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avaliação subjetiva global do estado nutricional é fortemente associada à

mortalidade em pacientes em diálise crônica 4/1

Rene'e de Mutsert, Diana C Grootendorst, Elisabeth W Boeschoten, Hans Brandt, Jeannette L van MANEN, Raymond T Krediet, e Friedo W
Dekker para o Estudo Cooperativo Holanda sobre a adequação de diálise-2 Grupo de Estudo

Descarregado a partir https://academic.oup.com/ajcn/article-abstract/89/3/787/4596702 pelo convidado em 1 de novembro de 2018


RESUMO Antecedentes: A avaliação subjetiva global do estado nutricional (SGA) é representando a recente mudança de peso, ingestão alimentar, e sintomas
utilizada para avaliar o estado nutricional de pacientes em diálise crônica, mas os dados gastrointestinais, perda de gordura subcutânea, e sinais de perda de massa muscular
longitudinais em relação ao risco de mortalidade são escassos. (4-6) dos pacientes. Como resultado, o SGA pode representar o conceito geral do
estado nutricional.
A PIG foi encontrado para ser fiável e válido para avaliação PEW (6-9).
Objetivo: Nosso objetivo foi estudar as de longo prazo e timedependent associações Uma única avaliação PIG tem sido mostrado para ser associado a
do SGA com o risco de mortalidade em pacientes em diálise crônica. morbidade, a hospitalização, e a mortalidade em vários estudos clínicos
(9-12). Por isso, desde 2000, a doença National Kidney Foundation renal /
Desenhar: Numa perspectiva, longitudinal, de observação, estudo multicêntrico de pacientes diálise Resultados e Quality Initiative (K / DOQI) recomendou o uso do SGA
de diálise incidente, o 7-ponto PIG [7 ¼ estado nutricional normal; 1 ¼ desperdiçando para avaliar o estado nutricional de pacientes em diálise (13).
energia proteína-severa (PEW)] foi avaliada 3 e 6 meses após o início da diálise e,
subsequentemente, todos os 6 meses durante 7 y de seguimento. Com a análise de
regressão de Cox, calculou-se as taxas de risco (HRs) da linha de base e as medições PIG
No entanto, de acordo com as actuais orientações europeus de boas práticas
dependentes do tempo, ajustada para a idade, sexo, tipo de tratamento, doenças renais
(EBPG) no diagnóstico e acompanhamento da desnutrição, o SGA só pode ser
primárias, e comorbidade.
usado para detectar desnutrição grave em pacientes em hemodiálise (14). As
orientações referem-se a um estudo que demonstrou que a PIG foi capaz de
Resultados: No total, 1601 pacientes foram incluídos [média ( 6 DP) de idade: 59 6 15 y; 61%
diferenciar os pacientes de diálise com subnutrição grave daqueles com estado
do sexo masculino; 23% com PEW moderada (PIG 4-5), e 5% com grave PEW (PIG 1-3)]. Houve
nutricional normal, mas que não parece ser uma previsão fiável do grau de
uma tendência dependente da dose da mortalidade SGAwith 7-ponto. Comparado com um
desnutrição (15). Além disso, os estudos longitudinais com medições repetidas da
estado nutricional normal no início do estudo, PIG 4-5 ( RH: 1,6; IC de 95%: 1,3, 1,9) e PIG 3/1
PIG em relação à mortalidade não foram publicados.

(RH: 2,1; 95% CI: 1.5, 2.8) foram associadas com um aumento da mortalidade 7-y.
Dependentemente do tempo, estas associações foram mais fortes: SGA 4-5 ( HR: 2,1; IC
Por conseguinte, o objectivo do presente estudo foi investigar as associações de
de 95%: 1,7, 2,5) e PIG 1-3 ( HR: 5,0; IC de 95%: 3,8, 6,5).
longo prazo e dependentes do tempo do PIG 7-ponto e suas subescalas com todas as
causas de mortalidade em um estudo de observação longitudinal prospectivo,
conclusões: Em pacientes em diálise, PEW avaliada na linha de base com SGAwas associados
multicêntrico em doentes de diálise crónica.
com um aumento de 2 vezes no risco de mortalidade 7 y de seguimento. Dependentemente do
tempo, esta associação foi ainda mais forte, o que indicou que PEW foi associada com um
extraordinariamente elevado risco de mortalidade a curto prazo. Estes dados implicam que o
SGA 7 pontos pode validamente distinguir diferentes graus de PEW associados com aumento
1 Do Departamento de Epidemiologia Clínica, Leiden University Medical Center, Leiden,
dos riscos de mortalidade.
Holanda (RDM, DCG, JGvM e FWD); o Instituto Hans Mak, Naarden, Países Baixos (EWB); o
Am J Clin Nutr 2009; 89: 787-93.
Departamento de Dietética, Rijnstate Hospital, Arnhem, Holanda (HB); e do Departamento de
Nefrologia, Academic Medical Center, Amsterdã, Países Baixos (RTK).

2 Os patrocinadores do estudo não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados,

análise e interpretação, escrita do artigo, ou a decisão de enviar para publicação.


INTRODUÇÃO
3O Estudo NECOSAD foi apoiada por doações irrestritas da Fundação Holandesa de rim e de
definhamento proteína-energia (PEW) é altamente prevalente em pacientes com
Amgen BV Holanda.
doença renal em fase terminal mantidos em hemodiálise crónica e está associada com 4 Reimprime não disponível. Endereço para correspondência R de Mutsert, Leiden University

um aumento da mortalidade (1, 2). A avaliação subjetiva global do estado nutricional


Medical Center, Epidemiologia Clínica, C7-P, PO Box 9600, 2300 RC Leiden, Holanda. E-mail:
(SGA) é uma ferramenta relativamente barata, fácil e rapidamente conduzida utilizada
r.de_mutsert@lumc.nl.
pelos enfermeiros, nutricionistas ou médicos para avaliar PEW em pacientes em diálise Recebeu 12 de setembro de 2008. Aprovado para publicação 25 de novembro,
crônica (3). O SGA é baseado no julgamento clínico de 4 subescalas De 2008.

Primeiro publicado online 14 jan 2009; doi: 10,3945 / ajcn.2008.26970.

Am J Clin Nutr 2009; 89: 787-93. Impresso nos EUA. 2009 Sociedade Americana de Nutrição 787
788 DE MUTSERT ET AL

ASSUNTOS E MÉTODOS (18) was calculated to classify the patients as having a low, medium, or high
mortality risk.
Pacientes

pacientes com doença renal em fase final envelhecido 18 y e começando com a


SGA
terapia de substituição renal primeiros eram elegíveis para inclusão no Estudo
Cooperativo Holanda sobre a adequação dos Dialysis2 (NECOSAD-II) Estudo. Os The nutritional status of the patients was measured at each study visit with
médicos Comitês de Ética de todos os centros de diálise participantes aprovou o estudo, the 7-point SGA. The 7-point SGA is a modification (5) of the 3-point scale
e todos os participantes deram o seu consentimento informado por escrito antes da SGA originally described by Detsky et al (4) and Baker et al (19). As an
inclusão. Para a presente análise, todos os pacientes com um SGA avaliação 3 meses additional modification, the question concerning nutritionally related functional
após o início da diálise foram incluídos. impairment was removed, because it is difficult to distinguish nutritionally
related functional impairment from other forms of functional impairment in
dialysis patients. Furthermore, edema and ascites were no longer included in

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the physical examination (6). This 7-point SGA has been validated in dialysis
Design de estudo
patients in NECOSAD-I (6). As part of the training for NECOSAD, the
NECOSAD-II é um estudo prospectivo, longitudinal, de observação, research nurses were trained in a workshop to assess the nutritional status of
multicêntrico coorte que iniciou em 1997, em 38 centros de diálise nos the patients with the 7-point SGA scoring form according to a standardized
Países Baixos. pacientes de diálise incidente critérios de inclusão lling ful fi protocol. Using a structured evaluation form, the nurses scored the patients’
foram incluídos neste estudo. Os dados demográficos e dados clínicos foram history of weight change in the previous 6 mo (subscale 1), dietary intake,
recolhidos entre 4 semanas antes e duas semanas após o início do and presence of gastro-intestinal symptoms (loss of appetite, nausea,
tratamento de diálise crónica. Dados sobre as características de diálise e vomiting, and diarrhea) (subscale 2), and conducted a physical examination
medidas de saúde foram recolhidas durante as visitas de estudo de 3 e 6 of loss of subcutaneous fat mass (subscale 3) and muscle wasting (subscale
meses após o início da diálise e, posteriormente, em intervalos de 6 meses 4). The criteria for scoring these subscales were similar to those described in
até ao final do seguimento. Linha de base foi definido como 3 meses após o detail by Detsky et al (4). To obtain a 7-point classification for each of the 4
início da diálise. Datas e causas de mortalidade foram imediatamente subscales, each patient is first classified into 1 of the 3 categories of normal
notificados durante o follow-up. tempo de sobrevivência foi definida como o nutritional status, moderate PEW, and severe PEW. Second, the final scoring
número de dias entre 3 meses após o início do tratamento de diálise (linha is fine-tuned on the basis of clinical judgment of the following questions: ‘‘Can
de base) e a data de morte, the status of the patient improve or worsen within the category?,’’ ‘‘What has
been the development/pattern within the past 2 wk?,’’ and ‘‘What has been
the change compared with the previous SGA assessment?’’ For example,
when a patient is classified with severe PEW, but his or her nutritional status
could get worse or it improved since the previous assessment, a score of 2 is
assigned. When a patient is classified with mild-to-moderate PEW, finetuning
takes place on the basis of the question if the status tends toward severe
Data collection
PEW or to a normal nutritional status or is somewhere in between. When a
In each dialysis center, 2 research nurses were appointed to collect the patient is classified with a normal nutritional status, a score of 6 is assigned
data for NECOSAD-II. At 3 common trainings in the Netherlands, all research when it is possible to improve or when the nutritional status worsened since
nurses were trained to collect the data according to standardized procedures. the previous assessment. In a subjective weighing of the scores of the 4
Baseline demographic data and clinical data such as age, sex, bodymass subscales, assigning slightly more weight to the history part (60%, physical
index, ethnicity, primary kidney disease, and comorbidity were recorded in the examination 40%), an overall SGA classification of 1–7 is assigned; a score of
patients’ files. Primary kidney diseases and causes of death were classified 7 indicates a normal nutritional status and a score of 1 indicates severe PEW
according to the coding system of the European Renal Association–European (5, 6).
Dialysis and Transplantation Association (16). Routine blood laboratory
investigations in the dialysis centers included measurements of serum
cholesterol and albumin concentrations and plasma urea and creatinine
concentrations. In a corresponding 24-h urine sample, urea, creatinine, and
protein concentrations were measured. Renal function was calculated from the
mean of creatinine and urea clearance, adjusted for body surface area (mL min 2
1 1.73 m 2 2) and expressed as the residual glomerular filtration rate. The daily
protein intake was estimated in the peritoneal dialysis patients from urea
excretion in the urine and dialysate according to Bergstro¨m et al (17) and
Statistical analysis
expressed as normalized protein equivalent of nitrogen appearance. In the
hemodialysis patients, normalized protein nitrogen appearance (nPNA) was Mean ( 6 SD) values were calculated for continuous variables at baseline;
calculated from the increase in plasma urea between 2 subsequent dialysis categorical variables were expressed in proportions. Differences in baseline
sessions by using a single pool model and was also normalized to standard characteristics between SGA categories were tested with one-factor ANOVA
body weight. Comorbid conditions were reported by the patients’ nephrologists. with Bonferroni correction for post hoc comparisons for continuous variables
The comorbidity index of Khan et al and with chisquare tests for categorical variables. Furthermore, we estimated
the relation of the 7-point SGA with the nutritional variables BMI, nPNA, and
serum cholesterol and albumin concentrations at baseline with univariate linear
regression analysis. Observed
SGA AND MORTALITY IN CHRONIC DIALYSIS PATIENTS 789

survival per SGA classification was computed with the KaplanMeier method. tional status and those with severe PEW ( P , 0.01). Serum cholesterol
Cox regression analysis was used to calculate hazard ratios (HRs; equivalent to concentrations in patients with a normal nutritional status differed from those
relative risks of mortality) with 95% CIs for 7-y all-cause mortality, by using an with moderate PEW ( P ¼ 0.012) and those with severe PEW ( P , 0.01), but not
SGA classification of 7 at baseline as the reference category. Because only few between moderate and severe PEW ( P ¼ 0.269; Table 1).
patients obtained an SGA classification of 1 or 2, we performed all analyses
with the patients grouped into 3 SGA categories: a score of 1–3 indicates
severe PEW, 4–5 moderate PEW, and 6–7 a normal nutritional status.
Absolute mortality

The median follow-up of the patients from 3 mo until a maximum of 7 y on


dialysis was 2.7 y (25th, 75th-percentiles:
Because nutritional status can vary over time on dialysis, we also calculated
1.1, 4.0). During follow-up, 660 patients died, 311 (47%) as a result of
mortality rates for the 3 SGA categories using the serial SGA measurements of
cardiovascular disease. Furthermore, 487 patients left the study because of a
each study visit during follow-up. Per study visit, follow-up time was assigned to
kidney transplantation. Other reasons for censoring during follow-up included

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1 of the 3 SGA categories until the next study visit or death or loss to follow-up
recovery of renal function ( n ¼ 19), transfer to a nonparticipating dialysis
of the patient. For each SGA category we calculated the sum of person-years
center ( n ¼ 66), refusal of further participation ( n ¼ 165), or other ( n ¼ 19).
and attributed cases to their last SGA assessment. The mortality rates were
The cumulative survival during 7 y of follow-up of the dialysis patients in each
expressed per 100 person-years. We furthermore performed time-dependent
of the 7 points of the SGA classification at baseline is shown in Figure 1 and in
Cox regression analysis to calculate HRs for the association of the serial
the 3 SGA categories in
measurements of SGA with subsequent mortality. These relative risks can be
considered as short-term mortality risks. Analyses were adjusted for age, sex,
Figure 2.
treatment modality, primary kidney disease, and comorbidity and performed
On the basis of the serial measurements of SGA, a total of 4202
separately for the SGA subscales. We used SPSS 14.0 for Windows (SPSS,
person-years of follow-up were categorized into the 3 SGA categories, and
Chicago, IL) for all analyses.
cases were attributed to the SGA category of their last assessment.
Time-dependently, the mortality rate in 7 y of follow-up was 11/100
person-years in those with a normal nutritional status, 30/100 person-years for
those with a moderate PEW, and 69/100 person-years for those with severe

RESULTS PEW.

Patient characteristics
Relative mortality risks associated with SGA
Of the 1940 patients with end-stage renal disease who were included in
The long-term and time-dependent associations between the 7 points of
NECOSAD-II, 1819 patients were still receiving dialysis and participating in the
the SGA classification and mortality are shown in
study after the first 3 mo of dialysis, which is considered the baseline of the
Table 2. Compared with an SGA score of 7, each 1-point lower score was
study. Of these, 1601 patients (978 men and 623 women) patients had a fully
associated with a higher mortality risk. The patients were grouped into the 3
completed SGA available from 3 mo after the start of dialysis and were
SGA categories for further analyses. Compared with a normal nutritional
included in the present analysis. The mean ( 6 SD) age and BMI of these
status at baseline (SGA score: 6–7), the crude HR associated with a
patients was 59 6 15 y and 24.7 6 4.1, respectively, and 63% started
moderate PEW (SGA score: 4–5) was 1.9 (95% CI: 1.6, 2.2) and with a
hemodialysis treatment. The main causes of chronic kidney diseases were
severe PEW (SGA score: 1–3) was 2.6 (95% CI: 2.0, 3.5). The mortality risks
diabetes mellitus (16%), glomerulonephritis (14%), and renal vascular
of the time-dependent measurements of the overall SGA classification and its
diseases (18%). At 3 mo after the start of dialysis, 28% of the patients had
4 subscales are shown in Table 3,
moderate or severe PEWon the basis of an SGA score of 1–5. With regard to
the 4 subscales, 28% of the patients scored 1–5 for weight change, 20% for
both crude and adjusted for age, sex, treatment modality, primary kidney
dietary intake and gastrointestinal symptoms, 31% for loss of subcutaneous fat
disease, and comorbidity. Time-dependently, severe PEW was associated
mass, and 33% for muscle wasting. At baseline, the 7-point SGA classification
with a 5-fold increased mortality risk (HR: 5.2; 95% CI: 4.0, 6.8). Similar to the
was positively related to the other nutritional variables: BMI ( r ¼ 0.298,
overall SGA classification, all subscales were dose-dependently associated
with mortality. The adjusted mortality risks associated with baseline and
time-dependent SGA categories are shown in Figure 3.

P , 0.001), nPNA ( r ¼ 0.083, P , 0.01), serum cholesterol concentration ( r ¼ 0.125,


P , 0.001), and serum albumin concentration ( r ¼ 0.183, P , 0.001). Patient
characteristics at baseline per SGA category are shown in Table 1. Patients DISCUSSION

with moderate or severe PEW at baseline were older, had a lower residual This prospective observational study in chronic dialysis patients was the
renal function, and were at higher risk because of comorbidity compared with first to detect a dose-response trend of the 7-point SGA classification in
patients with a normal nutritional status. Furthermore, BMI, nPNA, and serum relation to all-cause mortality. Severe PEW at baseline, as assessed with the
cholesterol and albumin concentrations differed between the 3 SGA 7-point SGA, was independently associated with a 2-fold increased mortality
categories (all P , 0.001). The differences in BMI and serum albumin risk in 7 y of followup. In time-dependent analyses, this association was even
concentrations were statistically significant between all 3 SGA categories (all P stronger, 5-fold, indicating that PEW was associated with a remarkably high
, 0.001). The difference in nPNA was only statistically significant between risk of short-term mortality.
patients with a normal nutri-
Our study showed that, compared with an SGA score of 7, each 1-point lower
score was associated with a higher mortality risk,
790 DE MUTSERT ET AL

TABELA 1
Características de 1601 pacientes em diálise crônica 3 meses após o início da diálise, por categoria subjetiva avaliação global (SGA) de desperdício
energético-protéica (PEW) 1

categoria SGA 2

Variável PEW grave PEW moderada nutrição normal

Indivíduos em risco [ n (%)] 81 (5) 367 (23) 1153 (72)


Sexo (% homens) 68 59 61
Idade (y) 64 6 15 3 63 6 15 58 6 15
Origem (% branca) 91 92 93
doença renal primária (%)
diabetes mellitus 10 16 17
glomerulonefrite 10 11 15

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dis vascular renal. 30 21 16
rGFR (ml min 2 1 1,73 m 2 2) 2,3 6 2.2 3.2 6 2,9 4.1 6 3,0
O tratamento com HD (%) 79 73 58
comorbidade
CVD (%) 51 39 33
Diabetes mellitus (%) 20 24 22
Malignidade (%) 12 13 8
índice Khan (% elevada) 41 37 24
IMC (kg / m 2) 4 20,9 6 2,9 23,6 6 4.3 25,3 6 3,9
GNPn (g kg 2 1 d 2 1) 5 0,93 6 0.20 1,00 6 0,23 1,02 6 0,22
O colesterol do soro (mmol / L) 6 4,6 6 1.5 4,9 6 1.3 5.1 6 1.3
A albumina do soro (g / L) 4 33,0 6 5,9 35,5 6 5,7 36,6 6 4.8

1 rGFR, residual glomerular filtration rate corrected for body surface area; CVD, cardiovascular disease; HD, hemodialysis; nPNA, normalized protein

nitrogen appearance. Differences in baseline characteristics between the 3 SGA categories were tested by using chi-square tests for categorical variables (all P

, 0.001) and one-factor ANOVA (all


P , 0.001) with Bonferroni correction for post hoc comparisons to test the differences between the nutritional variables BMI, nPNA, serum cholesterol and
albumin concentrations, age, and rGFR.
2 Seven-point scale of nutritional status in 3 categories: severe PEW (score: 1–3), moderate PEW (score: 4–5), and normal nutritional status (score: 6–7).

3 Mean 6 SD (all such values).


4P , 0.001 for the differences between all 3 SGA categories.
5P , 0.01 for the difference between a normal nutritional status and severe PEW, P ¼ 0,293 para a diferença

entre moderada PEW e um estado nutricional normal, e P ¼ 0,107 para a diferença entre moderada e PEW PEW grave.

6 P, 0,012 para a diferença entre um estado nutricional normal e moderada PEW, P, 0,01 para a diferença

entre um estado nutricional normal e PEW grave, e P ¼ 0,269 para a diferença entre PEW moderada e grave.

showing a dose-response trend. A study of the concurrent validity of the the pattern of weight loss is considered important in scoring the SGA
3-point SGA compared with total body nitrogen showed that the SGA was only classification (4), small improvements or deteriorations within each category
able to determine the presence of severe malnutrition and not the degree of may be detected earlier and more easily monitored with the 7-point scale. For
malnutrition (15). Total body nitrogen can be considered the gold-standard routine monitoring of the patient in clinical practice, this implies that every
method of nutritional status in dialysis patients. However, only 76 dialysis single point change on the 7-point SGA during follow-up can help dietitians
patients were included in this study, which may not have been sufficient to detect early any worsening within each category, which would indicate that
detect differences between the different SGA categories. In our study of 1601 treatment should be started or altered, or detect the first signs of improvement
dialysis patients, the 7-point SGA correlated well with other nutritional in response to treatment.
variables at baseline. Unfortunately, we could not study concurrent validity by
comparing the SGA with a reference method of nutritional status. However, The SGA is a simple method for scoring nutritional status in a standardized
the strength of the association of the SGAwith future adverse health outcome way and for capturing different aspects of nutritional status during one clinical
may be considered highly clinically relevant. Several studies showed that the examination. The subjective nature of the SGA may appear to be a
SGA is associated with morbidity, hospitalization, and mortality (9–12). In disadvantage. Despite its subjective nature, both the intraobserver and
addition to these results, our results imply that the 7-point SGA may validly interobserver reliabilities of the SGA have been found to be adequate in
distinguish different degrees of PEW associated with increasing risks of several studies (6, 8, 9). To gain maximum benefit of the reliability of the SGA,
mortality. it has been suggested that one observer or a select group of observers
perform the assessment (6). However, one study even showed substantial
reliability of the SGA after webbased training of 54 dietitians with a different
background (9). Moreover, the clinical judgment of health care providers may
The 7-point SGA provides more possibilities for classifying patients than be valuable when obtaining the overall SGA classification. In NECOSAD-II,
does the 3-point scale. In addition, our study provides evidence that each point
on the 7-point scale may distinguish a different degree of PEW. Furthermore,
especially because 2 enfermeiros de pesquisa treinados realizaram o SGA
SGA e mortalidade em pacientes diálise crónica 791

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FIGURA 1. Kaplan-Meier sobrevivência cumulativa durante 7 y de follow-up de 1601 pacientes em diálise
crônica por subjetiva avaliação classi fi cação mundial no início do estudo. Uma pontuação de 7 indica um
estado nutricional normal; uma pontuação de 1 indica desperdício energético-protéica grave. NR, em número FIGURA 2. Kaplan-Meier sobrevivência cumulativa durante 7 y de follow-up de 1601 pacientes em
de pacientes em risco; ND, número de mortes. diálise crônica por categoria subjetiva avaliação global (SGA) no início do estudo. Uma pontuação de
1-3 indica desperdício proteína de energia grave, 5/4 indica desperdício proteína de energia
moderada, e 6-7 indica um estado nutricional normal. NR, em número de pacientes em risco; ND,
número de mortes.

medições para maximizar a fiabilidade inter e intra-observador. Embora não


possamos excluir totalmente misclassi fi cação que ocorreu na linha de base ou
durante o seguimento, qualquer misclassi fi cação muito provavelmente resultariam
que o índice de risco nutricional geriátrico, combinando a perda de peso e a albumina do soro,
em viés para o nulo, enquanto que foi detectada uma relação dose-resposta da
era o índice de risco mais simples e mais precisa para a identificação de pacientes de
PIG 7-ponto com a mortalidade.
hemodiálise em risco de PEWaccording ao MIS (26). No entanto, através da inclusão de
albumina de soro, um marcador de inflamação em, estas ferramentas podem, em parte, avaliar
Por causa do baixo número de pacientes com uma pontuação classi fi cação PIG de
o risco devido a na inflamação. Na verdade, MIS foi encontrado para ser comparável com
1 ou 2, no início de diálise, que definida uma pontuação classi fi cação PIG de 1-3 PEW
como grave no nosso estudo. Apenas 5% dos pacientes na população estudada foram
classificadas como tendo grave PEW em comparação com 10% em outras populações
de diálise (20). Uma possível explicação pode ser a duração dos cuidados pré-diálise.
Em média, os pacientes tinham recebido cuidados pré-diálise por um y antes do início do MESA 2
tratamento de diálise, o qual pode ser mais curto em outras populações. riscos relativos de mortalidade de 7-y (a longo prazo) de mortalidade associado com o ponto
7-apreciação global subjectiva (PIG) ​classi fi cação na linha de base e com as medições PIG
dependentes do tempo em 1601 pacientes de diálise crónica

Em nosso estudo, os pacientes com base PEWat moderada ou grave parecia mais razão de risco (95% CI) 1
velho e mais doente do que pacientes com um estado nutricional normal no início do
SGA na linha de base dependente do tempo SGA
estudo. Porque um mau estado de saúde pode acompanhar um estado nutricional pobre,
isso pode ter confundido os nossos resultados. Após ajuste para a idade, sexo, tipo de
SGA 2 Bruto Ajustado 3 Bruto Ajustado 3
tratamento, a doença renal primária, e co-morbidade, a mortalidade a curto prazo em
doentes com PEWwas 2- a 5 vezes maior. É improvável que a confusão desconhecidos ou 7 ( n ¼ 564) 1 1 1 1

imperfeitamente medidos poderia explicar completamente esses riscos. No entanto, por 6 ( n ¼ 589) 1,4 (1,1, 1,7) 1.1 (0.9, 1.3) 1.6 (1.3, 2.0) 1.1 (0.9, 1.3)
5 ( n ¼ 265) 2,1 (1,6, 2,6) 1.5 (1.2, 1.9) 2.9 (2.3, 3.7) 1.5 (1.2, 1.8)
causa do desenho do estudo observacional, não podemos descartar a confusão residual
4 ( n ¼ 102) 2,7 (2,0, 3,6) 2.0 (1.5, 2.7) 4.5 (3.4, 5.9) 2.4 (1.8, 3.2)
devido à confusão desconhecidos.
3 ( n ¼ 56) 2.7 (1.8, 3.8) 1.9 (1.3, 2.8) 6.9 (4.8, 9.8) 3.0 (2.1, 4.3)
2 ( n ¼ 22) 5.0 (3.0, 8.3) 4.3 (2.5, 7.2) 9.7 (6.3, 14.8) 3.7 (2.4, 5.7)
1 ( n ¼ 3) 2.8 (0.7, 11.3) 1.8 (0.4, 7.3) 7.7 (3.4, 17.4) 6.6 (3.7, 11.6)
Muitas modi fi cações do SGA estão sendo usados ​na população em diálise (4, 1A análise de regressão de Cox foi utilizado para calcular as taxas de risco e 95% relativa cis a uma
21-25). Um estudo recente comparou vários simplificada ferramentas de rastreio
pontuação de 7 PIG como a referência.
nutricional em pacientes de hemodiálise com a desnutrição-in fl amação Pontuação 2 escala de sete pontos do estado nutricional: uma pontuação de 7 indica um estado nutricional normal,

(MIS), uma versão inteiramente quantitativa da PIG que inclui 3 itens adicionais e uma pontuação de 1 indica desperdício energético-protéica grave.
3 As análises foram ajustadas para a idade, sexo, tipo de tratamento, a doença renal primária,
(IMC, albumina do soro, e capacidade de ligao total de-ferro de soro) e concluiu
e comorbidade.
792 DE MUTSERT ET AL

TABELA 3
riscos relativos de mortalidade associadas com medidas seriadas da avaliação subjetiva global global (SGA) classi fi cação e seus 4 subescalas em 3
categorias em 1601 pacientes em diálise crônica

razão de risco (95% CI) 1

pontuação SGA 2 A ingestão perda de peso e sintomas gastrointestinais perda de músculo massa gorda desperdiçando SGA classi fi cação

Bruto
6-7 1 1 1 1 1
5/4 2.0 (1.7, 2.4) 2.6 (2.2, 3.1) 2.3 (1.9, 2.7) 2.5 (2.1, 2.9) 2.7 (2.3, 3.2)
3/1 4.1 (3.2, 5.3) 6.2 (4.7, 8.0) 5.0 (3.9, 6.4) 6.0 (4.7, 7.5) 6.4 (4.9, 8.3)
Ajustado 3
6-7 1 1 1 1 1
5/4 1.7 (1.4, 2.0) 2.1 (1.8, 2.6) 1.8 (1.5, 2.2) 1.9 (1.6, 2.2) 2.1 (1.8, 2.5)

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3/1 3,5 (2,7, 4,5) 5.5 (4.3, 7.2) 3.8 (2.9, 4.9) 4.4 (3.5, 5.5) 5.2 (4.0, 6.8)

1A análise de regressão de Cox dependente do tempo foi utilizado para calcular as taxas de risco e 95% relativa cis a uma pontuação de 7 PIG como a referência.

2 escala de sete pontos de estado nutricional em 3 categorias: PEW grave (pontuação: 1-3), moderada PEW (pontuação: 4-5), e estado nutricional normal

(pontuação: 6-7).
3 As análises foram ajustadas para a idade, sexo, tipo de tratamento, a doença renal primária, e comorbidade.

soro de proteína C-reactiva e no soro de interleucina-6 em concentrações de predição ou estímulos anabolizantes são promissores (27-29), os seus efeitos sobre a sobrevivência precisam

hospitalização e mortalidade (24). Nossos resultados mostraram que todos os 4 ser estabelecidos.

subescalas do SGAwere fortemente associado com a mortalidade, o que sugere que as Porque PEW grave foi associado com um aumento de 5 vezes o risco de
sub-escalas são igualmente importantes para a avaliação do estado nutricional de mortalidade no meio ano subsequente, os doentes progridem para esta fase
pacientes em diálise. de PEW deve ser evitada tanto quanto possível. Além disso, porque uma
PIG classi fi cação de tão alto quanto 5, foi associada com um risco
Com o SGA buscamos associar a presença de PEW em pacientes em diálise com o aumentado de mortalidade, monitorização de rotina do estado nutricional dos
risco de mortalidade por PEWand não in fl amação ou comorbidade. PEW na população pacientes de diálise é importante porque PEW é mais difícil de tratar quando
de diise, no entanto, pode ser uma consequência de ambos uma ingestão diminuída é severo (2). A detecção precoce dos primeiros sinais de PEW permite que o
(por causa da perda de apetite, anorexia, ou uma dieta proteinrestricted antes do início tratamento precoce de antecipar depleção nutricional, e, mais importante
da sessão de diálise) e um aumento das necessidades, como resultado de doença ou ainda, para evitar uma maior deterioração (2). Portanto, o estado nutricional
de um aumento das perdas de nutrientes ( por causa do aumento do gasto de energia, de pacientes em diálise devem ser avaliados regularmente de acordo com as
na presença de inflamação, ou perdas de nutrientes via do dialisado) (1). Portanto, os diretrizes EBPG recentes (14).
nutrientes adicionais por si só não pode ser suficiente para restaurar o estado nutricional
do paciente. Embora os resultados de ensaios clínicos aleatórios recentes com terapia
nutricional em combinação com o exercício de resistência e /

Expressamos a nossa gratidão a todos os pacientes que participaram do estudo NECOSAD.


Agradecemos às enfermeiras de pesquisa, participando centros de diálise, e gerentes de dados do
Estudo NECOSAD para a recolha e gestão dos dados e agradecer especialmente Ronald Visser e
Barbara Nijman para entusiasticamente treinar os enfermeiros de pesquisa e as enfermeiras de
pesquisa para as avaliações PIG. O grupo de estudo NECOSAD: Apperloo AJ, Bijlsma JA,
Boekhout H, Boer WH, Boog PJM van der, Buller RH, Buren M van, Charro FTH de, Doorenbos
CJ, Dorpel MAvan den, Es Avan, Fagel WJ, Feith GW , Fijter CWH de, Frenken LAM, Geelen
JACA van, Gerlag PGG, Gorgels JPMC, grave W, Huisman RM, Jager KJ, Jie K, Koning-Mulder
WAH, Koolen MI, Kremer Hovinga TK, Lavrijssen ATJ, Luik AJ, Meulen J van der, Parlevliet KJ,
Raasveld MHM, Sande FM van der, Schonck MJM, Schuurmans MMJ, Siegert CEH,

responsabilidades dos autores foram os seguintes-RdM, EWB, RTK, e FWD: desenhado o


estudo; RdM: analisaram os dados e escreveu o manuscrito; DCG, JGvM, EWB, RTK, e FWD:
ajudou a interpretar os dados e escrever o manuscrito; e HB: ajudou a escrever o manuscrito. Não
itos con fl de interesse foram declarados.

FIGURA 3. Relative risks of mortality [hazard ratios (HRs) and 95% CIs] per baseline and REFERÊNCIAS
time-dependent subjective global assessment (SGA) categories in 1601 chronic dialysis patients, 1. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A nomenclatura proposta e critérios de diagnóstico
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