipótese diag-
uma amostra isolada pode ser particulamente útil
nóstica de MEN deve ser sempre considerada em pa-
quando colhida logo após um ataque. Resultados fal-
cientes com feocromocitoma bilateral.
sos-positivos, ou seja, falsamente elevados, são pouco
Outras doenças que podem vir associadas (tabela comuns, mas podem ser vistos em pacientes toman-
4.5) são a neurofibromatose (manchas café com leite são do clorpromazina, benzodiazepínicos, inibidores da
vistas em 5% dos pacientes com feocromocitoma) e a monoaminoxidase (MAO), simpaticomiméticos ou
síndrome de Von Hippel-Lindau. Esta última caracteri- propranolol. É recomendado solicitar dosagem de cre-
za-se por hemangioblastomas retininianos e cerebelares; atinina na mesma mostra urinária para que haja segu-
e até 10% dos pacientes afetados albergam um feocro- rança de que a coleta foi feita de modo adequado.

58 SJT Residência Médica - 2015


4 Feocromocitoma

A determinação das metanefrinas em urina de


24 horas ou em amostras isoladas de urina corrigi-
Catecolaminas plasmáticas
das para mg de creatinina constitui o teste de tria- Sua dosagem tem limitada utilidade no diagnósti-
gem mais recomendado, por se tratar de método co do feocromocitoma, ainda que possua sensibilidade
confiável, simples e rápido. Valores de metanefrinas e especificidade superiores àqueles dos metabólitos uri-
urinárias acima de 3 mg/mg de creatinina são forte nários. Podem estar normais naqueles com HAS espo-
evidência da presença de feocromocitoma, ao passo rádica. Em pacientes em que o exame foi colhido em
que níveis abaixo de 1 mg/mg tornam o diagnóstico vigência de HAS, valores normais excluem o diag-
menos provável. nóstico. Valores acima de 2.000 pg/mL (soma da NA
e ADR) são considerados patognomônicos para feo-
Mais recentemente, tem sido realizada a de- cromocitoma, enquanto valores menores do que 300
terminação de metanefrinas fracionadas livres no pg/mL tornam o diagnóstico bastante improvável.
plasma, e este parece ser o método mais sensível no
diagnóstico de feocromocitoma. A maior parte des- Drogas e condições que elevam os níveis
se metabólito é formada dentro do próprio tumor, plasmáticos das catecolaminas
e tumores quiescentes, não liberadores de catecola- Drogas
minas, podem ativamente produzir e liberar esses Anfetamina Cafeína
compostos. Vários grupos têm estudado a sensibili-
Hidralazina Minoxidil
dade e a especificidade das determinações plasmá-
ticas de metanefrinas e normetanefrinas, chamadas Maconha Nifedipina
genericamente de metanefrinas. Esses grupos con- Oxprenolol Propranolol
cluíram que valores normais de metanefrinas plas- Nicotina Cocaína
máticas excluem o diagnóstico de feocromocitoma, Retirada abrupta da clonidina Crack
mas valores elevados não o confirmam, e que o tes-
Fenoxibenzamina Prazosina
te, embora tenha sensibilidade muito elevada, pró-
xima de 100%, não tem especificidade comparável. Diuréticos Abstinência alcoólica
Condições
Insuficiência cardíaca grave Obesidade
Hipoglicemia aguda Ansiedade
Ácido vanilmandélico (VMA) AVC Exercícios
Exame simples e barato, porém pouco confi-
Insuficiência renal Anemia
ável devido à alta frequência de resultados falsos-
-positivos e falsos-negativos (especificidade infe- Hipotensão arterial Hipotireoidismo
rior a 90% e sensibilidade de 65% a 81%), devendo, Infarto agudo do miocárdio Cetoacidose diabética
portanto, ser evitado. Resultados falsos-positi- Septicemia Anoxia, dor e frio
vos podem decorrer da ingestão de catecolaminas, Insuficiência respiratória Punção venosa
clorpromazina, levodopa, broncodilatadores, ácido
nalidíxico ou alimentos como café, chá, chocolate, Tabela 4.6 As drogas devem ser suspensas pelo menos 2 semanas an-
baunilha, abacaxi e banana. Resultados falsos-ne- tes da avaliação laboratorial.

gativos podem ser provocados por clofibrato, metil-


dopa, dissulfiram e inibidores da MAO.

Testes farmacológicos
Catecolaminas urinárias livres Na quase totalidade dos casos, as dosagens basais
das catecolaminas e dos seus metabólitos são suficien-
(noradrenalina, adrenalina e tes para o diagnóstico. Em raras situações, é necessário
dopamina) recorrer aos testes de supressão ou provocativos.
Devem ser dosadas para confirmar o diagnós- O teste de supressão mais indicado é o da
tico de feocromocitoma em pacientes com valores clonidina, que tem o objetivo de detectar produção
elevados do VMA ou metanefrinas, ou quando estes autônoma, tumoral, de catecolaminas. Está indica-
são normais em pacientes com forte suspeita clíni- do em pacientes hipertensos, com catecolaminas
ca. Resultados falsos-positivos podem ser provocados pouco elevadas e com diagnóstico clínico duvi-
por compostos altamente fluorescentes (tetraciclinas, doso. Nesse teste, determinamos as catecolaminas
quinidina), levodopa, metildopa, etanol e alimentos plasmáticas antes, 1 e 2 horas após a administração
ou drogas que contenham catecolaminas. Elevação da oral de 0,3 mg de clonidina. A droga é um agonista
dopamina e/ou de seu metabólito, o ácido homova- β-adrenérgico, que atua no sistema nervoso central,
nílico pode indicar malignidade do tumor. bloqueando o tônus simpático e, consequentemente,

59
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

diminuindo a liberação de catecolaminas pelo sis- de feocromocitoma, mas é pouco específica e muito
tema nervoso simpático (SNS) e a pressão arterial. influenciada pela função renal; e outros tumores neu-
No indivíduo sem feocromocitoma, observamos di- roendócrinos podem também causar elevação da cromo-
minuição das catecolaminas plasmáticas (para níveis granina. A grande vantagem desta determinação é que
inferiores a 500 pg/mL) acompanhada de queda da ela não é influenciada por drogas usadas no tratamento
pressão arterial. No paciente com feocromocitoma, ou diagnóstico do feocromocitoma.
a produção tumoral de catecolaminas é autônoma e
não sofre a ação do sistema nervoso central; nesses
indivíduos, a administração de clonidina não provoca
diminuição significativa nos níveis de NA plasmática, Localização do tumor
embora possa diminuir a pressão arterial.
Os métodos mais frequentemente utilizados na
Outro teste, ocasionalmente indicado, é o teste identificação topográfica do feocromocitoma são a
de estímulo com glucagon; esse hormônio estimula tomografia computadorizada (TC), ressonância mag-
a produção tumoral de catecolaminas, mas não atua nética (RM) e mapeamento de corpo inteiro com 131I-
de forma significativa na liberação normal de cate- -metaiodobenzilguanidina (MIBG).
colaminas e, portanto, provoca aumento importante
desses compostos apenas nos indivíduos portadores Os dois primeiros são exames extremamente sen-
de feocromocitoma. Nesse teste, determinamos as síveis na detecção dos tumores adrenais, mas a RM é
catecolaminas plasmáticas antes e após 1, 2 e 3 mi- superior na localização dos extra-adrenais, principal-
nutos da administração de 1 mg de glucagon IV. Nos mente os intracardíacos. O problema dos dois exames
pacientes com feocromocitoma, observamos elevação é a especificidade, que não é de 100%, embora seja
acentuada nos níveis de catecolaminas para valores superior na RM. O exame de RM tem especificidade
acima de 2000 pg/mL. Esse teste deve ser realizado maior do que a TC, porque o tumor tipicamente exibe
preferencialmente nos pacientes com pressão ar- um brilho intenso nas imagens em T2, embora isso
terial normal, níveis não diagnósticos de catecola- nem sempre ocorra; outra vantagem da RM sobre a TC,
minas, mas com quadro clínico muito sugestivo de além da especificidade, é a de que ela é mais sensível
feocromocitoma. Deve-se monitorar a pressão arte- na identificação de tumores extra-adrenais e é um exa-
rial durante o teste provocativo e, caso haja aumento me que pode ser realizado em gestantes. A metaiodo-
excessivo sintomático da pressão, ela pode ser tratada benzilguanidina, pela sua semelhança estrutural
pela administração endovenosa de nitroprussiato de com a NA, é captada e concentrada nas vesículas
sódio; de outra forma, pode-se prevenir o aumento da adrenérgicas e, após a administração do compos-
pressão durante o teste com a administração prévia de to marcado 131I-MIBG, o mapeamento demonstra
bloqueadores de canais de cálcio. imagens em áreas onde haja grande concentração
A orientação para o diagnóstico bioquímico de de vesículas adrenérgicas. A vantagem do mapea-
feocromocitoma proposta por Bravo e col., com base mento sobre a TC e a RM é a de que o primeiro exame
na análise dos valores das catecolaminas plasmáticas fornece um dado funcional, além do anatômico, e, por-
e metanefrinas urinárias, é a seguinte: 1) catecolami- tanto, é um método mais específico; ocasionalmente, o
nas plasmáticas ≥ 2.000 pg/mL e metanefrinas urinárias método se mostra mais sensível na detecção de tumores
≥ 1,8 µg/mgCr/24 horas confirmam o diagnóstico de feo- pequenos (< 2 cm) e multifocais, nem sempre revelados
cromocitoma; 2) catecolaminas plasmáticas entre 1.000 pela TC. Dessa forma, o mapeamento de corpo in-
e 2.000 pg/mL e metanefrinas urinárias entre 1,3 e 1,8 teiro com 131I-MIBG pode facilitar o diagnóstico
µg/mgCr/24 horas devem motivar o teste da clonidina de feocromocitomas extra-adrenais e de lesões
para confirmação ou exclusão diagnóstica; 3) catecolami- metastáticas. Estudos com 123I-MIBG têm revelado a
nas plasmáticas < 1.000 pg/mL e metanefrinas < 1,3 µg/ superioridade deste material na identificação do tumor,
mgCr/24 horas devem motivar o teste do glucagon para principalmente daqueles em localizações não comuns,
confirmação ou exclusão diagnóstica. recorrentes ou metastáticos, mas atualmente apenas
o composto 131I-M1BG é disponível comercialmente.
Outros agentes que já foram utilizados em imagens de
tomografia com emissão de pósitron (PET) são 18P-
Outros exames -fluordeoxiglicose (PDG-PET) e llC-hidroxiefedrina, e a
Alguns compostos como a cromogranina e o neuro- experiência com esses compostos tem sido promisso-
peptídeo y (proteínas armazenadas com a noradrenalina ra. Mais recentemente, a literatura tem sugerido o uso
e em vesículas onde estão armazenadas as catecolami- da PET com 6-18P-fluordopamina para identificação
nas) são co-secretados com as catecolaminas e também de metástase de feocromocitoma. Embora o PDG-PET
podem ser determinados na avaliação laboratorial do fe- possa ser usado rotineiramente em vários serviços, o
cromocitoma. A determinação de cromogranina A no PET com llC-hidroxiefedrina ou 6-18P-fluordopamina
soro tem boa sensibilidade (86%) para o diagnóstico só está disponível em alguns centros especializados.

60 SJT Residência Médica - 2015


4 Feocromocitoma

Na identificação topográfica do tumor, devemos A maioria dos autores prefere realizar este blo-
lembrar que, embora o feocromocitoma seja um tu- queio com o uso de fenoxibenzamina (β-bloqueador)
mor adrenal em 90% dos pacientes, ele pode se apre- combinado com β-bloqueadores (propranolol, ate-
sentar em localizações extra-adrenais desde a base do nolol, metoprolol ou esmolol). A administração de
crânio até a pelve. β-bloqueadores é contraindicada como terapêutica inicial
da hipertensão em pacientes portadores de feocromoci-
Pacientes a serem rastreados para feocromocitoma toma. O bloqueio α-adrenérgico tem como consequência
a piora da hipertensão e de outros sintomas dependentes
Hipertensos jovens
do estímulo α-adrenérgico. As indicações para o uso
Hipertensos refratários ao tratamento
de β-bloqueadores são persistência ou apareci-
Hipertensos com: mento de taquicardia ou arritmias cardíacas.
• Paroxismos

A dose de fenoxibenzamina inicial é de 10 mg
Convulsões
duas vezes ao dia, com aumento progressivo até o con-
• Choque inexplicável
trole das manifestações clínicas ou o aparecimento de
• Neuromas mucosos
efeitos colaterais. A maioria dos pacientes requer de
• História familiar de feocromocitoma ou câncer medular de
80 a 100 mg/dia, e os aumentos nas dosagens são re-
tireoide
alizados a cada dois dias. Na indisponibilidade para o
• História familiar de síndrome de Von Hippel-Lindau
uso de fenoxibenzamina, pode ser utilizado prazosina
• Perda de peso
(alfa1-antagonista de curta duração); com dose inicial
• Hipotensão ortostática de 1 mg, duas vezes ao dia, aumentos progressivos até
• Neurofibromatose a dose média de 8 mg diários, podendo chegar a do-
• Hiperglicemia ses de até 20 mg/dia. A combinação de outras drogas,
Marcante labilidade da pressão arterial como bloqueadoras dos canais de cálcio e inibidores
História familiar de feocromocitoma da enzima conversora (ECA), também pode ser adicio-
Choque ou graves respostas pressóricas com: nada para o controle clínico. Sabendo-se que esses pa-
• Indução anestésica cientes sofrem de depleção volêmica, a ingestão de sal
• Cirurgia
e a hidratação são necessárias para evitar ortostasia.
• Procedimentos invasivos Os pacientes com crises hipertensivas podem ser
• Trabalho de parto manejados com o uso de fentolamina: 5 mg intraveno-
• Drogas anti-hipertensivas so em bolus, podendo ser repetida em intervalos de 2
Evidência radiológica de massa adrenal
minutos, ou ser usada em infusão contínua (diluição de
100 mg em 500 mL de solução glicosada a 5%). Essa
Tabela 4.7 medicação não está disponível na maioria dos prontos-
-socorros, por isso usamos o nitroprussiato de sódio.
Suspeita Clínica
Alguns pacientes não conseguem controlar a
< 1.000
pressão arterial e apresentam arritmia, apesar do alfa
>2.000 1.000-2.000 CAT plasm, pg/mL
>1.8 1.3-1.8 < 1.3 MN urin, mg/24 h e de betabloqueio; nestes casos, tem sido utilizada
uma nova medicação, denominada alfametilparatiro-
Teste Clonidina Teste Glucagon
sina, que compete pela tirosina-hidroxilase, diminuin-
Confirmação Bioquímica do, assim, a síntese de catecolaminas. A dose inicial
utilizada é de 250 mg duas a quatro vezes ao dia.
RNM T2
Tumor Sem tumor Deve-se ressaltar a necessidade de corrigir a
Hipersinal Isossinal
RNM Tórax MIBG
hipovolemia ocasionalmente apresentada por estes
pescoço, pelve...
FEOCROMOCITOMA Positivo pacientes, tendo como consequência episódios de hi-
Figura 4.4 CAT plasma/pg/mL e MN urina/mg/24 horas. potensão postural.

Outras drogas
Tratamento
O tratamento definitivo do feocromocitoma
Alfametilmetatirosina
é a excisão cirúrgica, embora o paciente deva ser Bloqueia a síntese de catecolaminas por inibição
previamente preparado, com a realização de bloqueio da tirosina-hidroxilase. A dose usual é de 250-1.000
simpático farmacológico. mg, quatro vezes ao dia. Sua prescrição se faz necessá-

61
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

ria para os casos que não respondem de forma eficaz 1- corrigir a hipoglicemia, que pode ocorrer
ao tratamento convencional e naqueles inoperáveis dentro de várias horas após a cirurgia, secundária à
ou nos tumores malignos (10%) com metástases. Os hiperinsulinemia de rebote que ocorre quando o efeito
principais efeitos colaterais são: sedação, fadiga, an- inibitório das catecolaminas sobre a secreção da insu-
siedade, diarreia e manifestações extrapiramidais. lina é subitamente interrompido;
2- hipotensão arterial sistêmica persistente,
que pode ser secundária à má perfusão periférica decor-
Betabloqueadores rente de hemorragia, aumento súbito da capacitância
São especialmente úteis nos tumores secretores venosa, reposição volêmica inadequada ou efeito resi-
de adrenalina que cursam frequentemente com arrit- dual dos efeitos do bloqueio alfa-adrenérgico pré-opera-
mias. Propranolol 10 mg 3-4 vezes ao dia com reajuste tório. Recomenda-se para estes casos reposição volêmi-
da droga até o controle da frequência cardíaca. Outros ca com solução salina ou expansores plasmáticos.
betabloqueadores como metoprolol e labetalol são al- Quando o procedimento cirúrgico é eficaz,
ternativas ao propranolol. Só iniciar betabloqueador a pressão arterial sistêmica normaliza-se por
após o início do alfabloqueador. completo ao final de duas semanas. Se a PA per-
Nitroprussiato de sódio (0,5-1 g/kg/min em in- manecer elevada e o paciente assintomático, de-
fusão contínua EV) é utilizado para tratar episódios de ve-se considerar outra causa para a hipertensão.
crise hipotensiva, principalmente no peroperatório. Ni-
Critérios indicativos de um preparo pré-operatório
fedipina (10 mg) ou fentolamina (1 mg em bolus, depois adequado com bloqueio α-adrenérgico
por infusão contínua) são alternativas terapêuticas.
•• PA ≤ 16x90 mmHg por 48 horas
•• Hipotensão ortostática presente, mas sem exceder 80x40
mmHg
A cirurgia •• ECG livre de alterações no segmento ST ou em ondas T
•• Frequência de extrassístoles ventriculares ≤ 1 em cada 5
Deve-se preparar o paciente para a cirurgia por min.
um período mínimo de 15 dias, com drogas bloquea-
doras e/ou bloqueadores de canais de cálcio e subme- Tabela 4.8
tendo-o a uma dieta com ingestão livre de sal para fa-
vorecer a reposição volêmica, quando então o paciente
poderá ser encaminhado para cirurgia. Veja na tabela
4.8 alguns procedimentos pré-cirúrgicos importantes.
Quanto ao procedimento cirúrgico, devemos Prognóstico
chamar a atenção para o manuseio anestésico. Deve-
Cerca de 75% dos pacientes tornam-se normo-
-se evitar o uso de halotano, que pode sensibilizar o
tensos após a retirada do tumor. Nos pacientes com
miocárdio às catecolaminas, levando ao surgimento
feocromocitoma associado à MEN 2A e 2B o envolvi-
de arritmias. A pressão arterial deve ser monitorada
mento da outra adrenal ocorre em 50% dos casos den-
de forma intra-arterial.
tro de 10 anos após a adrenalectomia inicial.
As arritmias ventriculares serão mais bem con-
Recidiva do feocromocitoma ocorre em 5%-10%
troladas com lidocaína, enquanto as supraventricula-
dos pacientes considerados curados pela cirurgia (do-
res serão com propranolol e esmolol.
sar catecolaminas e/ou metabólicos urinários, anual-
Embora a cirurgia clássica (incisão da Chevron- mente, durante pelo menos 5 anos após a cirurgia).
-transperitoneal transversa) ainda seja praticada, nos
Foi demonstrada, em uma revisão, sobrevida de
últimos anos a remoção dos feocromocitomas adre-
95% em 5 anos para os tumores benignos e 44% para
nais únicos (90%) com diâmetros inferiores a 10 cm
aqueles com tumores malignos.
tem sido feita por cirurgia videolaparoscópica.
A ressecção por via laparoscópica é contraindicada
quando as imagens pré-operatórias demonstram que
o tumor é localmente invasivo. Os avanços na técnica
cirúrgica resultaram em redução das taxas de compli- História natural do
cação operatória. Especificamente, a exploração focada,
guiada por imagens funcionais, vem substituindo a ex-
feocromocitoma maligno
ploração suprarrenal bilateral e retroperitoneal, dimi- Cerca de 2,5% a 40% dos feocromocitomas
nuindo a incidência de lesões de órgãos sólidos. são malignos; nestes, o produto secretado é mais
No que diz respeito aos cuidados pós-operató- frequentemente dopamina e, por isso mesmo, os pa-
rios, destacamos os seguintes aspectos: cientes estão mais propensos a desenvolver episódios

62 SJT Residência Médica - 2015


4 Feocromocitoma

de hipotensão postural. Para a documentação de um


feocromocitoma maligno é necessário que se defi-
na a presença de metástase em estruturas que não
possuem células cromafins.
Tumores passíveis de ressecção completa são po-
tencialmente curáveis; naqueles que são irressecáveis ou
que apresentam metástases, devem ser manuseados cli-
nicamente por período prolongado, sob tratamento com
fenoxibenzamina ou prazosina e propranolol. Nos casos
com resposta inadequada da pressão arterial, iniciar al-
fametilmetatirosina que, inibindo a tirosina hidroxilase,
pode ser eficaz. A sobrevida destes pacientes pode ser
longa, por 20 anos ou mais em alguns casos. Os locais
mais comuns de metástase são o pulmão, fígado e
esqueleto, e as lesões tendem a responder à radiotera-
pia (embora a resposta não seja significativa) mais do que
à quimioterapia, cujo resultado é decepcionante. O uso
de MIBG marcado com 131I é também útil nesses casos.
O protocolo quimioterapêutico de Averbuch inclui
dacarbazina (600 mg/m2 nos dias 1 e 2), ciclofosfamida
(750 mg/m2 no dia 1) e vincristina (1,4 mg/m2 no dia 1),
repetidas a cada 21 dias até serem completados de 3 a 6
ciclos. A resposta paliativa (doença estável e redução da
massa tumoral) é conseguida em cerca de 50% dos pa-
cientes. Um tratamento alternativo consiste em MIBG
marcada com 131I, utilizando doses de 200-mCi a inter-
valos mensais, durante três a seis ciclos. O prognóstico
do feocromocitoma ou do paraganglioma metastático é
variável, com uma sobrevida de 5 anos de 30 a 60%.

Figura 4.5 Tomografia computadorizada (TC) do abdome com con-


traste intravenoso em paciente de 71 anos de idade com descoberta de
um incidentaloma adrenal, que na investigação hormonal mostrou níveis Figura 4.6 A: tomografia computadorizada com contraste mostran-
séricos de normetanefrina no valor de 8,59 nmol/L (normal < 0,9). O estu- do uma grande massa adrenal com acentuação da vascularização e área
do da urina de 24 horas evidenciou norepinefrina, 445 µg (normal < 170); de necrose. B: ¹²³I-MIBG (cintilografia com metaiodobenzilguanidina)
epinefrina 7.2 µg (normal < 35); dopamina 160 µg (normal < 700); meta- mostrando focos de hipercaptação no andar superior esquerdo do ab-
nefrina 173 µg (normal < 400) e normetanefrina 314 µg (normal < 400). dome (seta), que corresponde à massa vista na TC da figura A.

63
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

A C

B E

Figura 4.7  Neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Carcinoma medular


multifocal da tireoide mostrado por (A) cintigrafia com MIBG e (B)
amostra cirúrgica, as setas demonstram os tumores; as cabeças de setas
mostram a ponte de tecido da amostra cortada. Feocromocitoma su-
prarrenal bilateral mostrado por (C) cintigrafia com MIBG, (D) exame
de imagem por TC e (E) amostras cirúrgicas.

Figura 4.8  Aparência do feocromocitoma nas imagens anatômicas.


A: TC com contraste na fase venosa, demonstrando a presença de um
feocromocitoma suprarrenal direito. A heterogeneidade da imagem da
veia cava inferior representa o fluxo irregular do contraste, e não um
trombo ou a invasão tumoral. B: RM ponderada em T2, corte coronal,
demonstrando um feocromocitoma suprarrenal esquerdo, com altera-
ção cística central. C: Reconstrução angiográfica por ressonância mag-
nética oblíqua anterior esquerda, demonstrando um feocromocitoma
suprarrenal direito.

64 SJT Residência Médica - 2015


52
Capítulo

ROTEIRO
hiperaldosteronismo
PROPEDÊUTICO
primário
BÁSICO eM (HAP)
GINECOLOGIA
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Introdução
É uma síndrome que inclui uma gama de desordens caracterizadas pela produção excessiva e autônoma de
aldosterona (independente do sistema renina-angiotensina), com supressão da atividade de renina plasmática, pre-
sença de hipertensão arterial e, em 50% dos casos, hipocalemia e alcalose. Hiperaldosteronismo primário representa
0,05%-2,2% de todos os casos de hipertensão.

Volume sanguíneo
circulante

Excreção Retenção de Pressão


renal de Na+ renal de perfusão Catecolaminas
potássio renal

Liberação Células
de aldosterona justaglomerulares
Angiotensinogênio
Balanço de Retroalimentação
potássio Angiotensina II Liberação de renina da mácula densa

Enzima de conversão Angiotensina I


Figura 5.1  Inter-relação das alças de retroalimentação de volume e potássio na secreção de aldosterona. A integração dos sinais de cada alça deter-
mina o nível de secreção de aldosterona.

Etiologia
Há pelo menos seis subtipos de HAP conhecidos (tabela 5.1) e a distinção entre eles é fundamental para um
tratamento adequado. As duas principais etiologias são: adenoma produtor de aldosterona (APA ou aldosterono-
ma também conhecido por síndrome de Conn) e a hiperplasia adrenal bilateral ou hiperaldosteronismo idiopático
(HAI), sendo o APA mais frequente.

Principais subtipos de hiperaldosteronismo primário

Subtipos Frequência relativa % Tratamento de escolha

Tumores adrenocorticais produtores de aldosterona 60

1. Adenoma (APA) 49 Cirurgia

2. Adenoma responsivo 8 Cirurgia


à angiotensina (APA-RA)

3. Carcinoma 3 Cirurgia

Hiperplasia adrenocortical bilateral 40

1. Hiperaldosteronismo 32 Espironolactona
idiopático (HAI)*

2. Hiperplasia adrenal primária (HAPr) 6 Cirurgia

3. Hiperaldosteronismo 2 Dexametasona
remediável por glicocorticoides (HASD)

Tabela 5.1  Em triagem não seletiva esta parece ser atualmente a etiologia mais certa.

66 SJT Residência Médica - 2015


5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)

Adenoma produtor de Hiperplasia adrenal primária


aldosterona (HAPr)
O APA é quase sempre unilateral (98%) e usual- A HAPr é considerada, juntamente com o APA-
mente tem menos de 3 cm de diâmetro; responde po- -RA, uma variante não clássica do HAP. Caracteriza-se
bremente ao sistema renina-angiotensina (SRA), no por uma adrenal hiperplásica que, morfologicamente, é
entanto, o faz de forma exuberante ao ACTH, liberan- semelhante à encontrada no HAI, mas exibe comporta-
do grande quantidade de aldosterona. Entretanto, al- mento bioquímico autônomo, independente de angio-
guns adenomas são apenas parcialmente autônomos e tensina. Consequentemente, as respostas hormonais às
exibem uma resposta evidente aos estímulos pelo SRA, manobras diagnósticas (teste da postura e infusão de so-
já que preservam receptores para angiotensina nas cé- lução salina) e ao teste terapêutico com a espironolacto-
lulas tumorais. Esse subgrupo é denominado APA-res- na são similares às do APA e opostas às do HAI clássico.
ponsivo à angiotensina (APA-RA).
No APA os níveis basais plasmáticos e urinários
de aldosterona são habitualmente mais elevados do que Carcinomas adrenais produtores de
em outros subtipos de hiperaldosteronismo (com ex- aldosterona
ceção do carcinoma), assim como os níveis de 18-hi- São raros, respondendo por até 3% dos casos de
droxicortisol (18-OHF) e 18-oxocortisol (18-OXOF). HAP. Diferentemente dos APA, geralmente são tumo-
Durante o teste de estímulo postural, as concentrações res muito grandes (> 6 cm) à época do diagnóstico.
plasmáticas de aldosterona e cortisol comportam-se de Frequentemente, secretam também outros esteroides
maneira paralela, caindo ou não se alterando. Durante adrenais, resultando em quadros clínicos mistos e po-
o teste de supressão pela infusão de solução salina, os dem ser acompanhados de invasão local ou metástases
níveis de aldosterona e 18-hidroxicorticosterona (18- a distância.
OHB) reduzem-se apenas na mesma extensão da res-
posta do cortisol, com valores pós-infusão da relação
18-OHB: cortisol permanecendo muito mais elevado
(em média 16,5) do que aqueles observados em hipe- Produção ectópica de
raldosteronismo idiopático (< 2). aldosterona
Características clínicas mais comuns do adenoma Excepcionalmente, HAP pode originar-se da se-
produtor de aldosterona (APA) creção de aldosterona por tumores do ovário, sobretu-
Mais jovens (idade < 50 anos) do o arrenoblastoma.
HAS mais grave
Hipopotassemia mais grave (< 3 mEq/L)
Aldosterona sérica (> 25 mg/dL) Hiperaldosteronismo supressível
Aldosterona urinária (> 30 µg/24 h) por dexametasona (HASD)
Tabela 5.2 Também conhecido como hiperaldosteronismo
remediável por glicocorticorticoide (HARG). É uma
causa rara de hiperaldosteronismo, de herança autos-
sômica dominante, descrita pela primeira vez em 1966,
Hiperaldosteronismo idiopático mas seu mecanismo molecular foi elucidado recente-
mente. Nessa condição, a hipertensão tem início preco-
(HAI) ce e, usualmente, é muito severa à medicação conven-
Esta condição corresponde a cerca de 30% a 40% cional. Há uma alta incidência de morte por hemorra-
dos casos. O HAI é associado à hiperplasia bila- gia cerebral.
teral da zona glomerulosa. Caracteriza-se por um
Resulta da expressão de gene quimérico que pos-
estado de renina baixa e hipopotassemia, mas, em con-
sui elementos genéticos codificadores de duas enzimas
traste com o APA, a atividade da renina plasmática
esteroidogênicas relacionadas a 11-beta-hidroxilase e a
(APA) não é severamente suprimida, assim como há
aldosterona sintetase. Em consequência dessa mutação, a
menor produção de aldosterona. produção de mineralocorticoide passa a ser regulada pelo
Embora as adrenais possam ter aparência normal ACTH em vez da angiotensina II, e a secreção normal de
nos exames de imagem, microscopicamente as glândulas ACTH leva à produção excessiva de aldosterona e dos es-
mostram hiperplasia da zona glomerulosa, acompanhada teroides 18-hidroxicortisol e 18-oxocortisol, que, por sua
de nódulos, uma aparência mais classicamente observada vez, pode ser inibida pela administração de glicocorticoi-
em casos de doença de Cushing ACTH-dependente. des que suprimem a secreção de ACTH pela hipófise.

67
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Quadro clínico prolongado. Hipocalemia é menos comum no HAI


do que no APA porque, neste último, os níveis de
Aldosteronomas ocorrem mais em mulheres aldosterona são geralmente mais elevados.
(M:H = 3:1) e na faixa etária de 30 a 50 anos. O Para a dosagem do potássio sérico, recomenda-
HAI, em contraste, acomete indistintamente ambos -se o uso liberal de sal de cozinha (NaCl), já que sua
os sexos, geralmente em uma idade mais avançada. restrição dietética (recomendada para hipertensos)
A maioria dos pacientes com HAP é assintomática, pode retardar a secreção de potássio pela redução da
embora alguns apresentem sintomas relacionados à oferta de sódio aos túbulos renais, mascarando con-
hipertensão (exemplo: cefaleia, palpitações), à hipo- centrações limítrofes de potássio. Isso também ocor-
calemia (poliúria, nictúria, câimbras, tetania, pares- re quando o paciente faz uso continuado de suple-
tesias, fraqueza muscular etc.) ou a ambas. Nos casos mento oral de cloreto de potássio (KCl). Ao contrá-
de hipocalemia grave, fibrilação ventricular ou quadri- rio, hipocalemia pode se manifestar de forma mais
paresia e rabdomiólise podem surgir, inclusive, como precoce em pacientes que rotineiramente abusam da
manifestação inicial do HAP. ingestão de sal na dieta.
A despeito da produção elevada e contínua de al- Convém mencionar que procedimentos inade-
dosterona, caracteristicamente os pacientes com HAP quados de coleta de sangue podem propiciar resul-
não têm edema, exceto se houver nefropatia ou insu- tados falsos-negativos, ou seja, níveis de potássio
ficiência renal associadas. Isso provavelmente se deve “normais” ou mesmo elevados em casos comprova-
a um “escape” em que os efeitos retentores de sódio dos de HAP. O emprego de torniquete ou garrote
do excesso crônico de mineralocorticoides são contra- durante a venopunção, o retorno venoso forçado
balançados pelo aumento da produção do hormônio (abrir e fechar a mão seguidamente), a taponagem
atrial natriurético. A hipertensão arterial (HAS) no desnecessária da face anterior do antebraço e a as-
HAP geralmente é de moderada a grave. Os níveis piração forçada da seringa (pela dificuldade no livre
pressóricos tendem a ser mais elevados em indi- fluxo sanguíneo) provocam graus variados de acido-
víduos com APA do que em casos de HAI. Pacientes se, hemólise e hipercalemia factícia.
com HAP podem ser refratários ao tratamento com
drogas hipotensoras, bem como apresentar hipocale-
mia acentuada após a ingestão de diuréticos tiazídi-
cos. Hipertensão acelerada ou maligna é extremamen-
te rara. Também raro é o HAP sem HAS (1,5%). Reti- Diagnóstico
nopatia hipertensiva pode estar presente no HAP, na
dependência da duração e intensidade da hipertensão.
Intolerância à glicose ou a diabetes mellitus são encon- Estágio I - teste de screening
trados em até 25% dos casos, consequentes à redução
da secreção e à ação da insulina, induzida pela deple-
ção intracelular de potássio.
Rastreamento Laboratorial
As alterações bioquímicas clássicas do HAP
são níveis séricos de potássio baixos (frequente- Hipopotassemia espontânea ou induzida por
diurético está presente na maioria dos pacientes,
mente, entre 2 e 3,2 mEq/L) e de sódio na faixa
embora normopotassemia tenha sido registrada
normal alta, entre 142 e 145 mEq/L. Entretanto,
em até 30% dos casos, provavelmente em consequ-
hoje em dia, HAP normocalêmico tem sido diagnos- ência de uma baixa ingesta de sal (perda de potás-
ticado muito frequentemente, representando mais sio tubular distal diminuída em associação a uma
de 50% dos casos. Normocalemia também é vista menor concentração de sódio tubular). A maioria
em muitos pacientes com HASD. Para que hipoca- dos pacientes desenvolve hipopotassemia com car-
lemia clínica e manifesta possa efetivamente ser ga de sal, e isso tem se constituído como parte do
notada, decorre um tempo mais longo (geralmen- procedimento de rastreamento.
te meses ou anos) do que o necessário para ocorrer
expansão de volume e supressão da renina (dias a
meses), após o início do hiperaldosteronismo. Isso
se deve ao fato de que o potássio, por ser um íon
Atividade da renina plasmática (PRA)
predominantemente intracelular, tem uma reserva A PRA é baixa na maioria dos pacientes e não
corporal substancial, capaz de manter seus níveis aumenta com a restrição de sal, postura ereta ou
sanguíneos normais por um tempo relativamente administração de furosemida. Entretanto, uma bai-

68 SJT Residência Médica - 2015


5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)

xa PRA por si só pode ser encontrada em uma varian- um período de três dias. Após este período, colhe-se
te de hipertensão essencial. Os níveis de aldosterona a urina de 24 horas para dosagem de aldosterona,
podem ser normais ou aumentados e, assim, suas do- sódio e potássio. Na presença de sódio urinário que
sagens não têm utilidade na diferenciação de hiper- exceda 250 mEq (valores que refletem um adequado
tensão essencial e hiperaldosteronismo. Uma relação aporte de sódio), uma excreção urinária de aldoste-
aldosterona/renina elevada pode ser mais útil e, se rona maior que 14 µg/24 h é consistente com o diag-
exceder a 50, é quase diagnóstica (PRA expressa em nóstico de hiperaldosteronismo primário.
ng/mL/h e aldosterona, em ng/dL). O paciente deve
estar sem medicação anti-hipertensiva convencional
por um período de duas a quatro semanas, para que
seja avaliado o sistema renina-angiotensina, e de seis Infusão Salina (SF 0,9%)
semanas no caso de espironolactona. Em virtude de
a hipopotassemia deprimir a secreção de aldosterona, A expansão intravascular aguda com soro fisio-
os pacientes devem ser examinados repletos de potás- lógico (500 mL/h por 4 h) normalmente suprimirá
sio e depois de 2 horas de postura ereta, por ser este a secreção de aldosterona. A aldosterona e o cortisol
exame mais acurado do que na posição supina. são medidos a cada hora durante o teste, o último
Se a hipertensão é severa e o tratamento é reque- para excluir um aumento da aldosterona decorrente
rido durante a investigação, prazosina, terazosina, do- do estresse mediado pelo ACTH durante a infusão. A
xazosina ou metildopa podem ser usados como anti- repleção de potássio é necessária antes do teste para
-hipertensivos, pois essas drogas têm poucos efeitos proteger contra a não supressão da aldosterona indu-
no sistema renina-angiotensina. zida pela hipopotassemia. Níveis de aldosterona maio-
res do que 10 ng/dL são considerados diagnósticos de
HAP. O teste é contraindicado em pacientes com
hipertensão severa, insuficiência cardíaca conges-
Estágio II - teste para confirmar tiva, AVC ou IAM prévios.

o hiperaldosteronismo primário
A autonomia da secreção de aldosterona nos ca-
sos suspeitos de HAP, especialmente nos casos subclí-
Teste da fl udrocortisona
nicos (normocalêmicos e mesmo normotensos), deve Administra-se 0,1 mg de fludrocortisona (Flo-
necessariamente ser comprovada pela ausência de res- rinefe®) a cada 6 horas, por três dias, com dosagens da
posta aos testes de supressão. Nos casos típicos (rela- aldosterona plasmática e/ou urinária antes e ao final do
ção aldosterona/renina-RAR > 40, hipocalemia etc.), o período de administração da droga. Concentração da al-
emprego desses testes pode ser dispensado, passando-
dosterona urinária em amostra de 24 horas (CAU-24 h)
-se diretamente para a avaliação por imagem.
> 14 µg/dia confirma o diagnóstico de HAP.
Vários procedimentos podem ser utilizados
com resultados semelhantes, dependendo apenas da
familiaridade do investigador com cada um deles: so-
brecarga oral de sódio, infusão de solução salina, ad- Teste de supressão com captopril
ministração oral de fludrocortisona e supressão com
captopril (IECA). Em pacientes normais com hipertensão essen-
cial, a administração oral de 25-50 mg de captopril
O teste do captopril representa uma alternativa
de menor acurácia diagnóstica, mas uma alternativa está associada a uma supressão da produção de aldos-
quando o paciente apresenta contraindicação aos ou- terona mediada pela diminuição da angiotensina II,
tros testes. uma resposta não observada no hiperaldosteronismo
primário, no qual a PRA é cronicamente suprimida e
a produção de aldosterona é autônoma. Captopril é
dado com o paciente em decúbito, em dieta normo ou
Sobrecarga oral de sódio (dosagem da hiper-sódica e com níveis normais de potássio antes
do teste. Os níveis de aldosterona e renina são medi-
aldosterona urinária)
dos com 0 e 90 min., e um valor para aldosterona me-
Corresponde ao melhor teste para confirmar o nor do que 15 ng/dL, após o captopril, é considerado
aldosteronismo primário. Após o controle da hiper- normal. A relação aldosterona/renina pode ser mais
tensão e da hipopotassemia, submete-se o paciente a sensível, com níveis acima de 50 fortemente sugesti-
uma dieta rica em sódio (2 a 3 g em cada refeição) por vos de hiperaldosteronismo primário.

69
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Estágio III – diferenciação entre Uma vez que tanto APA como HAI são respon-
sivos às variações do ACTH, recomenda-se que, du-
os subtipos de HAP rante o teste de estímulo postural, o cortisol seja
dosado simultaneamente à aldosterona, para mo-
nitorizar flutuações do ACTH endógeno e ampliar
a acurácia do teste. Se o cortisol eventualmente se
Caracteríticas clínico-laboratoriais elevar, subtrai-se seu incremento percentual da-
quele da aldosterona; se ainda assim houver eleva-
Pacientes com APA, em comparação àqueles com ção da aldosterona maior do que 30%, considera-se
HAI, geralmente são mais jovens (idade < 50 anos), o teste negativo para APA. Os menores incremen-
têm hipertensão mais grave, hipocalemia mais intensa tos de aldosterona encontrados no HAI habitual-
(< 3 mEq/L) e níveis mais altos de aldosterona plasmá- mente excedem 35%.
tica (> 25 ng/dL) e urinária (> 30 µg/24 h). Considera-
-se que os pacientes com essa descrição têm alta pro-
babilidade de albergar um APA.
Dosagem dos precursores da
aldosterona
Teste da Postura Níveis significativamente elevados de deoxicorti-
costerona (DOC) e corticosterona (B), em adição àque-
É considerado isoladamente como o procedi- les de aldosterona, corroboram o diagnóstico de APA.
mento não invasivo mais sensível e específico para Mais característica ainda é a elevação da 18-hidroxi-
o diagnóstico diferencial entre APA e HAI. A sen- corticosterona (18-0HB), que tem sido utilizada como
sibilidade e a especificidade para esse teste são de um “marcador” do excesso mineralocorticoide no HAP,
cerca de 85%-90%. As diferentes respostas observa- em lugar da própria aldosterona. No HAI, esses parâ-
das nesses distúrbios devem-se ao fato de que apenas metros geralmente estão normais. Embora a dosagem
no HAI existe uma sensibilidade exagerada às oscila- do 18-0HB não esteja amplamente disponível, valores
ções dos níveis circulantes de angiotensina II. O APA, maiores do que 100 ng/dL são característicos de APA e
cujas células não têm receptores para angiotensina, valores < 50 ng/dL, de HAI.
perde a capacidade de responder ao estímulo.

Dosagem do 18-Hidroxicortisol e
Procedimento 18-Oxocortisol
Uma amostra basal de sangue é colhida após uma Esses esteroides híbridos, com atividade mine-
noite deitado (ou, se for realizado no laboratório, após ralocorticoide, resultam da ação da aldosterona sin-
40 minutos deitado) e outra – estimulada – após duas tetase sobre o cortisol. Encontram-se elevados no
horas na posição ereta, com ou sem deambulação; soli- HASD e, em menor intensidade, no APA e na HAPr, e
cita-se apenas que o paciente não se deite ou recoste e são normais no HAI. No HASD, os níveis urinários de
não afaste os pés do chão durante esse período. 18-hidroxicortisol e 18-oxocortisol geralmente estão
dez vezes acima do valor normal. A dosagem desses
esteroides também não está facilmente disponível.

Interpretação
A CAP se eleva significativamente (incre- Teste terapêutico com a espironolactona
mentos de três a quatro vezes) em casos de HAI
e permanece inalterada ou sofre uma franca A administração de espironolactona, 100-300
queda nos pacientes com APA. Entretanto, em mg/dia, durante quatro a oito semanas, resulta em
até 15% a 20% dos casos encontramos respostas normalização da pressão arterial, da APR e do potás-
anômalas , caracterizando a HAPr ou hiperplasia sio sérico em pacientes com APA ou HAI. Os níveis de
adrenal primária (ausência de elevação da CAP ao aldosterona aumentam no HAI e no APA-RA e prati-
estímulo postural) e o APA-RA ou aldosteronoma camente não se modificam em casos de APA ou HAPr.
responsivo à angiotensina (com elevação da CAP Esse teste pode ser particularmente útil nos casos em
> 30%). Ausência de resposta da CAP ao teste da que a distinção entre APA e HAI não for possível pelos
postura é também uma característica do HASD. testes diagnósticos disponíveis.

70 SJT Residência Médica - 2015


5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)

Testes diagnósticos para diferenciação entre hiperaldosteronismo tumoral e não tumoral


Etiologia
Adenoma Hiperplasia
Testes Diagnósticos
APA APA-RA HAI HAPr
Teste da postura Diminuída ou Aumentada Aumentada Diminuída ou
(CAP após 2 horas de pé) inalterada inalterada
18-OH-corticosterona sérica > 100 ng/dL > 100 ng/dL < 50 ng/dL > 100 ng/dL
18-011-cortisol na urina de > 60 µg/dia > 60 µg/dia < 60 µg/dia > 60 µg/dia
24 h
18-Oxo-cortisol na urina de > 15 µg/dia > 15 µg/dia < 15 µg/dia > 15 µg/dia
24 h
Cintilografia Captação unilate- Captação Captação bilateral Captação unilateral ou bilateral
ral do traçador unilateral
Imagem adrenal na TC Massa unilateral Massa unila- Normal ou hiperpla- Hiperplasia unilateral ou bilate-
teral sia bilateral (com ou ral (com ou sem nodularidade)
sem nodulidade)
Cateterização da veia adrenal Lateralização Lateralização Sem lateralização Com ou sem lateralização

Tabela 5.3 CAP: concentração de aldosterona plasmática; APA: adenoma produtor de aldosterona; APA-RA: adenoma produtor de aldosterona
responsivo à angiotensina; HAI: hiperaldosteronismo idiopático; HAPr: hiperplasia adrenal primária; TC: tomografia computadorizada.

Diagnóstico de imagem Ressonância Magnética (RM)


Tomografi a Computadorizada (TC) É um procedimento mais caro e oferece pouca ou
nenhuma vantagem adicional sobre a TC. Em relação
A TC apresenta acurácia diagnóstica de até ao fígado, o APA mostra-se hipointenso em TI e leve-
90% e representa o exame de imagem de escolha. mente hiperintenso em T2.
Com seu aprimoramento técnico, tornou-se possível
detectar adenomas com 1 cm e até mesmo 0,5 cm. A
TC só deve ser feita, contudo, após o diagnóstico bio- Cintilografi a Adrenal
químico de HAP, para evitar que um incidentaloma
A acurácia diagnóstica da cintilografia com 131I-
adrenal seja confundido com um aldosteronoma.
-iodocolesterol foi de 72% entre 302 pacientes com
A média de diâmetro dos APA, na experiência HAP. Atualmente, tem-se dado preferência ao uso do
da Mayo Clinic, é em torno de 1,8 cm, ainda que em NP-59 (131I-6β-iodometil-norcolesterol) como traça-
19% dos casos sejam inferiores a 1 cm. Aldostero- dor, já que possibilita reduzir para três a sete dias o
nomas com mais de 3 cm são raramente vistos, tempo entre a injeção do traçador e a adequada obten-
sendo este tamanho mais sugestivo de carcinomas. ção das imagens cintilográficas.
Quando um macroadenoma (> 1 cm) unilateral so- A cintilografia com o NP-59 pode diferenciar o
litário e uma adrenal contralateral com morfologia APA do HAI, já que lateralização da captação do traça-
normal são encontrados na TC, em pacientes com dor apenas ocorre no APA. Entretanto, esse achado é
HAP confirmado bioquimicamente, o diagnóstico pouco específico e pode ser visto em adenomas adre-
provável é APA. Nessa situação, a adrenalectomia nais que não produzem aldosterona. No nosso meio e
unilateral está indicada. Entretanto, em muitos ca- nos Estados Unidos, a cintilografia adrenal com NP-59
sos, a imagem na TC revela adrenais normais, es- é utilizada raramente.
pessamento mínimo unilateral da borda adrenal,
microadenomas (até 1 cm) ou macroadenomas bila-
terais. Nesses casos, é necessário um teste diagnós- Cateterismo Bilateral das Veias Adrenais
tico adicional para determinar a causa da secreção
Esse método diagnóstico, no qual aldosterona
excessiva de aldosterona.
e cortisol são colhidos em ambos os efluentes adre-
No HAI, classicamente observam-se adrenais nais, permite estabelecer em definitivo se a fonte de
aumentadas bilateralmente ou de tamanho normal. produção excessiva da aldosterona é uni ou bilateral.
Entretanto, em alguns poucos pacientes, uma das Representa, portanto, o meio mais específico de
adrenais pode ter um nódulo, o que pode sugerir o diferenciação entre APA e HAI, mas requer um ra-
diagnóstico de APA. diologista experiente e habilidoso. Um diagnóstico

71
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

correto é obtido em mais de 95% dos casos quando se


consegue cateterizar a veia adrenal direita, mas a fre-
quência de procedimentos malsucedidos pode chegar a
25%. Existe também um inconveniente pequeno, mas
significativo: o risco para trombose, hemorragia adre-
nal e/ou insuficiência adrenal. Dessa forma, o catete-
rismo está particularmente indicado nos casos em
que os testes bioquímicos sugerem o diagnóstico de
um APA, mas cuja presença não pôde ser definida
através da TC ou outros exames de imagem.
Na maioria dos casos de APA, o nível de aldos-
terona da glândula tumoral/aldosterona da glândula
contralateral mostra-se maior do que 10:1. É indis-
pensável que o paciente não esteja fazendo uso de es-
pironolactona, a qual pode alterar a resposta da adre-
nal normal. Além disso, para a melhor interpretação
dos resultados, a concentração de aldosterona deve ser
sempre relacionada com a do cortisol.

Quando suspeitar de hiperaldosteronismo primário?


• Hipertensão arterial sistêmica e hipocalemia
• HAS e incidentaloma adrenal
• Início de HAS < 20 anos
• HAS grave (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg)
• Quando se considerar a possibilidade de HAS secundária

• Concentração plasmática de aldosterona (CPA)


• Atividade de renina plasmática (ARP)
• Concentração de renina plasmática (CRP)

↑ CPA (≥ 15 mg/dL)
↓ ARP (< 1 mg/dL/h) ou
↓ CRP (< limite mínimo normal)
CAP/ARP ≥ 20 mg/dL

Investigação da etiologia do
hiperaldosteronismo primário

Figura 5.2  Investigação inicial de hiperaldosteronismo primário.

Confirmação do Aldosteronismo Primário

TC adrenal

• Normal Nódulo
• Micronodular hipodenso
• Massa bilateral unilateral

Baixa probalidade Alta probalidade > 40 anos < 40 anos


de APA de APA Considerar Considerar

HAI: tratamento Cateterismo de


farmacológico veias adrenais
Figura 5.4  Resultados possíveis da amostra de sangue da veia su-
prarrenal para o hiperaldosteronismo primário. O nível de aldoste-
Aumento da Aumento da APA ou HAPr:
rona é expresso em ng/dL, do cortisol, em ug/dL. A: Estudo bem-
aldosterona aldosterona cirurgia
bilateral unilateral laparoscópica -sucedido, indicando fortemente a lateralização para a suprarrenal
unilateral
esquerda. B: Estudo bem-sucedido, sem lateralização. A estimulação
Figura 5.3  Abordagem da investigação dos subtipos de aldosteronis- com hormônio adrenocorticotrófico promoveu altos níveis de corti-
mo primário. HAP: adenoma produtor de aldosterona. HAPr: hiperpla- sol na veia suprarrenal. C: Falha no estudo. A veia suprarrenal direita
sia adrenal primária. Guarde! não foi canulada. Sabiston, 19ª edição, volume 1.

72 SJT Residência Médica - 2015


5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)

Tratamento perda da libido. Recentemente, a FDA (EUA) liberou


para uso controlado a eplerenona (Inspra, Pfizer), um
A finalidade do tratamento é prevenir a morbida- novo antagonista do receptor mineralocorticoide com
de e a mortalidade associadas à hipertensão, ao próprio menor efeito antiandrogênico. Outros agentes anti-
excesso de aldosterona e à hipocalemia. A causa do HAP -hipertensivos (exemplo: bloqueadores dos canais de
determina o tratamento adequado. Cirurgia (adrena- cálcio, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor
lectomia unilateral) é a opção de escolha para os da angiotensina-11) podem ser necessários para um
adenomas produtores de aldosterona (APA e APA- controle adequado dos níveis tensionais.
-RA) e a hiperplasia adrenal primária (HAPr). O O hiperaldosteronismo idiopático deve ser
hiperaldosteronismo idiopático (HAI) e o hiperaldostero- tratado clinicamente. A cirurgia tem pouco a ofe-
nismo remediável por glicocorticoides (HARG) devem ser recer e requereria adrenalectomia bilateral, com suas
tratados clinicamente. complicações. Os pacientes devem ser tratados com
Adrenalectomia unilateral representa o tra- espironolactona, usando-se uma mínima dose neces-
tamento de escolha no APA e APA-RA. Entretanto, sária para corrigir a anormalidade eletrolítica e nor-
em várias séries, a cura da hipertensão ocorre em malizar a pressão sanguínea.
cerca de 75% dos casos e o restante dos pacientes O tratamento do HASD é realizado com dexame-
permanece hipertenso. Porém, nesses pacientes a tasona, usualmente na dose de 1,5 mg/dia. A normo-
hipertensão pode mostrar-se de mais fácil controle tensão geralmente é restaurada e a atividade da renina
com medicações convencionais. Para identificar os plasmática, normalizada. Veja patogenia do quadro no
pacientes que a cirurgia levará à normotensão, é in- tópico Aldosteronismo Remediável com Glicocorticoi-
dicado o tratamento com espironolactona, na dose de, neste capítulo.
de até 200 mg, três vezes ao dia, por um mínimo de
seis semanas. Se a pressão sanguínea não se norma- Carcinoma adrenal produtor de aldosterona deve
lizar com esse tratamento, é improvável que a cirur- ser suspeitado sempre que o quadro clínico apresentar
gia leve à normotensão. A espironolactona pode ser manifestações mistas de secreção hormonal e quando
usada para terapia a longo prazo em pacientes que o tumor adrenal for > 3 cm. O diagnóstico histológi-
não podem submeter-se à cirurgia. Em tais pacien- co muitas vezes é difícil. O único critério absoluto é
tes, é frequentemente possível controlar a hiperten- a presença de invasão local ou lesões metastáticas. A
são e o distúrbio hidroeletrolítico com uma dose de cirurgia é o tratamento de escolha. Mitotano ou cis-
manutenção de 100-200 mg/dia, em doses divididas. platina são usados em pacientes com persistência do
Entretanto, o perfil de efeitos colaterais dessa droga é tumor. Espironolactona mostra-se eficaz no bloqueio
significativo e, em homens, particularmente, pode le- dos efeitos da secreção excessiva de aldosterona. Se o
var à ginecomastia dolorosa (que nem sempre regride tumor secretar também glicocorticoides em excesso,
após sua retirada), náuseas, fenômeno de Raynaud e pode ser controlado com cetoconazol.

73
62
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
síndrome de cushing ( SC )
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
6 Síndrome de Cushing (SC)

Caso clínico ilustrativo US abdominal – normal; ACTH: 93 pg/mL (N: até


160); cortisol = 8 h: 26,6 µg/100 mL (N: 7,2 a 3 0,8), 16
D. O. M., 9 anos, masculino, natural e residente h: 22,9 µg/100 mL (N:4.3 a 14,5);
no Rio de Janeiro/RJ. Cortisol urinário: 180 µcg/24 h (N: 20 a 90); sul-
fato DHEA: 704 ng/mL (N: 100 a 600); testosterona
total: 9 ng/100 mL (N: 10 a 20).
Anamnese Teste de supressão com dexametasona
QP: pequeno e obeso. HDA: Há um ano, após fra- Dose de Basal 1,25 mg/m2 3,75 mg/m2
tura do braço direito, passou a apresentar aumento de Dexametasona
apetite, ganho excessivo de peso e parada do crescimen- 17 cetoesteroides 5,3 mg/24 h 2,4 mg/24 h 4,8 mg/24 h
to. Refere concomitantemente aparecimento de pelos urinários
na face. Veio encaminhado do ambulatório geral de pe- 17 hidroxies-teroi- 4,7 mg/24 h 4,6 mg/24 h 2,5 ng/24 h
diatria para investigação diagnóstica no Serviço de En- des urinários
docrinologia do IPPMG. HPP: varicela, parotidite, sem 1ª Ressonância magnética de crânio: normal
complicações. Asma brônquica de início nos oito meses 2ª Ressonância magnética (cortes menores) evidenciou mi-
de vida. Nega uso de corticoterapia. Nega internações croadenoma hipofisário
prévias, fratura de braço direito aos 8 anos de idade. Tabela 6.1
HGP: G-111 P-111 A-O, mãe fez pré-natal a partir da
oitava semana de gestação, sem intercorrências clínicas.
Parto cesáreo a termo (laqueadura tubária). Alta após
72 horas. Nega cianose, icterícia, infecção. HNN: PN: Comentários
2.850 kg; comp: 49 cm. HAL: leite materno exclusivo A associação de obesidade com retardo de cres-
até o quinto mês de vida. Introdução de alimentos só- cimento acompanhado de aumento da pressão arte-
lidos nos cinco meses, leite vaca + maisena. Atualmen- rial deve fazer pensar em síndrome de Cushing. As
te dieta própria para a idade, cardápio familiar. HCD: doenças endócrinas como causa de obesidade são
normal. HIM: vacinação atualizada. HPF: mãe 40 anos, pouco frequentes. A obesidade por excesso de inges-
saudável; pai 48 anos (cirurgia para retirada de nódu- tão alimentar cursa com aceleração ou crescimento
lo tireoidiano há cinco anos); irmã 17 anos; irmão 13 normais. A presença de obesidade e retardo do cresci-
anos; saudáveis. HSE: reside em apartamento com sa- mento alerta para a possibilidade de um distúrbio en-
neamento básico. dócrino (hipotireoidismo ou síndrome de Cushing).
A obesidade é o principal sinal e mais constante,
apresenta traços particulares: predominância fascio-
Exame físico troncular, bochechas espessas, saliência gordurosa
abaixo da nuca (giba de boi), espáduas largas, ventre
Peso: 36.2008 (percentil 97), altura: 129,3 cm volumoso e membros delgados, estrias de coloração
(percentil 10), PA: 140x90 mmHg. Bom estado ge- púrpura e excesso de pelos. O retardo de crescimento
ral, hidratado, corado, eupneico, excesso de tecido (idade óssea avançada) é um sinal constante neste tipo
adiposo de distribuição centrípeta. Fácies “de lua de obesidade. As dosagens hormonais evidenciam o
cheia”, pletórica, hirsuta, acne facial. Orofaringe sem hipercortisolismo: aumento de 17-OH-corticoide e
anormalidades. ACV: RCR dois tempos, bulhas hipo- cortisol aumentado.
fonéticas, sem sopros. FC: 94 bpm. AR: MV audível
sem ruídos adventícios. Abdome: globoso, excesso de
tecido adiposo, não doloroso à palpação. Sem visce-
romegalias. Traube livre. Genitália: masculina, testí-
culos tópicos pré-púbere, bolsa escrotal pregueada.
Definição
Pênis embutido na gordura pubiana medindo 5,8 x Síndrome de Cushing (Harvey-Cushing, 1932) é a
1,6 cm. Pelos pubianos finos (P 11 Turner). Mem- consequência clínica de uma elevação crônica inapro-
bros: extremidades finas. priada dos níveis circulantes de glicocorticoides livres
(não ligados a proteínas). Sua incidência anual é es-
timada em trinta novos casos por milhão de pessoas.
Resultados dos Exames A causa mais comumente encontrada de síndrome de
Cushing na prática clínica é a administração terapêu-
Radiografia de crânio – normal; radiografia de tica de glicocorticoide, a qual é tipicamente associada
mão e punho esquerdo – idade óssea entre 7 e 8 anos; a doses diárias excedendo 30 mg de hidrocortisona,
TC crânio – normal; TC abdome – normal; 7,5 mg de prednisona ou 0,75 mg de dexametasona.

75
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Ocasionalmente, o quadro pode surgir devido ao uso A síndrome do ACTH ectópico (SAE) responde
prolongado de preparações nasais de glicocorticoides, por 10% a 15% de síndrome de Cushing. Nos dias atu-
o que muitas vezes não é referido pelo paciente, por ais, carcinoide brônquico representa a causa mais fre-
julgar que não se trata de um remédio de importância. quente de SAE, ficando o restante associado ao câncer
O uso prolongado de colírio com glicocorticoide pode pulmonar de pequenas células e, muito raramente, a
também resultar na síndrome. O emprego concomitan- outros tumores (exemplo: carcinomas do TGI).
te de drogas que inibam o citocromo P450 (exemplo: A síndrome do CRH ectópico é bastante rara (me-
itraconazol) aumenta o risco de Cushing durante o uso nos de 1% dos casos de síndrome de Cushing ACTH-
de glicocorticoide por via oral ou inalatória. O uso de -dependente), e a maioria dos casos é secundária a
acetato de megestrol também foi relacionado com o de- carcinoide brônquico, carcinoma medular de tireoide e
senvolvimento da síndrome de Cushing. carcinoma prostático.

Controle de secreção do cortisol A causa mais comum de SC é a iatrogênica (exógena), por


CRH (41 aác.): núcleo paraventricular (hipotálamo) uso prolongado de corticoide oral, parenteral, intranasal ou
ACTH (39 aác.): (hipófise) cutâneo.
+ - Pró-opiomelanocortina
•• Receptor proteína G (adenilato-ciclase)

Cortisol (suprarrenal) Das formas ACTH-independentes, destacamos:


•• Ritmo circadiano
1. Carcinomas – Representam 40% do total de
•• Secreção episódica com padrão diurno
casos não ACTH-dependentes. Geralmente são gran-
•• Frações livre (10%) e ligada (CBG)
des (> 6 cm) quando diagnosticados e até 10% são
•• Receptor intracelular (nuclear)
bilaterais. Sua distinção histológica com o adenoma
Tabela 6.2 pode ser difícil. Devem ser sempre suspeitados quan-
do o tumor adrenal tiver mais de 6 cm e/ou cursar
Ações do cortisol com hipercortisolismo associado a uma marcante ele-
Local Ação Efeito vação de andrógenos.
Osso ↓osteoblasto, ↑ osteoclasto Osteoporose 2. Adenomas – Em geral, são lesões pequenas (a
Músculo ↓ colágeno, ↓ síntese Pele fina, ↓ maioria é < 3 cm) e constituem cerca de 60% dos tumo-
proteica cicatrização, res adrenais secretores de cortisol. Diferentemente dos
miopatia carcinomas, tendem a cursar com hipercortisolismo de
Rim ↑ clearance de água livre HAS início mais gradual e menor intensidade e a produzir
Fígado ↑ gliconeogênese, ↓ capta- Diabetes somente uma classe de esteroides.
ção de glicose na periferia 3. Hiperplasia adrenocortical macronodular – Em
Sist. imune ↓ linfocina, ↓ prostaglan- Anti-inflama- 10% a 40% dos pacientes com doença de Cushing pode
dinas tório haver hiperplasia adrenocortical bilateral (HAB), asso-
TGI ↓ absorção de cálcio Osteoporose ciada a um ou mais nódulos cujos diâmetros podem
Cérebro ↓ mecanismo desconhecido Depressão/ atingir vários centímetros. Tais pacientes tendem a ser
psicose mais idosos e a ter sintomas por um período de tempo
Tabela 6.3 maior. Acredita-se que a HAB resulte da estimulação
adrenal crônica pelo ACTH, a qual levaria à formação
de adenomas autônomos, com subsequente regressão
do adenoma hipofisário. Tipicamente, os pacientes
Etiologia apresentam-se com nódulos adrenais coexistindo com
graus variados de hiperplasia adrenal bilateral e níveis
Em muitas grandes séries de pacientes com sín- baixos ou indetectáveis de ACTH.
drome de Cushing endógena, aproximadamente 80% Existe também a doença macronodular verdadei-
são ACTH-dependentes e 20% ACTH-independentes, ramente independente do ACTH. Os nódulos não são
ou seja, primariamente de origem adrenal. Um adeno- pigmentados, medem mais de 5 mm e as adrenais po-
ma hipofisário secretor de ACTH está presente em 80% dem se apresentar intensamente aumentadas. A patogê-
dos pacientes com síndrome de Cushing ACTH-depen- nese é desconhecida, mas é provável que muitos casos
dente. Na grande maioria dos casos, resulta de um mi- decorram da expressão de receptores aberrantes dentro
croadenoma hipofisário secretor de ACTH (diâmetro do córtex adrenal. Por exemplo, alguns pacientes com
menor que 10 mm). Apenas 10% a 25% dos casos são hiperplasia macronodular e SC ACTH-independente
associados a um macroadenoma, enquanto carcinomas têm uma responsividade aumentada ao polipeptídeo
são extremamente raros. inibitório gástrico-GIP.

76 SJT Residência Médica - 2015


6 Síndrome de Cushing (SC)

4. Doença adrenal nodular pigmentada primária


Diferenciação entre Doença de Cushing e Depressão
(PPNAD)
Doença de Cushing Depressão
€ Trata-se de uma forma muito rara de SC, com
cerca de 100 casos descritos na literatura. Tem Cortisol 8 h < 1,8 Nunca* Ocasional-
herança autossômica dominante e acomete, so- µg/dL após 1 mg mente
bretudo, crianças e adolescentes. De fato, ela sur- de dexametasona
ge sempre antes dos 30 anos e 50% dos casos o (DMS)
fazem antes dos 15. Mutação no gene PRKAR1A Resposta do ACTH Ausente (em 98%) Muitas vezes
está presente em muitos pacientes. e cortisol após CRH presente

PPNAD caracteriza-se pela presença de pequenas ↑ do cortisol após Exagerada (em 90%) Ausente
hipoglicemia** (em 80%)
glândulas adrenais com múltiplos e pequenos (< 3 cm)
nódulos pigmentados, bilaterais, que somente se tor- Cortisol após Ausente (em 85%) Presente
LDDST*** + CRH (em 100%)
nam radiologicamente visíveis após os 10 anos de ida-
de. A forma familiar pode vir isolada ou se apresentar Cortisol da < 5 µg/dL > 5 µg/dL
meia-noite ≥ 7,5 µg/dL < 7,5 µg/dL
como parte do complexo de Camey. Este último inclui:
mixomas cardíacos (72%), mixomas cutâneos (45%), Tabela 6.4 *Exceto nos casos com hipercortisolismo cíclico. **Após
administração de insulina regular (0,3 U/kg EV). ***LDDST: teste de su-
mixomas mamários (42%), tumores testiculares (56%), pressão com baixa dose de dexametasona (0,5 mg de 6/6 h VO, durante
schwannomas (5%), tumores pituitários secretores de 48 h).
GH (10%), lesões cutâneas pigmentadas tipo sardas
(65%) e PPNAD (45%).
Síndrome de Cushing
ACTH – Dependentes
• Doença de Cushing • Carcinoma medular
Pseudo-Cushing (adenoma hipofisário, 80% • Feocromocitoma
Refere-se a certas condições que se manifes- dos casos)
• Pseudo-Cushing
tam como fenótipo clínico similar ao da síndrome de • ACTH ectópico
Cushing, associado a um hipercortisolismo leve ou mo- • Tumor carcinoide
derado (cortisol livre urinário > 250 µg/dia, decorrente • Carcinoma de pequenas
da hipersecreção de CRH); as causas mais comuns são: células do pulmão
síndrome do pânico, psicoses, depressão e alcoolismo. A ACTH – Independentes
distinção diagnóstica geralmente é feita ao se tratar ou • Iatrogênico (corticoide • Micronodular
eliminar o fator indutor do hipercortisolismo. exógeno)* • (nodular pigmentada)**
• Tumor adrenal • Macronodular***
Normal Tumor Secretor de ACTH
Origem Hipofisária Origem Hipotalâmica • Hiperplasia
- - -
Tabela 6.5 *Principal causa de síndrome de Cushing ACTH-indepen-
Hipotálamo dente; **Doença adrenal nodular pigmentada primária, doença autossô-
mica dominante que se caracteriza pela presença de pequenas glândulas
adrenais com múltiplos e pequenos nódulos pigmentados bilaterais.
CRH CRH
CRH ***Nódulos adrenais coexistindo com graus variados de hiperplasia
adrenal bilateral e níveis baixos ou indetectáveis de ACTH.
+ +
+
- - -? Tumores causadores de síndrome do ACTH ectópico
Tumor Tumor
Hipófise
anterior
(32 casos)
Hiperplasia

ACTH ACTH ACTH Tipo de Tumor Frequência


Carcinoma brônquico de células pequenas
6
CORTISOL CORTISOL CORTISOL (oat cell)

Figura 6.1 Distúrbios neuroendócrinos na patogênese dos tumores Carcinoide brônquico 13


hipofisários secretores de ACTH. Esquerda: regulação normal da se-
creção da ACTH, mediada pelo cortisol e envolve um efeito inibitório Carcinoide disseminado 1
tanto na hipófise como no hipotálamo (e possivelmente outras regiões
do SNC); seus efeitos hipotalâmicos inibem a liberação do hormônio Carcinoma das ilhotas pancreáticas 1
liberador de corticotropina (CRH) e os efeitos hipofisários suprimem
os efeitos do CRH na liberação do ACTH. Centro: alterações que po- Carcinoma medular da tireoide 3
dem ocorrer no aparecimento de tumor hipofisário. A secreção aumen-
tada de ACTH e cortisol leva à supressão da secreção do CRH. O tumor Feocromocitoma 1
deve apresentar resistência aos efeitos supressivos do cortisol. Direita:
alterações que podem ocorrer em patologia de origem hipotalâmica. Outros 7
Um aumento na secreção de CRH leva à hiperplasia corticotrófica e
eventual formação tumoral. Tabela 6.6

77
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Quadro clínico Sintomas/Sinais (Cont.) Frequência (%)


Osteopenia ou fratura 48-83
As queixas mais comuns são: ganho de peso (79% Neuropsiquiátricos
a 97%), fadiga (56% a 90%), depressão ou labilidade
Depressão ou labilidade emocional 40-67
emocional (40% a 67%). Ao exame, adelgaçamento da
pele, principalmente na perna e no dorso das mãos Cefaleia 47-58
(84%), miopatia proximal (facilmente demonstrada Disfunção gonadal
pela inabilidade em levantar-se da posição agachada) Alterações menstruais 69-86
e estrias (50% a 64%), que são mais violáceas do que
Diminuição da libido
róseas, têm maior especificidade para a síndrome de (homens / mulheres)
33-100
Cushing, enquanto a “gibosidade de búfalo” (34% a
Impotência 85
67%) e a obesidade são não específicas (tabela 6.7).
Metabólicos
A doença é quatro vezes mais comum em mulhe-
res do que em homens, com hirsutismo e acne sendo Tolerância anormal à glicose 35-94
achados frequentes na apresentação, e 80% delas têm Anormalidades lipídicas 39
distúrbios menstruais. No homem, perda da libido e Poliúria 30
disfunção sexual estão presentes em 65%. A síndrome Nefrolitíase 15
de Cushing deve ser considerada no paciente com hi-
Alcalose hipocalêmica 17
pertensão, diabetes mellitus ou osteoporose, o qual se
apresenta com fraturas patológicas de vértebras lomba- Tabela 6.7
res, metatarso ou costelas.
Efeitos glicocorticoides
Os efeitos mineralocorticoides são: HAS, edema e •• Pele fina •• Acne
hipocalemia. Os demais efeitos são secundários ao hi- •• Obesidade central •• Astenia, miopia
percortisolismo.
•• Equimoses •• Alterações menstruais
Em crianças, a apresentação mais comum é o ganho •• Estrias violáceas •• Osteoporose, necrose avascular
de peso com déficit de crescimento, em contraste com •• Fácies “em lua” •• Depressão, psicose, labilidade
muitas crianças com obesidade exógena, as quais têm um emocional
•• “Gibosidade de
aumento na velocidade de crescimento. Em cerca de 40% búfalo” •• Infecção (TP, fungo)
dos casos observa-se um quadro de virilização, resultan- •• Pletora facial •• Disfunção gonadal, irregulari-
te da produção e de incremento de andrógenos adrenais, dades menstruais
•• Hirsutismo
que pode ser a manifestação dominante.
Efeitos Mineralocorticoides
Sintomas/Sinais Frequência (%) •• Hipertensão arterial

Gerais •• Edema
•• Hipocalemia
Ganho de peso/obesidade 79-97
Fraqueza 56-90 Tabela 6.8  Manifestações sistêmicas da síndrome de Cushing.

Hipertensão 74-90
Face arredondada (“de lua cheia”) 88-92
Edema 48-66
Giba de búfalo 34-67
Calvície feminina 13-51
Anormalidades eletrocardiográficas ou
34-89
aterosclerose
Cutâneos
Adelgaçamento da pele 84
Hirsutismo 64-84
Pletora 78-89
Estrias 50-64
Contusões fáceis 60-77
Acne 21-82
Cicatrização diminuída das feridas 42
Musculoesqueléticos
Figura 6.2  Síndrome de Cushing. Observam-se moon faces.

78 SJT Residência Médica - 2015


6 Síndrome de Cushing (SC)

A B

C D

E F

G H

D
Figura 6.3 Sinais clínicos da síndrome de Cushing. A: obesidade
centrípeta em mulher com 30 anos de idade. B: fácies de lua cheia e ple- Figura 6.4 Alterações ósseas na síndrome de Cushing. A: necrose
tura facial. C: hipersutismo. D: obesidade central e fácies de lua cheia em
asséptica na cabeça do úmero direito. B: necrose asséptica na cabeça do
um menino de 14 anos. E e F: obesidade centrípeta e estrias em uma mu-
lher de 41 anos (E) e em um homem de 40 anos (F). G: estrias grosseiras fêmur direito. As setas indicam radiolucência subcondral em uma cisão
em uma mulher de 24 anos de idade em uso crônico de dexarmetasona lateral da cabeça do fêmur. C: osteoporose difusa, colapso vertebral, es-
para tratamento de hiperplasia adrenal congênita. H: hematoma em um clerose do osso subcondral. D: fratura de costelas em uma paciente com
paciente com síndrome de Cushing. síndrome de Cushing.

79
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

trá-lo, e, nos indivíduos normais, a dexametasona, que


Diagnóstico não é detectada nos ensaios para o cortisol, causa su-
A investigação de uma suspeita de síndrome de pressão do ACTH e, portanto, do cortisol. Dois tipos
Cushing passa por duas etapas: primeiramente, con- de LDDST são mais empregados: 1 mg overnight e 4
firmação do diagnóstico e, em segundo lugar, iden- mg (0,5 mg a cada seis horas) durante 48 horas (teste de
tificação da causa exata. Investigações bioquímicas Liddle 1). O teste de 1 mg overnight é frequentemente
e radiológicas usualmente permitem a diferenciação usado como screening, por sua maior simplicidade e
entre as causas de hipercortisolemia ACTH-depen- por ser facilmente realizado ambulatorialmente. O tes-
dente e independente. O grande desafio diagnóstico te de Liddle 1 é geralmente utilizado apenas quando o
é a diferenciação entre doença de Cushing e síndrome teste de 1 mg overnight mostra-se anormal. Contudo,
de ACTH ectópico. em alguns serviços, ele é empregado como rastreamen-
Diabetes mellitus é observado em 20% a 50% dos to inicial em todos os pacientes.
pacientes, enquanto tolerância alterada à glicose ocorre
em 30% a 60%. Dislipidemia, caracterizada por elevação
dos triglicerídios e o colesterol LDL, além de redução do Teste de supressão noturna (overnight)
HDL, são comuns na SC. Os níveis séricos de homocis- com doses baixas de dexametasona
teína estão significativamente aumentados na SC e cer- (DMS)
tamente contribuem para o estado protrombótico e a
mortalidade cardiovascular aumentada nesta população. Protocolo: faz-se 1 mg de DMS às 23 h VO, com
dosagem do cortisol plasmático na manhã seguinte às
Exames para o diagnóstico da 8 ou às 9 horas. Em crianças a dose recomendada é de
síndrome de Cushing 10 µg/kg de peso.
1. Confirmação do hipercortisolismo Resposta normal: o cortisol suprime para menos
Teste de supressão com doses baixas de dexametasona de 5 µg/dL (em particular < 3 µg/dL). Mais recente-
•• 2 mg de 6/6 horas, por 48 horas mente, este valor de corte foi reduzido para 1,8 µg/
•• 1 mg overnight dL (50 nmol/L), elevando a sensibilidade do teste para
Dosagem do cortisol à meia-noite (sérico ou salivar) 98%-100%. Um CS < 1,8 µg/dL exclui a SC ativa, mas
Dosagem do cortisol urinário livre
pode ser vista em pacientes com hipercortisolismo in-
termitente. A ausência de supressão do cortisol é con-
2. Determinação da causa do hipercortisolismo
Dosagem de ACTH basal sistente com o diagnóstico da síndrome de Cushing.
Teste de CRH (ou da desmopressina)
Cateterismo do seio petroso inferior
Teste de supressão com altas doses de dexametasona
Exames de imagem (TC, RM, octreoscan, cintilografia adre- Teste de supressão com 4 mg de dexa-
nal, raios X de tórax etc). metasona (DMS)
Tabela 6.9
Diferentes variações do teste de supressão com
dexametasona no diagnóstico de síndrome de Cushing
têm sido descritas, mas o único teste confiável é aquele
com baixas doses de dexametasona, realizado em 48 ho-
Confirmação do ras. Este consiste na administração de 0,5 mg de dexa-
hipercortisolismo metasona a cada 6 horas durante 48 horas (oito doses),
Três métodos diagnósticos são comumente em- com medida do cortisol sérico às 9 horas, antes de ser
pregados para estabelecer o diagnóstico de SC: teste de iniciado o teste e 6 horas após a última dose. Este é o
supressão com doses baixas de dexametasona, dosagem segundo teste de screening mais utilizado. Em crianças,
do cortisol à meia-noite (sérico ou salivar) e medida do a dose é 20 µg/kg/dia.
cortisol livre urinário das 24 horas (tabela 6.9). Nos indivíduos normais, o cortisol sérico após 48
horas é menor do que 50 mmol/L (1,8 μg/dL), e valo-
res maiores são fortemente sugestivos de síndrome de
Cushing. Resultados falsos-positivos podem ocorrer se
Testes de supressão com doses baixas de
o paciente não usa a dexametasona como foi prescrita
dexametasona (LDDST)
ou se existe um acelerado metabolismo hepático da de-
Na síndrome de Cushing há uma perda do feed- xametasona, usualmente como consequência da indu-
back normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Os ção de enzimas hepáticas por drogas como fenitoína,
testes com dexametasona são concebidos para demons- carbamazepina, álcool, rifampicina.

80 SJT Residência Médica - 2015


6 Síndrome de Cushing (SC)

Dosagem do cortisol livre urinário na detecção do hipercortisolismo cíclico ou intermiten-


urina de 24 horas (UFC) te, com sua realização periódica, sobretudo quando o
paciente perceber sintomas da doença. Por outro lado,
O cortisol circulante em excesso satura as pro- níveis falsamente elevados do CSa podem resultar de
teínas de ligação circulantes e é excretado como corti- sangramento gengival (gengivite) ou estresse. O CSa
sol livre na urina. Valores normais máximos: 80-120 tende a se elevar no final da gravidez.
µg/24 h (75 µg/m2/24 em crianças). O UFC encontra- Em alguns serviços, o CSa tem sido usado em
-se elevado em 95%-100% dos casos de síndrome de substituição ao cortisol sérico durante o teste de su-
Cushing. Este é o teste de screening mais útil para pressão noturna com 1 mg de dexametasona.
avaliar a produção excessiva do cortisol. No entanto,
devido à possibilidade de hipercortisolismo intermi-
tente, deve-se realizar três dosagens consecutivas em
urina de 24 horas. Diagnóstico diferencial
Condições que se associam a níveis de UFC (determinação da origem do
Síndrome de Cushing excesso de ACTH)
Depressão Uma vez confirmada a síndrome de Cushing, de-
Síndromes dos ovários policísticos ve-se partir para a identificação de sua etiologia. Para
Alcoolismo isso, dispomos de testes basais e testes dinâmicos,
Obesidade além dos exames de imagem. Conforme foi mencio-
Indivíduos cronicamente doentes nado, a maior dificuldade diagnóstica consiste na dis-
Uso de carbamazepina tinção entre a doença de Cushing e a SAE. Entretanto,
Reação cruzada com glicocorticoides
é preciso atentar para o fato de que nove entre cada
Exógenos
dez casos de síndrome de Cushing ACTH-dependentes
Tabela 6.10 são causados pela doença de Cushing. Nenhum exame
tem 100% de acurácia diagnóstica, e, assim, vários tes-
tes devem ser realizados para que se defina exatamen-
te o local da secreção de ACTH.
Dosagem do cortisol plasmático à meia-
-noite
Os valores normais do cortisol da meia-noite são ACTH plasmático
inferiores a 1,8 µg/dL, obedecendo ao ciclo circadia- Após a confirmação da síndrome de Cushing, o
no normal do cortisol. Uma única dosagem do corti- próximo passo é, na vigência de hipercortisolemia, me-
sol plasmático com valor > 1,8 µg/dL, obtida à meia- dir o ACTH plasmático. O bom manuseio das amostras
-noite, durante o sono, é o indicador mais sensível de é crucial. O ACTH é rapidamente degradado por pro-
síndrome de Cushing. teases plasmáticas à temperatura ambiente, o que pode
resultar em valores falsamente baixos. Esses inconve-
nientes podem ser contornados utilizando-se seringas
e tubos plásticos com EDTA, manutenção dos tubos em
Dosagem do cortisol salivar no fi nal da gelo, com imediata centrifugação em centrífugas refri-
noite geradas, além de haver a necessidade de adição de ini-
bidores de enzimas proteolíticas. Além disso, devem ser
O cortisol salivar (CSa) está altamente correlacio-
feitas pelo menos duas dosagens do ACTH plasmático
nado com o cortisol livre (biologicamente ativo) plas-
para evitar interpretação equivocada.
mático e é independente do fluxo de saliva.
Interpretação: o valor normal do ACTH plasmá-
A medida do CSa apresenta a vantagem de poder
tico é 10-60 pg/mL, com o ensaio imunoquimiolumi-
ser realizada ambulatorialmente, evitando, assim, o po-
nométrico. Tipicamente, entre 8 e 9 horas da manhã,
tencial “estresse” da coleta de sangue, o qual ocasional-
ele se encontra suprimido (< 10 pg/mL) nos tumores
mente pode determinar pequena elevação do cortisol
adrenais, elevado na SAE e normal (em até 60% dos ca-
sérico. Como desvantagem, necessita da implemen-
sos) ou elevado na doença de Cushing. Níveis de ACTH
tação de metodologia específica e não permite que se > 20 pg/mL (4 pmol/L) indicam uma causa ACTH-
mantenham as amostras estocadas em laboratório para -dependente. Valores entre 10 e 20 pg/mL geralmente
eventuais repetições do exame. Além disso, os valores resultam também de uma causa ACTH-dependente,
normais de referências para o CSa variam com o ensaio mas, ocasionalmente, podem ser vistos em pacientes
e devem ser validados para cada laboratório. com tumores adrenais. Nessa situação, costuma-se re-
A mensuração do CSa pode também ser útil na comendar uma nova dosagem do ACTH após estímulo

81
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

com CRH. Hipercortisolismo intermitente ou leve é o Teste CRH/desmopressina (DDAVP)


motivo principal do achado de tumores adrenais sem
supressão plena do ACTH. Os níveis do hormônio ten- A secreção hipofisária de ACTH é principalmente
dem a ser maiores na SAE e valores > 300 pg/mL são regulada por dois secretagogos hipotalâmicos: CRH e
muito sugestivos dessa condição. arginina vasopressina (AVP). AVP sensibiliza o corti-
cotrofo para a ação do CRH, mas também tem alguma
atividade intrínseca ao estimular a liberação do ACTH.
Potássio plasmático CRH sintético estimula a secreção de ACTH em pes-
soas normais e em pacientes com doença de Cushing,
Hipocalemia é bem mais frequente na SAE mas é rara uma resposta em pacientes com síndrome
(presente em até 100% dos casos) do que na doença do ACTH ectópico. O teste do CRH é de valor limitado
de Cushing (em cerca de 10%). Essa diferença deve- para estabelecer o diagnóstico de síndrome de Cushing,
-se ao fato de que na SAE, habitualmente, os níveis mas é de grande valia (85%) na diferenciação entre se-
de cortisol circulante são mais altos do que na doença creção ectópica e hipofisária. Administra-se 100 μg EV
de Cushing. Esses níveis altos saturam a enzima ll-β- em dose única de CRH ovino ou humano e medem-se
hidroxiesteroide desidrogenase tipo II, permitindo cortisol e o ACTH plasmáticos a cada 15 minutos du-
que o cortisol aja como um mineralocorticoide no rim. rante 90 minutos.
Interpretação: diferentemente da SAE, na do-
ença de Cushing (DC) tipicamente observa-se uma
Dosagem de outros peptídeos excessiva elevação do CS e ACTH após o CRH. Uma
elevação de 20% ou mais no CS e de 35% ou mais no
Em até 70% dos casos, tumores ectópicos ocultos
ACTH após CRH ovino é indicativa de DC (presen-
podem expressar e co-secretar um ou mais peptídeos
te em 85% a 93% dos casos). Contudo, tal resposta
adicionais, como calcitonina, somatostatina, gastrina,
também ocorre em até 15% dos pacientes com SAE.
peptídeo intestinal vasoativo, polipeptídeo pancreáti- Foi sugerido que uma elevação > 50% no CS seria
co, glucagon, β-HCG, α-fetoproteína, subunidade-α, patognomônica de patologia hipofisária, mas esse
enolase neurônio-específica, GHRH, CRH e antígeno comportamento muito excepcionalmente pode ocor-
carcinoembriogênico. Assim, a dosagem desses peptíde- rer na SAE.
os específicos pode, às vezes, ser útil. A presença de um
Desmopressina ou DDAVP é um análogo da argi-
peptídeo adicional, além do ACTH, não somente aponta
nina-vasopressina (AVP) – um outro importante regu-
para o diagnóstico de SAE, mas também pode ser utiliza-
lador da secreção do ACTH – que tem sido empregado
do como marcador tumoral durante o seguimento.
em alguns centros em substituição ao CRH, sobretudo
por ser mais barato e estar mais facilmente disponível.
Sua administração, na dose de 10 µg EV, aumenta a
Teste de Supressão com Altas Doses de secreção de ACTH em 75% a 90% dos pacientes com
Dexametasona (HDDST) doença de Cushing e apenas raramente em indivíduos
Os adenomas corticotróficos retêm tipicamente normais e naqueles com estados pseudo-Cushing. En-
alguma resposta aos efeitos supressivos dos glicocorti- tretanto, 20% a 50% dos tumores ectópicos secretores
coides, enquanto os tumores que causam a síndrome do de ACTH respondem ao DDAVP, limitando, assim, sua
ACTH ectópico e os tumores adrenais, habitualmente utilidade na distinção entre DC e SAE.
não. Isso forma o racional para o HDDST, também co-
nhecido como teste de Liddle II.
Procedimento: no teste clássico, administram-se 2 Cateterização do seio petroso inferior
mg VO de DMS, rigorosamente a cada 6 horas, por 48 A cateterização do seio petroso, com ou sem es-
horas, com uma dosagem do cortisol plasmático (CP) timulação com CRH, pode ser utilizada na localização
basal e outra 48 horas após o início do teste. Como al- do tumor hipofisário. O cateter é colocado nos seios
ternativa, existe o teste overnight, em que 8 mg são ad- petrosos direito e esquerdo e é colhido sangue para do-
ministrados às 23 horas, em dose única, com dosagem sagem de ACTH, simultaneamente, dos cateteres e da
do CP às 8 ou às 9 horas da manhã seguinte. Essa dose veia periférica. O gradiente da concentração plasmáti-
pode, raramente, precipitar psicose, por isso esse teste ca de ACTH identifica sua fonte produtora.
deve ser feito com o paciente internado.
Em pacientes com doença de Cushing, os níveis de
Interpretação: supressão do CS > 50% com rela- ACTH são maiores nas amostras do seio petroso do que
ção ao valor basal é indicativa de doença de Cushing nas amostras das veias periféricas (razão > 2:1). Nos ca-
(DC), enquanto supressão < 50% é sugestiva de SAE ou sos de síndrome de ACTH ectópico, não se demonstra
tumor adrenal. gradiente entre as amostras petrosa e periférica.

82 SJT Residência Médica - 2015


6 Síndrome de Cushing (SC)

Esse teste permite também a localização pré- Cintilografi a (OctreoScan)


-operatória de microadenoma secretor de ACTH do
hemisfério direito ou esquerdo da glândula hipofi- O análogo da somatostatina, 111In-pentetreotida
sária. Um gradiente de ACTH entre o lado direito e marcado com índio radioativo, pode identificar lesões
o esquerdo maior ou igual a 1,5 pode localizar um carcinoides de até 5 mm e é útil, à medida que dá infor-
microadenoma em até 85% dos casos. Assim, mesmo mações sobre localização e função. Estabelecer a etio-
tumores muito pequenos, não visualizados na tomo- logia precisa é fundamental para o ótimo manuseio da
grafia computadorizada, podem ser identificados e síndrome de Cushing, permitindo uma terapia específi-
corrigidos pela cirurgia. ca, como microcirurgia hipofisária ou remoção de uma
fonte ectópica de ACTH.
Diagnóstico por imagem
Provável diagnóstico Exame
Doença de Cushing RNM hipófise
RNM ou TC de abdome e tórax
ACTH ectópico
OctreoScan
Tumor adrenal TC abdome
Tabela 6.11

Diagnóstico diferencial
Achado Provável diagnóstico
Virilização severa
Evolução rápida Carcinoma adrenal
Massa abdominal
Adrenal contralateral atrofiada Tumor adrenal
Hiperpigmentação ACTH ectópico
Figura 6.5 O cateterismo bilateral do seio petroso inferior é o exame
mais sensível na diferenciação entre doença de Cushing e a síndrome do Supressão com 8 mg Doença de Cushing
ACTH ectópico. Tabela 6.12

Atenção:
1- hipercortisolismo com ACTH plasmático menor que 10
pg/mL: tumor adrenal produtor de cortisol.
2- hipercortisolismo com ACTH no limite superior da nor-
malidade ou moderadamente elevados (25 a 200 pg/mL): ade-
noma hipofisário – doença de Cushing.
3- hipercortisolismo com ACTH muito elevado (acima de 300
pg/mL): síndrome do ACTH ectópico.

Figura 6.6 CT SCAN em paciente com síndrome de Cushing ACTH –


dependente. As glândulas adrenais apresentam-se normais.

Diagnóstico radiológico
A RNM é superior à tomografia computadoriza-
da (TC) para imagens da hipófise. Imagens de RNM
demonstram adenomas em 50% a 70% dos pacien-
tes com doença de Cushing, mas incidentalomas
hipofisários estão presentes em 10% dos adultos. O
significado do adenoma hipofisário deve sempre ser
avaliado com o conhecimento dos exames bioquími-
cos. Nos pacientes com suspeita de secreção de ACTH
ectópico, tomografias computadorizadas de tórax e
abdome devem ser realizadas com cortes de 1 cm.
Os adenomas geralmente medem < 3 cm, enquanto a
Figura 6.7 CT SCAN em paciente com síndrome de Cushing, eviden-
grande maioria dos carcinomas mede mais de 6 cm à ciando-se um adenoma adrenal esquerdo de 3 cm, anteromedial ao rim
ocasião do diagnóstico. esquerdo (seta branca).

83
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

A aminoglutetimida age inibindo a clivagem da


Tratamento cadeia lateral do colesterol, bloqueando a conversão do
colesterol em pregnenolona. Como resultado, a síntese
do cortisol, aldosterona e andrógenos é inibida. A dose
Doença de Cushing inicial é de 500 mg/dia em quatro tomadas, até uma
A síndrome de Cushing por corticoide exógeno, dose máxima de 2 g.
obviamente, é tratada com a suspensão do corticoide A radioterapia não é empregada como tratamento
ou, caso não seja possível, com a utilização das me- de primeira linha na doença de Cushing, sendo reco-
nores doses possíveis. Esquemas de dias alternados mendada em casos de doença persistente ou recidiva
visam diminuir os efeitos deletérios dos corticoides. pós-cirurgia. Geralmente, sua resposta é lenta, poden-
Uma vez diagnosticada a doença de Cushing, a cirur- do levar de três a quatro anos. Por outro lado, os resul-
gia transesfenoidal (CTE) é o tratamento de escolha tados da radioterapia na criança são melhores (85% de
(80% de cura se realizada por cirurgião experiente). cura versus 40% a 50% no adulto), e esta é a primeira
opção terapêutica na doença de Cushing na infância.
Se o adenoma é visto em um exame de imagem, deve
Porém, devemos lembrar que a radioterapia pode in-
ser retirado; caso contrário, opta-se pela retirada de duzir o surgimento de um segundo tumor alguns anos
85% a 90% da hipófise anterior, a menos que a pa- após o tratamento. Atualmente, a radiocirurgia Gam-
ciente ainda queira ter filhos, quando, então, a opção ma Knife, uma forma de radioterapia estereotáxica,
é a radioterapia e, se esta falhar, indica-se adrena- vem ganhando aceitação entre os neurocirurgiões.
lectomia bilateral. A presença de hipocortisolismo
Nos casos de hiperplasia micro ou macronodular,
(cortisol < 1 µg/dL) na manhã seguinte à cirurgia é
o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica bilateral
um bom preditor de cura. Caso não se obtenha o hi- das adrenais. A ressecção subtotal ou unilateral não é
pocortisolismo, pode-se optar por nova cirurgia de recomendada devido à chance de recorrência. O trata-
imediato. As complicações da CTE incluem: insufi- mento medicamentoso não leva à cura e só está indica-
ciência adrenocortical transitória, diabetes insipidus, do para preparar o paciente para a cirurgia.
insuficiência gonadal e deficiência de TSH. As reci-
O mitotano (droga de escolha para o tratamento
divas podem ser tratadas com radioterapia e, como o
clínico do carcinoma adrenal) inibe a esteroidogênese
resultado terapêutico só é obtido após alguns anos, no âmbito da clivagem da cadeia lateral do colesterol e
drogas como cetoconazol (0,4 a 1,2 g/dia, esta droga da 11-beta-hidroxilase. Além disso, tem efeito quimio-
é a de primeira escolha na terapia antissuprarrenal, terápico, destruindo o tecido esteroidogênico normal e
exceto no caso de câncer de suprarrenal, quando o tumoral. Inicia-se a terapia com 0,5-1 g/dia, podendo-
mitotano é a droga de escolha, por sua ação suprarre- -se aumentar gradualmente até a dose de 12 g/dia. É re-
nalítica) ou metirapona podem ser utilizados. lativamente contraindicado em mulheres que desejam
Pacientes com Cushing parecem ser mais resis- engravidar nos próximos dois a cinco anos, por possuir
propriedades abortíferas e teratogênicas. Entre seus
tentes aos efeitos colaterais induzidos pelo cetocona-
outros efeitos colaterais, destacam-se distúrbio da mar-
zol, tolerando doses tão elevadas quanto 1.200 mg/dia;
cha, vertigem, confusão, neuropatia periférica, gineco-
além de adrenolítica, o cetoconazol parece ainda ter
mastia, rash cutâneo, hiperlipidemia, hipouricemia e
uma ação hipofisítica. O cetoconazol reduz a esteroido- elevação das enzimas hepáticas.
gênese suprarrenal em vários níveis, principalmente no
nível da 20, 22 desmolase, que catalisa a conversão de Os tumores malignos responsáveis pela síndrome
do ACTH ectópico são usualmente irressecáveis, tor-
colesterol em pregnenolona. Essa droga pode ser hepa-
nando o prognóstico limitado nessa situação clínica. A
totóxica e nefrotóxica, requerendo a avaliação funcio-
quimioterapia tem apresentado efeito limitado, além de
nal destes dois órgãos periodicamente (no início a cada propiciar risco infeccioso, decorrente do hipocortiso-
duas semanas). lismo secundário às drogas imunossupressoras antine-
A metirapona, outro agente utilizado no trata- oplásicas. Mais recente é a aplicação clínica de análogo
mento da síndrome de Cushing, em geral tem asso- da somatostatina, particularmente na presença de tu-
ciação com cetoconazol ou aminoglutetimida. A dose mores carcinoides, diminuindo a produção de ACTH
inicial é de 1 g/dia, dividida em quatro tomadas diárias, pelo tumor.
sendo aumentada gradativamente até alcançar a dose Nos tumores que cursam com hipercortisolismo
máxima de 4,5 g/dia. Como a metirapona age por meio grave, não controlado por medicamentos (cetoconazol,
da inibição da 11-beta-hidroxilase, leva ao aumento dos metirapona e aminoglutetimida, além de reposição de
mineralocorticoides e dos precursores androgênicos, potássio, se necessário), utiliza-se a adrenalectomia bi-
resultando em hipertensão, acne e hirsutismo, além de lateral, devendo ser executada somente nos pacientes
hipocalemia durante seu uso prolongado. Esses efeitos cuja expectativa de vida justifique um procedimento
são dose-dependentes. agressivo como este.

84 SJT Residência Médica - 2015


6 Síndrome de Cushing (SC)

Normal
Cortisol livre na urina de 24 horas x 2
Elevação > 3 vezes transesfenoidal da hipófise raramente consegue remover
1-3 x normal toda a neoplasia. A radioterapia é recomendada para tu-
Cortisol salivar no mores residuais ou com extensão suprasselar.
final da noite x 2
<550 ng/dL >550 ng/dL

Síndrome de Cushing improvável Síndrome de Cushing provável

Indetectável Detectável
Doença independente ACTH Doença dependente
de ACTH de ACTH

Massa >6 mm
TC das suprarrenais Supressão RM da hipófise,
teste de supressão com
dexametasona em altas doses

Ausência de massas

Amostra do seio
petroso inferior bilateral
Gradiente detectado Ausência de gradiente

TC de tórax/abdome,
cintilografia para o receptor Figura 6.9 Síndrome de Nelson.
de somatostatina
Adrenalectomia Microcirurgia hipofisária
Efetividade > 90% transesfenoidal
Efetividade de 75% Ressecção
Síndrome de Cushing Insucesso
suprarrenal primária (15%)
ACTH ectópico (<10%)

Tumor adrenal
Adrenalectomia bilateral

Doença de Cushing (75%)

Figura 6.8 Algoritmo para diagnóstico, localização e manejo da sín-


O tratamento dos adenomas da suprarrenal é a
drome de Cushing endógena. Pode-se estabelecer o diagnóstico bioquí- remoção cirúrgica destes tumores. Geralmente, a adre-
mico na presença de níveis inequivocadamente elevados de cortisol livre nalectomia é unilateral. Após a ressecção cirúrgica do
na urina de 24 horas (uma elevação maior que três vezes) ou por níveis
elevados de cortisol salivar no final da noite. Em sua maioria, os casos
tumor adrenal, a céu aberto ou por videolaparoscopia,
de síndrome de Cushing são causados por doença de Cushing (micro- a glândula contralateral só voltará a funcionar após seis
adenoma corticotrófico hipofisário), na qual os níveis plasmáticos de a doze meses, requerendo então reposição exógena de
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) estão elevados. Um nível de corticoide na menor dose que o paciente tolerar sem
ACTH indetectável estabelece o diagnóstico de síndrome de Cushing
independente de ACTH e aponta para a necessidade de realizar imagens
sintomas de hipocortisolismo.
suprarrenais. A adrenalectomia bilateral é considerada para pacientes O carcinoma da suprarrenal deve ser operado e
com doença de Cushing não curados pela cirurgia transesfenoidal.
um acesso anterior é empregado, devido à dificuldade
de ressecção (grandes tumores) e à presença de metásta-
ses (fígado, pulmão e órgãos adjacentes). Os carcinomas
adrenais têm mau prognóstico (sobrevida de três anos).
O mitotano, um derivado do inseticida DDT (1,5 a 4 g/
Síndrome de Nelson (SN) dia), age causando um dano mitocondrial com necrose
de células corticais e, semelhantemente à metirapona
A síndrome de Nelson (SN) é observada em pa- (2 a 4 µg/dia), diminuindo a ação da enzima 11-beta-
cientes com doença de Cushing (DC) submetidos a uma -hidroxilase; apesar de ele causar importantes efeitos co-
adrenalectomia bilateral, após a qual deixa de haver a ini- laterais (diarreia, náuseas, vômitos, depressão, sonolên-
bição do hipercortisolismo sobre a secreção do ACTH e cia) e de não apresentar muitas perspectivas em relação
o crescimento tumoral. Caracteriza-se por um quadro de ao aumento da sobrevida, ainda é bastante utilizado. A
hiperpigmentação cutânea generalizada, níveis bastante reposição basal de glicocorticoides é recomendada para
elevados de ACTH (a despeito da terapia com glicocor- todos os pacientes em uso de mitotano. A espironolacto-
ticoides) e rápida e progressiva expansão do adenoma na (50 a 300 mg/dia), devido à sua ação antiandrogênica
hipofisário preexistente. Este pode comprimir o quiasma e ao bloqueio do cortisol e da aldosterona no nível do
óptico, invadir o seio cavernoso ou, até mesmo, ocasio- receptor mineralocorticoide, pode ser utilizada nos car-
nalmente, produzir metástases. Vez por outra, um qua- cinomas adrenais. O RU 486 (mifepristone) antagoniza a
dro de apoplexia hipofisária pode ser a apresentação ini- ação do cortisol no próprio receptor de glicocorticoide.
cial da SN. Os níveis do ACTH plasmático estão bastante
elevados, geralmente acima de 1.000 pg/mL, podendo, Carcinoma adrenal
não raramente, atingir valores de 10.000 mL ou mais. A • Raros
maioria dos pacientes com menos de 20 anos de idade • 3% dos casos de HP
submetidos à adrenalectomia bilateral desenvolve SN, o • Tumores > 6 cm com invasão local e metástases a distância
que geralmente ocorre dentro de quatro a oito anos após • Cirurgia sempre que possível
a cirurgia, embora haja casos descritos em que esta se • Mitotano ou cisplatina são usados em pacientes com per-
manifesta bem mais cedo. A radioterapia profilática pré- sistência do tumor
-operatória parece reduzir a incidência da SN. A cirurgia Tabela 6.13

85
72
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
carcinoma adrenal
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
7 Carcinoma adrenal

Introdução Uma distinta mutação germinativa, Arg337His,


localizada no domínio de tetramerização da proteína
O carcinoma primário de adrenal é raro, com supressora de tumores P53 foi identificada em 97% das
incidência de 1-2/1 milhão/ano. Uma distribuição crianças brasileiras com tumores adrenocorticais benig-
bimodal tem sido relatada, ocorrendo um pico antes nos e malignos. Não houve correlação entre a presença
dos 5 anos de idade e outro entre a quarta e quinta da mutação Arg337His e o comportamento maligno
décadas de vida. As mulheres são mais afetadas dos tumores adrenocorticais. Esta mutação foi tam-
do que os homens. bém evidenciada, porém em menor frequência (12%),
em adultos com tumores adrenocorticais. Um achado
É importante o diagnóstico precoce, devendo-
surpreendente no sul do Brasil é a descrição de mais de
-se excluir a possibilidade de carcinoma adrenal nos
um caso de tumor adrenocortical associado à mutação
pacientes com pubarca precoce, nos diversos estados
germinativa Arg337His do p53 em uma mesma família,
de hiperandrogenismo (mesmo leves), no diagnóstico
sem associação a outras características sindrômicas.
diferencial da síndrome de Cushing (especialmente
se ocorrer hiperandrogenismo com hipocalemia) e no Recentemente, efeito fundador da mutação Ar-
diagnóstico diferencial dos incidentalomas adrenais. g337His e inativação bialélica do p53 foram demons-
Com essa abordagem, é possível um tratamento mais trados na maioria dos casos analisados. Finalmente, a
precoce com melhores resultados finais. perda isolada do cromossomo 17 não se correlacionou
com o comportamento maligno dos tumores adreno-
corticais, ao passo que a instabilidade cromossômica
envolvendo três ou mais cromossomos contribuiu
para o diagnóstico de carcinoma adrenocortica. Am-
Patogênese molecular plificação do gene SF1 foi demonstrada em crianças
brasileiras com tumores adrenocorticais.
Diversos aspectos moleculares envolvidos na tu-
morigênese do córtex adrenal têm sido amplamente O locus 11p está também fortemente implicado
investigados na última década. Dados relativos à aná- na patogênese dos carcinomas adrenocorticais. Esta
lise de clonalidade, hibridização genômica comparati- região gênica inclui a área de anormalidade da sín-
va, alterações genéticas específicas, perda ou ganho de drome de Beckwith-Wiedeman e do sítio do gene do
cromossomos, assim como a expressão aumentada de IGFII. Perda de heterozigose do locus 11p15 e hiperex-
IGFII foram avaliados na tentativa de encontrar um pressão de IGFII foram associados à malignidade dos
marcador genético implicado no processo de iniciação tumores adrenocorticais esporádicos.
e/ou de progressão tumoral.
Síndromes neoplásicas familiares com
A maioria dos tumores adrenocorticais é de carcinoma da suprarrenal
apresentação esporádica, embora os tumores adre- Lesões associadas ao
nocorticais possam compor algumas síndromes he- Mìxomas Característica
carcinoma suprarrenal
reditárias. Tumores adrenocorticais podem ocorrer Li-Frau- Autossômica Tumores de mama, sarcoma
com maior frequência em pacientes com a síndrome meni dominante de partes moles, tumores
de Beckwith-Wiedemann (tumor de Wilms, neuro- cerebrais, osteossarcoma e
blastoma, hepatoblastoma e carcinoma adrenocor- leucemia
tical) associada a anormalidades do locus 11p15. A Neoplasia Autossômica Tumores de paratireoide,
neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN 1), cons- endócrina dominante pâncreas endócrino, duode-
tituída de tumores de paratireoide, hipófise e tu- múltipla no e hipófise anterior
mores neuroendócrinos pancreáticos, pode incluir do tipo 1
tumores adrenocorticais. Mutações inativadoras do Carney Autossômica Mixomas, pigmentação
gene MEN 1 no cromossomo 11q foram identifica- dominante cutânea
das nessa síndrome familiar. Beckwith- Autossômica Tumor de Wìlms, hepato-
-Wiede- dominante blastoma, rabdomiossar-
A síndrome de Li-Fraumeni é uma rara doença mann coma
familiar caracterizada pela alta incidência de sarco-
Tabela 7.1
mas, carcinomas de mama, tumores do sistema ner-
voso central, leucemias e carcinomas adrenocorticais.
Nesta síndrome, as famílias são caracterizadas pela
identificação de um propósito com o diagnóstico de
sarcoma em idade precoce e dois parentes próximos Apresentação clínica
com câncer antes dos 45 anos de idade. A predisposi-
ção ao desenvolvimento tumoral está associada a mu- Sessenta por cento dos carcinomas são fun-
tações germinativas do gene p53, localizado na região cionantes e manifestam-se com sinais e sintomas
17p13.1. decorrentes do excesso de esteroides adrenais. No

87
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

entanto, a hipersecreção de andrógenos nos homens de atenuação > 10 HU na TC sem contraste ou wa-
e de estrógenos nas mulheres pode não ser notada. O shout < 50% e um atraso na atenuação > 35 HU;
mesmo é válido para a hipersecreção dos precursores invasão local; extensão tumoral para veia cava; me-
esteroides (17-α-hidroxiprogesterona, progestero- tástases em linfonodos.
na, desoxicorticosterona), que podem ser detectados Achados na RM sugestivos de malignidade: Le-
nos tumores aparentemente não funcionantes. A são isointensa ao fígado em T1 e intensidade média
síndrome de Cushing de rápido aparecimento, a aumentada em T2; invasão local; extensão tumoral
com ou sem virilização, é a apresentação mais para veia cava; metástases em linfonodos.
comum dos tumores funcionantes. A feminiza-
PET: O PET scan tem apresentado excelentes
ção e o hiperaldosteronismo são muito raros. Em
resultados para diferenciação entre lesão benigna e
crianças, é comum o excesso de esteroides, levando
maligna. Diversos agentes têm sido usados, entre
à virilização e à pseudopuberdade precoce. Pacientes
eles a fluorodeoxiglicose18 (FDG) e o metomidate
com tumores não secretores geralmente apresentam
(MTO). A fluorodeoxiglicose é captada e detectada
sintomas relacionados ao crescimento do tumor ou
somente nos casos de lesões malignas. O metomi-
podem ter um diagnóstico de incidentaloma adrenal.
date não diferencia lesão benigna de maligna, po-
Em uma minoria dos pacientes, emagrecimento, fe- rém demonstra se o tumor é do córtex ou medula da
brícula e astenia podem ocorrer. glândula suprarrenal. A maioria dos estudos publi-
No momento do diagnóstico somente 30% cados apresenta pequeno número de casos. Estudos
apresentam doença localizada. As metástases com maior número de casos são necessários para
mais comuns são para pulmão (71%), linfonodos estabelecer a real eficácia do PET scan nos tumores
(68%), figado (42%) e ossos (26%). supra-adrenais. Além disso, sua disponibilidade é
limitada, e o custo, elevado.

Diagnóstico

Avaliação hormonal
Cortisol após l mg de dexametasona, cortiso-
lúria de 24 horas, ACTH (hormônio adrenocortico-
trópico), SDHEA, 17α-OH progesterona, estradiol
(somente em homens), testosterona total, androste-
nediona (tumores virilizantes), aldosterona e renina
(principalmente se hipocalemia e hipertensão), e ca-
tecolaminas (metanefrinas) na urina de 24 horas ou
metanefrinas séricas.

Exames de imagem
O tamanho da massa adrenal, avaliada por TC
ou RM, é o melhor indicador da presença de neoplasia
maligna; a probabilidade da ocorrência de um carcino-
ma adrenal aumenta de 35 a 98% nos pacientes com
massa adrenal > 6 cm. A RM é tão efetiva quanto a TC
de abdome para distinguir lesões malignas de benig-
nas. Até o presente momento, há evidências de que a
RM seja superior apenas para avaliar invasão vascular
em tumores grandes.
Achados tomográficos sugestivos de malig-
nidade: Densidade alta; imagem heterogênea; mar-
gens irregulares; maior evidência dos componentes Figura 7.1  Aspecto característico do carcinoma adrenal à TC (lesão >
sólidos pós-contraste IV; lesão adrenal com valor 6 cm, heterogênea, com áreas de necrose) (setas).

88 SJT Residência Médica - 2015


7 Carcinoma adrenal

Critérios de Weiss
1. Grau nuclear III/IV, como descrito por Furhmann et al.
para o carcinoma renal
2. Índice mitótico elevado (> 5 mitoses em 50 campos de
grande aumento)
3. Presença de mitoses atípicas
4. Células claras compreendendo menos de 25% do tumor
5. Arquitetura difusa compreendendo mais de 33% do tumor
6. Necrose microscópica confluente
7. Invasão venosa
8. Invasão sinusoidal
9. Invasão capsular
Tabela 7.2

Figura 7.2 Carcinoma adrenocortical volumoso com áreas de necrose


em seu interior associado a trombo em veia cava inferior com extensão
até átrio direito em corte sagital de ressonância magnética de abdome
em uma menina com virilização e síndrome de Cushing.
Estadiamento
Para o estadiamento do carcinoma suprarrenal
recomenda-se a realização de tomografia abdominal e
Biópsia de tórax de alta resolução. O PET scan com fluorodeo-
A biópsia com agulha fina não está indicada xiglicose pode ser usado para diferenciar possíveis me-
em razão de sua alta taxa de complicações. Elas tástases de lesões benignas. Cintilografia óssea deve
ocorrem em cerca de 12% dos casos, especialmente im- ser realizada no momento do diagnóstico ou no caso
plante de metástases no trajeto da agulha. Deve-se le- de queixas de dores ósseas. As áreas com captação au-
var em conta ainda o seu controverso valor diagnóstico. mentada devem ser investigadas com exame radioló-
gico convencional. A dosagem hormonal é importante
para o estadiamento no período pós-operatório.

Patologia
Estadiamento TNM
Os marcadores histopatológicos de maligni-
dade são: alto número de mitoses, mitoses atípicas, Tumor primário (T)
invasão de vasos ou cápsula e presença de necrose. O T1 Tumor < 5 cm, sem invasão
marcador D11 é positivo em quase todos os carcino- T2 Tumor > 5 cm, sem invasão
mas de córtex adrenal e negativo nos tumores de me- Tumor infiltra além da gordura adrenal, alcançando
dula adrenal (para a identificação de feocromocitoma, T3
órgãos vizinhos
a cromogranina A é o melhor marcador). T4 Tumor invade órgãos adjacentes
Microscopicamente, a lista de nove critérios his- Tabela 7.3
tológicos proposta por Weiss et al. pode distinguir os
adenomas dos carcinomas suprarrenais. Os tumores
com 3 ou menos critérios de Weiss não apresentam Linfonodos regionais (N)
qualquer potencial de malignidade e, portanto, são N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais
classificados como adenomas suprarrenais. Por outro N1 Metástase em linfonodos regionais
lado, os tumores que apresentam quatro ou mais cri- Tabela 7.4
térios histológicos podem vir a desenvolver metástase
em algum momento do acompanhamento. Apesar de
Metástases a distância (M)
não oferecer uma boa especificidade para prever a ocor-
rência de metástase no grupo dos carcinomas suprarre- M0 Ausência de metástases a distância
nais, é nítido que quanto maior o número de critérios M1 Metástase a distância
presentes, maior o risco de metástase. Tabela 7.5

89
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Grupos de estadiamento clínico Tratamento medicamentoso


Estádio I TI N0 M0 O mitotane é uma droga adrenolítica que pro-
voca lise celular e bloqueio na secreção esteroide
Estádio II T2 N0 M0
(por causar alterações na função mitocondrial da
Estádio III TI N1 M0 11β-hidroxilação no início da rota metabólica da sín-
T2 N1 M0 tese dos esteroides suprarrenais). Altas doses (até 12
T3 N0 M0 a 14 g por dia) causam remissão do hipercortisolismo
Estádio IV T3 N1 M0
em 50 a 60% dos pacientes com carcinoma adrenal,
T4 N1 M0 porém resposta objetiva do tumor ocorre em apenas
Qualquer T Qualquer N M1 2% desses pacientes em 6 a 10 meses. Os efeitos ad-
versos são dose-dependentes, sendo relativamente
Tabela 7.6  Os locais mais comuns de metástases a distância são: fíga-
do, pulmão, linfonodos e osso. frequentes. Os principais são: náusea, diarreia, ano-
rexia, letargia, sonolência, ataxia, tontura, confusão
mental, insuficiência adrenal, hepatotoxicidade, hi-
percolesterolemia, rash cutâneo, diminuição da agre-
gação plaquetária, leucopenia e ginecomastia.
Tratamento A insuficiência adrenal que ocorre em decorrên-
cia do uso crônico do mitotane deve ser tratada a fim
de melhorar a tolerância à droga. A hidrocortisona
via oral é o tratamento de escolha; porém, como ela
Cirurgia não está disponível no Brasil, utilizamos a predni-
sona, com monitorização do ACTH, que deve estar
O tratamento de escolha para a doença operável normal ou discretamente elevado. Uma reposição
é a ressecção completa da lesão A sem ruptura da cáp- mineralocorticoide (fludrocortisona) pode ser neces-
sula, com margens livres, é necessária a ressecção em sária, dependendo da pressão arterial e dos níveis de
bloco do tumor primário, do rim ipsilateral e de parte potássio e renina.
do fígado e do baço. Linfonodos que não estejam au-
O papel do mitotane como terapia adjuvante
mentados não precisam ser ressecados. No entanto,
após ressecção completa do tumor permanece em de-
mesmo com essa abordagem, a recidiva local e o sur-
bate. Em casos isolados, essa droga parece aumentar
gimento de metástases são comuns. A ressecção la-
o tempo livre de doença, com redução do volume tu-
paroscópica não deve ser utilizada, pois há risco
moral e melhora hormonal significativa em pacientes
de rompimento da cápsula e de fragmentação do
com estádio III e IV. O emprego do mitotane no tra-
tumor com implantação tumoral na região ma-
tamento de manutenção de pacientes em estádios I e
nipulada, bem como pela dificuldade de definir
II com a doença em remissão também é controverso,
boas margens cirúrgicas.
embora seja recomendado em vários centros.
A ressecção da doença recidivante está associada
O uso de agentes quimioterápicos como cispla-
a uma maior sobrevida. A mortalidade cirúrgica au-
tina, etoposide, 5-fluorouracil, doxorrubicina e vin-
menta de acordo com o aumento do estádio e fica cm
cristina ainda não tem papel comprovado, embora
torno de 5%.
tenham sido descritos alguns casos de resposta parcial
Nos pacientes com síndrome de Cushing, costu- com esses quimioterápicos:
ma ocorrer um período de insuficiência adrenal após o €€ Doxorrubicina + vincristina + etoposide: respos-
tratamento, quando, então, haverá dependência ao gli- ta global de 14%
cocorticoide. Esse período pode perdurar por semanas
ou meses, dependendo do tempo de hipercortisolismo €€ Estreptozocina: 36%
prévio do paciente. A reposição de glicocorticoides no
€€ Cisplatina + etoposide: 11%
pós-operatório desses pacientes deve ser iniciada após
a coleta de dosagens hormonais. €€ Etoposide + doxorrubicina + cisplatina: 54%
€€ Cisplatina + etoposide: 33 a 46%

Cisplatina: 30%
Radioterapia €€

O papel da radioterapia não é bem definido, mas €€ Doxorrubicina: 19%


ela pode ser indicada para tumores localizados, mas €€ Doxorrubicina + cisplatina + 5-fluorouracil: 23%
irressecáveis. É efetiva como tratamento paliativo em
metástases ósseas. €€ Ciclofosfamida + doxorrubicina + cisplatina: 18%

90 SJT Residência Médica - 2015


7 Carcinoma adrenal

Inibidores da esteroidogênese esteroides suprarrenais, embora de emprego total-


mente empírico, pode, eventualmente, ser útil no
Como o excesso hormonal (em especial o hi- controle do excesso hormonal.
percortisolismo e o hiperandrogenismo) é associado
à diminuição da qualidade de vida e ao aumento do
risco de complicações, algumas drogas são particu-
larmente úteis. A espironolactona auxilia no controle
da hipertensão arterial e da hipocalemia, contribuin- Seguimento
do ainda com alguma ação antiandrogênica; a cipro-
terona antagoniza os efeitos dos andrógenos, melho- Durante os dois primeiros anos: TC ou RM a cada
rando o estado de hiperandrogenismo e a virilização; 3 a 4 meses e dosagem dos esteroides adrenais que se
o RU-486 antagoniza os esteroides glicocorticoides e encontravam alterados no diagnóstico. Depois o in-
os andrógenos; a metirapona bloqueia a síntese de tervalo pode ser aumentado para 6 em 6 meses pelos
cortisol. O cetoconazol, bloqueador da síntese dos próximos anos (figura 7.3).

Carcinoma adrenal

Cirurgia radical

Estádio I
Estádios II e III
Ressecção completa Estádios III e IV
Ressecção incompleta
Marcadores hormonais normais Metástases a distância
Marcadores hormonais elevados
TC normal

Tratamento adjuvante
Avaliação hormonal Tratamento adjuvante
Radioterapia para lesões ósseas
TC Mitotane
Reintervenção para ressecção
Periódicos Reintervenção?
de metástases

Figura 7.3 Fluxograma proposto para o tratamento e acompanhamento do carcinoma adrenal.

Principais esquemas de tratamento

Droga Dose Via Dias

Mitotane* 2.000 a 4.000 mg VO Diariamente

Tabela 7.7 Uso contínuo conforme tolerância do paciente, podendo atingir doses de até 8.000 mg/dia.

Fatores prognósticos
O estádio do tumor e o sucesso da ressecção cirúrgica são os principais fatores prognósticos. Embora seja
potencialmente curável em estádios iniciais, apenas 30% dos casos de carcinoma estão confinados à adrenal no
momento do diagnóstico. Esta é uma doença heterogênea, com alguns pacientes sobrevivendo por mais de dez anos
mesmo com doença metastática, enquanto outros evoluem desfavoravelmente em poucos meses, não respondendo
a nenhuma das opções terapêuticas. Nos pacientes tratados, a sobrevida em cinco anos varia de 23 a 60%.
Necrose tumoral, alto índice mitótico (5-50 mitoses/campo) e atipias estão associados com redução
no tempo livre de doença. Alta atividade proliferativa (Ki-67) e evidência de mutação no gene p53 estão as-
sociadas com estádios avançados e pior prognóstico.
Os tumores secretores de andrógenos ou precursores esteroides somente parecem ter melhor prognóstico do
que aqueles secretores de cortisol ou de cortisol e andrógenos. Nas crianças, o diagnóstico antes dos 4 anos de
idade é um fator independente e está associado com melhor prognóstico.

91
82
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
adrenalectomia
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
8 Adrenalectomia

Introdução acesso posterior com ressecção da 12ª costela permite


acesso limitado e deve ser utilizado no caso de lesões
Atualmente a cirurgia laparoscópica é a via de benignas pequenas.
escolha para a realização de adrenalectomia em lesões
benignas, funcionantes ou não funcionantes, até 12
cm de diâmetro. A primeira adrenalectomia por via la-
paroscópica foi relatada por Gagner em 1992. Avaliação pré-operatória
A cirurgia minimamente invasiva apresenta van-
tagens em relação à cirurgia aberta em termos de me- As lesões sintomáticas da adrenal se apresentam
nor necessidade de analgésicos, menor tempo de in- frequentemente com sinais de hipersecreção adreno-
ternação, maior satisfação do paciente, retorno mais cortical ou medular. Os pacientes podem apresentar
rápido às atividades normais, melhor efeito cosmético, uma hipertensão mal controlada com alteração de
menor custo e menor morbidade. Diversos estudos têm peso corporal associado, virilização, polidipsia ou
demonstrado a possibilidade de realização de adrena- poliúria. Devemos pesquisar a presença de uma his-
lectomia parcial. Essa técnica é usada para adenomas tória de malignidade anterior, e procurar a presen-
unilaterais secretores de aldosterona e para feocromo- ça dos estigmas da síndrome de Cushing como, por
citomas uni ou bilaterais. A ultrassonografia laparoscó- exemplo, estrias, obesidade de tronco, acne e giba. A
pica é necessária para a realização do procedimento. hipertensão, taquicardia e flushing episódico podem
ser sinais e sintomas de feocromocitoma. No exame
Contraindicações relativas à adrenalectomia
físico, devemos investigar a existência de massas ab-
laparoscópica incluem: risco cirúrgico inaceitável de-
dominais. No estudo de uma massa abdominal de-
vido à doença cardiopulmonar, coagulopatia e incapa-
vemos solicitar estudos hematológicos, como sódio,
cidade de realizar o procedimento com segurança por
potássio, catecolaminas, cortisol e hormônios andro-
técnicas de cirurgia minimamente invasiva. As con-
gênios. Os níveis urinários de potássio, cortisol, cate-
traindicações absolutas incluem: diâmetro superior
colaminas e produtos do metabolismo das catecola-
a 12 cm, tumores com invasão local, carcinomas de
minas devem ser medidos. O teste de supressão com
suprarrenal e feocromocitomas metastáticos. Existem
dexametasona pode estabelecer a distinção entre o
relatos na literatura de adrenalectomia laparoscópica
adenoma de Cushing e a doença de Cushing. Deve-
em lesões com diâmetro de até 15 cm, no entanto,
mos realizar uma tomografia computadorizada do
trata-se de lesões com alta probabilidade de maligni-
abdome para examinar ambas as glândulas adrenais,
dade e com dificuldade técnica em relação à extração
pesquisar uma invasão tumoral e excluir a presença
da peça cirúrgica, sendo raramente realizadas.
de outras patologias abdominais. No caso de massas
A adrenalectomia laparoscópica é realizada em adrenocorticais, uma cintigrafia com NP-59 (I131-6-
70% dos casos através de acesso lateral transabdo- -betaiodometil-19-morcolesterol) pode localizar o
minal; em 20%, através de acesso posterior retrope- tumor, diferenciando ainda mais entre um adenoma
ritoneal e em 10% através de acesso anterior transa- e uma hiperplasia glandular bilateral. No caso de sus-
bdominal. Estudos demonstram que o acesso lateral peita de feocromocitoma ou de paragangliomas, uma
transabdominal e o acesso posterior retroperitoneal cintigrafia com MIBG (I131-metiliodobenzoguanidi-
apresentam menor necessidade de transfusão san- na) ou uma ressonância magnética ponderada em T2
guínea e menor tempo de internação em relação ao podem ser consideradas.
acesso anterior transabdominal. O acesso posterior
retroperitoneal não deve ser realizado nos casos de
lesões com diâmetro acima de 6 a 8 cm.
Na cirurgia aberta, o acesso anterior, transabdo-
minal, é o mais utilizado. É realizado através de inci-
Técnica
são abdominal subcostal uni ou bilateral ou mediana.
Foram descritos na literatura três métodos de
Esse acesso permite palpação da glândula con- adrenalectomia laparoscópica:
tralateral e inspeção da cavidade abdominal para ve-
rificação de metástases. É o mais indicado para lesões 1. Transabdominal supina. 2. Transabdominal
malignas ou lesões benignas com mais de 12 cm de lateral. 3. Abordagem retroperitoneal.
diâmetro. Outros acessos menos utilizados são o to- Apesar do procedimento pela via transabdomi-
racoabdominal e o acesso posterior com ressecção da nal supina ter a vantagem de facultar ao cirurgião um
12ª costela. O acesso toracoabdominal direito pode campo de visão familiar e uma área ampla de trabalho,
ser utilizado nos casos de lesões grandes com compro- há necessidade de orifícios de entrada adicionais para
metimento vascular, pois permite adequada exposição ser possível a retração de órgãos intra-abdominais
da glândula e controle da veia cava e átrio direito. O para exposição do campo operatório.

93
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Os autores que propuseram a abordagem re- ços são estendidos e contidos em braçadeiras parale-
troperitoneal citam as seguintes vantagens teó- las. A mesa é dobrada, aumentando a distância entre
ricas: menor retenção de CO2, menos complicações a margem costal e a crista ilíaca. O dorso do paciente
abdominais, e menores problemas cardiorrespirató- e as pernas são contidos com almofadas nos pontos de
rios. As desvantagens da abordagem retroperitoneal pressão. O cirurgião e o auxiliar se colocam na frente
compreendem uma menor área de trabalho, menor da superfície anterior do paciente com o monitor atrás
acessibilidade no caso de complicações hemorrágicas do seu ombro. Realizamos uma incisão na linha axilar
e perda do pneumoperitônio quando a membrana pe- esquerda anterior, aproximadamente 2 cm abaixo e pa-
ritoneal é violada. ralela à margem costal. Usando uma agulha de Veress
ou através do orifício de inserção de um trocarte de 10
mm, estabelecemos um pneumoperitónio com gás car-
bônico de 15 mmHg, por meio da técnica de Hasson.
Inserimos um trocarte de 10 mm sob o 11° arco costal
na linha axilar média. Outro trocarte de 10 mm é inseri-
do mais medialmente e em posição anterior ao primeiro
trocarte; este é posicionado bem lateral ao músculo reto
(figura 8.2). Apesar de a maioria das adrenalectomias
esquerdas serem realizadas apenas com três trocar-
tes, podemos inserir um quarto trocarte (5 mm) dor-
salmente ao ângulo costovertebral para retrair o baço.
Os trocartes devem ter uma distância entre si de 8-10
cm para evitar que os instrumentos interfiram uns nos
Figura 8.1  Posição para adrenalectomia esquerda laparoscópico tran-
outros durante a dissecção. O laparoscópio é colocado
sabdominal.
no trocater mais anterior, com os dois trocateres do
meio atuando como orifícios de entrada do cirurgião.
O dissecador laparoscópico é colocado na mão esquerda
e a tesoura na direita. O ligamento lienocólico é sepa-
rado. Mobilizamos o ângulo esplênico medialmente.
Seccionamos o ligamento lienorrenal a 1 cm do hilo
esplênico de baixo para cima, até o ponto em que são
visualizados os vasos gástricos curtos atrás do estô-
mago. O baço se dobra no sentido anteromedial, jun-
tamente com seu hilo, afastando-se do espaço retro-
peritoneal anterior. Se for necessário, o baço pode ser
afastado através do trocarte mais posterior. Examinar
se o retroperitônio usando o ultrassom laparoscópico
para localizar a glândula adrenal e identificar o tumor.
A veia adrenal também pode ser acompanhada até a
glândula. A gordura perinefrética é usada, em vez da
própria glândula, para fixá-la já que uma ruptura da
cápsula da adrenal pode provocar sangramento, as-
sim como aumentar a possibilidade de implantes para
o abdome. A mesa é colocada na posição de Trende-
lenburg reversa para afastar inferiormente os órgãos
abdominais, e também para manter o sangue fora do
campo operatório. A veia adrenal esquerda sai ante-
riormente, na glândula, então segue obliquamente
para se unir à veia renal esquerda. No caso de adre-
Figura 8.2  Pontos de entrada dos trocartes para a adrenalectomia es-
querda laparoscópico transabdominal. nais menores (< 5 cm), a veia adrenal pode ser identi-
ficada no início da dissecção usando um instrumento
com ângulo direito, e ligada com clipes de titânio com
A abordagem transabdominal lateral ou pelo flan- tamanho médio ou grande, usando três clipes proxi-
co, que é o acesso mais frequentemente utilizado. Para mais e dois distalmente. A dissecção é continuada no
realizar uma adrenalectomia esquerda transabdominal sentido superior e medial, clipando os ramos adrenais
o paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo (fi- dos vasos frênicos inferiores. A glândula adrenal é dis-
gura 8.1). Colocamos um travesseiro no flanco direito secada a partir da gordura retroperitoneal usando o
e um rolo protetor sob a axila direita. Ambos os bra- gancho do eletrocautério ou o bisturi (Ethicon Endo-

94 SJT Residência Médica - 2015


8 Adrenalectomia

-Surgery, Cincinnati, OH) para a dissecção da glându-


la. Para glândulas maiores (> 5 cm), a glândula adrenal
deve ser dissecada do retroperitônio adjacente antes
de clipar os ramos adrenais dos vasos frênicos inferio-
res ou a veia adrenal. Depois da dissecção, a glândula
adrenal é colocada em uma bolsa de nylon imperme-
ável de tamanho apropriado. A bolsa é retirada com
o aumento do orifício original do trocarte. A fáscia é
fechada para evitar hérnias incisionais.
Para realizar uma adrenalectomia transabdominal
direita, o paciente é colocado em uma posição de de-
cúbito lateral direito. As manobras de posicionamento
restantes são as mesmas empregadas para o lado es-
querdo. Estabelecemos o pneumoperitônio pela agulha
de Veress inserida através de uma incisão na linha axilar
anterior, aproximadamente 2 cm abaixo e em paralelo
com as margens costais. Evitamos uma lesão de fígado
pela palpação antes de inserir a agulha de Veress ou o
trocarte. São inseridos mais três trocartes de 10 mm, 2
cm abaixo e paralelamente às margens subcostais; um Figura 8.3 Pontos de entrada dos trocartes para adrenalectomia lapa-
trocarte deve ser colocado no flanco direito, inferior e roscópica direita transabdominal.
posterior à ponta do 11° arco costal e dois outros em
uma posição mais anterior e medial (figura 8.3). Os tro-
cartes mais mediais deveriam estar laterais à ponta do As adrenalectomias laparoscópicas bilaterais usan-
músculo reto ipsilateral. O laparoscópio é colocado atra- do a abordagem transabdominal lateral são realizadas
vés do orifício de entrada original. O cirurgião trabalha um lado de cada vez. O procedimento aumenta em tor-
por meio de orifícios mais laterais, com a tesoura lapa- no de 15-20 min.
roscópica na mão direita e o dissecador laparoscópico na A abordagem posterior ou retroperitoneal é des-
esquerda. O afastador é usado, através do orifício mais crita por alguns cirurgiões como outra técnica para
anterior, para retrair o lobo direito do fígado e expor a adrenalectomia laparoscópica. O paciente é colocado
glândula adrenal. Seccionamos os ligamentos hepáticos em uma posição de pronação, com os braços esten-
direitos e o ligamento triangular direito até o diafragma didos superiormente, com travesseiros de apoio nos
para expor o retroperitônio. O ultrassom laparoscópico pontos de pressão ao longo do tronco. A mesa é flexio-
é empregado para identificar a glândula adrenal, a mas- nada no peito. O cirurgião se coloca no lado ipsilateral
sa e a veia adrenal; o ultrassom pode detectar o com-
à patologia e o auxiliar se coloca do lado oposto. Os
prometimento da veia cava pelo tumor, assim como a
monitores são colocados acima dos ombros do pacien-
extensão da glândula para a região posterior à cava. A
te. Realizamos uma incisão logo abaixo da ponta do
borda inferolateral, relativamente avascular da glându-
12° arco costal. A camada subcutânea e o músculo são
la adrenal direita, é identificada, e a dissecção prosse-
seccionados e afastados. Entramos na fáscia de Gerota
gue inferiormente. A veia renal direita marca a margem
por meio de dissecção digital. Neste espaço inserimos
inferior da dissecção. No caso de glândulas pequenas,
o trocarte balão, que é bombeado cerca de 25-30 vezes.
a veia adrenal direita pode ser visualizada desde o co-
meço da cirurgia. A veia adrenal direita é curta (0,5-1 Uma ótica de 30 e 10 mm é inserida pelo trocarte ba-
cm de comprimento), larga e drena para a veia cava lão para inspecionar o retroperitônio. O trocarte balão
inferior na sua face posteromedial. Clampeamos é substituído por um trocarte de 10 mm padrão, que é
a veia na região proximal com três clipes de titânio e inserido medialmente na região lateral dos músculos
distalmente com dois clipes antes da secção transver- espinhais eretos ipsilaterais. Colocamos mais um tro-
sal. Por outro lado, um grampeador vascular linear com carte na linha axilar posterior, e cerca de 5 cm lateral
corte pode ser utilizado para veias adrenais pequenas. ao sitio original do trocarte. O campo operatório para
Os ramos adrenais da veia frênica inferior são clipados o cirurgião consiste na maioria dos trocartes laterais e
na medida em que a dissecção prossegue no sentido su- mediais. Para uma glândula adrenal esquerda, o rim e
perior. No caso de glândulas adrenais maiores que 5 cm, a adrenal são identificados por meio da separação da
devemos realizar antes a dissecção lateral e superior, se- gordura retroperitoneal da fáscia de Gerota. A dissec-
guida pela dissecção na região caudal ao longo da veia ção ao longo da borda inferomedial da glândula expõe
cava para identificar a veia adrenal. Esta veia é então a veia renal esquerda. A veia renal esquerda encontra-
seccionada. A glândula adrenal é removida através do -se na região caudal, medial ao polo superior do rim.
orifício de entrada original do trocarte. Ela é identificada e clipada.

95
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

No caso de uma adrenalectomia direita laparos- A mortalidade cirúrgica precoce, em menos de


cópica retroperitoneal, iniciamos a dissecção lateral- 30 dias, varia de 1% a 2%. As principais causas são:
mente e continuamos no sentido cefálico coagulando hemorragia maciça, pancreatite aguda, tromboembo-
pequenos vasos. Medial mente, as artérias adrenais
lismo pulmonar, sepse e falência cardiorrespiratória.
correm posteriormente à veia cava. A glândula adre-
Reposição com corticoide deve ser iniciada no pós-
nal é então completamente dissecada fora da gordura
retroperitoneal e removida, empregando uma bolsa de -operatório imediato em portadores de síndrome de
nylon impermeável. Cushing. O esquema de reposição está representado
As adrenalectomias bilaterais laparoscópicas que na tabela 8.2.
usam a abordagem retroperitoneal não precisam de
um reposicionamento do paciente; ambas as adrenais
são igualmente acessíveis com o paciente na posição Complicações intraoperatórias
de pronação. •• Hemorragia
•• Lesão iatrogênica de outros órgãos
•• Fígado
•• Rim

Adrenalectomia parcial •• Baço


•• Pâncreas
Os relatos de experiências com adrenalecto- •• Alças intestinais
mias laparoscópicas parciais são limitados. O uso do •• Diafragma
ultrassom intraoperatório é essencial para esta técni- Complicações pós-operatórias
ca. Os tumores benignos da adrenal podem ser indi-
•• Hemorragia
cações para este procedimento. Quando o exame ul-
•• Infecção em ferida cirúrgica
trassonográfico da glândula mostra uma massa bem
•• Complicações cardiovasculares
encapsulada, podemos utilizar o bisturi harmônico
•• Complicações pulmonares
para retirá-la, deixando tecido adrenal normal atrás.
Esta técnica deve ser considerada nos pacientes com •• Complicações gastrointestinais

adenomas bilaterais ou naqueles com adrenalecto- •• Complicações urinárias


mias contralaterais anteriores, evitando, então, re- •• Tromboembolismo
posições de corticosteroides e mineralocorticoides •• Complicações endócrinas
pela vida toda. Os pacientes com mais de uma lesão Tabela 8.1  Complicações intraoperatórias e pós-operatórias da adre-
na mesma glândula adrenal não devem ser considera- nalectomia laparoscópica.
dos para este procedimento.

Pós-opera- Intervalo
Droga Dose
tório (horas)
Complicações pós-operatórias Imediato Hidrocortisona 100 mg 8
1º - 4º dia Hidrocortisona 50 mg 12
A adrenalectomia apresenta índices de morbi- A partir do 5º Hidrocortisona* 12-15 24
dade entre 2% e 10%. A hemorragia é a complicação dia mg/m2
mais comum, há necessidade de transfusão sanguí-
Tabela 8.2  Esquema de reposição de corticoide no pós-operatório.
nea em 5% dos casos. As principais complicações da Nos casos de adrenalectomia bilateral: (1) iniciar reposição de minera-
adrenalectomia laparoscópica estão representadas na locorticoide (Fluorinef 0,1 a 0,2 mg/dia); (2) substituir hidrocortisona
tabela 8.1. A lesão iatrogênica de órgãos adjacentes por dexametasona precocemente. Sucesso no procedimento cirúrgico é
ocorre em 5% dos casos. Há necessidade de conversão determinado por níveis indetectáveis de cortisol urinário, mesmo com
para cirurgia aberta em ate 14%. A causa mais comum uso de dexametasona. (*) Nos casos de adrenalectomia unilateral: (1)
é hemorragia de difícil controle, seguida de detecção realizar teste de estimulação com ACTH a cada três a seis meses; (2)
intraoperatória de neoplasia maligna com invasão de manter hidrocortisona até teste de estimulação normal (pode demo-
estruturas adjacentes. rar até dois anos nos casos de síndrome de Cushing).

96 SJT Residência Médica - 2015


92
Capítulo

ROTEIRO
síndromes de
PROPEDÊUTICO
neoplasia endócrina
BÁSICO eM
múltipla (NEM)
GINECOLOGIA
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Introdução que apresentam inicialmente a síndrome de Zollin-


ger-Ellison, a investigação posterior comumente re-
São grupos de doenças familiares geneticamen- vela evidência do complexo NEM-I.
te distintas, envolvendo hiperplasia adenomatosa e Em outros casos, tumores de células não beta das
formação de tumores malignos em várias glândulas ilhotas têm sido associados à diarreia secretória seve-
endócrinas. Três síndromes distintas foram iden- ra, que resulta em depleção de fluidos e eletrólitos.
tificadas: todas elas parecem ser herdadas como Este complexo, referido como “síndrome da diarreia
um traço autossômico dominante com alto grau aquosa”, hipocalemia e acloridria (cólera pancreáti-
de penetrância, expressão variável e pleotropis- ca, síndrome de Werner-Morrison), tem sido atribu-
mo significante. A relação entre a anormalidade
ído ao peptídeo intestinal vasoativo (VIP) em alguns
genética e a patogênese dos vários tumores não é
pacientes, embora outros hormônios intestinais ou
entendida. Manifestações clínicas podem ser no-
secretogogos, incluindo prostaglandinas, possam
tadas já no primeiro ano ou tardiamente, até a
contribuir. Muitos pacientes com tumores de células
sétima década de vida. As características clínicas
das ilhotas pancreáticas parecem ter níveis aumenta-
dependem do tipo de tumores endócrinos presen-
tes. O tratamento apropriado inclui a identificação dos de polipeptídeo pancreático, o qual pode eventu-
cirúrgica dos tumores, quando possível. Embora as almente ser útil no diagnóstico da síndrome NEM-I;
várias síndromes sejam, em geral, consideradas en- mas as manifestações clínicas associadas à superpro-
tidades distintas, ocasionalmente tem sido notada dução deste hormônio não foram definidas claramen-
sobreposição significante. te. A hipersecreção de glucagon e a secreção ectópica
de ACTH (com a produção de síndrome de Cushing)
também têm sido notadas em alguns pacientes com
tumores de célula não beta.
NEM-I: síndrome de Werner Tanto os tumores de células beta como de não
beta são usualmente multicêntricos, e adenomas
Caracterizada por tumores das glândulas parati- múltiplos ou hiperplasia difusa de células das ilhotas
reoides, ilhotas pancreáticas e hipófise. ocorrem comumente. Em cerca de 30% dos casos, os
O hiperparatireoidismo está presente em tumores de células das ilhotas são malignos, com me-
quase 90% dos pacientes afetados. Hipercalcemia tástases locais ou a distância. A incidência de maligni-
assintomática é a manifestação mais comum; cerca dade parece ser mais alta nos tumores de células não
de 25% dos pacientes têm evidência de nefrolitíase ou beta. Tumores malignos de células das ilhotas, dentro
nefrocalcinose. Em contraste aos casos esporádicos de da síndrome NEM-I, frequentemente seguem um cur-
hiperparatireoidismo, hiperplasia difusa ou adenomas so mais benigno do que carcinomas esporádicos de cé-
múltiplos são encontrados mais frequentemente do lulas das ilhotas.
que adenomas solitários. Tumores hipofisários têm sido notados em
Tumores das células das ilhotas do pân- cerca de 65% dos pacientes com a síndrome NEM-
creas têm sido relatados em cerca de 80% dos -I. Cerca de 25% daqueles com tumores hipofisários
pacientes afetados. Cerca de 40% destes tumores têm acromegalia clinicamente indistinguível da
de células das ilhotas originam-se das células beta, forma esporádica da doença. O restante parece ter
secretam insulina e estão associados à hipoglicemia adenomas cromófobos, que inicialmente se acreditava
de jejum. Em cerca de 60% dos casos, os tumores das serem não funcionantes, mas evidências recentes su-
células das ilhotas são derivados de elementos celu- gerem que muitos secretam prolactina. A expansão lo-
lares não beta. A gastrina é o hormônio mais comu- cal do tumor pode causar distúrbios visuais e cefaleia,
mente secretado pelos tumores de células não beta assim como hipopituitarismo. Adenomas ou hiperpla-
e está associada a ulcerações pépticas não tratáveis sia adenomatosa da tireoide e glândulas adrenais têm
e complicadas. Mais de 50% dos pacientes afetados sido descritas menos frequentemente em pacientes
com NEM-I têm doença ulcerosa péptica; na maioria com a síndrome NEM-I. Essas raramente são funcio-
dos casos as úlceras são múltiplas ou atípicas na lo- nantes, e seu significado dentro do complexo NEM-I
calização, e a incidência de hemorragia, perfuração e é incerto. Tumores carcinoides, particularmente aque-
obstrução é correspondentemente alta. A hipersecre- les derivados do intestino primitivo embriológico, têm
ção extrema de ácido gástrico nestes pacientes pode sido relatados em casos isolados da síndrome NEM-I.
estar associada à inativação da lipase pancreática, Lipomas subcutâneos múltiplos e viscerais podem es-
resultando em diarreia e esteatorreia. Em pacientes tar associados da mesma forma.

98 SJT Residência Médica - 2015


9 Síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM)

Manifestações Clínicas em MEN1 de níveis de gastrina plasmáticos basais elevados, res-


posta exagerada da gastrina à infusão de cálcio e elevação
Síndrome Manifestações clínicas Penetrância
paradoxal do nível de gastrina após infusão de secretina.
Hiperparatireoidismo primário 90% a 97% O diagnóstico de acromegalia é estabelecido por níveis de
Tumores das ilhotas pancreáticas 75% a 81% hormônio do crescimento elevados não suprimíveis pela
Gastrinoma
administração de glicose.
Insulinoma
“Não funcionante”
Glucagonoma, vipoma, somatostatinoma Tratamento
Adenomas hipofisários 10% a 65% O tratamento das lesões das paratireoides e da hi-
Prolactinoma pófise é primariamente cirúrgico, embora, em alguns ca-
sos, a irradiação hipofisária possa ser suficiente. Tumores
Tumor secretor de GH de células das ilhotas são mais difíceis de tratar, uma vez
Não funcionante que as lesões são, com frequência, pequenas e difíceis de
Tumor secretor de ACTH encontrar; comumente, existem lesões múltiplas. Se um
tumor único não puder ser encontrado, a pancreatecto-
Tumor secretor de TSH
mia total pode ser necessária para controle adequado do
Carcinoides 5% a 10% hiperinsulinismo. Diazóxido e/ou estreptozocina podem
MEN1
Estômago ser adjuntos terapêuticos úteis no tratamento de hipogli-
cemia. A terapia de tumores de células não beta secretan-
Timo
tes de gastrina é complexa. Uma tentativa para localizar e
Brônquio remover o tumor deve ser feita em todos os casos. Se isso
Adenoma do córtex adrenal 20% a 41% for impossível, o tratamento sintomático com antagonis-
Carcinoma do córtex adrenal Raro tas dos receptores H2 fornecerá, frequentemente, alívio
sintomático da doença ulcerosa péptica, embora doses
Lipomas 30% mais altas que as usuais possam ser necessárias. Pacien-
Tumores das células foliculares tes refratários são candidatos à gastrectomia.
5%
da tireoide
Angiofibroma facial 85%
Colagenoma 70%
Ependimoma < 1% NEM-II: síndrome de Sipple
Feocromocitomas < 1%
Meningromas ? A causa genética das síndromes e variantes NEM
Tabela 9.1 2 envolve mutações no proto-oncogene RET; mapeado
no locus 10q11.2.

Diagnóstico Localização de Mutações no Proto-oncogene RET:


As características clínicas da síndrome NEM-I de- Correlação com o Fenótipo
pendem do padrão de envolvimento humoral no caso Fenótipo Localização
individual. Cerca de 40% dos casos relatados tinham ÉXON CÓDON
tumores das paratireoides, pâncreas e hipófise. Quase
10 609, 611, 618, 620
todas as combinações de tumores e complexos de sinto-
mas descritos são possíveis. Um paciente numa família NEM 2A 11 634*
afetada, manifestando quaisquer características clássicas 13 790
da síndrome, apresenta risco de desenvolver outros tu- 15 883
mores associados. Triagem periódica tanto de indivíduos NEM2B
afetados quanto de parentes não afetados é, consequen- 16 918,922
temente, essencial. Isso usualmente deve incluir: revisão 8 9 pbdel
da história para sintomas sugestivos de doença ulcerosa 10 609, 611, 618, 620
péptica, diarreia, nefrolitíase, hipoglicemia e hipopitui-
11 630, 634
tarismo; exame físico para características de acromegalia CMT-F
e lipomas subcutâneos; raio X da sela túrcica e dosagens 13 768, 790, 791
de Ca, PO4, gastrina e prolactina séricas. O diagnóstico 14 804
de tumor de célula beta secretante de insulina do pâncre- 15 891
as é estabelecido pela demonstração de hipoglicemia de
NEM 2A + Hirschsprung 10 609, 618, 620
jejum, em conjunção com nível elevado de insulina plas-
mática; tumor de células não beta secretantes de gastrina NEM2A+ LAC 11 634
do pâncreas é diagnosticado por meio da demonstração Tabela 9.2

99
Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Caracterizada por carcinoma medular da ti- O hiperparatireoidismo está presente menos


reoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo. As comumente do que o carcinoma medular da tireoide
características clínicas da NEM-II dependem do tipo ou feocromocitoma. Cerca de 25% dos pacientes afeta-
de tumor presente. Uma deleção cromossômica do dos dentro de uma família NEM-II têm evidências clíni-
braço curto do cromossomo 20 tem sido notada em cas de hiperparatireoidismo (que pode ser duradouro),
várias famílias. com hipercalcemia, nefrolitíase, nefrocalcinose ou in-
Carcinoma medular da tireoide é uma neopla- suficiência renal. Em outros 25% adicionais, sem evi-
sia maligna derivada das células C ou parafolicula- dência clínica ou bioquímica de hiperparatireoidismo,
res produtoras de calcitonina. Os tumores contêm e hiperplasia de paratireoide é notada incidentalmente
secretam grandes quantidades de calcitonina, a qual durante cirurgia de tireoide para carcinoma medular.
é útil para se estabelecer o diagnóstico e acompanhar Assim como na síndrome NEM-I, o hiperparatireoi-
o curso da doença. Quase todos os pacientes com a dismo frequentemente envolve glândulas múltiplas,
síndrome NEM-II terão carcinoma medular da ti- como hiperplasia difusa ou adenomas múltiplos. Em-
reoide. A apresentação usual é aquela de um nódulo bora tumores das células das ilhotas do pâncreas não
tireoideo assintomático, embora muitos casos sejam sejam parte da síndrome NEM-II, uma associação de
diagnosticados durante triagem de rotina das famílias tumores das células das ilhotas (frequentemente não
afetadas com NEM-II, antes que um tumor palpável funcionantes) com feocromocitoma bilateral (frequen-
se desenvolva. Diarreia pode estar presente em casos temente familiar) tem sido relatada em pacientes sem
avançados, presumivelmente com base num produto outras manifestações do complexo NEM-II. Em raras
humoral como calcitonina ou substâncias produzidas ocasiões, características clínicas típicas de NEM-I, tal
ectopicamente, tais como calicreínas, serotonina ou como a síndrome de Zollinger-Ellison, podem aparecer
prostaglandinas. Produção ectópica de ACTH com sín- em pacientes com a síndrome NEM-II.
drome de Cushing também foi notada. O carcinoma
medular da tireoide começa como hiperplasia das
células C, é quase sempre bilateral, multicêntrico
e pode estar associado à produção local de amiloi- Diagnóstico
de; fibrose e calcificação dentro do tumor são notadas Uma vez que feocromocitoma se apresenta as-
comumente. Embora níveis muito altos de calcitonina sintomático em pacientes com NEM-II, excluir feocro-
sejam a regra em carcinoma medular avançado da ti- mocitoma, com certeza, pode ser difícil. A dosagem de
reoide, a hipocalcemia é extremamente rara. Ocasio- catecolaminas livres numa amostra de urina de 24 ho-
nalmente, sintomas secundários à doença metastá- ras com análise específica para epinefrina é a maneira
tica levam ao diagnóstico. O tumor pode apresentar mais sensível de estabelecer o diagnóstico. A excreção
metástases em linfonodos cervicais, fígado, pulmão e de VMA é frequentemente normal e precoce no curso
ossos, e, embora metástases possam ocorrer precoce- da doença. A TC é útil na localização do feocromocito-
mente, a sobrevida a longo termo é comum, com dois ma, ou para se estabelecer a presença de lesões bilate-
terços dos pacientes afetados vivos ao fim de dez anos. rais. O carcinoma medular da tireoide é diagnosticado
Feocromocitoma ocorre em cerca de 50% dos pela dosagem de calcitonina plasmática após infusão
pacientes afetados dentro de uma família com provocativa de pentagastrina e cálcio. Na maioria dos
NEM-II e em algumas delas é responsável por 30% pacientes com lesões tireoideas palpáveis, níveis de
das mortes. Comparado com casos esporádicos de calcitonina basais estão elevados; naqueles com doen-
feocromocitoma, a variedade familiar na síndrome ça precoce, os níveis basais podem estar normais, e o
NEM-II começa com hiperplasia medular adrenal e é carcinoma medular pode ser diagnosticado somente
multicêntrica e bilateral em mais de 50% dos casos; por meio de uma resposta exagerada ao cálcio e à pen-
feocromocitomas extra-adrenais são raros em conjun- tagastrina. O hiperparatireoidismo é diagnosticado
ção com NEM-II. Os feocromocitomas são usualmente por hipercalcemia, hipofosfatemia e nível de parator-
produtores de epinefrina, e sua excreção aumentada mônio elevado.
pode ser a única anormalidade precoce no curso da Membros de famílias afetadas devem ser tria-
doença. Crise hipertensiva secundária ao feocromo- dos periodicamente como segue: a história para
citoma é uma apresentação comum, e muitas das fa- sintomas paroxísticos sugestivos de feocromocitoma
mílias reportadas tiveram a primeira atenção médica (cefaleia, sudorese, palpitação) e cólica renal deve ser
após o diagnóstico de feocromocitomas bilaterais. A revisada; a PA deve ser medida, e a tireoide palpada
hipertensão em pacientes com feocromocitoma na cuidadosamente. Estudos laboratoriais são realizados
síndrome NEM-II é mais frequentemente paroxística como foi descrito para os casos suspeitos. O diagnós-
do que mantida, em contraste ao caso usual esporádi- tico precoce de carcinoma medular nas crianças de fa-
co. Os feocromocitomas são quase sempre benignos, mílias afetadas é particularmente importante, de tal
mas uma tendência à recorrência local foi notada em forma que os tumores possam ser removidos enquan-
algumas das famílias relatadas. to ainda localizados na tireoide.

100 SJT Residência Médica - 2015


9 Síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM)

Tratamento -se como pequenas protuberâncias cintilantes próxi-


mas aos lábios, à língua e à mucosa bucal. As pálpe-
O feocromocitoma deve ser removido primei- bras, a conjuntiva e a córnea também são comumente
ro, uma vez que, mesmo se assintomático, ele aumen-
envolvidas. Pálpebras espessadas e lábios difusamente
ta grandemente o risco cirúrgico para carcinoma
hipertrofiados também são característicos. Embora
medular ou hiperparatireoidismo. Uma vez que o
os neuromas e as características faciais estejam, fre-
carcinoma medular da tireoide é fatal se não tratado,
quentemente, presentes em idade precoce, a síndrome
qualquer paciente dentro de uma família NEM-II que
não é reconhecida até o aparecimento, mais tarde, de
apresente feocromocitoma ou hiperparatireoidismo
deve se submeter a uma tireoidectomia total, mesmo carcinoma medular da tireoide ou feocromocitoma.
que o diagnóstico de carcinoma medular da tireoide Anormalidades GI relacionadas à motilidade alterada
não possa ser estabelecido pré-operatoriamente. (constipação, diarreia e, ocasionalmente, megacólon)
são comuns e acredita-se que resultam de ganglioneu-
romatose intestinal difusa. Além do aspecto marfa-
noide, anormalidades esqueléticas da espinha (lordo-
NEM-III: síndrome do se, cifose, escoliose), pé cavo e pé equinovaro estão,
com frequência, presentes. Cerca de metade dos casos
neuroma das mucosas relatados mostra a síndrome completa, com neuromas
das mucosas, feocromocitomas e carcinoma medular
(ou NEM-IIB) da tireoide. Menos de 10% têm apenas neuromas e fe-
NEM-III consiste em neuromas mucosos múl- ocromocitomas, enquanto o restante tem neuromas e
tiplos, carcinoma medular da tireoide e feocromo- carcinoma medular da tireoide sem feocromocitoma.
citoma, frequentemente associados a aspecto mar- Carcinoma medular da tireoide e feocromo-
fanoide. Embora cerca de 50% dos casos tenham sido citoma lembram os distúrbios correspondentes na
esporádicos, em vez de familiares, não está claro que síndrome NEM-II; ambos tendem a ser bilaterais
famílias foram inteiramente triadas em todos os casos e multicêntricos. Carcinoma medular da tireoide na
relatados. Como consequência, a verdadeira incidên- síndrome NEM-III, entretanto, tende a ser particu-
cia da síndrome NEM-III esporádica é desconhecida. larmente agressivo e pode estar presente em crianças
Diferentemente da NEM-I ou II, o hiperparatireoi- muito jovens. As implicações para o diagnóstico, tria-
dismo não parece ser uma característica da síndrome gem familiar e tratamento são as mesmas descritas
NEM-III. Muitas famílias NEM-III parecem possuir a para a síndrome NEM-II. O diagnóstico precoce do
mesma deleção cromossômica notada nos pacientes carcinoma medular dentro do grupo de idade pediátri-
com NEM-II, sugerindo uma relação genética estrita ca é particularmente importante. Todos os pacientes
entre as duas síndromes. afetados devem submeter-se à tireoidectomia total,
A característica distinta desta síndrome é a pre- tão logo o diagnóstico esteja estabelecido. O feocro-
sença de neuromas das mucosas na maioria ou em to- mocitoma, se presente, deve ser removido antes do
dos os indivíduos afetados. Os neuromas apresentam- carcinoma medular.

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