PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Yulia Astuti

NIM : 21217102
Tanggal Pengkajian : Senin 5 Februari 2018
Ruangan : Panti Werda Graha Bina Asuh

I. Identitas
A. Nama : Ny. L
B. Umur : 93 tahun
C. Alamat : Taman Osaka 32 Lippo Karawaci Tangerang
D. Pendidikan : Tidak Sekolah
E. Tanggal masuk panti : 27 Mei 2017
F. Jenis kelamin : Perempuan
G. Suku : China
H. Agama : kristen
I. Status perkawinan : Janda

II. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri, P : klien tidak
mengetahui nyeri kepala karena apa, Q : klien mengatakan nyerinya
kaya di tekan, R : Nyerinya di kepala, S : Klien tidak mengetahui
skala nyerinya berapa, T : nyerinya terus menerus, ekspresi klien
tidak tidak terlihat nampak kesakitan yang berat, hanya sesekali
mengerytkan dahinya. Klien juga mengatakan tanga dan kaki klien
suka pegel-pegel. Klien juga mengatakan kedua matanya tidak dapat
melihat dengan jelas. Klien juga mengatakan tangan dan kaki
sebelah kanan tidak dapat digerakkan secara maksimal.

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien pernah dioperasi mioma uteri dan katarak, tapi klien lupa
tahun berapa klien di operasi. Klien juga mengatakan pernah jatuh
tapi sudah lama. Menurut perawat ruangan klien tidak pernah
mengalami / tida ada riwayat stroke

IV. Riwayat kesehatan keluarga

 Menurut perawat ruangan keluarganya mempunyai riwayat penyakit
hipertensi

(GEONOGRAM)
Tidak dapat terkaji dengan maksimal dengan maksimal karena klien lupa dengan anaknya,
hanya ingat tidak lebih dari lima, cucunya ada Sembilan.

V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai

system dibawah meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang lainnya )
a. Keadaan umum
1). Tingkat kesadaran : Compos Mentis
2). GCS : 15
3). TTV : 150/90mmhg,nadi 80x/mnt,suhu 36
C,RR 18x/mnt
4). BB/TB : tidak terkaji karena klien
menggunakan kursi roda
5). Bagaimana postur tulang belakang lansia :Bungkuk
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Scoliosis
 Lordosis

6). Keluhan :

Tangan dan kaki klien sebelah kanan tidak dapat digerakkan

secara maksimal

b. Indeks massa tubuh

1) BMI : 70 (Kg)

( 1,7(m) X 1,7(m))

Klasifikasi nilai :
 a. Kurang : ‹ 18.5
b. Normal : 18.5 – 24.9
c. Berlebih : 25- 29.9
d. Obesitas : ›30

c. Head to toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : bersih
b) Kerontokan rambut : tidak
c) Keluhan : ya
d) Jika ya, jelaskan :
Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri, P : klien
tidak mengetahui nyeri kepala karena apa, Q : klien
mengatakan nyerinya kaya di tekan, R : Nyerinya di
kepala, S : Klien tidak mengetahui skala nyerinya
berapa, T : nyerinya terus menerus

2) Mata
a) Konjungtiva : tidak anemis
b) Sclera : Tidak Ikterik
c) Strabismus : tidak
d) Penglihatan : kabur
e) Peradangan : tidak
f) Katarak : ya
g) Penggunaan kacamata : tidak
h) Keluhan : ya
i) Jika ya, jelaskan :
Klien mengatakan kedua mata klien tidak dapat melihat
dengan jelas, klien tidak dapat melihat dengan jelas
angka yang ditunjuk sama perawat dengan jarak 1 meter.

3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris
 b) Peradangan : tidak
c) Penciuman : tidak
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya, jelaskan :
Bentuk mata simetris, konjungtiva tida anemis, sclera
terlihat tidak ikterk, tidak ada strabismus,
penglihatan kabur pada kedua mata, tidak ada
peradangan pada mata, klien tidak menggunakan kacamata

4) Mulut, tenggorokan
a) Kebersihan : baik
b) Mukosa : lembab
c) Peradangan : tidak
d) Gigi : tida ada karies, gigi ompong
dan menggunakan gigi palsu kalau makan
e) Radang gusi : tidak
f) Kesulitan mengunyah : tidak
g) Keluhan lain : tidak
h) Jika ya, jelaskan :
Klien menggunakan gigi palsu kalau mengunyah

5) Telinga
a) Kebersihan : bersih
b) Peradangan : tidak
c) Pendengaran : terganggu
d) Jika ya, jelaskan :
Klien tampak kurang jelas ketika menangkap
pembicaraaan, ketika ngomong harus dengan nada keras

6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
b) JVD ( Jugularis Vena Distensi ) : tidak
c) Kaku kuduk : tidak
d) Keluhan : tidak
e) Jika ya, jelaskan :
 Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran
kelenjar tyroid, tidak teraba distensi vena jugularis.
Tidak ada kaku kududk, klien mengatakan tidak
mengalami keluhan apapun pada leher

7) Dada
a) Bentuk dada : normal
b) Payudara : ya
c) Retraksi dinding dada : Tidak
d) Suara nafas : vesikuler
e) Wheezing : tidak
f) Ronchi : tidak
g) Suara jantung tambahan : tidak ada
h) Keluhan : Tidak
i) Jika ya, jelaskan :
Bentuk dada klien normal, payudara sudah mengendur,
serta tidak ada riwayat operasi, ekspansi dada
simentris. Tidak ada batuk, tidak ada sumbatan jalan
napas, suara terdengan vesikuler, tida terdapat suara
jantung tambahan, RR 18 x/ menit.
8) Abdomen
a) Bentuk : Datar
b) Nyeri tekan : tidak
c) Kembung : tidak
d) Supel : ya
e) Bising usus :ada , frekuensi :20 x/menit
f) Massa : tidak ,
g) Keluhan : tidak
h) Jika ya, jelaskan:
Klien memiliki bentuk abdomen yang datar, tidak
terdapat nyeri tekan, tidak ada kembung, abdomen terba
supel, terdengar bisisng usus dengan frekuensi
20x/mnt, tidak teraba massa, klien mengatakan tidak
memilki keluhan pada abdomen.
9) Genetalia
a) Kebersihan : baik
b) Frekuensi BAK : 5x/hari, klien bosa BAK di kamar
mandi dengan bantuan perawat
c) Frekuensi BAB :1x/hari
d) Haemoroid : tidak
e) Hernia : tidak
f) Keluhan : tidak
g) Jika ya, jelaskan:
Kebersihan genetalia klien baik, tidak ada gatal,
frekuensi BAK 5-6 xhari, klien BAK di toilet dengan
bantuan perawat, memakai pampers bila malam hari.

10)Ekstremitas
a) Kekuatan otot skala (1-5) :
3333 4444

3333 4444
Ket :
0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan gravitasi dengan sokongan
3 = melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : terbatas

c) Deformitas : ya
d) Tremor : tidak
e) Edema : tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya, jenis klien memakai
Kursi roda
g) Nyeri persendian : ya
h) Paralysis : tidak
i) CRT : <2 x/detik
j) Keluhan : ya
k) Jika ya, jelaskan :
 Klien mengatkan kaki dan tanga klien sebelah kanan
lemes, sulit digerakkan secara maksimal.

11)Integument
a) Kebersihan : baik
b) Warna : Tidak pucat
c) Kelembapan : lembab
d) Lesi/luka : tidak
e) Perubahan tekstur : ya
f) Gangguan pada kulit : tidak
g) Keluhan : Tidak
h) Jika ya, jelaskan :
Keadaan kulit klien sudah mengalami kekenduran
(keriput), kulit klien tampak baik, tidak ada lecet-
lecet bekas luka, terdapat hiperpigmentasi pada kulit
klien, kulit klien reaba lembab.

12)Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS : 105 gr/dl
b) Asam urat : 13.6 mg/dl
c) kolestrol : -

Therapi :

Amlodipine 1x10 mg / hari, hufabion 1 x 500 mg/hari

VI. Pola aktivitas sehari – hari

Klien duduk di kursi roda, aktivitas klien dibantu oleh perawat
ruangan dari mandi, memakai baju dan makan semua di bantu oleh
perawat. Klien jarang keluar ruangan paling jalan-jalan sekitar
panti.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien
terhadap orang lain, harapan klien dalam berhubungan dan
kepuasan klien dalam membina hubungan )klien dapat beradapatasi
 dengan baik dengan etman-teman klien di panti, klien juga ramah
terhadap klien yang lain dan sering berinteraksi , klien juga
ramah terhadap orang baru yang dikenalnya
b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :
Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? ya, tapi tidak
terlihat kantung mata, dam klien tidak terlihat suka
menguap pda siang hari
 Apakah klien sering gelisah? Klien mengatakan kalau tidur
suka gelisah
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? klien
tidak terlihat suka murung
 Apakah klien sering was – was atau khawatir ? tidak
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab
“ya” satu atau lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali
dalam sebulan ?klien mengatakn susah tidur
 Ada banyak masalah atau fikiran? Klien mengatakan ingin
sembuh dan bias berjalan lagi
 Ada masalah dengan keluarga ? klien mengatakan tidak ada
masalah dengan keluarganya
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
? klien tidak menggunakan obat tidur
 Cenderung mengurung diri ? tidak
Bila lebih atau sama degan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keaagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang
kematian dan harapan klien terhadap kehidupan spritualnya.
Klien beragama Kristen protestan,klien selalu mengikuti
kegiatan sembahyang dan berdoa setiap pagi yang diadakan panti

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Temasuk kategori yang manakah klien
 A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang
lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi
lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah
dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
H. Lain – lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari

orang lain seseorang yang menolak untuk melakukan sesuatu fungsi dianggap

tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indexs

Termasuk yang manakah klien ?

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan Frekuensi 3x /
hari,jumlah 1
porsi
5 10
Jenis nasi
lunak, sayur
dan lauk
2 Minum Frekuensi :
setiap habus
makan, bangun
5 10 dan mau tidur
Jumlah :
Jenis, : air
putih
3 Berpindah dari kursi Klien
roda ke tempat tidur, mengalami
sebaliknya kelemahan pada
5 15
kaki dan
tangan sebelah
kanan.
4 Personal toilet ( cuci Frekuensi 2 x
muka, menyisir rambut, 0 5 / hari
gosok gigi )
5 Keluar masuk toilet ( Klien di bantu
mencuci pakaian, menyeka oleh perawat
5 10
tubuh dan menyiram ) bila mau BAK
atau BAB
6 Mandi 5 15 Frekuensi 2 x
/ hari
7 Jalan dipermukaan datar Klien
0 5 mengalami
kelemahan
8 Naik turun tangga Klien
5 10 mengalami
kesulitan
9 Mengenakan pakaian 5 Klien dibantu
10
oleh perawat
10 kontrol bowel (BAK) Klien bias BAK
5 di toilet
10
dengan bantuan
perawat
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 5-
5 6 x / hari
10
Warna : Kuning
jernih
12 Olah raga / latihan Klien tidaj
dapat
berolahraga
5 10
karena
keterbatasan
mobilisasi
13 Rekreasi / pemanfaatan Jenis :jalan-
waktu luang jalan sekitar
5 10 panti
Frekuensi : 1
x / hari
Keterangan : 55

a. 130 : mandiri
b. 65 – 129 : ketergantungan sebagian
c. < 65 : total care

IX. Pengkajian status mentas gerontik

 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan shorf
portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda ?

 06 Kapan anda lahir? (minimal

tahun lahir
 07 Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
 08 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secar
menurun
Score = 9
Interprestasi :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 - 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE

( Mini mental status exam ) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat Kembali
 Bahasa
 ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
5 0
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang
berada?
 Negara Indonesia
5 0  Propinsi DKI
 Kota Jakarta
 PSTW Budi Mulia 3
 Ruangan………….
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (
oleh pemekriksaan ) 1 detik
untuk mengatakan masing –
masing obyek .
Kemudian tanyakan kepada
3 3
klien ketiga tadi. ( untuk
disebutkan )
 Kursi
 Meja
 Kertas
3 Perhatian Dan Minta klien untuk memulai
Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
5 0  93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No. ( registrasi )
tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing – masing
3 3
obyek
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
 (misal jam tangan
 (misal pensil )
 (missal jendela )
3
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : “tak ada
jika, dan tetapi“. Bila
benar, nilai satu point.
 pernyataan benar 2 buah
: tak ada, tetapi
0
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :
9 ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh
dilantai.
0
 ambil ketas ditangan
kanan
 lipat dua
 taruh dilantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point).
0
 tutup mata anda.
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
 Tulis Satu Kalimat.
 Menyalin Gambar.
Interprestasi hasil :9
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak Ada Gangguan Kognitif
18 – 23 : Gangguan Kognitif Sedang
0 – 17 : Gangguan Kognitif Berat
Morse Fall Scale

No Penkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh apakah lansia pernah Tidak 0 0 Klien tidak
jatuh dalam 3 bulan terkahir ? Ya pernah jatuh dlm
25
3 bln terakhir
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia Tidak 0 Klien mempunya
memiliki lebih dari satu penyakit ? ya 25 penyakit
25
hipertensi
3 Alat bantu jalan : Klien
0
 Bedrest/dibantu perawat menggunakan
 Kruk/tongkat/walker 15 15 kursi roda, ADL
 Berpegngan pada benda-benda klien di bantu
disekitar 30 oleh perawat
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi intravena : apakah saat ini Tidak 0 0 Klien tidak
lansia terpasang infus ? Ya mendapat therapy
20
intravena
5 Gaya berjalan/cara berpindah : Klien
 Normal/bederest/immobile ( 20 menggunakan
0
tidak dapat bergerak sendiri kursi roda
)
 Lemah ( tidak bertenaga ) 10
 Gangguan/tidak normal (
20
pincang diseret )
6 Status mental Klien mengalami
 Lansia menyadari kondisi 0 keterbatasan
dirinya 15 daya ingat
 Lansia mengalami keterbatasan
15
daya ingat
Total nilai 75
Keterangan :nilai Morse fall scale 75 klien beresiko tinggi jatuh

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh standard.
Resiko Tinggi > 31 Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh resiko tinggi.