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Glomerulopatias membranoproliferativa (hipocomplementêmica).

Autoanticorpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA)


Etiopatogênese: o envolvimento imunitário na gênese
quando ativados, determinam aderência e necrose de
das GN ocorre de duas formas: ou pela deposição de
células endoteliais pela liberação de radicais livres de
imunocomplexos (IC) circulantes ou pela formação in
O2. Nesses casos, não há depósitos na IF. A
situ de IC. A agressão desses ICs ou dos produtos
importância do ANCA é especialmente importante em
gerados no processo pode ser diretamente na célula,
algumas vasculites e na GNRP.
ou por indução de resposta inflamatória.
Independente do mecanismo, são muitos os agentes
- Imunocomplexos circulantes: nessa forma, não há
efetores: RI + ativação do complemento: agentes
anticorpos específicos contra componentes
quimiotáticos e ativadores de leucócitos, substâncias
glomerulares. Nem todos os imunocomplexos
citotóxicas. Isso interfere no fluxo e na filtração
circulantes são nefritogênicos, isso depende do
glomerular.
tamanho e da carga molecular.
Glomerulopatias primárias
O mesângio desempenha papel importante na
regulação do fluxo sanguíneo glomerular, Glomerulonefrite Difusa Aguda
interferindo, portanto, na gênese das
A GNDA caracteriza-se por processo inflamatório de
glomerulonefrites.
origem imunológica. O comprometimento dos
Os antígenos dos ICC podem ser exógenos ou glomérulos é global, difuso e expressa-se por
endógenos. Esses complexos são evidenciados à IF aumento de volume e hipercelularidade à custa de
como depósitos granulares finos ou grosseiros, proliferação das células endoteliais e mesangiais e
localizados na parede capilar ou no mesângio. A ME exsudato de leucócitos.
evidencia-se a localização é subendotelial ou Aspectos morfológicos

subepitelial. •aumento de volume associado a proliferação difusa de


endotélio e mesângio, além de infiltração de
Como os IC aprisionados determinam exsudação neutrófilos e monócitos. Por isso, pode haver
leucocitária e proliferação celular? obstrução da luz capilar. Pode haver crescentes. São
característico os depósitos subepiteliais nodulares com
distribuição irregular, designados como humps ou
O simples depósito, predispõe passagem de corcovas. IF  depósitos granulares de C3 distribuídos
macromoléculas, principalmente albumina. Além de maneira difusa “céu estrelado”. IgG e IgM podem
ser positivos.
disso, há ativação do complemento, que aumenta
permeabilidade vascular, são quimiotáticos,
favorecem migração de neutrófilos. Pode haver
liberação de radicais livres pelas células lesadas. - etiologia E patogênese: secundária a infecções das
vias respiratórias superiores ou da pele por cepas
- Imunocomplexos formados in situ: podem ser de nefritogênicas de S. beta hemolítico do grupo A de
antígenos intrínsecos ou por antígenos plantados Lancefield. O período entre a infecção e a GNDA é de
(incorporados) nos glomérulos. 1 a 2 semanas. Após esse período, aumentam os
Intrínsecos: são constituintes da MB e causam GN por níveis de vários anticorpos antiestreptococos
anticorpos anti-MBG. À imunofluorescência, os especialmente de antiestreptolisina O (ASO). Há
complexos se mostram contínuos, lineares e de forma hipocomplementemia, dado o consumo. Está no
homogênea ao longo da membrana basal. grupo das doenças por IC circulantes.

- Antígenos incorporados “plantados”: esses antígenos - Aspectos clínicos: a principal apresentação é de


podem ser endógenos (DNA) ou exógenos (produtos síndrome nefrítica aguda. EAS mostra hematúria e
bacterianos, virais). À IF, são depósitos granulares e à piúria discreta. Ureia e creatinina estão normais ou
ME, material eletrondenso semelhante ao encontrado podem ter discreto aumento.
nas doenças glomerulares por ICC. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
- Outros mecanismos: pode ainda haver lesão direta Síndrome de etiologia variada que se manifesta
por ação de anticorpos contra antígenos celulares. clinicamente por síndrome nefrítica de instalação
Linfócitos T podem atuar na gênese das lesões rápida, com perda progressiva de função renal e
glomerulares. A ativação do complemento é bastante
importante, em especial na GN
insuficiência renal grave. - etiologia E patogênese: participação de anticorpos
Aspectos morfológicos
anti-MBG e reação cruzada com a membrana basal
pulmonar.
•Acúmulo de células no espaço de Bowman, em forma de
semilua. A proliferação é de células epiteliais, macrófagos,
neutrófilos e linfócitos. a MBG exibe soluções de continuidade. - Aspectos clínicos: em muitos casos, pode
ME: ruptura de alças capilares predominar as manifestações pulmonares. O
prognóstico se assemelha bastante ao da GNRP.
- etiologia E patogênese: pode ser restrita ao rim ou Plasmaferese.
secundária a doenças sistêmicas, ou ainda,
idiopáticas. Pode ser classificada com base nos 3 Nefropatia por IgA – Dç de Berger
padrões de resposta: Caracteriza-se por depósitos mesangiais difusos e
Tipo 1 [ANTICORPOS ANTI-MBG]: padrão dominantes de IgA. Mais comum em homens e pode
linear de depósitos de IgG e fator C3 ocorrer em qualquer idade, apesar de prevalecer dos
10 aos 40 anos.
Tipo 2 [IMUNOCOMPLEXOS]: padrão granular
difuso e generalizado de deposição de complemento e Aspectos morfológicos

de imunoglobulinas. •ML: variável. Glomerulopatia proliferativa mesangial


difusa. A ME revela depósitos mesangiais e podem haver
também subendoteliais ou subepiteliais. IF: depósito de
Tipo 3 [PAUCI IMUNE]: associada ao ANCA, às IgA.
vasculites...

A ruptura das alças glomerulares possibilita a - etiologia E patogênese: apenas a IgA1 forma
passagem de fibrina para o espaço de Bowman, depósitos nefritogênicos no mesângio. A produção de
estimulando a migração de células mononucleadas e IgA é exacerbada e ineficaz o que eleva os níveis
proliferação de células epiteliais parietais. Linfócitos e séricos de IgA sérica e de IgA1 que se ligam às células
macrófagos liberam substância e as células epiteliais do mesângio e disparam uma reposta inflamatória.
secretam laminina e colágeno tipo IV. As crescentes Componentes virais, bacterianos e alimentarem
ocupam grande parte do espaço urinário, as podem ser desencadeantes.
crescentes causam compressão dos capilares e do Pode ser primária ou secundária decorrente de
polo vascular, gerando isquemia glomerular. hepatopatias, dç celíaca, púrpura de Henoch-
- Aspectos clínicos: Insuficiência renal rápida e grave. Schonlein, AR, neoplasias, psoríase e sarcoidose.
A principal apresentação é de síndrome nefrítica. Em - Aspectos clínicos: em geral, síndrome nefrítica com
geral, o prognóstico não é animador. O diagnóstico hematúria recorrente acompanhada de proteinúria.
rápido da doença possibilita abordagem terapêutica Síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda ou
mais eficiente, por meio de corticosteroides, agentes crônica são possíveis também.
citotóxicos e plasmaferese.
Geralmente, a hematúria se associa a IVAS, infecção
Síndrome de Goodpasture (anticorpos anti-MBG) do tubo digestivo ou do sistema urinário.
Hemorragia pulmonar e GN aguda, tipicamente do O prognóstico é bom. Apenas 20% evoluem
tipo crescêntica. É mais comum nos homens, com pico lentamente para DRC.
de incidência na 3ª década de vida. Em geral, o
acometimento pulmonar, de gravidade variável, Lesão Histológica Mínima (doença da lesão mínima)
precede a lesão renal. Se só houver
Causa mais comum de síndrome nefrótica na criança.
comprometimento renal, denomina-se GN por
A característica é o aspecto normal à ML e
anticorpos anti-MBG tipo I.
apagamento dos pedicelos à ME. Resposta é boa a
Aspectos morfológicos corticoterapia.
•Lesões semelhantes às da GNRP. proliferação endotelial e
Aspectos morfológicos
mesangial e necrose fibrinoide das alças capilares. IF com IgG
e C3, com padrão linear difuso. ME mostra interrupções focais
da MBG, sem depósitos de imunocomplexos. pulmões: •ML: aspecto normal. ME: edema, retração e
hemorragia intra-alveolar. apagamento difso dos pedicelos. MBG sem
alteração. IF: negativa.
- etiologia E patogênese: é uma podocitopatia. Há Glomerulonefrite membranosa
indícios de mecanismos imunitários, que não o
Causa mais frequente de síndrome nefrótica em
depósito de imunocomplexos. Alteração na função de
adultos, mais comum em homens entre 40 e 60 anos
células T, fatores circulantes, citocinas...
de idade. Pode ser idiopática ou secundária.
- Aspectos clínicos: síndrome nefrótica PURA.
Prognóstico bom com remissão em 90% dos casos. Aspectos morfológicos

Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) •na evolução, espessamento regular, global e difuso da
parede dos capilares, sem aumento da celularidade.
Isso ocorre em decorrência de depósito subepitelial de
Manifesta-se por síndrome nefrótica. Apesar de, a imunoglobulinas. formação de espículas visíveis à
princípio, ser uma lesão de alguns glomérulos (focal) e impregnação pela prata, aspecto em "trilho de trem".
de parte de cada tufo glomerular (segmentar), ao
longo da história natural, essa lesão torna-se global e - etiologia E patogênese: nefropatia crônica mediada
difusa. por imunocomplexos. Idiopática em 90% dos casos.
Formas secundárias decorrem de LES, tireoidite,
Pode ser idiopática ou secundária a alterações
infecções, uso de fármacos e tumores. Tanto
genéticas, uso de drogas, alterações estruturais e
imunocomplexos circulantes como in situ “plantados”
funcionais adaptativas – redução da massa renal,
podem estar envolvidos na patogênese.
nefropatia de refluxo, obesidade, hipertensão arterial.
- Aspectos clínicos: insidiosa e curso indolente.
Aspectos morfológicos Síndrome nefrótica, predominantemente. Evolução e
•ML: expansão segmentar da matriz mesangial, prognóstico bastante variáveis.
acúmulo de proteínas plasmáticas. isso leva a
obstrução da luz capilar o sinéquias. Os glomérulos Glomerulonefrite membranoproliferativa
inicialmente lesados são os justamedulrares. (glomerulopatia do C3)
depósito de IgM e C3, à IF.
Espessamento + aumento de celularidade do tufo.
- etiologia E patogênese: a podocitopenia é essencial Primária ou secundária decorrente de neoplasia,
no processo. Essa podocitopenia pode ser doenças infecciosas, reumatológicas e genéticas.
proveniente de alterações genéticas na podocina e na Grande parte dos pacientes manifesta clinicamente
alfa actina 4 e na nefrina. Além disso, distúrbios com síndrome nefrótica associada a componente
hemodinâmicos sobrecarga proteica, hipertensão nefrítico.
arterial e redução de néfrons pode resultar em
hipertrofia do tufo que lesa podócito e endotélio. Aspectos morfológicos

- Aspectos clínicos: síndrome nefrótica. Resposta •aumento global e difuso do volume glomerular e da
variável à corticoterapia. Remissões espontâneas são celularidade. aspecto lobulado. Membrana
neoformada sobre o depósito de IC --> duplo
raras. contorno ou trilho de bonde.
Glomerulopatia colapsante
- etiologia E patogênese: pode ser por qualquer um
Já foi considerada variante histológica da GESF. dos mecanismos de acúmulo de IC.
Aspectos morfológicos - Aspectos clínicos: habitualmente, síndrome
•colapso das alças capilares, hipertrofia e hiperplasia
nefrótica, com componente nefrítico. Prognóstico
de podócitos. ruim.

GLOMERULOPATIAS HEREDITÁRIAS
- etiologia E patogênese: associada ao HIV, idiopática
e reativas da GC. Na GESF, os podócitos estão Síndrome de Alport
diminuídos em número, aqui há uma perda da
Resulta de anormalidades na molécula do colágeno
diferenciação que determina uma disfunção
tipo IV. Hematúria + surdez + lesões oculares
podocitária.
múltiplas + lesões renais. Proteinúria variável,
-Aspectos clínicos: prognóstico desfavorável com raramente nefrótica.
evolução para insuficiência renal.
- Morfologia: adelgaçamento da MBG + ruptura + Formação de autoanticorpos contra vários antígenos,
desdobramento. nucleares ou não. Em 50% dos casos ocorre Nefrite
Lúpica e as lesões assumem padrões de GN primárias.
Doença da membrana basal delgada
Classe 1 Depósito em mesângio
Hematúria assintomática + proteinúria discreta + Classe 2 Proliferação de
função renal preservada. Morfologia: adelgaçamento mesângio
da MBG. Prognóstico bom. Classe 3 Nefrite proliferativa
focal (endotélio e
GLOMERULOPATIAS EM DOENÇAS SISTÊMICAS mesângio)
Diabetes Mellitus Classe 4 Nefrite proliferativa
difusa
É uma das principais causas de DRC. 30-40% dos Classe 5 Nefrite membranosa
diabéticos desenvolvem e desses 2/3 evoluem para Classe 6 Nefrite esclerosante (?)
DRC terminal.
A IF é rica em imunodepósitos de vários tipos de Ig e
Aspectos morfológicos
taméb de complemento. Deposição de complexos
•espessamento difuso da MBG, tubular e capilar. DNA-antiDNA é fundamental. Há ativação de
•espessamento difuso da matriz e hipercelularidade complemento.
mesangial --> glomeruloesclerose intercapilar difusa;
• Formação de nódulos acelulares eosinófilos, Púrpura de Henoch-Schonlein
eventualmente lamelares, contendo lipídeos e fibrina -->
glomeruloesclerose nodular ou lesão de Kimmestiel-
Wilson; Púrpura em membros e nádegas, dor abdominal,
•fibrin-cap na periferia das alças. + capsular drop no folheto vômitos, hemorragias intestinais, dores articulares
parietal da cápsula de Bowman. não migratórias e distúrbios renais. É importante o
•IF: IgG, albumina e proteínas plasmáticas.
•Hialinose de arteríola aferente e eferente.
diaignóstico diferencial com síndrome de Berger.

Morfologia: s lesões podem ser desde GN proliferativa


- Patogênese: genética, hemodinâmica e focal ou difusa até GNRP.
metabolismo. Hiperglicemia  aumento de colágeno
tipo IV e de fibronectina, redução de proteoglicanos e O quadro clínico se associa com a intensidade das
interferência na associação dessas moléculas na lesões. Hematúria é constante. Pode haver síndrome
glicosilação não-enzimática das proteínas. Glicose liga nefrótica e síndrome nefrítica é comum em um
nas proteínas e propicia ligação proteína-proteína expressivo número de pacientes.
(AGE). Esses compostos proteína-proteína se ligam a Granulomatose de Wegener
macrófagos, células mesangiais e epiteliais e induzem
produção de citocinas e fatores de crescimento. AGEs Vasculite sistêmica. GN proliferativa difusua ou focal +
interagem com colágeno e induz produção de matriz e necrose fibrinoide + crescentes. Envolvimento do
colágeno tipo IV e proliferação mesangial. ANCA. Proteinúria, hematúria e insuficiência renal.

- Aspectos clínicos: hiperfiltração, seguida de Poliangiite microscópica


microproteiniúria, proteinúria não nefrótica, síndrome Forma microscópica da Poliarterite Nodosa. Cursa
nefrótica e insuficiência renal crônica. com GNDA, podendo haver sintomas de síndrome
Amiloidose nefrótica e de insuficiência renal. Envolvimento do
ANCA é comum.
Predominantemente secundária. Amiloide AL e AA.
Proteinúria assintomática ou síndrome nefrótica.

- Morfologia: nódulos eosinofílicos no mesângio


vermelho-congo +. Esses nódulos comprimem o
glomérulo que sofre isquemia, hipotrofia tubular e
fibrose intersticial.

Lúpus eritematoso sistêmico