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Hipertensión Renovascular Nefrología

Delfín Vera María Elena Dra. Cármen Carmona Limón


Generalidades
La HAS de origen renovascular es la causa más
frecuente de hipertensión secundaria (5%)

• Por estenosis de luz de arteria renal o ramas principales >60%


• 90% ateroesclerosis
• 10% displasia fibromuscular y arteritis poco frecuentes (Takayasu)
• Otras (disección, aneurismas, tromboembolismo, estados de hipercoagulabilidad,,
estenosis postradiación y compresión externa)

Hipertensión Renovascular, de la fisiopatología al tratamiento actual. Villordo, et al. Revista Mexicana de Angiología, Vol. 39, Núm 2, Abril-junio 2011, pp 60-71
Factores de Riesgo

Sexo masculino. Edad > 65 años. Tabaquismo.

Enfermedad arterial
Hipertensión periférica
Diabetes mellitus.
arterial sistémica. manifestada a otro
nivel del organismo.

Dislipidemia.

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Porcentajes Importantes
• Estenosis arterial renal
• 5% > 65 años (px con HAS)
• 42% > 72 años

• Bilateral 50%

• Progresiva, ocluye 7% anual hasta 35% a tres años

• Atrofia renal
• Disminuye parénquima renal >1.5cm en comparación
• Riñón <8cm

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Relaciona con deficiencia de a-1 antitripsina, neurofibromatosis, feocromocitoma, síndrome de Ehlers
Danlos (colagenopatía), síndrome de Alport, necrosis quística de la capa media y coartación aórtica.

Enfermedad Fibromuscular
• 10% de hipertensión renovascular

• ♀ 15-50 años

• Arterias mediano y gran calibre

• Fibroplasia de capa media en 85% de los casos

• Resto periarterial o íntima >frecuencia de disección arterial.

• Rx “en rosario” se afectan medial y distal

• Defecto funcional a nivel de vasa vasorum que produce isquemia


y lesión de la pared
• Pronóstico
• 33% progresa
• 25% desarrollará oclusión
• 62% presentará atrofia

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Arteritis de Takayasu y de Células gigantes
Inflamación con fibrosis
• Takayasu perivascular y estenosis
• Enfermedad granulomatosa inflamatoria
• ♀ segunda y cuarta década de vida, + asiático

• De células gigantes
• Carótidas

• Relacionan con

• Coartación aórtica Dilatación aneurismática


• Isquemia distal de las extremidades Hipertensión renovascular.

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Síndrome Antifosfolípido
• Presencia de anticuerpo antifosfolípido (LES)
• Trombosis arterial o venosa
• Estenosis de arteria renal

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Asociada a Transplante Renal

Complicación del trasplante Origen Síntomas:


• Estenosis en la anastomosis • Multifactorial • Hipertensión refractaria.
• Inflamación perivascular • Agravamiento de hipertensión arterial
• Anillos fibrosos preexistente.
• Ateroesclerosis • Disfunción insidiosa del injerto.
• Rechazo crónico • Sobrecarga de líquidos y edema
• Acodamiento pulmonar.

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Fisiopatología
Manual Cto de Medicina y Cirugía, 1ª edición, ENARM México, 2014, Tomo de Nefrología pp 100-102

Hipovolemia
Hiponatremia
Prostaglandina I2
Angiotensina II
Estimulación simpática

Enzima proteolítica Hemodinámicamente inactivo

↓Perfusión Renal Barorreceptores Renina ancla


Angiotensinógeno ɑ2 Angiotensinógeno tipo I
tubuloglomerulares
↓ TFG Plasma

Promueve Formación de :

Citocinas inflamatorias (TNF, TGF-B, IL-1, PAI-1) Enzima Convertidora


Enzimas Vasoactivas
de Angiotensina (ECA)
Lesión microvascular y Simpático
Aldosterona En TCP Endotelina
tubulointersticial
Óxido Nítrico
Retención Na y H20 Radicales libres
Isquemia, apoptosis y atrofia ó
Excreción K y H Nefropatía Isquémica
Angiotensinógeno II
Estímulo Suprarrenal
Potente Vasoconstrictor
↑TA
Proteínas G/ Estimula
Vasoconstriñen m. liso Libera Ca ↑Resistencias
↑ IP3, ↑ DAG Fosfolipasa ↑TA
(vascular y mensagiales) Intracelular Periféricas
Intracelulares
Hay que
probar que
Diagnóstico hay
estenosis

Enfermedad arterial
Factores de riesgo Hipertensión arterial
> 55 años periférica +
cardiovascular de difícil control
hipertensión maligna

Deterioro súbito de la
Empeoramiento HTA de comienzo
Uso de más de tres función renal (bien
súbito de la brusco, si historia
antihipertensivos controlada
hipertensión arterial familiar de HTA
previamente)

Deterioro de función
renal o caída de más
de 50 mmHg de la TA
sistólica con IECA

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Eco Doppler Color
Más disponibilidad y bajo costo

Operador dependiente

Sensibilidad de 84-98%

Especificidad de 62-90%

Flujo en la arteria renal > 200 cm/seg se relacionan altamente con


estenosis > 60% (estudio CORAL maneja > 300 cm/seg)

Índice renal aórtico > 3.5 se relaciona con una estenosis > 60%

Pico diastólico > 150 cm/seg, con una estenosis de por lo menos
70%.

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Renografía con Captopril
• Suspender ingesta de IECAS e inhibidores de ATII
• Ver estado funcional de la perfusión renal
• Valora la dependencia de la tasa de filtración glomerular a la angiotensina II
• Sensibilidad de 74%, especificidad de 59%, valor predictivo positivo de 58%,
valor predictivo negativo de 75%.
• Se considera positivo para estenosis renal:
• Retraso significativo del radiofármaco en su captación
• Diferente pico de actividad entre los dos riñones
• Retención del radiofármaco en la corteza
• Disminución en la tasa de filtración glomerular en el riñón afectado

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Angiografía por Resonancia Magnética

• $$$$$

• Tamaño, morfología, flujo de la arteria


renal, tasa de filtración y anatomía vascular
de cada riñón
• + Angiotomografía el estudio de elección
para arterias renales
• Sensibilidad de 97% y especificidad de 93%

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Angiotomografía
• Parénquima renal, anatomía
vascular
• Reconstrucción en 3D

• Sensibilidad de 98% y
especificidad de 94%
• Hay que aplicar radiación al
paciente
• No ofrece evaluación funcional.

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Arteriografía
• Anatomía vascular renal

• Estenosis ramas intraparenquimatosas

• Dx temprano en displasia fibromuscular

• Terapéutico en caso necesario

• Estenosis >60% de la luz ó presión translesión > 15 mmHg

• Invasivo por punción 1-3%:


• Hematoma, hemorragia, trombosis, disección o formación de
aneurisma/pseudoaneurisma en el vaso afectado, embolismo o ateroembolismo, etc.

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Tratamiento médico: Tratar la ateroesclerosis
• Modificar factores de riesgo cardiovascular.
• Tabaquismo (x3 la oclusión temprana)
• Sobrepeso
• Promover ejercicio aeróbico
• Dislipidemia (colesterol LDL < 100 mg/dL y
colesterol total < 130 mg/dL)
• T/A < 130/80 mmHg, en especial en pacientes
diabéticos y con falla renal.
• DM2 (hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 6%)

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Medicamentos
• IECA’s

• Inhibidores Receptor de Angiotensina I

• Estatinas

• Antiagregantes plaquetarios

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Tratamiento Endovascular: Angioplastía renal

• Alto riesgo qx y malas condiciones generales (con Stent)


• Falla técnica perioperatoria 20%
• Reestenosis 48%
• Se ha visto que cirugía=tx médico

• Displasia fibromuscular o padecimiento inflamatorios sistémicos (sin stenting)


• De elección
• Permeabilidad 90% a 6 años
• Reintervención 25%

• Mapeo arterial preoperatorio x RMN


• Complicaciones
• Deterioro de función renal

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Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico

Edema pulmonar Estenosis unilateral +


Estenosis >60% Crisis Hipertensiva
súbito recurrente TFG ↓ 40%

Deterioro Hipertensión arterial


No responde al mejor rápidamente sistémica de difícil
Elevación de azoados
tratamiento médico. progresivo de la control (más de tres
función renal antihipertensivos)

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