DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN MALOS TRATOS INFANTILES

Autor:
* Taranto Amaro G.L.
Radiólogo
Docente Gº 1 de la EUTM Facultad de Medicina
Montevideo República Oriental del Uruguay.

El niño tiene derecho:

 a gozar de protección especial para poder desarrollarse física, mental, moral, espiritual y
socialmente en forma saludable y normal, en condiciones de libertad y dignidad.
 a un nombre y a una nacionalidad, desde su nacimiento.
 a crecer y desarrollarse en buena salud, con cuidados especiales, incluida la atención pre y
postnatal. Alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos.
 el niño, física y mentalmente impedido, debe recibir tratamiento, educación y cuidados
especiales.
 a crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres, o en todo caso, en un ambiente
de afecto y seguridad.
 a que la sociedad y las autoridades públicas lo cuiden si se encuentra sin familia o carente
de medios de subsistencia.
 a educación gratuita y obligatoria, y a disfrutar plenamente de juegos y recreaciones.
 a figurar entre los primeros que reciben protección y socorro.
 a ser amparado contra todo tipo de abandono, crueldad y explotación.
 a ser protegido contra toda forma de discriminación racial, religiosa o de cualquier índole y
a ser educado en espíritu de comprensión, tolerancia, amistad entre los pueblos, paz y
fraternidad universal, en plena conciencia de que debe consagrar sus energías al servicio de
sus semejantes.
Este trabajo pretende colaborar con la formación continua que debe tener el Licenciado en
Imagenología. Por este motivo es que ofrecemos este aporte. Es a partir de 1946 es que comienza
a prestarse atención a la frecuencia y características de determinadas lesiones en los niños.
Debido a la complejidad social el avance y su estudio ha sido lento y trabajoso. Es conveniente
conocer determinados síndromes íntimamente vinculados a los maltratos infantiles que son de
suma importancia en Imagenología.

SÍNDROME DE SILVERMAN: También denominado síndrome de los niños maltratados, el síndrome

de Silverman se define por múltiples lesiones, hematomas, hemorragias y fracturas en niños
pequeños. Los diferentes colores de las heridas, del azul al amarillo, indican que aparecieron en
momentos diferentes. Las radiografías permiten poner en evidencia las lesiones. Todos los médicos
tienen la obligación de notificar los casos de síndrome de Silverman a las Autoridades. Si no lo hacen
pueden ser imputados por no haber prestados asistencia a personas en peligro.

TRIADA DE:
1) arrancamientos metafisiarios.
2) hematomas subperiósticos.
3) fracturas múltiples en edades diferentes.
a) hemorragia postraumática que separa el periostio de la cortical.
b) formación de cáscara ósea sobre el hematoma a partir del periostio desplazado.
c) progreso de la reabsorción del hematoma con engrosamiento de hueso neoformado.
d) hematoma reabsorbido totalmente y el engrosamiento residual de la cortical.

SÍNDROME DE STRAUS arrancamientos metafisiarios por:

1) elongación
2) constricción violenta
3) sacudimiento y torsión a nivel de una articulación de un niño menor.

SÍNDROME STPH de la cual hablaremos más adelante y que ha constituido probablemente el

descubrimiento más importante de una nueva enfermedad pediátrica en los últimos 50 años, y la
más notable que se haya descubierto jamás a la exploración radiográfica.

SÍNDROME DE ZARANDEO INTENCIONAL. En los niños pequeños la causa más probable de

enfermedad cerebral y cerebro vascular traducida en años en incapacidad intelectual
El concepto de malos tratos infantiles como entidad medica tiene sus raíces en los estudios
radiológicos del Radiólogo Pediátrico Dr. John Caffey, así como de otros muchos especialistas en el
campo del diagnóstico por la imagen.
La necesidad de ser más específicos en el momento de definir un diagnóstico, tanto en el cadáver
como en la vida, nos conduce sin ninguna duda, a métodos de investigación más profundos, que nos
propongan una nueva perspectiva en el campo de la investigación.
Será necesario entonces, hacer una breve reseña de este elemento a manejar, como lo son las
radiaciones ionizantes con fines diagnósticos, hablar de ellas conduce irremediablemente a tratar
de interpretar las imágenes y lograr su obtención, conocer la herramienta que vamos a utilizar, de
lo contrario seria como querer leer un libro escrito en otra lengua.
Si bien es cierto que el material cadavérico no es afectado por las radiaciones el investigador
radiólogo está expuesto a ellas, lo que hace necesario una información general en la prescripción e
interpretación por parte de quienes la realizan. Del mismo modo y por tratarse de una
especialización el médico y el radiólogo deberán conocer y aplicar en estos casos las técnicas
adecuadas.
El manejo de las dosis de radiación e interpretación de radiografías pasan por el conocimiento de
determinados signos y síntomas que tienen traducción imagenológica.
Aunque las lesiones esqueléticas rara vez plantean una amenaza para la vida del niño sometido a
malos tratos son las más potentes indicadoras de las mismas.
De hecho, en el lactante ciertas anomalías radiológicas son suficientemente características para
emitir un diagnostico firme de lesión infringida en ausencia de información clínica.
En general el examen radiológico del esqueleto es el método de elección en los casos de sospecha
de malos tratos. Sabemos que radiológicamente es posible determinar cuándo una lesión
traumática es accidental y cuando es provocada. La evolución de ambas son valoradas a través del
tiempo ya que quedan huellas significativas de las mismas como cayos óseos que solo pueden ser
apreciados a través de las radiografías. El seguimiento del niño mal tratado que concurre a la
consulta una y otra vez, con diversas lesiones traumáticas siempre se le realiza una dosis de
radiación como único medio para obtener las radiografías, el niño va acumulando una sumatoria de
dosis altamente nociva.
En estos casos usar protocolos preestablecidos para proteger a estos niños de una nueva agresión
es lo indicado.
Cuando hay una lesión ósea el estudio del tejido muestra en su propia evolución citológica
formaciones celulares nuevas que son reconocidas al microscopio o a través de radiografías.
Un complejo fracturario, su evolución y su estado pueden ser diagnosticados a través de la imagen.
Síndrome traumático padre - hijo (STPH síndrome de CAFFEY - KEMPE) en los huesos en crecimiento
además de las fracturas y luxaciones existen tres modificaciones radiográficas importantes. Ellas son
lesiones de la lámina cartilaginosa, depresión de las metafases y engrosamientos corticales
externos. Estos últimos, junto con pequeñas fracturas corticales periféricas a nivel metafisiario,
fueron los principales hallazgos radiológicos que hicieron posible la primera identificación
radiográfica de este síndrome.
Si bien es cierto que la evaluación final será realizada por un equipo en técnicas forenses, si no
sabemos que ver, no lo podemos buscar. Realizar la interpretación primaria de la imagen, va de la
mano con el conocimiento de la patología buscada, es bajo estos criterios que nos basamos para no
solo aprender el protocolo sino también para regular la dosis a emplear.
El protocolo utilizado es el denominado "SISTEMA DE EXTREMIDADES". La finalidad es obtener
imágenes a altos KV que brinden la mayor cantidad de detalle con modestos incrementos en la
exposición. Aquí el empleo de pantallas rápidas con una sola pantalla intensificadora y una sola
emulsión de película, aumentara el contraste de lo buscado, en contraposición con una radiografía
de mama donde se emplearan los mismos elementos pero con altos mAs.
La diferencia está en que las lesiones que mencionaremos más adelante se ven con altos KV. Como
es práctica común abarcar grandes regiones del esqueleto en estudios del sistema óseo en casos de
sospecha de maltrato físico el protocolo es el siguiente.
1) Examen esquelético completo obligatorio incluyendo cráneo F y P en niños menores de 2 años
realizando los P según lo observado en el F y a consideración del experto que analice los estudios.
2) Entre 2 y 5 años deben estudiarse cada uno de los casos en forma individual basándose en los
indicadores clínicos específicos de malos tratos (medio social donde habita el niño, componente
familiar, investigación del padre y madre, situación económica etc.)
3) En niños mayores de 5 años es la combinación del segundo protocolo más el estudio específico
clínico radiológico de la región traumatizada F y P por que el estudio esquelético sistemático tiene
escaso valor por la posible causa, evolución, que hacen difícil el diagnostico.
Como medio alternativo se puede utilizar entre 0 y 5 años gammagrafías óseas.
Esta ofrece más sensibilidad para advertir fracturas costales, fracturas diafisarias sutiles (conocidas
vulgarmente como fisuras) y áreas de elevación perióstica precoz. Esta técnica es poco útil para las
lesiones sutiles de columna. La técnica consiste en inyectar una sustancia radioactiva V/V y luego
estudiar las áreas de hipercaptación del radiofármaco.
La gammagrafía juega un papel suplementario al radiodiagnóstico y debe realizarse con extrema
precaución.
En estudios de seguimiento de la imagen al cabo de una o dos semanas de la primera consulta,
puede ser útil si el resultado de los estudios iniciales son erróneos o dudosos, o para determinar
más exactamente la edad de las fracturas en forma individual.
La valoración de lesiones intracraneanas deberá hacerse a través de una TAC o mejor aun utilizando
la RM (Resonancia magnética) si esta llegara a ser accesible al niño críticamente enfermo.
Los traumatismos toraco-abdominales y penetrantes se ajustaran a protocolos ya establecidos que
apuntan a la terapéutica de grandes patologías derivadas. En el abdomen contamos con métodos
alternativos (Eco - abdominal) para grandes viseras.
Determinados elementos ayudaran a realizar un efectivo diagnóstico, ellos son:
A) Tipo de lesión en función del mecanismo estadísticamente cada lesión corresponde a un
mecanismo propio (accidental o provocado)
B) Tipo de lesión en función de la recurrencia de la misma, un tipo de fractura con características de
accidente repetida en el tiempo sugiere un estudio más detallado de la misma.
C) Estudio de casualidad en función de la causalidad, parámetro íntimamente relacionado y
consecuencia de la anterior.
No olvidemos la importancia de la conducta del técnico radiólogo que recibe al niño en un medio
totalmente ajeno y hostil al suyo, con una patología de fondo (sevicias al menor) el maltrato con
sentido genérico, teniendo que obtener imágenes con valor diagnostico al menor costo radiante.
Desconocer el valor de la imagen seria perder un eslabón importantísimo en la cadena de
investigación de los hechos vinculados con la posible agresión física.
Buscar una información general, que parta de la vida, conociendo las relaciones sociales de ese niño
con su familia, su entorno y con la sociedad (A través del trabajo de Asistentes Sociales) su historia
clínica (A través de su Medico), un informe abalado por Médico Forense y toda la documentación
radiológica existente nos permitirán elaborar un diagnóstico completo.
La conclusión inmediata entonces es:
* No se puede separar la autopsia de los hechos acontecidos en vida. Es necesario profundizar con
más énfasis en los eventos sociales circundantes al niño mal tratado para poder establecer su
realidad integral.
* El conocimiento de la imagen, su utilización en los procesos evolutivos de calcificación, en la
mecánica traumática y en la remodelación, no pueden ser ajenos al investigador.
* El riesgo de agregar otro agente perjudicial al niño mal tratado, (más aun en edades criticas niñez
y adolescencia), como lo son las radiaciones ionizantes exige conocer el uso manejo y enfoques
especiales que si bien son necesarios no son inocuos lo que nos plantea la contradicción filosófica
entre diagnosticar / corroborar e irradiar.
Lamento Clínico.
"Pobre niño abandonado, apenas llegado a la vida,
pero víctima ya de crueles disputas familiares:
las lenguas de tus padres cerradas al silencio,
callan historias inéditas de secreta violencia.
Cuando inundamos tu carne con chorros radiantes,
Los huesos enfermos brillan claramente con destellos veraces.
Es el zarandeo, el zarandeo repetido más que los golpes y los azotes
Lo que erosiona el cerebro, los huesos y la duramadre.
Recuerda que tu madre no está poseída por el diablo,
Sino únicamente presa en la desgracia, abandonada por el mundo".
J. CAFFEY

Bibliografía:
* John Caffey. Diagnostico radiológico en pediatría Tomo II " Segunda edición".
* Diagnostico por imagen de mal tratos infantiles de la American Academy of Pediactris.
* Nonaccidental cráneo cerebral trauma.
* K. C. Clarck Posiciones Radiológicas.
* Radiaciones electromagnéticas en especialidades médicas.
* Dr. F Conde, Instituto superior medicas de La Habana, Cuba.
* Drs. Berro y Balbela. Ciencias aplicadas a la Justicia Cátedra de Med. Leg.
* Dr. D. Maltzman Violencia y peligrosidad