Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny.B
Diagnosa Medis : Abses Punggung+DM
No Rekam Medis : 257656
Bangsal : Cempaka 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Nama Inisial Klien : Ny.B
Diagnosa Medis : Abses Punggung+DM
No Rekam Medis : 257656
Bangsal : Cempaka 1
Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
1. 5 April 2018 DS : Kerusakan integritas Abses 2
08.00 - klien mengatakan kurang dari kulit
1 bulan terdapat benjolan pada
daerah punggung, dengan nyeri
skala 4, kualitas nyeri
berdenyut-denyut. Klien
awalnya di rawat inap di Rs
Wonosobo kemudian dirujuk ke
RSUD Temanggung untuk
penanganan pada benjolan lebih
lanjut. Kemudian dilakukan
operasi (debridement) pada
tanggal 4 April 2018.
DO :
- Klien telah menjalni operasi
abses punggung satu hari yang
lalu
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/ menit
- Suhu : 36.40C
- Respirasi : 20 x/ menit
- Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L <
4cm
Kedalaman : stage 2
Tepi luka : batas tepi
terlihat, menyatu
dengan dasar luks
Goa : goa< 4cm di
area manapun
Tipe jaringan
nekrosis : tidak ada
Jumlah jaringan
nekrosis : tidak
tampak
Tipe eksudate :
serosanguineous
Jumlah eksudate :
banyak
Warna kulit sekitar
DS :Pengkajian nyeri :
2 5 April 2018 Nyeri Akut Agens cidera fisik 1
P: klien mengatakan nyeri
08.00 (prosedur bedah)
bila bergerak
Q: klien mengatakan seperti
berdenyut
R: klien mengatakan nyeri
dipunggung
S: klien mengatakan nyeri
skala 6
T: klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
-Klien terlihat meringis
kesakitan saat nyeri timbul
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny.B
Diagnosa Medis : Abses Punggung+DM
No Rekam Medis : 257656
Bangsal : Cempaka 1
Tanggal
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
No. Dan Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)
Jam
1 5 April Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan luka
2018 integritas kulit tindakan keperawatan Definisi : pencegahan
08.00 b.d abses selama 3 x 24 jam komplikasi luka dan
diharapkan kerusakan peningkatan penyembuhan
integritas kulit dapat luka.
teratasi dengan kriteria O : -periksa luka setiap kali -untuk
hasil : perubahan balutan mengetahui
Integritas Jaringan : Kulit -dokumentasi lokasi luka, kondisi umum
& Membran mukosa ukuran, dan tampilan luka klien
Definisi : Keutuhan N :-angkat balutan dan -untuk
struktur dan fungsi plester perekat memulihkan
fisiologis kulit dan selaput -berikan rawatan insisi pada kondisi luka
lendir secara normal. luka yang diperlukan klien
-integritas kulit (skala 3-2) -berikan balutan yang sesuai
-eksudate ( skala 4-2) jenis luka
-sensasi (skala 3-2) -perkuat balutan (luka),
sesuai kebutuhan
- pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
E: - Anjurkan pasien atau -agar kleuarga
anggota keluarga pada klien dan klien
prosedur perawtan luka mampu dan mau
merawat lukanya
FORMAT IMPLEMENTASI
Paraf
Tanggal & Diagnosa Respon
No Implementasi Prioritas
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 5 April Kerusakan - Melakukan DS : klien mengatakan 2
2018 integritas kulit pengkajian luka bersedia dikaji lukanya
b.d abses - DO : Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L
< 4cm
Kedalaman : stage
2
Tepi luka : batas
tepi terlihat,
menyatu dengan
dasar luks
Goa : goa< 4cm di
area manapun
Tipe jaringan
nekrosis : tidak ada
Jumlah jaringan
nekrosis : tidak
tampak
Tipe eksudate :
serosanguineous
Jumlah eksudate :
banyak
Warna kulit sekitar
luka : merah terang
jika ditekan
Jaringan edema : no
swelling atau
edema
Pengerasan
jaringan tepi : tidak
ada
Jaringan granulasi :
tidak ada jaringan
granulasi
Epitelisasi : <25%
epitelisasi
08.30 -Melakukan - Terlihat cairan merembes
perawatan luka banyak dari balutan klien
DS : klien mengatakan
bersedia dirawata lukanya
DS : klien mengatakan
bersedia
DO : TD : 110/70 mmHg
Nadi:
80x/menit
Suhu: 36.40C
2 5 April Nyeri akut b.d -mengkaji nyeri 1
2018 agen cidera Respirasi :
09.00 fisik (prosedur 20x/ menit
bedah)
DS : klien mengatakan nyeri
sekali
Pengkajian nyeri :
P: klien
mengatakan nyeri
bila bergerak
Q: klien
mengatakan seperti
berdenyut
R: klien
mengatakan nyeri
dipunggung
S: klien
09.30 -manajemen nyeri mengatakan nyeri
farmakologi dengan skala 6
analgesik yang T: klien
direkomendasikan mengatakan nyeri
hilang timbul
DS :
P: klien
mengatakan nyeri
bila bergerak
Q: klien
10.30 -memberikan mengatakan seperti
manajemen nyeri berdenyut
farmakologi R: klien
mengatakan nyeri
dipunggung
6 6 April Resiko S: klien
2018 kitidakstabilan -monitor kadar mengatakan nyeri 3
11.00 kadar glukosa glukosa darah skala 5
darah b.d T: klien
kurang mengatakan nyeri
pengetahuan hilang timbul
tentang DO : klien tampak meringis
11.30 manajemen - berkolaborasi menahan nyeri
penyakit dengan ahli gizi
untuk memberikan DS : klien mengatakan
diit DM bersedia
DO : klien tampak kooperatif
7 7 April Kerusakan
2018 integritas kulit -Monitor kondisi 2
09.00 b.d abses luka DS : klien mengatakan
bersedia di cek kadar
glukosanya
DO : klien tampak kooperatif
GDS : 94 mg/dL
DS : klien mengatakan
bersedia makan dan minum
09.15 -Melakukan sesuai diit
perawatan luka DO : klien tampak kooperatif
DS :
P: klien
10.15 -mengajarkan mengatakan nyeri
manajemen nyeri bila bergerak
nonfarmakologi Q: klien
mengatakan seperti
berdenyut
R: klien
mengatakan nyeri
dipunggung
9 7 April Resiko -Monitor kadar S: klien
2018 kitidakstabilan glukosa darah mengatakan nyeri 3
10.30 kadar glukosa skala 4
darah b.d
T: klien
kurang
mengatakan nyeri
pengetahuan
hilang timbul
11.15 tentang -monitor diit klien
DO : klien tampak menahan
manajemen
nyeri
penyakit
DS : klien mengatakan
bersedia
DO : klien tampak kooperatif,
mendengarkan instruksi dari
perawat
DS : klien mengatakan
bersedia di cek kadar
glukosanya
DO : klien tampak kooperatif
GDS : 92 mg/dL
DS : klien mengatakan
bersedia makan dan minum
sesuai diit
DO : klien tampak kooperatif,
mendengarkan instruksi
perawat.
EVALUASI
Nama Inisial Klien : Ny.B
Diagnosa Medis : Abses Punggung+DM
No Rekam Medis : 257656
Bangsal : Cempaka 1
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36.40C
Respirasi : 20 x/ menit
GDS : 196 mg/dL
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kondisi luka
- Melakukan perawatan luka
- Monitor TTV