Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH

Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id STIKER IDENTITAS PASIEN

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

TINDAKAN ANESTESIA

Untuk tindakan atau operasi tertentu diperlukan tindakan anestesia (pembiusan). Pembiusan dapat dilakukan dengan cara
anestesia umum atau anestesia regional (Blok Spinal, Epidural dan Peripheral). Semua tindakan anestesia memerlukan
persiapan secara umum berupa :

1. Untuk operasi berencana pasien harus puasa. Puasa ini penting ditaati oleh pasien karena lambung pasien harus
kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut pada waktu pembiusan dan isi lambung ini bisa
masuk ke dalam jalan napas dan menyebabkan sumbatan jalan nafas yang fatal. Berikut adalah rekomendasi
lamanya puasa sebelum anestesia dilakukan pada pasien sehat (tidak ada penyakit penyerta seperti: obesitas,
DM/Diabetes Melitus, gangguan pencernaan, ibu hamil, dll).

Jenis makanan/minuman Minimal waktu Keterangan

puasa
Cairan jernih 2 jam Cairan jernih adalah air putih, sari buah (saring),
minuman bersoda, teh maupun kopi dengan gula.
Air susu ibu 4 jam
Susu formula untuk bayi 6 jam Susu yang bukan ASI akan mengalami
atau susu segar hewani pencernaan seperti makanan ringan.
Makanan ringan 6 jam Makanan ringan yang dimaksud seperti roti atau
Makanan berat 6-8 jam kue sedangkan makanan berat dipuasakan sesuai
jenis dan jumlahnya.

Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesia yang direncanakan kecuali untuk operasi
emergency. Pada pasien dengan penyakit penyerta (obesitas, DM/Diabetes Melitus, gangguan pencernaan, ibu
hamil, dll), anjuran waktu puasa di atas tidak menjamin kosongnya lambung. Rekomendasi di ats berlaku untuk
semua kelompok umur.

2. Evaluasi oleh dokter anestesi dan konsultasi ke bidang lain bila diperlukan.
3. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium/radiologi dan elektrokardiogram (EKG) sesuai indikasi.
4. Semua make up (lipstick, pewarna kuku, dll) harus dibersihkan agar warna kulit dapat dimonitor selama
pembiusan.
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas.
6. Pasien menyetujui dan menandatangani Surat Persetujuan Tindakan Medis.

ANESTESIA UMUM
Tindakan Anestesia Umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar sehingga tidak merasakan nyeri. Obat
bius diberikan melalui penyuntikan ke dalam pembuluh darah atau melalui gas/uap yang dihirup. Lama kerja obat
disesuaikan dengan lama tindakan/operasi. Setelah pasien menjadi tidak sadar bila perlu dipasang alat bantu jalan napas
ke dalam rongga mulut (pipa laryngeal) atau tenggorokan (pipa endotrakeal) agar jalan napas tetap terbuka. Oksigen dan
gas lain akan dialirkan selang pernapasan.

Pada Anestesi Umum :

 Sejak awal operasi pasien sudah tidak sadar.
 Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi.
 Kedalaman pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan.
 Obat yang diberikan berefek ke seluruh tubuh pasien, termasuk ke aliran darah janin dalam kandungan.
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum.
 Pemulihan relatif lebih lama.

Komplikasi/Efek Samping Anestesi Umum antara lain:

 Mual, muntah, mengigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan, bisa diatasi dengan obat-obatan.
 Aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam jalan napas) dapat terjadi pada pasien tidak puasa.
 Kesulitan pemasangan alat/pipa pernapasan yang tidak diduga sebelumnya, yang dapat mengakibatkan gigi patah
dan trauma jalan napas.

Hal 1 dr 3 010d/RM/I/2016 Rev. 1

 Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH
Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id

 Refleks vagal, kejang pita suara (spasme laring), kejang jalan napas bawah (spasme bronkus) dari ringan hingga
berat yang dapat menyebabkan henti jantung.
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
 Komplikasi akan meningkat pada pasien <1 tahun, umur lanjut, pasien dengan penyakit penyerta (jantung, ginjal,
hati, saraf, paru, endokrin, dll.).

Komplikasi dapat timbul tanpa diduga sebelumya dan akan ditangani sesuai prosedur medis yang berlaku.

ANESTESIA REGIONAL : BLOK SPINAL, EPIDURAL dan BLOK PERIPHERAL

Blok spinal dan epidural adalah tindakan anestesia regional yang menghilangkan sensasi bagian bawah tubuh, mulai dari
perut sampai ke ujung kaki dengan kesadaran tak terganggu. Dokter Spesialis Anestesi dapat memberikan obat tidur
(apabila diperlukan).
Pada anestesia blok spinal, obat disuntikkan di daerah punggung dengan jarum yang halus. Sedangkan blok epidural
menggunakan jarum yang sedikir lebih besar dengan atau tanpa pemasangan selang (kateter).
Posisi penyuntikan blok spinal dan epidural adalah duduk atau tidur miring.
Setelah penyuntikan obat maka akan terjadi perubahan sensasi di bagian bawah tubuh mulai dari rasa hangat, kesemutan,
sampai akhirnya kehilangan seluruh sensasi dan merasa seperti tidak memiliki tungkai bawah. Efek ini berlangsung
antara 2 sampai 4 jam tergantung jenis dan konsentrasi obat yang digunakan. Bila digunakan kateter (epidural) efek
anestesi regional dapat diulang.
Blok peripheral adalah menyuntikkan obat anestesi lokal pada daerah tertentu untuk menghilangkan sensasi setempat.
Umumnya blok peripheral dilakukan untuk tiundakan/operasi pada anggota gerak (lengan atau tungkai). Bila anestesi
regional gagal/tidak berhasil dilakukan maka teknik anestesia dapat diulang atau dapat dilanjutkan dengan anestesi
umum. Prosedur regional juga dapat dikombinasikan dengan anestesi umum.

Pada Anestesi Blok Spinal dan Epidural :

 Untuk anestesi spinal jumlah obat yang diberikan relatif lebih sedikit.
 Obat bius lokal yang disuntikkan tidak beredar ke seluruh tubuh sehingga tidak mempengaruhi aliran darah janin.
 Pada kateter epidural dapat dilakukan pengendaluan nyeri pasca operasi dengan waktu yang lebih lama.
 Dapat langsung minum dan makan segera setelah tindakan/operasi selesai.
 Relatif lebih aman untuk pasien yang tidak puasa atau lama puasanya kurang (operasi emergensi).
 Rasa nyeri dan posisi yang kurang nyaman pada saat penyuntikan.

Komplikasi /Efek Samping Anestesi BlokSpinal dan Epidural antara lain:

 Mual, nuntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, mengigil.
 Sakit kepala di bagian depan atau belakang pada hari ke 2 atau ke 3, terutama sewaktu mengangkat kepala dan
menghilang setelah 5 sampai 7 hari.
 Alergi/hipersensitif terhadap obat sangat jarang mulai ringan sampai berat.
 Gangguan pernafasan dari mulai ringan sampai berat (henti napas).
 Gangguan saraf perifer atau kesemutan/rasa baal yang memanjang.
 Sakit pinggang.
 Kejang.
 Hematom pada lokasi penyuntikan, dan kesulitan teknis lainnya.

Pada Anestesia Blok Peripheral :

 Tidak mempengaruhi organ tubuh lain.
 Efek hilangnya sensasi cukup kuat dan bertahan lama.
 Lebih aman untuk pasien dengan resiko tinggi.
 Nyeri pada tempat penyuntikan.
 Dapat terjadi blok parsial (tidak seluruh bagian yang akan dioperasi bebas nyeri) yang memerlukan tambahan obat
anestesia (intravena).

Komplikasi/Efek Samping Anestesia Blok Peripheral antara lain :

 Perdarahan pada tempat penyuntikan, terutama bila terkena pembuluh darah.
 Blok yang memanjang lebih dari perkiraan sebelumnya.
 Kejang.
 Gangguan saraf perifer atau kesemutan /rasa baal yang memanjang.
 Hematom pada lokasi penyuntikan dan kesulita teknis lain.

Hal 2 dr 3 010d/RM/I/2016 Rev. 1

 Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH
Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id

Komplikasi dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai prosedur medis yang berlaku.
Bila ada hal yang belum jelas, maka dapat ditanyakan kepada dokter anestesi.

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa :

1. Saya telah menerima informasi anestesia yang akan dilakukan;

2. Saya telah mengerti bahwa tindakan anestesia mengandung beberapa risiko, termasuk perubahan tekanan darah,
reaksi obat (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf serta komplikasi lain yang juga
mungkin terjadi bahkan kematian;
3. Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan anestesi yang diberikan, mengerti tindakan yang
akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi serta kelebihan atau kelamahan dari
setiap pembiusan yang dilakukan;
4. Saya mempunyai kewajiban untuk memberikan informasi kepada dokter mengenai semua penyakit, dan obat yang
saya minum seperti aspirin, pengencer darah, kontrasepsi, obat-obat flu, narkotik, marijuana, kokain dan lain-lain;
5. Saya bersedia menanggung biaya tindakan anestesia, kecuali terdapat pihak lain yang menyatakan bertanggung
jawab secara finansial terhadap tindakan anestesia ini.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk MENYETUJUI tindakan
anestesia di atas adalah untuk mewakili kepentingan saya / pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini.

Jakarta, .........................................

Pasien, DPJP Anestesi,

(......................................................) (...........................................................)
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan

Saksi Pasien, Saksi Perawat,

(.......................................................) (............................................................)
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan

Hal 3 dr 3 010d/RM/I/2016 Rev. 1