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NOVA MAZZEI COM E SERV MANUT IND LTDA.

Avenida Parada Pinto nº: 901 Bairro: Vila Nova Cachoeirinha sala 03 São Paulo CEP: 02611-003- SP

AUTORIZAÇÃO PARA TRABALHO DE RISCO


(ATR)

Solicitante: Setor: Data:______/_______/________.


Nº:
TIPO DE SERVIÇO VALIDADE

h
DE:_______/________/________ _______:______

S h
ATÉ:______/________/________ _______:______
Manutenção A Quente Confinado Escavações Altura Eletricidade
O
L DESCRIÇÃO DO SERVIÇO A EXECUTAR: DESCREVER CONDIÇÕES DO LOCAL E ADJACENCIAS:
I
C
I
MÃO DE OBRA: ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS Nº FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO
T
A NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S): SETOR(ES) ENVOLVIDO(S):
N
T
E
EQUIPAMENTO(S) / APARELHO(S) A UTILIZAR
( ) SOLDA ELETRICA ( ) FERRAMENTA AUTOMATICA OUTROS DESCREVER:
( ) SOLDA OXI-ACETILENO ( ) MARTELETE ( )
( ) LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA ( ) LIXADEIRA PNEUMATICA ( )
( ) FURADEIRA ( ) FURADEIRA PNEUMATICA ( )
( ) JATO DE AREIA ( ) FERRAMENTA ANTI-FAISCA ( )
ASSINATURA SOLICITANTE: ASSINATURA CHEFIA:
RISCOS
( ) PRODUTO INFLAMÁVEL ( ) EXPLOSÃO ( ) POEIRAS
( ) PRODUTO TÓXICO ( ) CHOQUE ELÉTRICO ( ) VAPORES E GASES
( ) PRODUTO CORROSIVO ( ) PISO ESCORREGADIO OUTROS DESCREVER:
( ) COMBURENTE ( ) DESMORONAMENTO ( )

S ( ) COMBUSTIVEL ( ) PRESSÕES / TEMPERATURAS EXTREMAS ( )

E ( ) ASFIXIANTE ( ) QUEDA DE ALTURA ( )


G ( ) RUÍDO ( ) TRAFEGO INTERNO ( )
U AÇÕES PREVENTIVAS OBRIGÁTORIAS A TOMAR
R
( ) MEDIR OXIGÊNIO ( ) RAQUETEAR ENTRADA / SAÍDA ( ) ESCORAMENTO
A
N ( ) MEDIR GASES EXPLOSIVOS ( ) ISOLAR ENTRADA / SAÍDA ( ) MONTAR ACOMPANHAMENTO
Ç ( ) INFORMAR CHEFIA DA ÁREA ( ) RETIRAR MATERIAIS PERIGOSOS ( ) TREINAR ENVOLVIDOS
A ( ) LAVAR EQUIPAMENTOS E LINHAS ( ) BLOQUEIO ELETRICO DE VÁLVULAS, ETC OUTROS:
( ) DRENAR ( ) LIMPAR EQUIPAMENTOS E LINHAS
( ) DESPRESSURIZAR ( ) PROVER EQUIP. COMBATE A INCÊNDIO

I EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS


N ( ) MÁSCARAS: FILTRO / AUTÔNOMA / AR / SOLDA ( ) LUVAS: COURO / PVC / ALTA TENSÃO ( ) CORDAS / CABO DE AÇO / CABO GUIA
D ( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA ( ) AVENTAL: PVC / RASPA ( ) TRAVA GUEDAS
U
( ) BOTAS: COURO / PVC / BORRACHA ( ) BLUSÃO DE RASPA OUTROS:
S
( ) CAPACETE ( ) PERNEIRA DE RASPA
T
R ( ) PROTETOR AURICULAR ( ) CINTO DE SEGURANÇA
I LIBERAÇÃO
A EQUIPAMENTOS, LOCAL, ADJACENCIAS FORAM INSPECIONADOS E SE APRESENTAM CUMPRIDAS AS EXIGÊNCIAS, ESTANDO AUTORIZADO O
L
INÍCIO DOS TRABALHOS EM_______/_______/__________, AS ______:_______.

CHEFIA RESPONSÁVEL AREA EXECUTANTE TÉC. SEG. TRABALHO


REVALIDAÇÃO

INÍCIO:_______/_______/_________
TERMINO:________/________/___________

HORA:______:_________ HORA: _______:_________ TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

TRABALHO CONCLUÍDO: ( ) SIM ( ) NÃO DATA:________/________/__________. _______:________