SECTOR ENERGIA Y MINAS INSTITUTO NACIONAL DE E CONCESIONES Y CATASTRO MINERO ARCHIVO CENTRAL -’U.A.D.A; [NSMTUTOsctoNat ne concen § ini” iw i et) NOMBRE DEL DEREGHO MINERO — |SANCPAblo 2004. CODIGO 0S. 990073. OYCONSTANCIA DE RECEPCION ‘Codigo Unico : Datos de ta Formulacion del Petitorio ~ | Fecha de Formulacion : 07/05/2004 Tioo de Tremite :PETTTORIO MINERO Hore de Formulaon —: 12:08, | + Oficina Descentrlizada - Arequipa (OD/A) Recepclonado por : 1.0 F ELAS ‘Apca AM. 125° de la Ley N° 27444 (Plazo,de Subsanacién 2 dias nébiles)[NSTITUTO NACIONAL DE CONCESIONES 'Y CATASTRO MINERO es PETITORIO Es win CONcESIONES ¥ 05-00073-04 CCATASTRO MINERO {Lugar de recepcion, fecha, hora y eédigo del derecho minero) PETITORIO MINERO (Solicitud presentada por PERSONA(S): NATURAL(ES), JURIDICA(S) O AMBAS Llenaecon letra imprenta, Presente un original y 02 copias en Lima. En lag Ofieilas Descentealizagas, del INACC un original y 03 copia 1.- DATOS DEL PETITORIO NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: Sel Pole ld Pele DPT LN TTT (Giel nombre estd compuesto por dos o més palabras deje un casillefo.en blanco y no utilice rayas, puntos, ‘comas u otros simbolos, No use un nombre igala ot DerechorMfiner® vigente) Sustancia: Matalica X | No metatica DATOS DEL AREA'SOLICITADA: DISTRITO) LTE PROVINCIA) SS e TORGE BAISADRE DEPARTAMENTO): TACHA EXTENSION (tectiveas)—: 100 NUMERO DELAHOJA DELIGN: _36- % NoOMBREDELAHOJA: __ ELO $ 4029,000 ZONA : [7]. [28] 6 BY escara_Z [CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA GUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACION JDEL PETITORIO MINERO - LEA PREVIAMENTE LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ADJUNTA