Intoxicación por Benzodiacepinas

GRUPO ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS ( BEZODIAZEPINAS)

Son los medicamentos con acción psicoactiva más extensamente prescrito en la actualidad debido a sus amplias
indicaciones como:

 Ansiolítico, sedante, relajante muscular, anticonvulsivante, hipnotico: Diacepam, clordiacepoxido, bromacepam,

loracepam, oxacepam, fluracepam, clobazam, nitracepam, clonacepam, alprazolam.

 Hipnoticos: triazolam, brotizolam, midazolam.

Epidemiologia

Ocupan, desde hace más de 20 años, el primer lugar entre los agentes medicamentosos responsables de intoxicaciones
agudas y, entre el conjunto de los agentes tóxicos, son sólo superados por el alcohol etílico.

La mayoría de las intoxicaciones se producen en forma de gestos suicidas de escasa gravedad.

Participan en intoxicaciones mixtas tanto con otros medicamentos, especialmente de acción antidepresiva, como con
drogas de abuso.

MECANISMO DE ACCION

El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el neurotransmisor inhibitorio más importante del sistema nervioso central
(SNC). Actúa sobre receptores específicos denominados GABA A, B y C. El GABAA, situado a nivel postsináptico, es un
receptor ionotrópico dado que contiene un canal de cloro conformado por 5 subunidades. Si bien existen múltiples
combinaciones posibles de estas subunidades, la más frecuente es 2 a- 2b-1g.

Al unirse el GABA a su sitio de acción específico se produce la apertura de dicho canal, con la consiguiente entrada de
cloro a la célula e hiperpolarización de la misma, dando como resultado un efecto inhibitorio.

El receptor GABAA es un complejo macromolecular conformado por sitios de unión específicos para varios ligandos: su
agonista GABA, y moduladores alostéricos tales como benzodiazepinas, barbitúricos y esteroides.

Las benzodiazepinas actúan solamente sobre los receptores GABAA que tienen presente la subunidad g. Ejercen su acción
aumentando la afinidad del GABA por su receptor y la frecuencia de apertura del canal de cloro, sin modificar la
conductancia del mismo ni el tiempo de apertura del canal.

RESUMEN: actúan sobre los receptores GABAa postsinapticos permitiendo la entrada de CL hiperpolarizando la neurona
haciéndola menos susceptibles a los estímulos activadores.

FARMACOCINETICA:

 Absorción: Se absorben en el intestino delgado.

 Liposolubilidad: Altamente liposolubles: diazepam,

midazolan y Menos lipofílicos: oxazepan.

 Absorción: Aumentan con alcohol. Disminuye con

alimentos, y antiácidos.

 Las únicas benzodiacepinas que se absorben por vía

intramuscular son: Lorazepan y Midazolan.

 Unión a proteínas 70%, pero hay variaciones: Diazepan

99% y Alprazolam 70%.
 La hipoalbúminemia aumenta la concentración de las benzodiacepinas, en su forma activa.

Vida media de eliminación Fármacos

Acción larga 40 horas Clabazam, clorazepato,
clordiazepoxido, diazepam.
Fluracepam, halacepam,
medacepam, pinacepam, pracepam.
Acción intermedia 20-40 horas Bromacepam, clonacepam,
flunitracepam, nitracepam.
Acción corta 5-20 horas Alprazolam, lormetacepam,
loracepam, oxacepam, temacepam.
aCcion ultra corta <5 horas Brotizolam, midazolam, triazolam

TOXICOCINÉTICA: Su absorción por vía oral es completa, alcanzándose el pico plasmático que puede oscilar entre 1 y 8
horas. Su unión a las proteínas plasmáticas es de 70 al 99%. Atraviesan la barrera hematoencefalica y pasan a la lactancia
materna. Experimentan un metabolismo hepático y extrahepatico que producen en muchos casos metabolitos activos lo
que justifica la aparición de efectos prolongados. Se elimina por vía renal parte del producto original y sus metabolitos.

DOSIS TÓXICAS: en general el nivel de toxicidad para las benzodiacepinas es muy alto. Se han descrito ingestiones de
diazepam de 15 20 veces la dosis terapéutica sin presentarse deterioro importante de la conciencia; La administración
EV rápida, aun en dosis terapéuticas, puede inducir paro respiratorio. La coingestion de benzodiacepinas con otras
sustancias sedantes, hipnóticas, etanol o antipsicóticos, potencializa el efecto depresor sobre la respiración y conciencia.

• Son muy variables entre los distintos productos ===>

– Triazolam : 5 mg

– Flunitracepam: 20 mg

– Nitracepam: 50 mg

– Loracepam: 100 mg

– Diacepam: 500 mg

– Cloracepato: 500 mg.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

En la sobredosificación de BZD, y según sea la dosis absorbida, se produce una progresiva disminución del nivel de
conciencia que va desde la somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta el coma (Se presenta después de 12-36 horas
postingesta).

El coma benzodiacepínico es en general poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con tendencia a la miosis y con
ausencia de signos piramidales, o extrapjramidales. Es posible objetivar un nistagmus tanto en la fase de inducción del
coma como en la fase dé despertar.

La depresión respiratoria, con ataxia, disartria, somnolencia y letargia, hipotermia o la hipotensión, son poco frecuentes,
pero pueden estar presentes en pacientes de edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas o cuando se asocia
etanol u otros psicofármacos. Las BZD carecen prácticamente de toxicidad sobre otros órganos y sistemas.

Como en otros comas tóxicos, las complicaciones más frecuentes afectan sobre todo al aparato respiratorio en forma de
broncoaspiración y neumonía secundaria. Se han descrito epidermiólisis y rabdomiólisis en algunos intoxicados en coma
muy profundo.
 La depresión del sistema nervioso central es reversible y sin secuelas, a menos que haya existido un .episodio -de hipoxia
severa o prolongada.

DIAGNOSTICO

Antecedentes de exposición

Clínica

Técnicas de inmunoensayo de detección en sangre y orina: la detección en orina presenta un alto porcentaje de falsos
negativos en función del fármaco ingerido, siendo clonazepam y loracepam los peor detectados. La cuantificación en
sangre no es de especial relevancia clínica.

El citoquímico de orina y la CPK son de utilidad para evaluar rabdomiólisis cuando el paciente está en estado de coma.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

Paciente sintomático

Análisis toxicológico en rango tóxico o letal

TRATAMIENTO

 Medidas de soporte general

Método de apoyo a las funciones vitales es prioritario en esta intoxicación: Si el paciente está en coma, se le colocará en
una posición que prevenga la broncoaspiración masiva en caso de vómito ( decúbito lateral izquierdo), y se evitarán todas
las maniobras que puedan facilitar el vómito o la regurgitación del contenido gástrico (estimulación faríngea, colocación
de sondas, administración de eméticos).

En caso de depresión respiratoria, se procederá a la intubación y ventilación mecánica, evitando el uso de analépticos
centrales y de aminofilina en particular. Se prestará atención a la detección de complicaciones respiratorias, a su
prevención, y a su tratamiento en caso necesario.

La hipotensión se corregirá con aporte de expansores del plasma, comenzando con solución salina fisiológica 0,9% .
Infundir 10-20 ml/kg de solución isotónica Colocar en trendelemburg.

Si persiste o si se detecta aumento de la presión venosa central, signos de edema pulmonar u otras complicaciones
respiratorias mayores, se recurrirá al uso de fármacos vasoactivos. (dopamina y norepinefrina)

La oliguria, de estar presente es prerrenal, y debe responder a la expansión del volumen plasmático.

 Medidas para disminuir la absorción:

Si no han pasado más de tres o cuatro horas desde la ingesta de una dosis tóxicas de BZD, o Si este intervalo es
desconocido y el enfermo esta en Coma, debe practicarse un vaciado gástrico.

EMESIS: No recomendado por el efecto potencial depresor SNC.

Si el enfermo está consciente, puede recurrirse al jarabe de ipecacuana, La otra opción es el lavado gástrico por sonda
nasogástrica: administración y aspiración de solución salina 0,9% en dosis 200 – 300 cc en adultos y 10-20cc/kg en niños,
que es obligada si hay depresión de conciencia y en cuyo caso hay que proteger de una broncoaspiración a la vía aérea
mediante la intubación traqueal.

Una vez realizado el vaciado gástrico, se administrará una dosis de 50 g de carbón activado disueltos en 250 ml de agua
esteril. En caso de coma se darán tres dosis adicionales de 30 g de carbón activado cada una, disueltos en 150 ml de agua,
con un intervalo de 3 horas; la primera y la tercera de estas dosis suplementarias se mezclarán con 30 g de sulfato sódico
para prevenir la constipación inducida por el carbon activado.
  Antídoto: · flumazenilo

Es un antagonista de BZD que se une competitivamente al receptor GABABZD en SNC, con reversión efectiva de la
depresión neurológica.

• Se administra esencialmente de forma intravenosa y comienza a actuar entre los 2 y 4 minutos.

• El pico máximo de acción se alcanza entre los 6 y 10 minutos.
• metabolismo hepático.
• Duración de los efectos clínicos es breve (los mismos persisten durante 40 a 70 minutos).

Su uso debe restringirse a casos seleccionados, tales como:

* Pacientes con sedación profunda.

* Pacientes con depresión respiratoria por diazepam IV.
* Pacientes en coma.

No se debe administrar en la intoxicación simple por BZD, excepto en niños o ancianos o en sobredosis mixtas.

Los efectos adversos del flumazenil son náuseas, agitación, ansiedad, vértigo y convulsiones.

Indicaciones:

FLUMAZENILO (ANEXATE amp 0,5mg/5ml y 1mg/10ml)

Dosis en adultos es 0,2mg IV sin exceder de 3-5 mg y en niños 0,01 mg /kg peso, sin exceder de 0,05 mg / kg peso.

ADULTO:
1.La dosis inicial recomendada es 0.2 mg IV, administrado durante 30 segundos. Si no se obtiene un nivel adecuado de
conciencia a los 30 segundos, debe administrarse otra dosis de 0.3 mg durante 30 segundos.

2. Dosis adicionales de 0.5 mg pueden administrarse a intervalos de 1 minuto hasta un máximo total de 3 mg, la mayoría
de los pacientes responden de 1- 3 mg, dosis superiores usualmente no producen efectos adicionales.

3. Ocasionalmente, los pacientes con una respuesta parcial con 3 mg , requieren una dosis total de 5 mg para una respuesta
óptima. Si el paciente no responde a los 5 minutos luego de los 5 mg, lo más probable que la causa de la sedación no sea
una benzodiacepina.

Para evitar la resedacion al acabar el efecto del antídoto, se puede indicar una perfusión de 2,5 ml en 500ml de suero
glucosado a 20-40 ml/h. su administración se suspenderá si aparecen convulsiones o agitación.

CRITERIOS DE ALTA:

Desaparición depresión SNC

Ausencia complicaciones.
Niveles plasmáticos del agente causal en rango terapéutico, subterapéutico o negativo.