Departemen Keperawatan Maternitas

Program Pendidikan Profesi Ners

STIKES Panakkukang Makassar

LAPORAN PENDAHULUAN
ANTENATAL CARE (ANC)

OLEH :

ANDI NURHIDAYAH

17.04.003

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TA 2017/2018
 RESUME KEPERAWATAN DI RUANGAN
A N T E N A T AL C A RE ( A N C )
RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH :

ANDI NURHIDAYAH

17.04.003

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TA 2017/2018
 RESUME KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA (KB)
DI RUANGAN ANTENATAL CARE (ANC)
RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH :

ANDI NURHIDAYAH

17.04.003

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TA 2017/2018
 RESUME ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Andi Nurhidayah

Tgl. Pengkajian : 09-05-2018
Ruangan/RS : Poli Obgyn/RSUD Haji Makassar

PENGKAJIAN
Data Umum Klien
1. Inisial klien : Ny “S”
2. Usia : 38 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
5. Pendidikan Terakhir : SMA
6. Alamat : Bontoduri 7
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah

No. Tahun Penolong
persalinan kelamin Waktu lahir kehamilan
1. 2008 Normal Bidan L Sehat Tidak ada
2. 2014 Normal Bidan P Sehat Tidak ada
Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama: 1 tahun untuk anak pertamanya dan 6 bulan untuk anak yang ketiga
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Ya, Pil KB
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : Tidak diketahui
Taksiran partus : Tidak diketahui
BB sebelum hamil : 55 Kg
TD sebelum hamil : 120/70 mmHg
 Letak/
Usia Data
TD BB/TB TFU Presentasi DJJ Keluhan
Gestasi Lain
Janin
120/80 74/155 3 jari I TFU 33 cm 148 x/i 39 mgg Nyeri -
bawah abdomen
II PU-KA
Px
III Kepala
IV Masuk PAP

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status obstetric : G3 P2 A0
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 66 kg / 163 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,8°C
Pernafasan : 24 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Simetris kiri dan kanan. Bentuknya bulat.
Mata : Simetris kiri dan kanan, sklera ikterus,
Hidung : Simestris kiri dan kanan, bersih, tidak ada nyeri tekan.
Mulut : Simetris kiri dan kanan, bersih.
Telinga : Bersih, tidak ada nyeri, tidak ada gangguan pendengaran.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Masalah Khusus : Tidak ada.
Dada :
Jantung : Irama teratur
Paru : Terdengar bunyi vesikuler.
Payudara : Simetris kiri dan kanan, aerola mamma teraba hangat.
Warna : Hiperpigmentasi
Putting susu : Menonjol keluar.
Pengeluaran ASI : Iya.
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen :
Uterus
TFU : 33 cm
Kontraksi : (-)
Leopold I : TFU 33 cm
Leopold II : Kanan : Punggung
Kiri : Bagian kecil/ekstremitas
Leopold III: Kepala
Leopold IV: Bagian terendah janin masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra : Ada
Strieae : Ada
Fungsi Pencernaan : Tidak terganggu
Masalah Khusus : Tidak ada
Masalah lain : pasien mengatakan nyeri perut
P :
Q : Seperti melilit
R : Abdomen
S : 2 (ringan)
T : hilang timbul
Masalah : Nyeri akut
Perineum dan Genital
Vagina : Tidak ada edema, memar dan hematom.
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak
Hemoroid : Tidak
Masalah Khusus : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak

Ekstremitas bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dalam sehari ± 6-8 kali.
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehari ± 1 kali.
Masalah khusus : Tidak ad
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Sedang
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : nafsu makan baik
Asupan cairan : cukup
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Pasien mengatakan sangat khawatir dengan kesehantanya, karena
hasil laboratoriumnya kesan HbsAg. Pasien gelisah, pasien sering bertanya
tentang kesehatannya.
Penerimaan terhadap kehamilan : Ya
Masalah khusus : Ansietas/kecemasan
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Ibu melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu, mencuci, memasak
dan lain-lain.
Persiapan persalinan
a) Rencana tempat melahirkan
b) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
c) Kesiapan mental ibu dan keluarga
d) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
e) Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang :
1. Riwayat pemeriksaan laboratorium dengan kesan HbsAg (+)
2. Pada pemeriksaan USG abdomen, didapatkan janin dalam keadaan sehat
berjenis kelamin laki-laki, taksiran berat janin 3089 gram, DJJ (+), gestasi
39 minggu.

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Seorang perempuan Ny “S” usia 38 tahun melakukan kunjungan ke RSUD
Haji Makassar dengan maksud untuk memeriksakan kehamilannya karena nyeri
abdomen, nyerinya seperti melilit dengan skala 2 (ringan). Nyeri yang dirasakan
hilang timbul. Ny “S” mengatakan cemas dengan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan dengan kesan HbsAg (+), pasien juga mengatakan sangat khawatir
dengan kesehantanya. Pasien selalu bertanya tentang penyakitnya. Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, P 20 x/i, S 36,8°C. Hasil
pemeriksaan USG abdomen, didapatkan janin dalam keadaan sehat berjenis
kelamin laki-laki, taksiran berat janin 3089 gram, DJJ (+), usia gestasi 39 minggu.
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 P : Penekanan pada daerah  S : 2 (ringan)
abdomen  TTV :
 Q : Seperti melilit - TD : 110/70 mmHg
 R : Abdomen - N : 89 x/i
 T : hilang timbul - S : 36,8°C
 Pasien mengatakan sangat - P : 24 x/menit
khawatir dengan kesehantanya
 Pasien gelisah
 Pasien sering bertanya tentang
kesehatannya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen biologis
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
2. Ansietas b/d status kesehatan
Domain 9 : koping/Toleransi stres
Kelas 2 : Respons koping
Kode : 00146
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
dengan agen biologis keperawatan selama 1 x 24 1. Lakukan pengkajian
Domain 12 : jam, pasien menunjukkan nyeri secara
Kenyamanan nyeri dengan kriteria hasil: komprehensif
Kelas 1 : Kenyamanan Tingkat Nyeri (2102) 2. Monitor tanda-tanda
Fisik 210201 Nyeri yang vital pasien
Kode : 00132 dilaporkan tidak 3. Berikan posisi yang
ada nyaman pada pasien
210204 Panjang episode 4. Ajarkan teknik non
nyeri tidk ada farmakologi (relaksasi
210206 Ekspresi nyeri nafas dalam)
tidak ada/tenang 5. Anjurkan pasien
Kontrol Nyeri (1605) menghindari keletihan
160511 Mampu mengenali dengan istirahat
nyeri
2. Ansietas b/d status 1211 Tingkat Kecemasan Penurunan Kecemasan
kesehatan 121117 Rasa cemas yang (5820)
Domain 9 : disampaikan secara 1. Identifikasi tingkat
Koping/Toleransi stres lisan kecemasan pasien
Kelas 2 : 2. Mendengarkan dengan
Respons koping penuh perhatian
Kode : 00146 3. Instruksikan pasien
menggunakan tekhnik
relaksasi.
4. Beri informasi akurat
tentang prognosis
penyakit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI

1. Rabu, Manajemen Nyeri (1400)
09-05-2018 09.00 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif
Hasil :
 P : Penekanan pada daerah perut
 Q : Seperti melilit
 R : Abdomen
 S : 2 (ringan)
 T : Hilang timbul
09.05 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien
Hasil :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 89 x/i
 S : 36,8°C
 P : 22 x/i
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
09.10 Hasil :
 Posisi yang diberikan fowler
 Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
yang diberikan
4. Mengajarkan teknik non farmakologi (relaksasi
nafas dalam)
Hasil :
 Pasien mengatakan mengerti yang diajarkan
09.15 perawat
 Pasien mampu melakukan relaksasi nafas
dalam sambil memegang perutnya
5. Menganjurkan pasien menghindari keletihan
09.20
dengan istirahat
 Pasien mengerti yang dianjurkan perawat

2. Rabu, Penurunan Kecemasan (5820)

09-05-2018 09.25 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien
Hasil :
 Pasien mengatakan sangat khawatir dengan
kesehantanya
  Pasien gelisah
 Pasien sering bertanya tentang kesehatannya
09.30 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil :
 Mendengarkan pasien saat bercerita
09.35 3. Menginstruksikan pasien menggunakan tekhnik
relaksasi.
Hasil :
 Pasien mampu melakukan relaksasi

09.40 4. Memberikan informasi akurat tentang prognosis

penyakit
Hasil :
 Pasien mendengarkan penjelasan perawat
 Pasien mengerti penjelasan perawat
 RESUME KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Seorang perempuan Ny “S” usia 38 tahun melakukan kunjungan ke RSUD

Haji Makassar dengan maksud untuk memeriksakan kehamilannya karena nyeri

abdomen, nyerinya seperti melilit dengan skala 2 (ringan). Nyeri yang dirasakan

hilang timbul. Ny “S” mengatakan cemas dengan hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan dengan kesan HbsAg (+), pasien juga mengatakan sangat khawatir

dengan kesehantanya. Pasien selalu bertanya tentang penyakitnya. Usia kehamilan

39 minggu trimester III, status obsetrik G3P2A0. Pada pemeriksaan tanda-tanda

vital : TD 110/70 mmHg, P 20 x/i, S 36,8°C. Hasil pemeriksaan USG abdomen,

didapatkan janin dalam keadaan sehat berjenis kelamin laki-laki, air ketuban

cukup, taksiran berat janin 3089 gram, usia gestasi 39 minggu.