AÑO DEL DIÁLOGO Y RECONCILIACIÓN NACIONAL

Ex Umbra In Solem

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

HEMORRAGICO

Supervisor:

Interna de Enfermería: Erika Sadith Sarmiento Zacarías.

JAUJA – PERÚ

2018
 DEDICATORIA

El presente trabajo lo dedico a mis seres queridos

por su apoyo incondicional, su dedicación y
esfuerzo durante mi formación profesional.
.
 INTRODUCCION

La importancia del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.), es un conjunto

de acciones intencionadas que realiza la enfermera apoyándose en modelos y

teorías. Quien a su vez es un método sistematizado y organizado para administrar

cuidados individualizados.

Para lo cual utilizaremos la valoración, diagnósticos, planeamiento, ejecución y

evaluación.

Existe un plan escrito de atención individualizada, disminuyen errores y acciones

reiteradas y se considera al usuario como colaborador activo. Así enfermería

puede crear una base con los datos de salud, identificar problemas actuales o

potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las

responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización de los

cuidados.

El P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados, desarrolla una

autonomía para la enfermería y fomenta la consideración como profesional.

ACV HEMORRÁGICO
Introducción
Se entiende por accidente cerebrovascular como la aparición repentina de un
déficit neurológico encefálico focal causado por una enfermedad vascular. A
grandes rasgos se clasifica en dos grandes grupos; accidente
cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico. En este
apunte se abordarán los elementos importantes que hay que saber acerca
del segundo.
Definición:
Colección hemática dentro del parénquima encefálico, generada por una
rotura vascular. Este tipo de ACV se clasifica según su localización
en supratentorial (que a la vez se clasifica en lobar y
en profundo (ganglios de la base) e infratentorial.
Epidemiología

 Según la OMS 15 millones de personas sufren un ACV, de las cuales

5 millones fallecen y 5 millones quedan con secuelas permanentes.
 Corresponde a la tercera causa de muerte a nivel mundial y es la
primera causa de discapacidad en adultos.
 Conlleva un 4% de gastos en salud a nivel mundial.
 Es la primera causa específica de años saludables perdidos por
discapacidad y muerte prematura en mayores de 74 años.
 En promedio, una persona fallece cada hora por un ataque cerebral.
 25% de los afectados muere, 50% sobrevive y queda con secuelas,
25% se recupera.
 Hay un porcentaje de recurrencia de 5-15% durante el primer año, y
hasta un 40% en los 5 primeros años.
 Dentro de los ACV, el que tiene mayor incidencia corresponde al
Isquémico, con un 63%, seguido de la hemorragia intracerebral con un
23%, luego viene la hemorragia subaracnoidea con un 5% y finalmente
de tipo indeterminado con un 9%. El ACV hemorrágico si bien es
menos frecuente, es más letal.

Etiología

 Hipertensión arterial: Es lejos el factor etiológico más común e

importante.
 Malformaciones vasculares: aneurismas, angiomas.
 Angiopatía amiloide cerebral
 Tratamiento anticoagulante
 Tumor cerebral
 Infección del sistema nervioso central
 Vasculitis
 Discrasias sanguíneas
 Drogas; cocaína, anfetaminas.
Factores de riesgo

 Hipertensión arterial
 Edad avanzada
 Alta ingesta de alcohol
 Enfermedad renal crónica.

Fisiopatología
Más del 85% de los ACV hemorrágicos están vinculados con la hipertensión
arterial, ésta genera serios daños en la pared arterial, la que en consecuencia
está engrosada, con dilataciones segmentarias principalmente en el territorio
de las arterias tálamo estriadas. Estas arterias rígidas y tortuosas tienen
placas que se pueden complicar generando obstrucción, o bien pueden soltar
elementos generando embolias a distancia. Además, el daño en las paredes
arteriales predispone a necrosis, lo que lleva a la ruptura de los vasos
sanguíneos generándose extravasación de sangre al tejido encefálico.
1. Cuadro clínico de ACV ¿Cuándo sospechar?:
En general, sospechamos de un ACV frente a sus 3 síntomas principales:

 Asimetría facial; se observa un hemisferio del rostro caído.

 Debilidad, falta de fuerza en extremidades
 Incapacidad de hablar con claridad

Estos síntomas suelen ser de aparición súbita, y pueden ir asociados también

a alteración visual y dolor de cabeza. Es importante que esta información
sea distribuida a la población de la manera más clara posible para que
puedan reconocer el cuadro y así recurrir a ayuda lo más tempranamente
posible.
2. ACV Hemorrágico:
En términos generales, el cuadro clínico clásico de ACV hemorrágico está
constituido por:

 Cefalea brusca e intensa con o sin alteración de conciencia como

síntoma inicial.
 Si hay deterioro del estado de conciencia, éste es progresivo
 Déficit neurológico focal
 Síndrome meníngeo; Rigidez cervical, fotofobia, lumbalgia, náuseas,
vómitos
 Convulsiones

Orientan también hacia ACV hemorrágico elementos de la anamnesis como

el antecedente de hipertensión arterial grave, tratamiento anticoagulante, etc.
3. Formas clínicas más frecuentes en los ACV hemorrágicos:
a) Intraparenquimatoso:
Es el que afecta a la quinta y sexta década de vida. Es agudo, fulminante y
en el que se puede encontrar el antecedente de hipertensión arterial
desconocida, no tratada o mal tratada. La gran mayoría (75%) ocurre a nivel
de cápsula interna y núcleos basales. Clínicamente se caracteriza por
presentar:

 Cefalea inicial
 Cuadro fulminante, agudo. Sorprende al paciente en plena actividad,
por lo que generalmente es diurno.
 Compromiso de conciencia severo.
 Déficit motor; Hemiplejias Facio braquio crurales, parálisis de la mirada
conjugada.

La sintomatología puede cambiar cuando se presenta en localizaciones

menos frecuentes:

 Frontal: Predomina la confusión, excitación psicomotriz, alucinaciones,

presencia de foco motor parcializado y atenuado; paresia.
 Parietal: Hemiparesia + trastornos sensitivos. Alteraciones de
conciencia de menor cuantía.
 Occipital: Hemianopsia homónima contralateral.
 Tronco encefálico: Alteraciones de conciencia severas, trastornos
respiratorios, hemiplejias alternas.
 Cerebelo: trastornos de conciencia, ataxia y dismetría ipsilateral,
posible síndrome de hipertensión endocraneana.

b) Subaracnoideo:
Irrupción aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo. Es más frecuente
en adolescentes y adultos jóvenes. Se relaciona con ruptura de aneurismas
a nivel del polígono de Willis. Clínicamente se caracteriza por ser:

 Hiperagudo, clásicamente con buen estado de salud previo

 Cefalea muy intensa, pacientes lo describen como una puñalada
 Puede aparecer frente a esfuerzos físicos
 Síndrome meníngeo agudo
 Trastorno de conciencia variable; desde somnolencia a coma
profundo
 Déficit motor variable; desde paresia leve a parálisis completa
 Compromiso de pares craneanos; III par.

c) Mixto:
Combinación de ambas formas; se da partir de formas intraparenquimatosas
volcadas al espacio subaracnoideo o a partir de malformaciones
Arteriovenosas. En el caso de las malformaciones Arteriovenosas, cuando la
presencia de éstas genera sintomatología, habitualmente lo hacen antes de
los 40 años:

 Crisis epilépticas parciales o focales, cefaleas localizadas.

  Cuando hay ruptura de éstas, cefalea aguda, asociada o no a crisis
convulsivas y signos neurológicos focales repentinos.

Diagnóstico, diagnósticos diferenciales

Valoración inicial del paciente
Como con cualquier patología, es fundamental en la evaluación inicial la
adecuada historia clínica y examen físico para poder sospechar y orientar
hacia una determinada causa. Puntos importantes a indagar en la anamnesis
son:

 Primer síntoma
 Forma de instauración y progresión
 Indagar sobre alteración de conciencia y otros síntomas y signos
asociados; fiebre, cefalea, movimientos anormales.
 Factores desencadenantes como cambios posturales, maniobra de
Valsalva, etc.
 Indagar sobre la presencia de factores de riesgo; hipertensión arterial,
cardiopatía, diabetes, tabaquismo, drogas, tratamiento anticoagulante,
episodios previos.
 Descarte de otros diagnósticos diferenciales que suelen confundirse
con ACV como síncope, migraña, hipoglicemias, estados
confusionales, etc.
 No olvidarse de realizar un adecuado examen neurológico.

Pruebas diagnósticas
Si bien hay ciertos aspectos que se encontrarán en el examen físico y en la
anamnesis que orientarán a si el ACV es isquémico o hemorrágico, la
verdadera respuesta a esta interrogante lo dará el TAC craneal, examen que
será indispensable en la diferenciación del tipo de ACV. Éste examen es
capaz de diagnosticar el 100% de las hemorragias.
En la urgencia, otros exámenes que se deben tomar son ECG, SaO2,
bioquímica sanguínea (glucosa, úrea, creatinina, sodio, potasio y Troponina),
estudio de coagulación.
Exámenes complementarios

 Punción lumbar ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea con

TC craneal normal y ante la sospecha de infección del SNC.
 Cuando el paciente presenta criterios de ingreso se toman radiografías
PA y Lateral de tórax.
 Frente a sospecha de malformaciones vasculares se puede (si es que
se tiene disponible) hacer un angio TAC y angiografía con resonancia
magnética.

Criterios de ingreso (para ACV en general)

1. Ingresan a servicio de neurología pacientes con:
  ACV en cualquier edad, donde pueda haber beneficio de las opciones
diagnóstico terapéuticas disponibles.
 AIT (Accidente isquémico transitorio), cuando no sea posible realizar
un estudio vascular en 24 horas.

2. Estos mismos pacientes también pueden ingresar al servicio de medicina

interna.
3. Ingresan a servicio de neurocirugía pacientes con:

 Hematoma cerebeloso
 ACV que causa hidrocefalia sintomática secundaria

4. Pueden tratarse en el domicilio o en hospital de cuidados mínimos los

pacientes con:

 ACV que solo pueda beneficiarse de rehabilitación funcional

 Situación de dependencia
 Neoplasias, otras condiciones biológicas graves

5. No requieren de ingreso hospitalario y pueden seguir su evolución en

consultas externas los pacientes con:

 AIT sin sospecha de mecanismo cardioembólico, sin hallazgos

significativos en la Eco doppler
 ACV isquémicos con deficiencias menores, que no necesiten
tratamiento anticoagulante, cirugía o intervención radiológica invasiva.

Manejo ACV hemorrágico

1. Medidas generales

 Reposo en cama con cabecera levantada 30°.

 Manejo de fiebre en caso de que sea necesario, puede usarse
paracetamol o metamizol magnésico.
 Oxigenoterapia si es necesario.
 Aspiración de secreciones y colocación de sonda nasogástrica si
paciente tiene disminución del estado de conciencia.
 Intubación orotraqueal y soporte ventilatorio asistido si existe deterioro
del estado de conciencia.
 Régimen absoluto si paciente presenta problemas de deglución, de lo
contrario dieta blanda.
 Fluidoterapia, sin embargo, sueros hipotónicos están contraindicados
pues pueden exacerbar el edema cerebral y la presión intracraneal.
 Medidas anti-escara; re posicionamiento frecuente.
 Manejo de los factores de riesgo y trastornos metabólicos; manejo de
la hiperglicemia con objetivos de glicemia entre 140-180 mg/dL. Evitar
la hipoglicemia, por lo que hay que tener precaución con el uso de la
insulina.
 Descontinuación de la terapia anticoagulante y anti plaquetaria en
caso de haber.
  Prevención de trombosis; compresión neumática.

2. Tratamiento farmacológico
a) Manejo del edema cerebral y de la hipertensión intracraneana

 Frente a signos o síntomas de hipertensión intracraneal, herniación

cerebral, aumento del grado de coma, independiente del tipo de ACV.
 Diuréticos osmóticos; manitol intravenoso; dosis de carga de 1g/kg, la
dosis puede repetirse cada 6 horas.
 Hiperventilación mecánica; con objetivo de PaCO2 de 28-35 mmHg,
sólo como medida transitoria, pues sólo dura algunas horas.
 Barbitúricos; tiopental sódico en dosis de 1-5 mg/kg intravenoso para
inducir un coma barbitúrico.
 Otras: evacuación quirúrgica, colocación de catéter ventricular
(ventriculostomía).

b) Manejo de la hipertensión

 La presión arterial debe mantenerse moderadamente alta para

mantener una perfusión adecuada de la zona.
 No se tratan inicialmente las presiones inferiores a 185/110 mmHg en
el ACV hemorrágico. Si la presión arterial se mantiene en este límite
1 hora después de la primera medición o si la presión arterial sistólica
es superior a 185 mmHg se inicia manejo hipotensor por vía oral con
labetalol en dosis de 100 mg cada 12 horas. Todo esto siempre y
cuando no exista IAM, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca grave,
etc.
 Si no es posible usar la vía oral o si la presión arterial es superior a
230/120 mmHg en dos lecturas separadas por 5 minutos dar
tratamiento hipotensor urgente intravenoso; labetalol en dosis inicial
de 20 mg (4 ml) en 5 minutos en bolo intravenoso hasta lograr el
control de las cifras o hasta la administración de 100 mg.
Contraindicado en insuficiencia cardíaca, isquemia arterial periférica y
EPOC.
 Cuando la presión arterial diastólica es superior a 140 mmHg se
ingresa al paciente a unidad de cuidados intensivos y se administra
Nitroprusiato sódico intravenoso.

c) Manejo de las convulsiones

 Drogas antiepilépticas intravenosas se deben administrar si es que

hay convulsiones para evitar la recurrencia de éstas, una opción es la
fenitoina.

3. Manejo quirúrgico:
Indicado en pacientes con:

 Hematomas cerebelosos con disminución del estadio de

conciencia, signos de compresión del tronco encefálico, o con
hidrocefalia obstructiva.
 Hematomas lobares superficiales con deterioro neurológico
compresivo.
 Hematomas abiertos a ventrículos que generen hidrocefalia.

Monitorización

 Importante la monitorización constante del ritmo, frecuencia cardíaca

y presión arterial al menos durante las primeras 24 horas.
 Idealmente el manejo y la monitorización deben ser por lo menos
durante las primeras 24 horas en una unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones

 El ACV hemorrágico se considera una emergencia médica, por lo tanto

es importante la correcta sospecha y diagnóstico para realizar un
tratamiento adecuado.
 Es importante realizar una correcta anamnesis y examen físico en el
enfrentamiento inicial del paciente.
 El manejo de la hipertensión es el paso más importante para reducir el
riesgo de ACV hemorrágico y también para evitar su recurrencia si éste
ya sucedió.
 Evitar el tabaco, el alcohol y drogas como cocaína también se
recomiendan.

Bibliografía

 T. molina Nieto, R Calvo Rodríguez, J.J Ochoa Sepúlveda, L Jiménez

Murillo, S. Castilla Camacho, F.J. Montero Pérez, F. Cañadillas
Hidalgo. (2015). Sección 6/Capítulo 61. En Medicina de urgencias y
emergencias (387 - 396). España: Elsevier.
 Guy Rordorf, Colin McDonald (2016). Spontaneous intracerebral
hemorrhage: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. 2016, de
UpToDate
 Guy Rordorf, Colin McDonald (2016). Spontaneous intracerebral
hemorrhage: Treatment and prognosis. 2016, de UpToDate
 Lavados PM et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis
of stroke in Iquique, Chile; a 2-year community-based prospective
study (PISCIS Project). Lancet. 2005; 365: 2206-15.
 http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/HEMORRAGIC
OS.PDF
 http://www.deis.cl/defunciones-y-mortalidad-por-causas/
 http://web.minsal.cl/ataque_cerebral/
 http://web.minsal.cl/sites/default/files/Minuta-Ataque-Cerebro-
Vascular-28-10-2014.pdf
  Apuntes de clases respecto al tema dictadas en la Universidad de
Valparaíso, Campus San Felipe durante el año 2014.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION:
1. RECOLECCION DE DATOS:

Apellidos y Nombres Caballero Galarza, Edgar Fredy

Edad 48 años
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento 11/09/70
Lugar de nacimiento Jauja
Lugar de procedencia Jauja
Modo de ingreso Emergencia
Fecha de Historia Clinica 29/09/18
Persona responsable Gladys Meza Barzola (esposa)

2.-ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad 2 día

Forma de inicio Insidioso
Curso Progresivo
Signos y síntomas principales Tos seca, inapetencia, disnea.

3. -RELATO CRONOLOGICO:

Esposa refiere que hace 4 meses presenta movimientos involuntario, en mano,

hace 2 dias estuvo trabajando en Sinco en vulcanizadora hijo refiere que en el
trabajo perdio fuerza y se desvancio y fue trasladado a la casa donde le
atendieron artesanalmente, cefalea no presentaba movimiento en brazo derecho
y pierna derecha, empleaba palabra palabras cortas hasta el momento de ser
traido al Hospital por no presentar mejoria.

Funciones Biológicas:

Apetito Conservado
Sed Conservado
Orina Conservado
Deposiciones Conservado
Sueño Conservado
 4.- Antecedentes personales:

Inmunizaciones Toda

Vivienda Material noble, cuenta con todo los servicios básicos.

Crianza de animales en No
vivienda
Viajes No
Habitos noscivos Alcoholico (constante), fumador de vez en cuando

5.-Antecedentes Patológicos:

Hospitalizaciones No
Cirugias previas No
Alegias de medicamentos Niega
Transfusioes No
Traumatismo No
Medicamentos frecuentes No

6.- Antecedentes Familiares:

Padre Murio (alcoholismo)

Madre Vivo aparentemente sano
Hermanos 5 hermanos aparentemente sano
Hijos 4 hijos aparentemente sano

II. EXAMEN FISICO GENERAL:

1.- Aspecto General.

Paciente en decúbito dorsal, en Mal Estado General, Mal Estado Nutricional,

Mal Estado Higiene .

2.-Piel y Anexos:

Tibia, Hidratada y elástica llenado capilar< 2” mucosa oral húmeda.

3.-Tejido celular subcutáneo:

No presenta edema.

4.-Huesos y articulaciones:
 Tono y conservado, moviento limitado en miembros suoeriores e inferiores
derecho.

5.-sistema linfático:

No adenopatías.

III. EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza:
Cráneo: Normacráneo, normacéfalo.
Ojos: Simétricos, isocoricos y fotoreactivos.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa oral hidratada
Cuello: Central simétrico,
adenopatía no presenta ingurgitación yugular.
Torax: Cilíndrico, no abombamientos, ni depresiones.
Aparato respiratorio:
Inspección Respiración toraco abdominal

Palpación Amplexación conservado

Percusión Sonoridad timpánica presente

Auscultación Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos

pulmonares.
Aparato cardiovascular:
Inspección No se aprecian choque de punta

Palpación No se palpan choque de punta

Percusión Sonoridad cardiaca presente y normal

Auscultación RCR presentes de buena intensidad, no soplos.

Abdomen:
Inspección Globuloso, no tumoraciones, cicatriz umbilical central.

Palpación Blando y depresible.

Percusión Sonoridad conservada

Auscultación Ruido hidroaereos presente

Genitourinario: Diferido
Ano y recto: Diferido
Extremidades Miembro superior e inferior derecho limitado movimiento

Sistema nervioso Desorientado

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 Accidente cerebrovascular Hemorrágico

PLAN

 Neuroprotección
 Diuretico Osmotico
 Analgesicos
 Gastrocineticos
 Protector gastrico
 Manejo respiratorio
 Oxigenoterapia
 Se hospitaliza en UVI

8. TRATAMIENTO MEDICO:

 Dieta liquida por sonda nasogástrica VT: 800 cc

 Dextrosa 5% 1000cc
 Kalium 20% 10cc 120 cc/ hora

 Manitol 180cc c/4 horas

 Ceftriaxona 2 gr E.V c/24 horas
 Clindamicina de 600 gr EV c/8 horas
 Fenitoina 100 gr E.V c/8 horas
 Omeprazol 40 gr E.V c/24 horas
 Metoclopramida 10 gr E.V c/8 horas
 Metamizol 1.5 gr E.V lento PRN a T° > 38.5 °C
 Nifidipino 20 gr por sonda nasogástrica c/8 horas
 Captopril 25 gr(2 tab)sublingual PRN a PAM >100 mmhg
 Oxigeno húmedo por CBN, suficiente para mantener
saturación de O2 > 90%.
 Vitamina K 1 ampolla E.V c/24 horas.
 Posición semifowler
 Control de signos vitales + balance hidratada Estricto
  Control de glucosa , AGA, Electrolitos.

9. EXAMENES AUXILIARES:

Valores encontrados en el Rango

paciente
Hemoglobina 18 mg/dl 12.0 – 18.0 mg/dl
Hematocrito 61.5 % 33.5 - 52

WBC 13.2 4.0 – 9.0

RBC 6.74 3.70 – 5.70

MCHC 31.7 g/dl 31.0 -32.0

PLT 291 UL 150- 350

PH /.428 7.310 – 7.410

Pco2 36.2 mmHg 41.0 – 51.0 mmHg

Po2 54 mmol/L 80- 105 mmol/L

Hco3 24 mmol/L 23.0- 28.0 mmol/L

Na 135 mmol/L 138- 146 mmol/L

K 4.1 mmol/L 3.5- 4.9 mmol/L

Ca 1.17 mmol/L 1.12 – 1.32 mmol/L

Glucosa 161 mg/dL 70-110 mg/dl

Urea 35 mg/dL 17- 49 mg/dL

Creatinina 0.90 mg/dL 0.80-1.40 mg/dL

Bil. total 1.05 mg/dL <1.20 mg/dL

10.- VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

- Regular higiene
Dominio N°1 Promoción de la salud
Dominio N°2 Nutrición - NPO/ sonda nasogástrica
- Ruidos hidroaereos normales
- Abdomen Blando / depresible
- Piel turgente
- Mucosa oral hidratada
- Sed normal
Dominio N°3 Eliminación/intercambio - Sonda vesical c/colector
- Murmullo vesicular normal
 - Ventilando espontáneamente
con Cánula binasal 28%
Dominio N°4 Actividad/reposo - Sueño: conservado
- Grado dependencia moderado
- Temperatura normal
- Pulso periférico arritmia
- Piel tibia
- Hipertenso
Dominio N°5 Percepción/cognición - Pupilas : Isocoricas /fotoreactiva
Dominio N°6 Autopercepción - Ansiedad expresión negativa
sobre si
Dominio N°7 Rol/relaciones - Vive con su familia
Dominio N°8 Sexualidad - 4 hijos
Dominio N°9 Afrontamiento/ tolerancia al - Nervioso
estrés
Dominio N°10 Principios vitales Católico
Dominio N°11 Seguridad/ protección - Escala de Glasgow 12/15
- Integridad cutánea
- Catéter periférica
- Procedimiento invasivo
- Semifowler
Dominio N°12 Confort - Dolor / molestias
Dominio N°13 Crecimiento/desarrollo - Estado nutricional: normal
- Desarrollo: normal

12. CASO CLINICO

Paciente adulto de sexo masculino de 48 años de edad, con diagnóstico médico:

accidente cerebrovascular hemorrágico, al examen neurológico: Glasgow 12/15, Al
examen físico: piel turgente, facies: sonda nasogastrica clampada, boca y mucosa
hidratado, aparato respiratorio: con cánula binasal saturando 98% con FiO 2 28% en
posición semifowler en reposo absoluto, Torax: cateter venoso central en lado derecho
abdomen: blando y depresible con ruidos hidroaereos (+/+++), aparato genitourinario:
sonda foley permeable colurica. Miembros superiores y extremidad inferior dercho sin
motilidad.
T°=38.5 F.R= 14x” Sat. O2= 86 %
F.C=74x” P/A= 160/100 mmhg peso= 78 kg

13. PROBLEMAS ENCONTRADOS:

PRIORIZACIÓN ¿POR QUË? (Fundamento científico)

PROBLEMAS
  Riesgo de Reducción del aporte de oxígeno que provoca la
perfusión tisular incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.
cerebral ineficaz
 Patrón La inspiración o espiración no proporciona una ventilación
respiratorio ineficaz adecuada.
 Riesgo de Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos
infección patógenos.

14.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

FORMULACIÓN
DATOS
PROBLEMA
DOMINIO BASE TEÓRICA FACTOR DEL
RELACIONADO DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
Dominio 4: Reducción del -Interrupción de Riesgo de
Riesgo de Actividad / aporte de oxígeno flujo arterial y perfusión tisular
perfusión Reposo que provoca la venoso. cerebral ineficaz
tisular incapacidad para -Hipovolemia relacionado con
cerebral Clase 4: nutrir los tejidos a -Hipervolemia accidente cerebro
ineficaz Respuesta nivel capilar. -Problema de vascular
cardiovascula intercambio hemorrágico
res / -Desequilibrio
pulmonares ventilación /
perfusión.
Dominio 4: La inspiración o -Deterioro de la Patrón
Patrón Actividad/ espiración no percepción o respiratorio
respiratorio reposo proporciona una cognición ineficaz
ineficaz ventilación -Síndrome de relacionado con
Clase 4: adecuada. hipoventilación síndrome
Función -Disfunción hipoventilación
respiratorias neuromuscular
-Dolor
-Ansiedad
-Hiperventilación
Dominio 11: Aumento del riesgo -Procedimiento Riesgo de
Riesgo de Seguridad / de ser invadido por invasivos: infección
infección Protección microorganismos -Catéter venoso relacionado con
patógenos. central procedimientos
Clase 1: ,Sonda invasivos
Infección nasogástrica,
Sonda Foley /
colectora
15.-PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA:

DIAGNOSTICO PLANEACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACION

ENFERMERO (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADOS NOC
(PRIORIZADO) INDEPENDIENTES/INTERDEPEND
IENTE
Riesgo de Mejorar perfusión 1. Consultar con el médico Paciente mejorara
perfusión tisular tisular cerebral para determinar el margen perfusión tisular

cerebral de los parámetros

ineficaz hemodinámicos.
relacionado con 2. Vigilar el estado
accidente neurológico.
cerebro 3. Monitorizar la presión
vascular intracraneana (PIC), la
hemorrágico presión media (PAM) y
calcular la perfusión
cerebral(PPC)
4. Monitorizar la respuesta
neurológica a las
actividades de cuidados.
5. Mantener la vía aérea
permeable.
6. Administración de manitol
140cc c/8 horas., analgésico
(fenitoina 100 mg c/8horas),
7. Control de signos vitales.
1. Control de signos vitales y Paciente mantendra
Patrón Mantendrá especialmente la saturación. estado de respiración
estado adecuada..
respiratorio 2. Mantener las vías
respiración
ineficaz adecuado permeables.
relacionado con 3. Colocar al paciente en
síndrome posición semifowler.
hipoventilación 4. Administración de
antibióticoterapia.
5. Administración de oxígeno y
control de su eficacia.
Riesgo de Disminuir riesgo 1. Mantener las normas de Paciente con integridad
infección de infección asepsia. cutanea.

relacionado con 2. Observar los signos y

procedimientos síntomas de infección.
invasivos
 3. Inspeccionar la existencia
de enrojecimiento.
4. Observar si hay de oclusión
del catéter.

Registro de la atención de enfermería: (Notas de enfermería haciendo uso

del método SOAPIE):

S No valorable
Paciente adulto de sexo masculino de 48 años de edad,
con diagnóstico médico: accidente cerebrovascular
O hemorrágico, al examen neurológico: Glasgow 12/15, Al
examen físico: piel turgente, facies: sonda nasogastrica
clampada, boca y mucosa hidratado, aparato respiratorio:
con cánula binasal saturando 98% con FiO2 28% en
posición semifowler en reposo absoluto, Torax: cateter
venoso central en lado derecho abdomen: blando y
depresible con ruidos hidroaereos (+/+++), aparato
genitourinario: sonda foley permeable colurica. Miembros
superiores y extremidad inferior dercho sin motilidad.
 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado
con accidente cerebro vascular hemorrágico
A  Patrón respiratorio ineficaz relacionado con síndrome
hipoventilación.
 Riesgo de infección relacionado con procedimientos
invasivos.
 Mejorará perfusión tisular con apoyo del personal de
salud.
P  Mantendrá estado de respiración adecuada.
 Mantendrá integridad cutánea.
7:00 am se recepciona el reporte de Enfermería
7:30 am Tolera dieta blanda licuada por sonda
nasogástrica.
8:00 am Control de signos vitales
Se administra manitol 140 cc E.V.
I 9:00 am Dr. Gómez evalúa deja indicaciones médicas.
10:00 am se controla signos vitales.
Se administra vitamina K / E.V
Se administra Nifedipino 10mg/ sublingual por
PAM 116 mmhg.
 12:00 m Tolera dieta blanda licuada por sonda
nasogástrica.
se controla signos vitales.
Se administra lorsatan 50 mg/SNG
Se administra manitol 140 cc E.V.
Se administra metoclopramida 10 mg/E.V

1:00 pm Se administra Nifedipino 10mg/ sublingual

por PAM 124 mmhg.
2:00 pm se controla signos vitales.
Se administra Fenitoina 100 mg/ volutrol
Se administra Clindamicina 600mg/ volutrol
Se administra omeprazol 40 mg/ Volutrol
4:00 pm se controla signos vitales.
Se administra manitol 140 cc E.V.
Se administra ceftriaxona 2gr / volutrol
5:00 pmTolera dieta blanda licuada por sonda
nasogástrica.
6:00 pm Se administra Nifedipino 10mg/ sublingual por
PAM 112 mmhg.

E Paciente queda estable saturación de 96% con Fio2 28%,

con Glasgow 12/15, con PAM controlada.
 CONCLUSION

 Con la atención de enfermería y un tratamiento adecuado, oportuno se

pudo lograr disminuir las molestias y prevenir complicaciones del paciente
con Accidente cerebrovascular Hemorrágico

 Es de suma importancia que una vez diagnosticada la enfermedad se

logre un control adecuado para evitar las complicaciones y de esta
manera prevenir que el paciente llegue a fallecer.

 Objetivos alcanzados en un 90% en brindar atención al paciente, con

estrategias que satisfacen las necesidades de un paciente.