CASO CLÍNICO SOBRE NEUMONIA EN NIÑO PEDIATRICO

1. VALORACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: J.P.H
 Edad: 1 año y 3 meses
 Sexo: Masculino
 Religión: Católico (padres)
 Procedencia: Punchana
 F. Ingreso a emergencia: 15-06-2018
 F. ingreso a servicio de pediatría: 18-06-18
 P. Responsable: V.H. (Madre)

ENFERMEDAD ACTUAL
 Signos y síntomas: Tos seca, rinorrea, SAT (sensación de alza térmica)
tiraje subcostal y cianosis.

 TE: 1 semana Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

RELATO:
• Madre refiere que paciente inicia cuadro clínico hace 1 semana, presentando
rinorrea y SATNC (sensación de alza termina no cuantificada), asociándose
a tos seca asfixiante, por lo cual acude al C.S. al día siguiente, donde lo
medican con paracetamol y le nebulizan con lo cual regresa a casa, en horas
de la noche cuadro clínico vuelve aparecer, adicionándose tiraje subcostal y
cianosis peri oral, por lo cual acude a emergencia del HRL y es ingresada a
observación de pediatría e posteriormente hospitalizándose.
FUNCIONES BIOLOGICAS
 APETITO: Conservado
 SED: Conservado
 SUEÑO: Disminuido.
 ORINA: Conservado.
 DEPOSICIONES: conservado
ANTECEDENTE PATOLÓGICOS PERSONALES
Hábitos nocivos: alcohol (-), tabaco (-), drogas (-), café (-)
Inmunizaciones: BCG (si), antihepatitis (+), influenza (+), neumococo (+),
rotavirus (si) pentavalente (+)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Malaria: No, Dengue: No, TBC: No, DM2: No.
Hospitalizaciones anteriores: 1 vez por Neumonía.
Intervenciones quirúrgicas: NO
Transf. Sanguíneas: NO
Alergias: NIEGA
ANTECEDENTE NATALES: Parto distócico por situación tranversal, EG: 37 ss,
Apgar 8.9, Peso: 3000 kg.
ANTECEDENTE FAMILIARES: Padre y Madre APS.
EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto General: AREG, AREN, AREH
2. Piel y anexos: afebril, llenado capilar <2¨
3. tejido celular subcutáneo: distribución uniforme.
4. huesos, articulaciones y músculos: no mialgias no artralgia.
5. sistema linfático: no adenopatías.
EXAMEN REGIONAL:
6. cabeza, cráneo, ojos, nariz, boca, garganta: normocraneo, pupilas isocoricas,
fotoreactivas, rinorrea, mucosa oral húmedas.
7. cuello: móvil, no adenomegalia.
8. mamas: caracteristicas propias de la edad.
9. torax y pulmones: audible en acp, con presencia de roncantes difusos
abundantes y crepitos en base ACP, amplificación conservada.
11. abdomen: blando depresible, no doloroso.
12. genitourinario: micción espontanea no globo vesical.
13. ano y recto: diferido
14. extremidades: móviles, con presencia de vía periférica en mano izquierda, no
edemas.
15. sistema nervioso: despierto, reactivo a estímulos, Glasgow 15.

SERVICIO DE OBSERVACIÓN PEDIATRÍA (EMERGENCIA)

 IMPRESIÓN DX.

 d/c neumonía
 soba
 d/c tbc

 EXAMEN AUXILIARES
 hemograma completo
 rx de torax
 ppd
 bk de jugo gástrico
 bk de heces
 bk de orina

 PLAN:

15-06-2018

 NPO x 4 hrs.
 Dextrosa 5% 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% 10cc perfundir
25cc/hora
 CAF 250 mg ev c/6h
 Dexametasona 1.7 mg ev c/8h
 NBZ clna 3% 4cc + salbutamol 10 gotas c/hora
 Metamizol 260 mg PRN T° > 38.5°c
 Aspiración de secreciones antes y después de Nebulización.
 O2 CBN 2 litros PRN Sat.O2 < 92 %
 Cabecera 45°c
 OSA + CFV

16-06-18
 LMV + Alimentación Complementaria (Ablantancia III)
 Dextrosa 5% 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% 10cc perfundir
30cc/hora
 Cloranfenicol 260 mg ev c/6h
  Suspender dexametasona y nebulizacion.
 Paracetamol 150 mg v.o PRN t°>38.5°c
 O2 Húmedo x CBN 1-2 litros/minutos para mantener Sat. O2 > 92 %
 Cabecera 30°
 CFV, OSA, Control de diuresis (BHE)
 I/c neumología.
17-06-18
 LMV + Alimentación Complementaria (Ablantancia III)
 Dextrosa 5% 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% 10cc perfundir
30cc/hora
 Cloranfenicol 260 mg ev c/6h
 Paracetamol 150 mg v.o PRN t°>38.5°c
 O2 Húmedo x CBN 1-2 litros/minutos para mantener Sat. O2 > 92 %
 Cabecera 30°
 CFV, OSA, BHE
 Pendiente I/c neumología.

18-06-18
 LMV + Alimentación Complementaria (Ablantancia III)
 Suspender Dextrosa 5% + Electrolitos.
 Cloranfenicol 260 mg ev c/6h
 Paracetamol 150 mg v.o PRN t°>38.5°c
 O2 Húmedo x CBN 1-2 litros/minutos para mantener Sat. O2 > 92 %
 Cabecera 30°
 CFV, OSA, BHE
 Pendiente I/c neumología.
 Pasar a piso pediatría (coordinar)
FUNCIONES VITALES:
 fc: 140 lpm
 p/a: 110/170 mmhg
 fr: 50 rpm
 t°: 39.00°c
 spo2: 92 %
 peso: 10.800 kg
SERVICIO DE PEDIATRÍA
 IMPRESIÓN DX.
 Síndrome dificultad respiratoria
 Neumonía bacteriana
 soba
 Sd febril

 PLAN:
 Hidratación
 Antibiótico
 s/s hemograma, glucosa, urea y creatinina
 Rx. De tórax.
19-06-18
- LMD + ablactancia III
- V.S
- Cloranfenicol 250 mg e.v c/6h (10cc S.F)
- Paracetamol 150 mg v.o prn t°>38
- Cfv + osa
- s/s Rx torax.
- I/c neumologia.
FUNCIONES VITALES:
 fc: 110 lpm
 p/a: 110/80 mmhg
 fr: 39 rpm
 t°: 37.00°c
 spo2: 95 % con CBN
 peso: 11.020 kg

RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hb 9.4 g/dl
Hcto 29.7%
WBC (recuentro de glóbulos blancos), 18100 x mm3
esto cuenta cada tipo de glóbulo
blanco.(5)
Plaquetas 828 000 x mm3 (trombocitosis)
Grupo O
Factor Rh Positivo
Proteína c reactiva (PCR) 8.77 mg/L
Glucosa 84 mg/dl
BK jugo gástrico (-) I - II
Examen completo de orina (ECO) 0-2 X Campo
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DX 1: Deterioro del intercambio gaseoso RC. Inflamación del parénquima
pulmonar, producción de exudado, disminución de la ventilación, perfusión s/a
neumonía, M/P, dificultad respiratoria, sonidos crepitantes, roncantes a la
auscultación, saturación 95% a 2 litros de oxígeno.

DX 2: Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p tiraje
subcostal, rinorrea, cianosis taquipnea.
DX 3. Hipertermia r/c proceso infeccioso s/a Neumonía m/p temperatura 39.00°c
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Deterioro del Objetivo 1. Valorar 1. Permite obtener información sobre el estado general del paciente. OG: El niño al cuarto
intercambio general: periódicamente el día de tratamiento y
gaseoso RC. El niño estado general del 2. El paciente se sentirá en confianza. cuidados de
Inflamación del mejorará paciente. enfermería mejora el
parénquima progresivamen 2. Brindar apoyo 3. Permite valorar el estado del paciente, así como detectar complicaciones intercambio gaseoso y
pulmonar, te el emocional. en forma precoz. la saturación llega a
producción de intercambio 3.- Monitorización de
gaseoso y por 95%, se disminuye los
exudado, los signos vitales: FR, 4. Ayuda a que el abdomen no comprima el diafragma y pueda elevarse litros de oxígeno.
disminución de ende la FC, Tº, cada 2 Horas. adecuadamente para facilitar una buena entrada y expansión de aire a nivel
la ventilación, saturación de 4. Colocar al paciente torácico y así facilitar la respiración.
perfusión s/a oxígeno en posición semifowler. 5. El efecto directo es aumentar la tensión de oxígeno alveolar y la gradiente OE:
neumonía, de difusión. Disminuyendo el trabajo respiratorio y del miocardio, necesaria La frecuencia
M/P, dificultad Objetivo 5. Administrar oxígeno para mantener una presión arterial de oxigeno definida. respiratoria es de 39
respiratoria, específico por cánula binasal 6. Salbutamol es un broncodilatador adrenérgico que actúa estimulando los por min.
sonidos Estabilizar hasta mejorar receptores beta-2-adrenérgicos en los pulmones para relajar el músculo liso Los sonidos
crepitantes, progresivamen saturación. bronquial, aliviando de este modo el broncoespasmo, aumentando la crepitantes han
roncantes a la te la frecuencia 6. Nebulización, según capacidad vital, disminuyendo el volumen residual y reduciendo la disminuido.
auscultación, respiratoria. prescripción resistencia de las vías aéreas. Es un dilatador de las vías respiratorias. Este La SO2 es de 9% sin
saturación médica.(salbutamol) c/h medicamento descomprime las vías respiratorias y reduce sus síntomas: apoyo de
92% El niño a la 7. Aspiración de disnea y respiración entrecortada o sibilante. oxigenoterapia.
auscultación secreciones antes y 7. se realiza la aspiración antes de la nebulización para permeabilizar las El niño está
no presentará después de vías aéreas y permitir el pase del salbutamol y la aspiración después de la respondiendo
crepitos ni al
nebulización. nebulización se realiza para aspirar las secreciones ya que dicho tratamiento y a los
roncantes. 8. Realizar fisioterapia medicamento relaja el musculo liso bronquial y alivia los broncoespasmo cuidados de
post nebulización. favoreciendo la ventilación respiratoria. enfermería
El niño 9. Mantener una 8. Facilita la movilización de las secreciones densas y la expulsión por el
presentará una correcta hidratación árbol bronquial.
saturación de enjuagues bucales o 9. Permite determinar la capacidad de los pulmones para transferir el
O2 de 95%, sin gasas húmedas. oxígeno y el CO2. Así mismo, el nivel de funcionamiento de los riñones en
apoyo de la secreción y la absorción de los iones bicarbonato, cuya función es
oxigenoterapia mantener el equilibrio acido-base.
DIAGNOSTI OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION
CO
Objetivo general:  Monitorización de Permite observar cambios principales en el El paciente
funcionamiento de los sistemas corporales
Patrón El paciente mejorará los signos vitales mejoró la
respiratorio la permeabilidad de  Monitorización Permite observar cambios principales en el permeabilidad
funcionamiento en el sistema respiratorio
ineficaz r/c las vías aéreas respiratoria de las vías
fatiga de los respiratorias  Manejo de las vías La permeabilidad de la vía aérea facilita el aéreas
intercambio gaseoso y mejorara los niveles de
músculos aéreas artificiales logrando así
saturación de oxígeno para el completo
respiratorios Objetivo funcionamiento de los órganos vitales una respiración
m/p tiraje específicos:  Oxigenoterapia Nos permite aumentar el aporte de oxígeno a los
de 39 rpm y
subcostal, Paciente tejidos, utilizando al máximo la capacidad de desapareció la
transporte de la sangre arterial. La cantidad de
rinorrea, restablecerá la cianosis.
oxígeno inspirado debe ser tal, que su presión
cianosis frecuencia parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes
para saturar completamente la hemoglobina
taquipnea. respiratoria de 50
rpm a 39 rpm.
 Aspiración de las Permite movilizar secreciones del árbol
vías aéreas traqueobronquial, narina y boca, para mantener la
vía aérea permeable y recibir el aporte necesario de
Eliminar la
oxígeno para el funcionamiento de los sistemas
presencia de corporales.
cianosis  Posición semifowler Favorece la mejor ventilación respiratoria,
y fowler (30-40°) permitiendo permeabilizar las vías aéreas.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Hipertermia r/c El niño disminuirá - Control de funciones vitales en - Fundamental para observar el grado de Paciente
proceso la temperatura de especial temperatura. temperatura. disminuyó la
infeccioso s/a 39.00°c a una T° - Administración de Dextrosa 5% - Para evitar la pérdida de electrolitos (sales temperatura a
Neumonía m/p de 37°00 y no 970 cc + clna 20% 20 cc + clk 20% minerales) que son fundamentales para el 37°c y no
temperatura presentará 10cc perfundir 25cc/hora organismo. presentó
39.00°c complicaciones - Administración de CAF 250 mg ev - El cloranfenicol es un antibiótico es útil en convulsiones.
como c/6h infecciones causada por bacteroides y
convulsiones - Administración de Dexametasona entre ellas está la H. influenzae, neisseria,
1.7 mg ev c/8h meningitidis, S. pneumoniae, salmonelas.
- Administrar metamizol ev. 260 mg -Los antiinflamatorios y antipirético ayudará
y realizar medios físicos. a disminuir la inflamación y por ende la
- Valorar rubicundez, escalofríos, temperatura.
convulsiones y estado neurológico - Son Complicaciones de un alza térmica a
evitar.
 Referencia bibliografía

 https://es.slideshare.net/Maaacaarenaa/caso-clnico-neumonia-pediatria
 https://es.scribd.com/doc/26768303/CASO-CLINICO-Neumonia-Infantil
 https://es.slideshare.net/jamilramon/presentacin-casos-bronquiolitis
 https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-
bronquitis/
 https://es.slideshare.net/jhonacost/caso-clinico-y-marco-teorico-de-la-bronquiolitis
 https://es.slideshare.net/dpanamito/caso-clnico-bronquitis
 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1665706314726624
 http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumonia.pdf