Astmul bronsic

Astmul este o boala inflamatorie cronica, ce afecteaza caile respiratorii si se

manifesta printr-o “hiperreactivitate bronsica ce conduce la episoade recurente de
wheezing, dispnee, senzatie de constructie toracica si tuse, in special noaptea si
dimineata devreme” (dr. Dragos Bumbacea, dr. Daciana Toma, “Introducere in astm”).

 Definire: obstrucție paroxistică a căilor aeriene, total / parțial reversibilă, spontan

sau sub tratament, datorată hiperreactivității bronșice la anumiți stimuli, manifestată
clinic prin crize de dispnee expiratorie cu wheezing și tuse.
Mecanismul obstrucției este: spasm + edem (inflamație) + hiperproducție de
mucus vâscos.

Este o boala cronica inflamatorie ce afecteaza bronhiile. Pe

fondul inflamatiei cronice din bronhii se produc episodic crize: spasme ale bronhiilor,
care le îngusteaza brusc si pacientul simte ca se sufoca, îi este mai greu sa expire
decât sa inspire aer, se aud zgomote (suieraturi) la respiratie.

Ce provoaca astmul:

De cele mai multe ori, astmul este o alergie respiratorie, pe care o fac cei predispusi (cu
teren atopic). Exista o transmitere ereditara a acestei predispozitii, drept care în aceeasi
familie se pot întâlni mai multi pacienti cu astm sau cu alte forme de alergie (rinita
alergica, eczema, alergie la aspirina).
Boala începe sa se manifeste la un moment dat, fie cu ocazia unei viroze, fie cu ocazia
expunerii la alergeni aerosolizati (polen de exemplu). Bronhiile inflamate reactioneaza
exagerat fata de particulele inhalate, care provoaca o îngustare brusca a bronhiilor:
apare o criza de astm, destul de usor de recunoscut de catre medicii care vad pacientul.
Totusi, este posibil ca primele crize sa fie trecute cu vederea si sa fie apoi relatate de
pacient ca "raceli frecvente", pentru ca pacientul acuza nas înfundat si tuse ca la o
raceala, dar niciodata febra.
Odata începuta, boala are o evolutie cronica. Ea este prezenta permanent în bronhii,
dar este resimtita de bolnav numai în timpul crizelor. Între ele, pacientul se poate simti
bine si se poate crede sanatos.
Cum se manifesta astmul:

Prin crize de sufocare însotite de suiraturi în piept, de tuse care se poate însoti de
eliminarea unei spute albicioase gelatinoase. Uneori pacientii au senzatia ca "îi strânge
pieptul" sau ca "respira ca printr-un tifon". Boala debuteaza de obicei la tineri sau chiar
la copii. Exista însa si pacienti la care boala debuteaza dupa 60 de ani.
Între crize, pacientul se poate simti perfect sanatos, sau poate avea o greutate în
respiratie la efort.
Boala poate îmbraca diverse grade de severitate. Atunci când este usoara, se poate
manifesta prin crize rare, de mica intensitate si care pot trece de la sine. Daca boala
este mai severa, crizele pot aparea mai frecvent, chiar zilnic, sau în timpul noptii, trezind
pacientul din somn. Într-un astfel de stadiu, pacientul nu se simte bine nici între crize,
acuzând oboseala la eforturi din ce în ce mai mici, hârâiala permanenta în piept, tuse.
Un pacient care de obicei face crize rare poate trece printr-o perioada de agravare a
simptomelor, adesea declansata de o viroza respiratorie sau de o expunere la un
alergen (de exemplu, înflorirea plopilor). Atunci, el face o exacerbare a bolii, care de
obicei îl îndeamna sa se adreseze medicului.
Inflamatia din bronhii este prezenta în permanenta la astmatici. Cu cât ea este mai
puternica, cu atât crizele sunt mai frecvente si mai severe, ducând la manifestari
cronice.

Diagnostic:

Diagnosticul se pune pe baza manifestarilor clinice, a istoricului sugestiv si a

spirometriei (masurarea capacitatii respiratorii).

Diagnosticul este usor la pacientii tineri, nefumatori, care acuza crize tipice de sufocare
însotita de suieraturi în piept si eventual de tuse cu expectoratie alba lipicioasa.
Lucrurile nu sunt la fel de usoare la pacientii mai în vârsta, mai ales daca sunt si
fumatori, care acuza mai mult oboseala la efort sau crize de tuse decât crize de
sufocare. În criza (uneori si în afara ei) medicul poate percepe cu stetoscopul raluri
sibilante (suieratoare) în plamânii pacientului.
Spirometria este esentiala pentru diagnostic, pentru stabilirea severitatii bolii si pentru
urmarirea evolutiei în timp. Pacientului i se cere sa sufle cu maxim de forta într-un
aparat care masoara parametrii respiratori. Astmaticii pot avea spirometrie normala
între crize, sau se poate identifica un sindrom obstructiv (se reduce un parametru numit
VEMS). Foarte sugestiv pentru astm este cresterea sau normalizarea VEMS dupa
inhalarea unui spray bronhodilatator.
 Evaluare:
 funcții vitale – ABC și resuscitare dacă este cazul; măsuri minime: O 2 pe mască,
linie venoasă
 monitorizare: pulsoximetrie, ecg, TA automat
 anamneză:
caracteristicil  debut brusc, circumstanțe:
e crizei o expunerea la alegeni sau alți factori declanșatori
o în a doua jumătate a nopții
 dispnee expiratorie cu wheezing, bradipnee
 pacientul aleargă la fereastră / rămâne în poziție șezând
(ortopnee)
 durata: minute / ore
 se termină spontan sau prin administrare de bronho-
dilatatoare:
o tuse cu expectorație vâscoasă, albă, perlată, cu caracter
eliberator
o poliurie
o somnolență
simptome  anxietate
asociate  semne de hipoxie și/sau hipercapnie
 prodrom:  rinoree cu aspect clar
o strănut, tuse
o lăcrimare, prurit palpebral
o cefalee
antecedent  bilete de ieșire din spital
e  tratamente
patologice  alergii
 fumător

 examen clinic: general, cu accent pe examenul aparatului respirator:

o inspecție:- pacient în poziție șezând, transpirat, nări dilatate, ochi injectați,
cianotic
- tiraj
- torace imobil, fixat în inspir (hiperinflație)
o percuție: - hipersonoritate (prin hiperinflație)
o ascultație: - raluri ronflante și în special sibilante
 explorări paraclinice:  gaze sanguine
o probe ventilatorii (fluxul expirator maxim- VEMS)
o alte pentru aprecierea factorului declanșator / agravant,
evaluarea complicațiilor:
- Rx toracică (infecție, pneumotorax, mediastin)

- examenul sputei

- ecg
 - sânge (hipo - potasemie, fosforemie - datorită
simpaticomimeticelor)

!!!!! Prin combinarea acestor elemente se face o primă evaluare a severității astmului:
Clinic Paraclinic
astm bronșic o nu poate termina propoziția în o VEMS < 50%
acut sever timpul unei respirații (25%)
o frecvența respiratorie >
25/min.
o frecvența cardiacă > 110/min.
astm bronșic o cianoză, efort respirator o VEMS < 10%
supraacut o „silent lung“ o hipoxie +
(cu risc vital) o hipoTA, bradicardie normo/hipercapnie
o epuizare, confuzie, comă + acidoză

O formă particulară de astm sever este status astmaticus - persistența

obstrucției și simptomatologiei în ciuda tratamentului standard, datorat excesului de
beta-mimetice.

 Algoritm de tratament:
 O2-terapie, astfel încât SaO2 să fie puțin peste 90%;
 beta2-mimetice: 1 puf la 15 min. / aerosoli – Salbutamol (Ventolin), Terbutalină
și / sau bromură de ipatropium (Atrovent) / atropină – aerosoli

Observație: în formele severe se preferă aerosolii în dauna spray-urilor deoarece

administrarea este mult mai simplă neimpunând coordonare între administrare și
inspir

 HHC iv 200 mg / 6 ore sau 800 – 1200 mg piv / 24 ore

 gaze sanguine, Rx (pentru excluderea pneumotoraxului), VEMS – la 30-60 min
de la aerosoli pentru a aprecia dacă tratamentul este eficient
 tratament sistemic: - rehidratare
- corectarea dezechilibrelor electrolitice

- nu de rutină antibiotic

 nu răspunde / se agravează

 bronho-dilatatoare iv: Miofilin și/sau Salbutamol

Miofilin: 1f iv lent (20 min.)  piv 3 - 4 f/24 ore (funcție de greutate); 1f=240
mg; se renunță la bolus dacă pacientul este sub tratament cu miofilin.
  monitorizare clinică și paraclinică:
o SaO2 + gaze sanguine
o VEMS
o ionogramă (risc de hipoK+ datorită β -mimeticelor)
 evitarea sedării și fizioterapiei
 ventilație mecanică noninvazivă / invazivă
 alte:  sulfat de magneziu (aerosoli sau intravenos)
 bronhoscopie pentru eliminarea dopurilor de mucus

 Adrenalina aerosoli / sc (0,3 ml, 1:1000, poate fi repetată de 3 ori la

interval de 20 min)/ iv

BPOC acutizat
 Definire: cumulează 2 afecțiuni: bronșită cronică și emfizem pulmonar ce determină
disfuncție ventilatorie obstructivă ireversibilă, cu evoluție progresivă spre insuficiență
respiratorie și cardiacă (cord pulmonar cronic).
Bronșita cronică = inflamație cronică nespecifică a peretelui bronsic cu alterarea
structurilor mucosecretante, manifestată clinic prin tuse cu expectorație cu evoluție
cronică:  mai multe zile

 minim 3 luni / an
 minim 2 ani consecutiv
Bronșita cronică obstructivă se caracterizează suplimentar prin:

 expectoratie vascoasa (discrinie)

 edem al mucoasei
 bronhospasm
Emfizem pulmonar = dilatare ireversibilă a alveolelor ca urmare a distrugerii septurilor
alveolare.

BPOC acutizat = agravarea simptomelor / apariția de noi simptome, datorată unei

varietăți de factori, cel mai frecvent, suprainfecție.

 Evaluare:
 ABC
 anamneza
caracteristici  simptome:
o tuse + expectorație
o dipnee expiratorie în grade variate – funcție de
toleranța la efort (cât poate merge / urca fără dipnee)
 durata: câteva zile, minim 3 luni / an, de cel puțin 2 ani
 motivele ce au determinat prezentarea actuală:
o agravarea simptomelor și circumstanțele acestei
agravări:
- dipnee / expectorație abundentă, muco-purulentă
- infecție / poluare / frig / malnutriție / intervenție
 chirurgicală, etc
o apariția de noi simptome / semne – edeme, dureri în
hipocondrul drept, etc.
simptome  semne de hipoxie și/sau hipercapnie
asociate  semne de decompensare cardiacă dreaptă (CPC)
 semne de infecție
 semne ale factorilor ce au determinat agravarea
antecedent  bilete de ieșire din spital – internări anterioare în special
e în TI, necesar de ventilație mecanică
patologice  tratament curent: aerosoli / per os, β2-agoniști / miofilin /
corticoterapie, O2-terapie la domiciliu, antibiotic
 alergii
 fumător
 alte boli (ulcer duodenal, pneumotorax, embolie
pulmonară, etc)
 examen clinic general pentru:
o diagnosticul diferențial al dispneei
o diagnosticul factorului declanșator.
!!!! Traumatismele, abdomenul acut, pot determina acutizări ale BPOC.

o depistarea semnelor de acutizare: - hipercapnie / hipoxie acutizate

- decompensare cardiacă

 explorări paraclinice:  pulsoximetrie  dacă SaO2 < 92%  gaze sanguine

o termometrizare
o probe ventilatorii (fluxul expirator maxim)
o Rx toracică
o examenul sputei
o sânge: HLG, uree, glicemie, electroliți
 Tratament:
 administrare de O2 astfel încât: SaO2 > 90% fără a precipita / agrava acidoza res-
piratorie (hipercapnia). Precauții:
o monitorizare continuă clinică și repetare periodică a gazelor sanguine
o dacă diagnosticul de BPOC este sigur / pacientul a mai prezentat insuficiență
respiratorie hipercapnică, se administrează concentratii scăzute de O 2 (24 -
28%)
o în toate celelalte cazuri se administrează O2 40% pe mască până la obținerea
rezultatelor la analiza gazelor sanguine.
 bronho-dilatatoare: - β2-agoniști - aerosoli / puf-uri: Salbutamol, Terbutalina
 adăugare de

- bromură de ipatropium

 AIS: HHC 100 mg iv sau Prednisolon po

 antibiotice – Amoxicilina, Claritromicina – daca factorul de acutizare este
suprainfectia
  dacă răspunsul este slab

 Miofilin iv
 agravarea / persistența insuficienței ventilatorii (PaCO2 > 50 mmHg, pH <
7,35)

 ventilație non-invazivă
 eșec / contraindicații ale ventilației non-invazive

 ventilație mecanică invazivă

Prevenirea crizelor de astm:

Masuri igienice.
Astmul fiind de cele mai multe ori o boala alergica, pacientul trebuie sa evite pe cât
posibil sa inhaleze particulele care-i declanseaza criza. Cum de cele mai multe ori este
imposibil sa se identifice ce anume provoaca criza (sau pentru ca pacientul
reactioneaza exagerat la foarte multe particule), se recomanda unele masuri generale:
- camera de dormit a astmaticului ar trebui sa fie austera si curata : sa nu aiba praf sau
lucruri care tin praful (covoare, biblioteci, perdele), sa se aspire praful (de catre
altcineva decât bolnavul) inclusiv de pe pereti. Perna, plapuma si salteaua trebuie sa fie
din materiale sintetice (nu lâna sau puf).
- trebuie evitate plantele de apartament, mai ales cele cu flori, dar si cele care întretin
mucegai pe pamânt sau ghiveci. Violetele de Parma par sa fie printre cele mai
alergizante plante;

pestii din acvariu pot face rau indirect, prin purecii cu care sunt hraniti, care pot fi
inhalati când sunt presarati deasupra apei;
- parul de animale (pisici, câini) pot agrava simptomele astmului.

Tratamentul de fond al astmului.

Astmul fiind o boala cronica, trebuie tratat permanent, nu numai în timpul crizelor. Un
tratament corect de fond previne aparitia altor crize.
Tratamentul trebuie adaptat în functie de gradul de severitate a bolii, precizându-se
astfel numarul medicamentelor si dozele lor.
Astmul nu este o boala vindecabila, dar este usor tratabila, obiectivul fiind ca astmaticul
sa duca o viata normala, cu pretul administrarii unui tratament.

Principii de tratament medicamentos:

orice astmatic trebuie sa stie ca exista medicamente utile ca tratament cronic (tratament
de fond) si alte medicamente utile doar în criza (tratament de salvare).
cea mai simpla terapie în astm este terapia inhalatorie (cu spray-uri). Ea trebuie privita
nu ca tratament de ultima faza a bolii ci, dimpotriva, ca tratament de început.
Spray-urile contin doze mici de medicamente care se duc numai în bronhii, neavând
efecte generale (sunt de fapt un tratament local). Astfel, spray-urile sunt potrivite pentru
tratamentul de lunga durata, fara sa aiba efecte adverse asupra întregului corp. Spray-
urile nu creeaza dependenta; ele pot fi necesare toata viata pentru ca boala pe care o
trateaza, astmul, este o boala cronica. Utilizarea corecta a spray-ului.
tratament de fond: corticoizi spray (în doza adaptata nivelului de severitate), salmeterol
spray, montelukast, sau combinatii ale lor.
tratament de salvare: salbutamol sau atrovent, sub forma de spray (exista si solutie
pentru aerosoli sau unele preparate injectabile).
cea mai simpla terapie:

un spray cu cortizon folosit cu regularitate zilnic în doza prescrisa,

un spray cu salbutamol folosit la nevoie (criza de sufocare, tuse, senzatie de constrictie
a pieptului sau orice alt simptom respirator). Daca nevoia este zilnica si depaseste 6-8
pufuri, înseamna ca boala nu e bine tinuta în frâu si tratamentul de fond trebuie
amplificat.
teama de cortizon: de cele mai multe ori astmaticii se tem pe buna dreptate de
cortizonul folosit pe perioade lungi de timp. Este adevarat ca apar efecte adverse
osoase, metabolice, gastrice, ale pielii la cortizonul sub forma de pastile sau injectii. Nu
însa si la spray, care are o doza foarte mica de cortizon si, fiind administrat ca spray, nu
are efect pe întregul organism.

Tratamentul astmului în exacerbare.

Cea mai buna preventie a crizelor si exacerbarilor este un tratament de fond corect.
Chiar si asa, astmaticii pot avea perioade proaste, uneori în acelasi sezon, când boala
se agraveaza. Este necesar un consult medical si o spirometrie, pentru aprecierea
gravitatii exacerbarii. Uneori situatia poate impune internarea în spital. Indiferent de cât
de bine se simteau anterior, astmaticii pot beneficia de o cura scurta (7-10 zile) de
prednison (cortizon pastile), care îi scoate din impas, fara a avea efecte negative pe
termen lung. Mai pot fi utile: cresterea dozei de cortizon spray, cresterea dozei de spray
bronhodilatator sau asocierea mai multor tipuri de bronhodilatatoare.
 Astmul bronsic

URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE

Studentă: Agafiei Ionela ,Gr.3, Anul V, MD